2次医療圏レベルでのネットワーク構築による胃瘻の長期栄養管理

原　　　　著

2 次医療圏レベルでのネットワーク構築による胃瘻の長期栄養管理

郡 隆之

_戸丸悟志

_小林克己

_田中秀典

Takayuki Kori1)_{, Satoshi Tomaru}2)_{, Katsumi Kobayashi}3) _{and Hidenori Tanaka}4) 利根中央病院　外科1）_{，同　看護部}2）_{，国立病院機構　沼田病院　外科}3）_{，内田病院　内科}4）

Department of Surgery1) _{and Nursing Department}2)_{, Tone Central Hospital,}

Department of Surgery, National Hospital Organization Numata Hospital3)_{, Department of Internal Medicine, Uchida Hospital}4)

要旨：【目的】群馬県沼田 2 次医療圏で管理されている胃瘻患者の長期栄養管理の意義を検討した．【方法】胃瘻地 域連携パスを利用している患者の，1）造設後の予後，2）在宅復帰率，3）経口移行率を調査した．【結果】2012 年 4 月から 7 年間で胃瘻地域連携パス運用患者数は 371 名であった．胃瘻造設時の平均年齢は 81.1 歳で，男性 169 名，女性 202 名であった．追跡可能な 334 名の解析では，1）造設後生存期間中央値は 619 日，1 カ月生 存率 93.7％，1 年生存率 62.7％，3 年生存率 32％，5 年生存率 19.5％であった．2）生存中の 99 名のうち 46 名が介護福祉施設に入所中で，在宅復帰率は 17.2％（17 名）であった．3）経口移行率は 4.2％であった．【考察 および結論】胃瘻地域連携パス運用患者の予後は良好であった．当地域は在宅復帰率が低いため，胃瘻による介護 施設での栄養管理は必要不可欠である． 索引用語：地域連携，胃瘻，5 年生存率 受付日：2019 年 8 月 23 日   採用決定日：2020 年 7 月 7 日   第 33 回日本静脈経腸栄養学会学術集会座長推薦演題 1．はじめに  経皮内視鏡的胃瘻造設術（percutaneous endo-scopic gastrostomy； 以 下，PEG と 略 ） は 1980 年 Gauderer ら に よ っ て 初 め て 報 告 さ れ た1）_． PEG は手技が簡便であることから経口摂取障害 の患者に対する長期的栄養管理の手段として約 30 年の間に，その簡便性・安全性・経済性のた めに世界的に急速に普及した．  本邦では全国の市区町村で「在宅医療・介護連 携推進事業」が開始され，医療と介護の連携によ る包括的かつ継続的な在宅医療・介護を提供する 地域包括ケアシステムの構築がなされている．  胃瘻患者は病状により各種施設に移動して治療 を受けることが多いため，胃瘻患者が安心して医 療・介護を受けられるためには，従来の医師 - 患 者だけの医療スタイルではなく，多職種が連携し， 地域全体で支えあうシステムが必要不可欠であ り，地域包括的医療・介護の推進は重要な役割 を果たす2）_．  胃瘻関連の合併症の頻度は軽症から重症を含め ると 9∼43％と報告されており，地域で胃瘻管理 を標準化し格差をなくすことは重要である3）∼8）_．  群馬県沼田保健医療圏では，2008 年より胃瘻 管理のネットワークを構築し，2019 年現在，胃 瘻患者受け入れ可能な 2 次医療圏すべての病院（9 施設）および介護施設（30 施設）が参加している． 胃瘻地域連携パスの運用と，実技を含めた定期的 な学習会を通して地域の胃瘻管理の標準化を進め てきた．今回当医療圏で管理されている胃瘻患者 を調査し，胃瘻による長期栄養管理の意義を検討 した． 2．目　的  胃瘻地域連携パスの完成により，2 次医療圏内

での胃瘻管理の標準化，情報共有，患者分析が可 能となったので，今回当医療圏で管理されている 胃瘻患者を調査し，胃瘻による長期栄養管理の意 義を検討した． 3．対象および方法  利根沼田胃ろうネットワークで胃瘻地域連携パ スを利用している患者の，1）パス稼働状況，2） 造設後の予後，3）在宅復帰率，4）経口移行率を 調査した． 調査方法：地域連携パス利用者のデーターベース から，予後情報のある胃瘻患者を抽出した． 統計処理：生存率の計算には Kaplan-Meier 法に よる統計学的解析を行った．  本論文は，患者プライバシー保護に関する指針 を順守しており，利根中央病院倫理委員会の審査 承認済みである（承認番号 2019 − 12）． 4．結　果 1）パス稼働状況  参加施設は，医療施設 9 施設，介護施設 30 施 設であった．2012 年 4 月から 2019 年 3 月までの 7 年間で胃瘻地域連携パスを運用した患者の内訳 を表 1 に示す．胃瘻造設総数は 371 名で，胃瘻造 設時の平均年齢は 81.1 歳で，男性 169 名，女性 202 名であった．疾患別内訳は，脳血管性疾患 175 名，呼吸器疾患 86 名，認知症 36 名，変性性 神経疾患 20 名，がん 11 名，その他 43 名であった． また，胃瘻抜去者は 9 名であった．  予後不明者は 37 名で，病院および施設などか ら移動後に所在不明，地域外への移動や胃瘻抜去 によるパス逸脱が主な理由であった．以下 2）3）4） の解析は胃瘻造設 371 名中，予後および死亡日不 明の 37 名を除いた 334 名について行った． 2）造設後の予後  2019 年 7 月 1 日現在の造設後の 1 カ月生存率 93.7％，1 年生存率 62.7％，2 年生存率 45.8％，3 年生存率 32％，5 年生存率 19.5％，生存期間中央 値 619 日であった（図 1）． 3）在宅復帰率  2019 年 7 月現在 99 名が生存しており，在宅復 帰率は，17.2％（17 名）であった．残りの 46.5％ （46 名）が介護福祉施設に入所中で，36.3％（36 名） が療養型病院に入院していた． 4）経口移行率  2012 年から 2017 年までの 5 年間で経口移行し た症例は14名で，胃瘻カテーテル抜去症例は9名， 胃瘻カテーテルを残したままでの経口摂取症例 5 名であった．14 名中 4 名は死亡しており，4 名は 抜去後の安否不明であった．胃瘻カテーテル抜去 率は 2.7％，経口移行率は 4.2％であった． 表 1 胃瘻地域連携パスを運用した患者の内訳 年度 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 合計 男性 21 42 35 16 24 15 16 169 女性 41 43 26 25 27 15 25 202 造設数 62 85 61 41 51 30 41 371 抜去数 1 3 3 2 0 0 0 9 疾患内訳 脳血管疾患 38 38 28 17 22 14 18 175 呼吸器 13 24 19 10 7 4 9 86 認知症 3 12 6 5 3 2 5 36 変性性神経疾患 1 3 2 3 6 1 4 20 がん 2 1 4 0 2 2 0 11 その他 5 7 2 6 11 7 5 43

5．考　察

 群馬県の胃瘻の地域連携は，2006 年から構想 が始まった．2006 年に NPO 法人 PEG ドクター ズ ネ ッ ト ワ ー ク（ 現 NPO 法 人 patient doctors network；以下，PDN と略）が県内のすべての 医療圏で群馬 PDN セミナーを開催した際に，合 計 829 名の参加者に対してアンケートを行った． アンケート結果では，131 名から地域連携に関す るセミナー開催の希望があり，5 番目に多い内容 であった．その結果を受けて，前橋で同年 PDN 市民公開講座を開催し，①各医療圏単位で胃瘻の 学習会を継続すること，②地域連携パスや評価シ ートなど共通のアイテムを作成すること，③連携 に参加する各施設の機能と特徴，窓口と連絡法な どを記載したネットワーク図・手引書を作成する ことが提案された．上記を具体化するため，群馬 県北部の 2 次医療圏である沼田保健医療圏では胃 瘻管理方法の統一を目的に，保健福祉事務所，地 域の医師会の協賛を得て 2008 年 8 月に利根沼田 胃ろうネットワークを構築し，胃瘻の地域連携を 開始した．  沼田保健医療圏は 1 市 1 町 3 村で構成されてい る．群馬県の 1/4 の面積 1,765.69km2_{を占めるが，} 2010 年国勢調査では人口 89,032 人，2015 年国勢 調査では人口 83,407 人と人口減少地域である． 65 歳以上の高齢化率は全国平均が 26.6％のとこ ろ 32.5％と高い状況である9）_．  利根沼田胃ろうネットワーク構築時のアンケー トで，各施設からの要望で多かったものは，①勉 強会（25％），②情報交換（16.1％），③地域連携（14.3 ％），④現在困っている症例の検討（10.7％），⑤ 胃瘻管理の基準の作成（7.1％）であった．上記 アンケートの結果をもとに活動内容を決定し， 2019 年現在 2 次医療圏内のすべての胃瘻管理を 行う医療介護施設が参加して連携会議，学習会， 胃瘻地域連携パスの運用を行っている．  連携会議は栄養と胃瘻管理の標準化を目的に， 病院と主要な介護施設，行政が参加し年 4 回開催 している．開始当初は胃瘻管理の標準化のための 地域内での調整や地域連携パスの作成，学習会の 内容決定を行ってきた．  その後胃瘻患者に関係する介護福祉領域の問題 にも対応する範囲を拡大し，現在では，地域連携 パスの管理，学習会の開催に加えて，胃瘻患者が 抱える問題を包括的に解決する検討の場になって いる．2018 年から半固形化栄養剤管理と，アド バンス・ケア・プランニングの地域内での標準化 の構築に取り組んでいる（図 2）．  学習会は 2008 年より年 4 回胃瘻や栄養，介護 に関係する内容で開催しており，そのうち 1 回は 実技形式の胃瘻管理の講習会を行っている．①胃 瘻造設前から造設後の管理，②経腸栄養ポンプの 使い方，③簡易懸濁法，④経腸栄養剤注入時・注 図 1  胃瘻造設後の Kaplan-Meier 生存曲線

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入後のトラブル対策，⑤経腸栄養剤の固形化につ いてのカリキュラムを作成している．各テーブル に胃瘻カテーテル，経腸栄養ポンプ，経腸栄養剤 など必要物品を用意し，講義後インストラクター が参加者に対して実技指導を行っている．2 次医 療圏内で知識・手技の標準化を図るための有効な 手段の一つであったと考えられる．  利根沼田胃ろうネットワーク構築後から，連携 会議で 4 年間検討を行い，2012 年から 2 次医療 圏の全ての医療施設で地域連携パスの運用を開始 した．その後の 2 年間の運用で問題点の改善を行 い，2014 年には胃瘻受け入れ可能な全ての介護 福祉施設にパス運用を拡大した．  胃瘻地域連携パスは，胃瘻患者と家族が安心し て医療・介護を受けられるように，地域の胃瘻に 関わる医療機関が連携するためのツールとして， 地域の胃瘻管理の標準化と胃瘻管理に必要な情報 共有できる内容を盛り込んでいる．また，地域で 胃瘻カテーテルの交換とその後の管理に支障をき たさないよう，バンパーボタン型カテーテルの種 類の統一も行われた．  しかし，胃瘻地域連携パスには加算が取得され ていないため，人的・物的コストをすべて持ち出 しで構築する必要があった．また，連携するため には情報の一元管理の必要性があり管理部門が必 要であった．これらの問題については人件費・物 品コストは医師会の通信網を利用し，学習会の参 加費を徴収し活動費に充てる，補助金の活用，既 存の NPO 法人に事務局業務を依頼することで対 処した．  2019 年現在の胃瘻地域連携パス参加施設数は， 医療施設 8 施設と介護福祉施設 45 施設中胃瘻の 受け入れが可能な 30 施設で，2 次医療圏内で胃 瘻管理が可能な全ての医療介護施設が参加してい る．  現在本邦では PEG の普及に伴い，全国各地で 啓発目的の組織が立ち上がり，セミナー・研修会 が開催されている10）∼16）_{．さらに PDN や PEG・} 在宅医療研究会の設立により，PEG に関する諸 問題の研究，情報の共有化が図られるようになっ た17）_．  この様な背景のなか，沼田保健医療圏では胃瘻 のネットワークを構築し地域連携の実運用を行っ てきた．そして，ネットワーク構築により，地域 連携パスを用いることが可能となり，地域の胃瘻 患者の全体像が把握できるようになった．地域連 携パス分析結果やパス運用上の問題点を地域の施 設が集まって議論し，地域連携パスの改定作業を 継続することで，全施設での胃瘻管理の標準化に たどり着くことができた．胃瘻患者は医療および 介護施設に広くかかわるため，地域包括的医療・ 介護を推進するうえでの一つの旗印になると思わ 図 2  利根沼田胃ろうネットワーク図

患者

家族

れる．  今回の調査では胃瘻患者の予後は 1 カ月生存率 93.7％，1 年生存率 62.7％，2 年生存率 45.8％，3 年生存率 32％，5 年生存率 19.5％，50％生存期間 619 日であった．  欧米では胃瘻患者の長期予後は望めず否定的な 報告が多いが，欧米と本邦の成績は大きくかけ離 れている18）19）_{．Mitchell らは，PEG 後の生存期} 間について検討し，1 カ月，6 カ月，12 カ月の死 亡率は 19％，44％，62％であったと報告し，さ らに Sanders らは認知症に限定して PEG 後の生 存率をみると，1 年死亡率は 90％におよんだと述 べている20）21）_．  一方，本邦における高齢者の予後に関しては， 良好な長期予後が報告されている22）_{．Suzuki ら} の多施設共同研究では，高齢者の長期予後は欧米 とは異なり 1 年以上の生存が 66％，50％生存率 は 753 日と良好な成績であること，認知症のある なしには予後に差はないことを報告している．さ らに認知症患者における調査では，日常生活自立 度が軽度であるほど自立度の改善がみられるこ と，肺炎の改善がみられること，半数が 2 年半以 上生存することが明らかになった23）_{．術後 30 日} 以内死亡率は 2∼8.7％，また PEG 施行後の 50％ 生存期間は 500∼665 日との本邦報告がこれまで なされている24）∼28）_{．その後の飯田らの検討でも，} PEG 施 行 後 30 日 以 内 の 死 亡 は 10 名（4.7 ％）， PEG 施行後 1 年生存率は 64.4％，2 年生存率は 49.7％，5 年生存率は 25.1％でほぼ同様の結果で あった29）_．  上記の胃瘻造設後の長期予後についての報告 は，これまで一施設のみや，医療圏の異なる多施 設によるものが多かった．その理由の一つに，造 設後に患者が転院や移動を多数繰り返すことが多 いため，患者の追跡が困難であることが挙げられ る．しかし，胃瘻患者は病状に応じて複数の施設 間を移動するからこそ，施設間での管理のばらつ きを包括した地域全体での長期予後評価を行うこ とが有用と思われる．本研究は 2 次医療圏全体で の胃瘻管理の検討であり，1 施設の検討と比べる と胃瘻患者の現状をより反映した結果であると思 われるが，今回の長期予後調査では過去の本邦か らの報告と同様な結果であった．栄養療法および 管理方法を非医療機関を含めて 2 次医療圏で地域 連携パスを用いて統一し，地域全体として標準的 な胃瘻管理が可能となった結果が反映されている ものと思われる．  当地域では胃瘻造設後の予後調査を 2 年おきに 行っている．前回の 2012 年 4 月から 2017 年 3 月 までの 277 名の検討では，1 年生存率 81.4％， 3 年生存率 47％，5 年生存率 9％であった．当地域 では前回まで 1 年生存率を 80％台で維持してき たが，2019 年の予後調査では 1 年生存率，3 年生 存率の低下がみられている．予後の低下の原因に ついては調査中のため不明であるが，少なくとも 過去の報告施設と同等の胃瘻管理を 2 次医療圏内 で維持はできている状況ではある．当地域では経 年的な予後の変化を比較することが可能であるた め，今後も胃瘻患者の予後調査を継続することに 加えて，死亡症例の分析などを行い予後低下の原 因の究明にあたりたい．  また，当地域での在宅復帰率は 2 年前と比べて 増加傾向であったが，依然 72.8％の患者が療養型 病院に入院か介護福祉施設に入所していた．当地 域の高齢化率は全国平均より高く，在宅介護が困 難な結果を反映しているものと思われる．  経口摂取不能患者に対しては静脈栄養か経腸栄 養が必要になるが，医療施設での長期間の受け入 れ数には限度があるため，慢性期の安定した症例 を在宅や介護福祉施設が受け入れる体制を構築す ることは重要である．当地域の経口摂取不能患者 は在宅復帰率が低いため，介護福祉施設で受け入 れ可能な胃瘻による経腸栄養管理を推進すること が不可欠であった．在宅復帰率の低い地域では， 経口摂取不能症例に対して胃瘻による栄養管理を 選択することは，当面理にかなった治療戦略であ ると思われる．  2012 年から 2017 年までの 5 年間の経口移行率 は 4％で，ほとんどの患者は経口移行不能であっ た．Suzuki らの報告では一般病院で嚥下機能が 完全に回復する患者は 5％前後と推測している が，当地域も同様な結果であった23）_．  胃瘻造設患者の経口移行率は低く，ほとんどの 患者が胃瘻による長期的な栄養管理が必要になる ことがうかがわれる．胃瘻患者は造設後に病状に 合わせて転院や移動を多数繰り返すことが多いた

め，地域全体として安全に胃瘻による栄養管理が 可能な体制を構築する必要があることが，今回の 結果で再認識された． 6．まとめ  2 次医療圏レベルでのネットワーク構築による 胃瘻の長期栄養管理の意義を検討した．胃瘻造設 患者の予後は単一施設からの報告と同様の結果で あった．当地域での在宅復帰率は低く，経口摂取 不能症例の医療施設での受け入れ数には限界があ るため，胃瘻による介護施設での栄養管理は不可 欠である．  なお，本論文の要旨は第 33 回日本静脈経腸栄 養学会学術集会（2018 年 2 月横浜）にて発表した． 謝　　辞  本研究にあたり，ご協力いただいた関連施設の 皆様および，利根沼田胃ろうネットワーク事務局 の内田病院小林若葉さん，小島桃菜さんに感謝申 し上げます．  本論文に関する著者の利益相反なし 引用文献

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Long-term nutrition management of gastrostomy patients

within the secondary medical area network

Takayuki Kori1)_{, Satoshi Tomaru}2)_{, Katsumi Kobayashi}3) _{and Hidenori Tanaka}4)

Department of Surgery1) _{and Nursing Department}2)_{, Tone Central Hospital,}

Department of Surgery, National Hospital Organization Numata Hospital3)_{, Department of Internal Medicine, Uchida Hospital}4)

Purpose: The purpose of this study was to investigate the significance of long-term nutritional management of gastrostomy patients provided in the Numata secondary medical area, Gunma Prefecture.

Methods: Among patients managed by the regional alliance clinical pathways for gastrostomy we evaluated 1) prognosis after gastrostomy, 2) return-to-home rate, and 3) rate of transition from gastrostomy to oral feeding.

Results: A total of 371 patients (169 men, 202 women) were managed by the regional alliance clinical pathways for gastrostomy over a 7-year period starting from April 2012. Mean age at gastrostomy was 81.1 years. Analysis of 344 traceable patients revealed the following results. 1) Median survival time after gas-trostomy was 619 days, the 1-month survival rate was 93.7%, the 1-year survival rate was 62.7%, the 3-year survival rate was 32%, and the 5-year survival rate was 19.5%. 2) Of the 99 surviving patients, 46 patients (46.5%) were in nursing homes, and the return-to-home rate was 17.2% (17 patients). 3) The rate of transi-tion from gastrostomy to oral feeding was 4.2%.

Discussion and Conclusion: The prognosis of patients managed by the regional alliance clinical pathways for gastrostomy was good. Given the low return-to-home rate in this region, nutrition management with gas-trostomy feeding is indispensable in nursing homes.