I. はじめに
乳癌患者の遺伝性腫瘍関連パネル検査において，9.3%に 何らかの遺伝子の病的バリアントが検出され，その約半数 の 48.4％にBRCA1／2 遺伝子の病的バリアントを認める ことが報告された1）．遺伝子解析技術が進歩し，分子標的 治療薬の開発が進む中，遺伝学的検査の結果に基づいた乳 癌診療が日本でも行われはじめている． 遺伝性腫瘍の家系における遺伝学的検査の情報は，がん 罹患者にとっては適切な治療法選択のため，未発症病的バ リアント保持者にとっては早期発見・早期治療につながる リスク評価のために利用することができ，様々な局面でが んによる死亡リスクの低減に役立つと考えられる．しかし， 乳癌患者の意識調査では遺伝学的検査を受けたくないとい う回答がみられ，そのおもな理由は精神的負担であったこ とが報告されている2, 3）．一方で，遺伝性乳癌卵巣癌症候群 （HBOC）を対象として遺伝学的検査の結果開示後の心理・ 社会的側面を検討した報告においては，病的バリアントが あった場合でも遺伝情報の提供は精神状態の重篤な悪化に つながらなかったとされている4）．また一般市民を対象と した調査において，遺伝学的検査を実際に受けたことのあ る人は殆どいなかったものの，診断を受けることやその方 法については関心があり，自分自身に遺伝性腫瘍の可能性 がある場合は遺伝学的検査を希望するという結果も得られ ている5）． しかしながら，遺伝学的検査は本人だけでなく血縁者に も精神的な影響を及ぼす可能性があるため，遺伝性乳癌の 可能性がある患者に対しては，その疾患の特徴，遺伝学的 検査を受けることのメリットとデメリット，病的バリアン トが同定された場合の対処方法などに関する正しい情報を 提供し，癌患者と家族が癌体験からくる身体的・心理的・ 社会的な苦痛を表出できる場として遺伝相談を行うことが 必要である．そこでは相談者個々の価値観や現在の生活，今 後の人生設計などを尊重した意思決定支援や心理的ケアを 行うことが求められる． がんゲノム医療の進歩によって大学病院やがん専門病院 以外の一般病院においてもがん医療の一環として遺伝医療 提供体制の整備が必要になってきている一方で，遺伝性の 乳癌や遺伝学的検査についての情報や知識が，医療者をは じめ一般市民にまだ十分普及していないことも事実であ る．そこで，地域医療を担う一般病院である当院に通院す る乳癌患者が，遺伝性乳癌や遺伝学的検査についてどのよ うな認識や心理社会的ニーズを持っているかを明らかに し，今後一般病院が行うべき遺伝に関する情報提供や遺伝 カウンセリング体制整備と普及啓発について考察すること を目的として本研究を行った．II. 方法
①対象：当院の乳腺外科外来に通院中の患者のうち， NCCN ガイドライン 2016 年 ver26）（Table 1．）に記述さ れている『乳癌・卵巣癌の遺伝学的評価の詳しい遺伝学 的リスク評価の基準』のいずれかに該当し，乳腺外科医 師によって心理的に安定しており説明内容が理解できる と判断された患者を対象とした．■原著
地域の一般病院における乳癌患者の遺伝性乳癌および
遺伝学的検査に関する認識調査
松 本 仁 美
＊箕 畑 順 也
＊河 野 誠 之
＊西 上 隆 之
＊ 地域の一般病院における乳癌患者の遺伝性乳癌に関する認識について調査し検討を行った．2017 年 3 月〜2017 年 5 月に乳腺外来を受診し，NCCN ガイドライン 2016 年 ver2 の遺伝学的リスク評価の基準に該当し研究協力の 同意が得られた乳癌患者 22 名に対して，構成的自記式質問紙調査と面接を実施した．「遺伝性乳癌」「遺伝子検査」と， いう言葉を知っていたものはそれぞれ 21 名（95%），18 名（82％）と高率であったが，「遺伝カウンセリング」を知 っていたのは 7 名（32％）であった．「遺伝性乳癌」，「遺伝子検査」に関心のあるものはそれぞれ 14 名（63%），13 名（59%）であったが，「遺伝子検査の受検希望がある」としたものは 8 名（36%）で，面接による聞取りからも遺伝 性乳癌に関心があっても遺伝学的検査を希望するとは限らないことがわかった．また 19 名（86 %）は「遺伝子検査 費用は受検決定に影響する」と回答しており，面接でも検査費用が高額であることが受検の意思決定に影響すると示 唆された．地域の一般病院の乳癌患者は遺伝カウンセリングや遺伝学的検査についての認知が低く，遺伝性腫瘍につ いて理解を深め相談できる環境の整備が必要であると考えられた． キーワード：遺伝性乳癌，遺伝学的検査，乳癌患者，認識 ＊製鉄記念広畑病院 連絡先：松本仁美 〒671–1122 兵庫県姫路市広畑区夢前町 3–1 2017 年 12 月 28 日受付 2019 年 12 月 4 日受理 家族性腫瘍 第 19 巻 第 2 号（2019 年）p.66–71②研究協力と同意取得：外来診察時に医師から対象者へ 研究協力の提案を行った．プライバシーが保てる別室で， がん看護専門看護師が書面を用いて研究の趣旨と方法， 研究参加の拒否や途中での辞退によって診療に不利益が ないことを説明の上，自由意思による研究協力の意思が 確認された対象者から同意の署名を取得した． ③データ収集の方法：2017 年 3 月〜5 月をデータ収集期 間とした．まず，構成的自記式質問用紙による調査を行 い，その後に面接を実施した．面接ではがん看護専門看 護師が対象者と一緒に構成的自記式質問用紙の回答を 確認しながら，対象者が回答時に遺伝性乳癌や遺伝に対 する不安や疑問が増強することがなかったか，家族構成 及び既往症・現病歴，対象者自身および家族の乳癌に対 する理解や認識，思いについて自主的に語ることを促し た．面接は患者の自由意思を尊重し，プライバシーの保 護に努めた．面接終了時に研究内容や乳癌等に関する問 い合わせ及び相談にがん看護専門看護師が対応すること を伝えた．なお，本調査では研究協力者が理解しやすい よう，「遺伝学的検査」について「遺伝子検査」という用 語を用いた． ④データ分析：構成的自記式質問用紙に関しては設問ごと に集計を行った．面接によって得られた遺伝学的検査を 受けることに対する患者の発言は，遺伝学的検査受検に 対して消極的なものと積極的なものに分類し，構成的自 記式質問紙調査の「遺伝性乳癌の疑いがある場合，遺伝 子検査を受けたいですか」に対する解答ごとにまとめた． またその発言内容を「遺伝への関心」「情報不足」， 「病状・ 環境」，「心理的理由」，「自己の利益」，「他者の利益・親族 の性別」，「経済的理由」のカテゴリーに分類し，患者が遺 伝学的検査を受検するかどうかの自己決定に至る際に影 響する要因を分析した． ⑤倫理的配慮：データ管理および研究結果の公表において は研究協力者個人が特定されないように配慮した．本研 究の実施と発表については製鉄記念広畑病院倫理委員会 の承認を得て実施した．
III. 結果
研究協力の依頼を 24 名に行い，22 名から同意が得られ た．調査時の平均年齢は 50 歳（38 歳〜68 歳）で，乳癌確 定診断時の平均年齢は 45 歳（35〜63 歳）であった．50 歳 以下発症が 18 名，51 歳以上発症が 4 名であった．サブタ イプ分類の triple negative 乳癌であった者は 3 名，卵巣癌 との重複癌は 1 名であった．第Ⅲ度近親者内に悪性腫瘍罹 患者がいる患者は 19 名で，そのうち 13 名には乳癌罹患者 がおり，2 名に卵巣癌罹患者，2 名に前立腺癌罹患者，2 名 にその他の悪性腫瘍罹患者がいたが，膵癌罹患者がいる患 者は認めなかった．第Ⅲ度近親者内に乳癌罹患を認めた 13 名中 6 名は 50 歳以下の発症であった． 構成的自記式質問紙調査の結果では，「遺伝性乳癌」とい う言葉は 95％，「遺伝子検査」という言葉は 82％が聞いた ことがあると回答したが，「遺伝カウンセリング」という言 葉について聞いたことがあるとしたのは 32％であった．ま た，情報源として，「遺伝性乳癌」や「遺伝子検査」につい ては主にテレビ／ラジオ・新聞やインターネット／SNS／ ブログから情報を得ていたが，「遺伝カウンセリング」につ いては医療者から聞いたと回答していた．（Table 2．） 自身が遺伝性乳癌かどうか「少しは気になる」，「非常に気 になる」と回答したものは，63％，遺伝子検査に「少しは 関心がある」，「非常に関心がある」と回答したものは 59％ と半数以上であったが，遺伝子検査を「受けたい」，「是非受 けたい」と回答したものは 36％にとどまった．遺伝学的検 査を躊躇する理由と考えられる「プライバシーの保護」に関 しては，「全く不安でない」，「あまり不安でない」と 55％が 回答したのに対し，検査の金額については「少しは影響があ る」，「非常に影響がある」と 86％が回答した．一方，家族 の遺伝学的検査に関しては，「どちらともいえない」が 45％ を占めたが，「反対」，「絶対反対」と回答したものはいなか った．（Table 2．） 面接で得られた患者の発言を Table 3 に示した．遺伝学 的検査受検に対して積極的な発言内容としては，「自己の利 益」，「他者の利益・親族の性別」のカテゴリーに含まれる発 言が多くを占め，「経済的理由」として安価であれば受ける との発言が見られた．一方，消極的な発言としては，「遺伝 への関心」，「情報不足」のカテゴリーに含まれる発言が多く を占め，また遺伝性疾患であることを知ることに対する不 安など「心理的理由」も影響していた． また，構成的自記式質問紙調査で遺伝子検査を「是非受 ࣭ᐙ⣔ෆ࡛᪤▱ࡢ⒴ឤཷᛶ㑇ఏᏊⓗࣂࣜࣥࢺࡀุ᫂ࡋ࡚࠸ࡿࠋ ࣭ⱝᖺ㸦 ṓ௨ୗ㸧Ⓨங⒴ࠋ ࣭ ṓ௨ୗ࡛デ᩿ࡉࢀࡓ 7ULSOH1HJDWLYH (535+(5 ங⒴ࠋ ࣭ ಶ௨ୖࡢཎⓎᛶங⒴㸦ྠᛶࡲࡓࡣ␗ᛶࡢ୧ഃᛶࠊᑐഃங⒴࡞ࡽࡧ᫂ࡽ␗࡞ ࡿ」ᩘࡢྠഃཎⓎᛶங⒴ࢆྵࡴ㸧ࠋ ࣭⏨ᛶங⒴ࠋ ࣭ᖺ㱋ࢆၥࢃࡎங⒴࡛ࡘ➨Ϫᗘ௨ෆࡢ㏆ぶ⪅ ṓ௨ୗࡢங⒴ᝈ⪅ࡀ ே௨ୖ࠸ࡿࠋ ࣭ᖺ㱋ࢆၥࢃࡎங⒴࡛ࡘ➨Ϫᗘ௨ෆ㏆ぶ⪅ᖺ㱋ࢆၥࢃࡎᾐ₶ᛶ༸ᕢ⒴㸦༸⟶⒴࠾ࡼ ࡧཎⓎᛶ⭡⭷⒴ࢆྵࡴ㸧ᝈ⪅ࡀ ே௨ୖ࠸ࡿࠋ ࣭ᖺ㱋ࢆၥࢃࡎங⒴࡛ࡘ➨Ϫᗘ௨ෆ㏆ぶ⪅ᖺ㱋ࢆၥࢃࡎங⒴࠾ࡼࡧ㸭ࡲࡓࡣ⮅⒴ᝈ ⪅ ே௨ୖ࠸ࡿࠋ Table 1. NCCNガイドライン2016年ver2 詳しい遺伝学的リスク評価の基準けたい」「受けたい」と回答しているものの中にも，面接を 進める中で，検査に対する不安や経済的理由などから遺伝 学的検査に消極的な発言が認められた．
IV. 考察
先行研究において乳癌患者は約 70〜80％は遺伝学的検 査を受けたいと回答していたが7, 8），本研究においては「受 けたい」，「是非受けたい」と回答したものは 36％，「どちら ともいえない」59％で，先行研究の結果とは異なっていた． 本研究の対象者の情報源は，マスメディアが報じる芸能人 のがん体験やインターネット／SNS／ブログなど特定の個 人的体験に基づいたものが多数を占めており，正確な情報 が不足していることにより受検を決心するのに必要な知識 や判断材料が少ないという状況が，受検希望の低さの一因 であると考えられた．乳癌患者を対象とした加藤らの調査 では，遺伝性乳癌について詳しく知っているものはわずか で，ほとんどのものが患者に情報提供をした方が良いと回 答していた9）．遺伝性乳癌や遺伝学的検査についての関心 は高いことから，これらに関する情報提供が積極的に行わ れ，気軽に相談できる環境が整備されれば，「どちらともい えない」という回答が減少し意思決定できる患者が増加す る可能性がある． しかし，面接時に見られた「わからない」「考えられない」㉁ၥ ࡣ࠸ ࠸࠸࠼ ࢃࡽ࡞࠸ 1㸬㑇ఏᛶங⒴࠸࠺ゝⴥࢆࡁ࠸ࡓࡇࡀ࠶ࡾࡲࡍࠋ
㸦 㸣㸧
㸦㸣㸧
⪺࠸ࡓࡇࡀ࠶ࡿᅇ⟅ࡋࡓ⪅ࡢሗ※ࡋ࡚㸦」ᩘᅇ⟅㸧 ࢸࣞࣅ㸭ࣛࢪ࢜㸭᪂⪺ 㸦 㸣㸧ࠊࣥࢱ࣮ࢿࢵࢺ㸭616㸭ࣈࣟࢢ 㸦㸣㸧ࠊ་⒪ᚑ⪅ 㸦 㸣㸧ࠊ ᐙ᪘㸭ぶᡉ 㸦㸣㸧ࠊ▱ே㸭ே㸭ᝈ⪅ 㸦㸣㸧ࠊㅮ₇㸭ᤵᴗ 㸦㸣㸧 2㸬㑇ఏᏊ᳨ᰝ࠸࠺ゝⴥࢆࡁ࠸ࡓࡇࡀ࠶ࡾࡲࡍࠋ㸦㸣㸧
㸦 㸣㸧
㸦 㸣㸧
⪺࠸ࡓࡇࡀ࠶ࡿᅇ⟅ࡋࡓ⪅ࡢሗ※ࡋ࡚㸦」ᩘᅇ⟅㸧 ࢸࣞࣅ㸭ࣛࢪ࢜㸭᪂⪺ 㸦㸣㸧ࠊࣥࢱ࣮ࢿࢵࢺ㸭616㸭ࣈࣟࢢ 㸦 㸣㸧ࠊ་⒪ᚑ⪅ 㸦㸣㸧ࠊ ᐙ᪘㸭ぶᡉ 㸦㸣㸧ࠊ▱ே㸭ே㸭ᝈ⪅ 㸦㸣㸧ࠊㅮ₇㸭ᤵᴗ 㸦㸣㸧 3㸬ࡀࢇ㛵ࡍࡿ㑇ఏ┦ㄯ㸭㑇ఏ࢝࢘ࣥࢭࣜࣥࢢ࠸࠺ゝ ⴥࢆࡁ࠸ࡓࡇࡀ࠶ࡾࡲࡍࠋ㸦㸣㸧
㸦㸣㸧
⪺࠸ࡓࡇࡀ࠶ࡿᅇ⟅ࡋࡓ⪅ࡢሗ※ࡋ࡚㸦」ᩘᅇ⟅㸧 ་⒪ᚑ⪅ 㸦㸣㸧ࠊࢸࣞࣅ㸭ࣛࢪ࢜㸭᪂⪺ 㸦 㸣㸧ࠊㅮ₇㸭ᤵᴗ 㸦㸣㸧 ㉁ၥ ᅇ⟅ ᅇ⟅ ᅇ⟅ ᅇ⟅ ᅇ⟅ 4㸬࠶࡞ࡓࡈ⮬㌟ࡢங⒴ ࡀ㑇ఏᛶங⒴ ࠺Ẽ࡞ࡾࡲࡍ ࠋ ࡃẼ࡞ࡽ࡞࠸ 㸦㸣㸧 ࠶ࡲࡾẼ࡞ࡽ࡞࠸ 㸦 㸣㸧 ࡕࡽࡶ࠸࠼࡞࠸ 㸦㸣㸧 ᑡࡋࡣẼ࡞ࡿ 㸦㸣㸧 㠀ᖖẼ࡞ࡿ 㸦㸣㸧 5㸬㑇ఏᛶங⒴ࡢ㑇ఏᏊ ᳨ᰝࡘ࠸࡚㛵ᚰ ࡀ࠶ࡾࡲࡍࠋ ࡃ㛵ᚰࡀ࡞࠸ ࠶ࡲࡾ㛵ᚰࡀ࡞࠸ 㸦㸣㸧 ࡕࡽࡶ࠸࠼࡞࠸ 㸦㸣㸧 ᑡࡋࡣ㛵ᚰࡀ࠶ࡿ 㸦㸣㸧 㠀ᖖ㛵ᚰࡀ࠶ࡿ 㸦㸣㸧 6㸬㑇ఏᛶங⒴ࡢ࠸ࡀ ࠶ࡿሙྜࠊ㑇ఏᏊ ᳨ᰝࢆཷࡅࡓ࠸࡛ ࡍࠋ ⤯ᑐཷࡅࡓࡃ࡞࠸ ཷࡅࡓࡃ࡞࠸ 㸦㸣㸧 ࡕࡽࡶ࠸࠼࡞࠸ 㸦 㸣㸧 ཷࡅࡓ࠸ 㸦㸣㸧 㠀ཷࡅࡓ࠸ 㸦㸣㸧 7㸬㑇ఏᏊ᳨ᰝࢆཷࡅࡿ ࠶ࡓࡾࣉࣛࣂ ࢩ࣮ಖㆤᏳࡣ ࠶ࡾࡲࡍࠋ ࡃᏳ࡛࡞࠸ 㸦㸣㸧 ࠶ࡲࡾᏳ࡛࡞࠸ 㸦㸣㸧 ࡕࡽࡶ࠸࠼࡞࠸ 㸦㸣㸧 ᑡࡋࡣᏳ࡛࠶ࡿ 㸦㸣㸧 㠀ᖖᏳ࡛࠶ࡿ 㸦㸣㸧 8㸬㑇ఏᏊ᳨ᰝ࡛㈇ᢸࡍ ࡿ㔠㢠ࡣ᳨ᰝࢆཷ ࡅࡿ࠺ࢆỴ ᐃࡍࡿࡢᙳ㡪ࡀ ࠶ࡾࡲࡍࠋ ࡃᙳ㡪ࡀ࡞࠸ ࠶ࡲࡾᙳ㡪ࡀ࡞࠸ 㸦㸣㸧 ࡕࡽࡶ࠸࠼࡞࠸ 㸦 㸣㸧 ᑡࡋࡣᙳ㡪ࡀ࠶ࡿ 㸦㸣㸧 㠀ᖖᙳ㡪ࡀ࠶ࡿ 㸦㸣㸧 9㸬ࡶࡋࠊ㑇ఏᏊ᳨ᰝࢆ ࠶࡞ࡓ௨እࡢᐙ᪘ ࡀཷࡅࡿࡇࢆᕼ ᮃࡋࡓࡽ࠺ᛮ࠸ ࡲࡍࠋ ⤯ᑐᑐ ᑐ ࡕࡽࡶ࠸࠼࡞࠸ 㸦㸣㸧 ㈶ᡂ 㸦㸣㸧 ࠾࠾࠸㈶ᡂ 㸦㸣㸧 Table 2. 構成的自記式質問用紙の質問及び回答結果という表現は，問題に直面したくない気持ちの表れともと れる．Hutson らは，「ハイリスク者は HBOC に決して無関 心ではなく，潜在的に心理的な苦痛を抱いている」と述べ ており10），岡村らは，「乳癌の既往や家族歴が濃厚であって も必ずしも遺伝カウンセリング受診希望があるとは限ら ず，その理由として HBOC に向き合いたくないという意思 が働いている」11）と報告している．本研究における面接で も「遺伝性乳癌かどうか知りたくない」「遺伝性腫瘍の心配， をして生きていくのはストレスなので遺伝子検査は受けな い」，「自分の原因だと思うから知りたくない」という思いが 表現されており，構成的自記式解答では，「遺伝子検査を受 けたい」と回答していたにも関わらず，面接時には受検に消
ᅇ⟅ 㑇ఏᏊ᳨ᰝཷ᳨ᾘᴟⓗ 㑇ఏᏊ᳨ᰝཷ᳨✚ᴟⓗ 㠀ཷ ࡅࡓ࠸ ≧ ≧ ≧⎔ ≧⎔ቃ ≧⎔ቃ ≧⎔ቃ ࡣᚲせᛶࡀ࡞࠸ࠋ ⒪ࡸఱኚࢃࡽ࡞࠸ࡢ࡛࠶ࢀࡤ㑇ఏᏊ᳨ᰝࢆཷࡅ࡚ࡶ᪉ ࡞࠸ࠋ ᚰ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᛶங⒴࠺▱ࡾࡓࡃ࡞࠸ࠋ ⤒ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗཷࡅࡃ࠸ࠋ ⮬ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ࣓ࣜࢵࢺࡀ࠶ࢀࡤཷࡅࡿࠋ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ጱࡢࡓࡵ▱ࡗ࡚࠸࡚ࡶ࠸࠸ᛮ࠺ࠋ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ぶ᪘ࡀ㑇ఏᏊ᳨ᰝࢆཷࡅࡿࡇࡣ㈶ᡂࡍࡿࠋ ⤒ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ ᩘ࡛࡛ࡁࡿ࡞ࡽ㛵ᚰ⯆࡛ཷࡅ࡚ࡳࡓ࠸ࠋ ཷࡅࡓ ࠸ ≧ ≧ ≧⎔ ≧⎔ቃ ≧⎔ቃ ≧⎔ቃ ᳨デࡢ᪉ࡀษࠋ ᚰ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰࡢᵓ࠼࡞ࡃࠊཷࡅࡿࡁ࡛ࡣ࡞࠸ࠋ ᚰ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ศࡀࡀࢇࢆఏ࠼࡞ࡗࡓᏳᚰࢆ㈙࠺ࠋ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⪅ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⪅ࡢ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⪅ࡢ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⪅ࡢ┈ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⪅ࡢ┈࣭ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⪅ࡢ┈࣭ぶ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ፉࡢࡓࡵ࡞ࡽ㑇ఏᏊ᳨ᰝࡣཷࡅࡿࠋ ፉࡢࡓࡵᚲせࡀ࠶ࡿ࡞ࡽཷࡅࡿࠋ Ꮚࡶࡢ᪩ᮇⓎぢ࣭᪩ᮇ⒪࣭ண㜵ࡶ࠸ࡋ࡚ࡋ࠸ࠋ ࡕࡽ ࡶ࠸ ࠼࡞࠸ 㑇 㑇ఏ 㑇ఏ 㑇ఏᑐ 㑇ఏᑐࡍ 㑇ఏᑐࡍࡿ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ 㑇ఏᛶங⒴ࡢᚰ㓄ࡣࡋ࡚࠸࡞࠸ࡢ࡛⪃࠼࡚࠸࡞࠸ࠋ 㑇ఏࡢࡇ࡞Ẽࡋ࡚࠸࡞࠸ࠋ 㑇ఏᛶ⭘⒆㑇ఏᏊ᳨ᰝࡣ㛵ᚰࡀ࡞࠸ࠋ 㑇ఏᛶ⭘⒆㑇ఏᏊ᳨ᰝ⪃࠼ࡓࡇࡶ࡞࠸ࠋ ⮬ศࡣ㛵ಀ࡞࠸ࠋ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ఱࡀࢃࡿࡢࠊఱࡀኚࢃࡿࡢ࣓࣮ࢪ࡛ࡁ࡞࠸ࡢ࡛ࠊ ࠺ࡋࡓࡽ࠸࠸ࢃࡽ࡞࠸ࠋ ⒴ࡢⓎᮇࡸ 㸣ࡢⓎࡢ᭷↓ࡀࢃࡽ࡞࠸࡞࠸࡞ࡽཷ ࡅ࡞࠸ࠋ ண㜵ษ㝖ࢆཷࡅ࡞࠸ࡽ᳨ᰝࡶཷࡅࡿẼࡀ࡞࠸ࠋ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ⒪ࡶ⤊ࡋ࡚࠾ࡾࠊඖẼ࡞ࡢ࡛⪃࠼࡚࡞࠸ࠋ ▱ࡗ࡚ࡶ⒪ኚࡀ࡞࠸ࠋ ᚰ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᛶ⭘⒆ࡢᚰ㓄ࢆࡋ࡚⏕ࡁ࡚࠸ࡃࡢࡣࢫࢺࣞࢫ࡞ࡢ࡛㑇ఏ Ꮚ᳨ᰝࡣཷࡅ࡞࠸ࠋ 㑇ఏᏊ᳨ᰝࡼࡾ᳨デࢆཷࡅࡿ᪉ࡀ࠸࠸ࠋ ⮬ศࡢཎᅉᛮ࠺ࡽ▱ࡾࡓࡃ࡞࠸ࠋ ⒴࡞ࡗࡓࡢ࡛ࠊࡇࢀ௨ୖఱࡶ▱ࡾࡓࡃ࡞࠸ࠋ ⤖ᯝ࡛ኵࡀࢩࣙࢵࢡࢆཷࡅࡿࠋ ⮬ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⮬ศࡢࡓࡵ㑇ఏᏊ᳨ᰝࢆཷࡅࡿࡇࡣ⪃࠼࡚࠸࡞࠸ࠋ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ᜥᏊ࡞ࡢ࡛㑇ఏࡣẼࡋ࡚࠸࡞࠸ࠋ ፉࡀࡁࡃ࡞ࡽ࡞࠸⪃࠼ࡽࢀ࡞࠸ࠋ ⤒ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㔠㖹ⓗ⪃࠼ࡽࢀ࡞࠸ࠋ 㔠㖹ⓗࡶ↓⌮ࠋ 㑇 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ Ꮚࡶ㑇ఏᏊࢆఏ࠼࡚࠸ࡿࡇࡀẼ࡞ࡿࠋ ⮬ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ ⒪᪉ἲࡢኚ᭦ࡸ་ᖌࡢ່ࡵࡀ࠶ࢀࡤ㔠㢠ࢃࡽࡎཷࡅ ࡿࠋ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈ ⏚ࡸᚑጒࡓࡕࡢᙺ❧ࡘ࡞ࡽཷࡅࡿࡶࡋࢀ࡞࠸ࠋ ⤒ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈ ⤒῭ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈ ⤒῭ⓗ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈ ⤒῭ⓗ⌮ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈ ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈ ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ሗ㊊ ≧⎔ቃ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈࣭ぶ᪘ࡢᛶู ⤒῭ⓗ⌮⏤ 㑇ఏᑐࡍࡿ㛵ᚰ ⮬ᕫࡢ┈ ⪅ࡢ┈ ⤒῭ⓗ⌮⏤ ་⒪ಖ㝤ࡢ᳨ᰝ࡞ࢀࡤཷࡅࡿࠋ ཷࡅࡓ ࡃ࡞࠸ ሗ ሗ ሗ㊊ ሗ㊊ ሗ㊊ Ⓨࡸࡢ⒴࡞ࡿࡇࢆ 㸣᫂ࡽ࡛ࡁ࡞࠸ࠋ 㝧ᛶ⤖ᯝࡀฟ࡚ࡶ༸ᕢࡢண㜵ษ㝖ࢆࡍࡿ࠺Ỵࡵࡽࢀ࡞ ࠸ࡢ࡛㑇ఏᏊ᳨ᰝࢆࡍࡿពࡀぢ࠸ࡔࡏ࡞࠸ࠋ ᚰ ሗ㊊ ᚰ⌮ ሗ㊊ ᚰ⌮ⓗ ሗ㊊ ᚰ⌮ⓗ⌮ ሗ㊊ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ሗ㊊ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ሗ㊊ ᚰ⌮ⓗ⌮⏤ ᳨ᰝ⤖ᯝࢃࡽࡎࡀࢇ࡞ࡿྍ⬟ᛶࡀ࠶ࡿࡽࠊࡣཷ ࡅࡓࡃ࡞࠸ࠋ Table 3. 遺伝学的検査の受検希望回答者別，遺伝学的検査受検に関する発言のカテゴリー分類 質問6『遺伝性乳癌の疑いがある場合遺伝子検査を受けたいですか』の問いに対する回答別に，遺伝学的検査を受けることに対して積極的な発言 か，消極的な発言かに分類し，発言の内容ごとにカテゴリーに分類し太字で記した．
極的な発言をするものも見られた． 一方，親族や子供に関しては，「家族が遺伝子検査を希望 すれば賛成する」と 55％が回答し，面接でも子どもが気が かりとする発言が見られた．鈴木らの研究においてもⅠ度 の近親者には 90％以上で遺伝学的検査を勧めると回答し ており8），家族の遺伝性腫瘍に対する関心は高いと思われ る．また，本研究の面接では，子供や親族の性別が遺伝学 的検査を希望するかどうかに影響している可能性が認めら れたが，たとえ乳癌や卵巣癌に関連する疾患であっても常 染色体優性遺伝形式であるため病的バリアントの引き継が れる確率に性差がないことは一般市民には理解が難しく， 誤解が生じないよう正しい知識の情報提供が必要であると 考えられた．遺伝学的検査によって得られる結果は本人や 家族の今後の人生に影響し続けるものであり，心理社会的 な課題として理解する必要がある．さらに，心理的な側面の 複雑さは，個々の価値観によって同じ状況であっても捉え 方が異なり，その人がおかれている状況によって変化する ことである．例えば，病的バリアントが陽性と判明すれば子 どもにそのバリアントを引き継がせることへの罪責感を背 負うという考えが強ければ，遺伝学的検査に対して否定的 な感情を持つことになるし，病的バリアントが陰性と判明 した場合に自分のせいではないと安堵できるという考えが 強ければ，遺伝学的検査に対して肯定的な感情を持つこと になる．このように遺伝学的検査結果の意味や受け止め方 は個々人によって異なり，その人がおかれている状況によ って変化することも認識する必要がある． 経済的な負担に関しては，86％の患者が遺伝学的検査受 検を検討する時に影響があると回答していた．面接でも経 済的な負担が軽減したら検査を希望するとの回答が見られ ており，遺伝学的検査を実際に受けるかどうか決心する際 には影響する可能性が高いと考えられる．先行文献におい ても，遺伝カウンセリングや遺伝子検査などの医療への支 障となる要因として，心理社会的な障害と経済的な障害が あがっている12, 13）． 本研究結果から遺伝性乳癌や遺伝学的検査に対する関 心はあるものの，正しい知識や情報提供が不十分な中で，具 体的に自分のこととして考えることには限界があることが 考えられた．遺伝診療部など十分に体制整備が進んでいな い一般病院においては，無料で患者から自由にアクセスで きる相談の場所として，がん相談支援センターを活用する のも一つの方法であろう．また遺伝性腫瘍に関連する診療 科の医師及び看護師は，基本的な遺伝性腫瘍の知識をもっ てそれぞれの役割を果たしながら患者と関わる意識を持つ ことが不可欠であり，患者のニーズに合わせて遺伝カウン セリングや遺伝相談へとつなげていくことが大切である． 文 献
1）Buys SS, Sandbach JF, Gammon A, et al: A study of over 35,000 women with breast cancer tested with a 25-gene panel of hereditary cancer genes. Cancer 2017; 123: 1721–1730. 2）上尾裕昭，渋田健二，甲斐裕一郎，他：遺伝性乳がん に関する患者の意識調査と今後の展開．家族性腫瘍 2013；13：A83． 3）南原明日佳，上尾裕昭，渋田健二，他：当院における 遺伝性乳癌に関する取り組みの第一歩．家族性腫瘍 2013；13：A63．
4）Lerman C, Narod S, Schulman K, et al.: BRCA1 testing in families with hereditary breast-ovarian cancer. A prospective study of patient decision making and outcomes. JAMA 1996; 275: 1885– 1892.
5）池田若葉，藤田比左子：遺伝性癌の遺伝子診断に対す る一般市民の意識とその関連．民族衛生 2003； 69：2–12．
6）National Comprehensive Cancer Network:乳癌およ び卵巣癌における遺伝学的／家族性リスク評価．日 本婦人科腫瘍学会 日本乳癌学会（監訳）：NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン2016 年 第 2 版．臨床 研究センター，2016：MS–10 7）伊藤康平，野水整，片方直人，他：家族性乳癌におけ る遺伝子診断と予防手術に関するアンケート調査．乳 癌の臨床 2000；15：760–761． 8）鈴木明彦，木村青史，山本隆，他：術後乳癌患者を対 象に行った家族性乳癌に関する意識調査．家族性腫 瘍 2006；6：21–23． 9）加藤孝子，大久保雄彦：一般乳がん検診者に対する遺 伝説明の問題点（乳がん検診者の調査から）．家族 性腫瘍 2013；13：A63．
10）Hutson SP: Attitudes and psychological impact of genetic testing, genetic counseling, and breast cancer risk assessment among women at increased risk. Oncol Nurs Forum 2003; 30: 241–246 11）岡村春江，村田透，田中顕一郎，他：乳癌遺伝カウ
ン セ リ ン グ に 関 す る 患 者 意 識 調 査 ．乳 癌 の 臨 床 2016；32：167–172
12）Forman AD, Hall MJ: Influence of race/ethnicity on genetic counseling and testing for hereditary breast and ovarian cancer. Breast J 2009; 15: 56– 62
The interest and knowledge of genetic counseling and genetic testing for hereditary breast cancer in a community hospital
Hitomi Matsumoto＊, Junya Minohata＊, Seishi Kono＊, Takashi Nishigami＊
＊
Steel Memorial Hirohata Hospital
This study investigated interest and knowledge of genetic counseling and testing for hereditary breast and ovarian cancer syndrome among breast cancer patients in our hospital which is one of the community hospitals without established department of medical genetics.
We performed questionnaire surveys and direct interviews by a clinical nurse specialist in cancer care. The surveys and interviews were administered to 22 breast cancer patients who visited the hospital between March 1 and May 31, 2017 and met the criteria for further genetic risk evaluation in NCCN guidelines （version 2.2016）. Although 21（95%） and 18（82%） patients knew the words of “hereditary breast
cancer” and “genetic test” respectively, only 7（32%） knew “genetic counseling”. Both the questionnaire and direct interview revealed that patients who had strong interest in hereditary breast cancer did not always wish to receive genetic testing. Nineteen（86%） patients answered that a high cost could be a reason to hesitate to undergo genetic testing in the
questionnaire surveys, as confirmed by the direct interviews. In conclusion, even community hospitals urgently need to establish a system for patients’ accessing to the correct information on hereditary cancer and genetic counseling.
Key words : hereditary breast cancer, genetic testing, breast cancer, recognition about the heredity
