主治医・副主治医制における機能強化に関する研究
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(2) 1. はじめに これまで一般社団法人柏市医師会（以下「柏市医師会」）では，在宅医療を 推進するため，柏市や医療・介護の関係団体と協力しながら，かかりつけ医の グループ形成による「主治医・副主治医制の構築」，急性憎悪時における「病 院のバックアップ体制の確保」，在宅医療を行う医師の増加と多職種の連携を 推進するための「在宅医療多職種連携研修会の実施」などを通じて，在宅医療 に参入する医師の増加と負担を軽減するための体制を構築してきた． 主治医・副主治医制については，外来診療を基本とした“かかりつけ医”が 大多数の医師会において，患者の急変時に主治医が外来診療中等の理由でかけ つけることができない時に，副主治医が患者宅を訪問する事で，患者や患者家 族，訪問看護師の安心感と，主治医の負担感を軽減することが出来る，在宅医 療を推進する際の重要な制度と考えて取り組んでいる．今後、在宅診療に取り 組む医師を増やすためには，すでに往診はしているが24時間応需していない 医師や，開業医師の高齢化に伴い往診自体が厳しいという医師の声も聞かれ， この部分をサポートする仕組みが必要と考えられ「主治医・副主治医制」の更 なる充実が望まれる．しかし，副主治医の初見となる患者やその家族に対する 対応（患者・家族とのコミュニケーションや，リアルタイムな情報の共有等） についての負担感が大きいこともあり，普及・定着がなかなか進まないという 課題がある． 本研究では，在宅医療に参入する医師を更に増やすため，柏市医師会で実施 している主治医・副主治医制において，更に安心してこの仕組みを利用出来る システムを開発し，試行検証して，類似の状況にあると考えられる全国の医師 会への発信を試みるものである（巻末資料１「本研究の体制図」）．. 2. 方法 柏市医師会では従前より副主治医制を導入しているが, これまで 『患者宅 に副主治医が到着後も訪問看護師が同席し，副主治医に患者の状況を説明，情 報共有を行う』について行われておらず，本研究で初めて試行・検証すること となる．副主治医の出動時に，看護師からリアルタイムに病状の説明があれ ば，副主治医が訪問する際に，出動する副主治医の負担感の軽減に繋がると考 えられる．また，患者・家族も，普段接することの無い副主治医が，突然自宅 に来ることに対しての抵抗感や，不安感について，顔なじみの訪問看護師が一. 1.
(3) 緒にいる事で，安心感に繋がると考えられる．副主治医が患者宅に到着した 後，副主治医に対して病状を説明する（拘束される）時間については，訪問看 護側で介護報酬・診療報酬の算定ができない．副主治医到着後の訪問看護師の 拘束時間については，訪問看護師に対して謝礼金を支払う． 上記仮説について検証するため，医師，訪問看護師，また，同意をとる事が前 提となるが，患者家族に対して，その気持ちにどのような差異が生じるか，ア ンケート調査を実施する（巻末資料３「アンケート（事前・事後）」）．. 3. 結果と考察 ○症例登録数104例 （同意書取得75例） ○副主治医緊急出動2例 ○主治医出動件数10件 ○訪問看護師緊急出動84件（営業時間内46件/時間外38件） 上記要因 看取り 7件 体調不良・急変対応 26件 （１） 副主治医が緊急出動した2例の検討 【外来で診ていた医師が副主治医として関わった症例】 症例１ 94歳男性，肝内胆管がん末期 経過. がん末期のため黄疸，無尿を認め，夜間にせん妄が出現した．家族 が今後の病状に関して不安となり，訪問看護師に連絡があった．副主 治医は在宅療養開始前に外来にて患者を診察しており，患者家族とは 面識があった． 主治医が訪問できなかったため，訪問看護師より副主治医に出動の要 請があった．副主治医が患者宅を訪問し，看護師から患者の病態につ いて，および，主治医から家族へどのような病状説明がなされている か等の情報提供があり，再度，副主治医から患者の予後に関して患者 家族に説明をすることで患者家族は安心した．副主治医が緊急出動し た2日後に患者はお看取りとなった．. 2.
(4) 症例1事前事後アンケート結果 患者・医師・訪問看護の試行前と試行後の変化についてそれぞれ述べる ＜患者＞ ⑤本人に変化が起こった時の対応について 「理解している」から「対応できた」になった ⑨主治医が冠婚葬祭や旅行で不在の時に何かあったら不安か 「あまりない」から「ない」になった ＜医師＞ ①24時間365日の対応に負担 「あまり思わない」から「やや負担」になった ⑪知らない患者のところに急に訪問するのは不安に思う 「とても不安」から「やや不安」になった ⑫情報共有システムで患者の情報が訪問前に把握できているか 「まあまあ思う」から「あまり思わない」になった ⑰副主治医としてもっと依頼を受けても良いか 「思わない」から「まあまあ思う」になった ＜訪問看護師＞ ①24時間365日の対応に負担 「やや負担」から「どちらともいえない」になった ④他の看護師も訪問看護をすすめようと思うか 「思う」から「どちらともいえない」になった ⑤訪問時に医師と看護師の同席は診療報酬上算定できないことを 知っていますか。 「あまり知らない」から「どちらともいえない」になった ⑦副主治医が訪問する時に同席できないと不安に思いますか 「あまり思わない」から「どちらともいえない」になった 【症例1に関しての考察】 訪問看護師が主治医と共有している患者情報，および，患者家族に主治医がど のように説明しているかを，患者家族の前で副主治医に説明し，看取りや緊急時 の対応について，主治医が説明している内容と同じように，副主治医が患者家族 に説明したことで家族の不安が解消できた．良かった点として，医師としての死 生観や訪問診療に関する考え方が，委員会等（巻末資料２「在宅プライマリケア. 3.
(5) 委員会」）を通じて主治医と副主治医の関係性の中で共有されていたことがあげ られる．しかし，訪問看護師の事後アンケートにて負担が増加していることか ら，予測されたことだがこのシステムが訪問看護師に負担を与えており，看護師 の負担を軽減する必要がある． 【外来で診ていた医師が在宅主治となり副主治医がお看取りをした症例】 症例2 経過. 86歳女性，老衰 患者は夫との高齢者世帯であり，外来主治医は「何か少し不安だか ら，家庭がきちんと機能しているか分からないから，家庭の様子を見 てほしい．」という理由により訪問看護サービスを導入．患者は外来 に定期的に通院していたが，病状が徐々に悪化し通院が困難となり， 患者家族と訪問看護師から外来主治医に在宅療養に切りかえたいとの 依頼があった．以前より夫婦ともに訪問看護サービスを受けていたこ とで，訪問看護師が家庭の状況をよく理解しており，患者家族も病状 が悪化していく中で患者を病院に連れて行きたくない，精査・治療は 望まず，患者本人の希望通り自宅での看取りを希望，副主治医対応可 との同意が得られた症例であった．年末より食思不振を認め， 訪問診療が開始され，1月3日呼吸停止，副主治医がお看取りをした．. 症例2事前事後アンケート結果 患者・医師・訪問看護の試行前と試行後の変化についてそれぞれ述べる ＜患者＞ ①在宅医療への不安な気持ちはありますか 「あまりない」から「在宅医療にしてよかったと思う」になった ②不安や心配を和らげるように医師や看護師は努めていると思い ますか 「まあまあ思う」から「思う」になった ③気分が落ち込んだ時に医師や看護師は適切に対応してくれると 思いますか 「まあまあ思う」から「思う」になった ⑤本人に変化が起こった時の対応について 「まあまあ理解している」から「対応できた」になった ⑥希望がかなえられるように医師や看護師は努力してくれると思 いますか. 4.
(6) 「まあまあ思う」から「思う」になった ⑨主治医が冠婚葬祭や旅行で不在の時に何かあったら不安か 「どちらともいえない」から「あまりない」になった ＜医師＞ ④他の医師にも在宅医療の参入をすすめようと思うか 「思う」から「どちらともいえない」になった ⑥副主治医に頼むのは不安に思いますか 「思わない」から「あまり思わない」になった ⑨副主治医に依頼できるなら訪問診療の患者をもっと増やせそう だと思いますか 「思う」から「どちらともいえない」になった ⑩副主治医として依頼を受けることを不安に思いますか 「どちらともいえない」から「あまり思わない」になった ⑪知らない患者のところに急に訪問するのは不安に思う 「あまり思わない」から「思わない」になった ⑫情報共有システムで患者の情報が訪問前に把握できているか 「思う」から「あまり思わない」になった ⑰副主治医としてもっと依頼を受けても良いか 「思わない」から「まあまあ思う」になった ＜訪問看護師＞ ①24時間365日の対応に負担 「やや負担」から「とても負担」になった ⑤訪問時に医師と看護師の同席は診療報酬上算定できないことを 知っていますか 「知っている」から「思う」になった ⑦副主治医が訪問する時に同席できないと不安に思いますか 「あまり思わない」から「どちらともいえない」になった ⑧副主治医が訪問する時に同席したことで診療内容を把握ができ ると思いますか 「どちらともいえない」から「まあまあ思う」になった ⑨副主治医が訪問する時に同席したことでよい支援（看護）が提 供できると思いますか. 5.
(7) 「どちらともいえない」から「まあまあ思う」になった ⑪副主治医が訪問する時まで本人宅に滞在することは負担が大き いと思いますか 「とても負担」から「思わない」になった ⑫副主治医が訪問する時に同席が望ましいと思うか 「あまり思わない」から「まあまあ思う」になった 【症例2に関しての考察】 患者は人生の最終段階における意思決定がなされており，患者家族が患者本 人の意思を尊重することで在宅療養がうまくいった事例である．また，主治医 が患者だけを診るのではなく，患者の置かれた家庭環境にまで着目し訪問看護 を早期に導入したこと，訪問看護師と医師の連携が取れていることでタイミン グ良く訪問診療を開始することができ，良い結果になったと考える．訪問看護 師の事後アンケートの結果から医師・看護師のスムーズな連携により訪問看護 師の負担が減ったと考える．. 6.
(8) （２）事前事後アンケートに関して ○患者アンケート 事前事後比較 事前アンケート回答数. 事後アンケート回答数. 回答率. 74. 59. 79.7. （回答の上段が事前、下段が事後。回答の数字は⑥、⑩を除きすべて比率）. 項目. 1. 2. 3. 4. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 36.5. 33.8. 21.6. 5.4. 2.7. 88.1. 10.2. 0. 0. 1.7. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 67.6. 25.7. 5.4. 1.4. 0. 89.8. 10.2. 0. 0. 0. 思う. 5 思わない. ①在宅医療にし て良かったと思 いますか. 思う. ②不安や心配を 和らげるよう に、医師や看護 師は努めてくれ ましたか. 7. 思わない.
(9) 項目. 1. 2. 3. 4. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 57.5. 35.6. 5.5. 1.4. 0. 86.0. 14.0. 0. 0. 0. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 思う ③気分が落ち込ん だ時に、医師や看. 5 思わない. 護師は適切に対応 してくれたと思い ますか. 思う. 思わない. ④医師や看護師. 61.6. 30.1. 5.5. 1.4. 1.4. は、現状の病状や. 66.1. 32.2. 1.7. 0. 0. 対応でき. まあまあ. どちらとも. た. できた. いえない. ⑤本人に変化が起. 77.0. 20.3. 0. 1.4. 1.4. こった時の対応. 81.8. 14.5. 1.8. 1.8. 0. 将来の見通しにつ いて、十分説明し てくれたと思いま すか. （どこに連絡する かなど）できまし たか. 8. あまりで きなかっ た. できなか った.
(10) 項目. 1. 3. 4. どちらとも. あまり良. いえない. くない. 14. 1. 0. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 64.9. 28.4. 4.1. 2.7. 0. 86.0. 14.0. 0. 0. 0. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 78.4. 17.6. 4.1. 0. 0. 79.7. 18.6. 1.7. 0. 0. とても良 い 事後のみの質問. 40. 2 良い. 5 良くない 0. ⑥緊急で電話した 時の訪問看護ステ ーションの対応は いかがでしたか. 思う ⑥と⑦ 希望がかなえられ. 思わない. るように、医師や 看護師は努力して くれたと思います か. 思う ⑦と⑧ 医師・看護師、そ の他医療介護スタ ッフは連携がとれ てたと思いますか. 9. 思わない.
(11) 項目. 1 思う. ⑧と⑨ あなたの大切な人. 2. 3. まあまあ思 どちらとも. 4 あまり思. 5 思わない. う. いえない. わない. 48.6. 17.6. 29.7. 4.1. 0. 65.5. 13.8. 19.0. 0. 1.7. ない. あまりない. 18.9. 27.0. 25.7. 21.6. 6.8. 54.2. 20.8. 20.8. 2.1. 2.1. あった. なかった. 未回答. 10. 43. 6. に、在宅医療をす すめようと思いま すか. ⑨と⑪. どちらとも いえない. 主治医が冠婚葬祭 や旅行等で不在の 時に不安はありま したか. 事後のみの質問 ⑩主治医が不在の 時に、代わりの医 師（副主治医）が 来ることがありま したか。何回きま したか。. 10. やや強い. とても強 い.
(12) 項目. ＩＤ. 回数. Ｃ001ｎＵ. 未回答. Ｃ005ｒＵ. 未回答. Ｃ007ｑＵ. 未回答. Ｃ008ｖＵ. １回. Ｄ034ｇＸ. １回. Ｊ003. 未回答. Ｊ021ｖＡ. 未回答. Ｋ011ｅＰ. １回. Ｒ002. ２回. Ｕ002ｑＪ. １回. 1. 2. 3. あまりな. どちらとも. い. いえない. 33.8. 48.6. 10.8. 6.8. 0. 55.3. 17.0. 25.5. 2.1. 0. ない. ⑩と⑫ 主治医が不在の時 に、代わりの医師 が来ることに不安 がありましたか. 11. 4 やや強い. 5 とても強 い.
(13) 項目. 1 思う. 2. 3. まあまあ. どちらとも. 思う. いえない. 4 やや強い. 5 とても強 い. ⑪と⑬. 83.8. 13.5. 2.7. 0. 0. 副主治医が訪問. 64.9. 8.1. 21.6. 0. 5.4. する時に、なじ みの訪問看護師 が同席したこと で安心しました か. 【患者アンケートの結果】 患者については気持ちの面では明らかによくなっている． 「⑦⑧は事前事後でスタッフの連携が取れていたと思うか」という設問で， 「まあまあ思う」が増えて，「思う」が減っている． 「⑧⑨在宅医療をすすめるか」について，思うが増えている． 【患者アンケートの考察】 「⑦⑧は事前事後でスタッフの連携が取れていたと思うか」という設問で， 「まあまあ思う」が増えて，「思う」が減っているのは6か月の研究期間に連 携が取れていないと感じさせる事象があったのかもしれないが，今回のアンケ ート内容から推測することはできない．今後の課題である．. 12.
(14) 〇医師アンケート 事前事後比較 勇美財団助成. 柏市医師会在宅医療研究【医師側】. 主治医・副主治医. アンケート回答数 13 件. （回答の上段が事前、下段が事後。回答の数字は⑩、⑪を除きすべて比率）. 項目. 1. 2. 3. あまり思. どちらとも. わない. いえない. 0. 23.1. 7.7. 38.5. 30.8. 0. 23.1. 15.4. 38.5. 23.1. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 23.1. 46.2. 30.8. 0. 0. 23.1. 53.8. 15.4. 7.7. 0. 思わない. 4 やや負担. 5 とても負 担. ①24 時間 365 日の対応に負担を 感じますか. 思う. ②医師・看護師、 その他医療介護の スタッフは連携が 取れていると思い ますか. 13. 思わない.
(15) 項目. 1. 2. 3. 4. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 7.7. 53.8. 38.5. 0. 0. 15.4. 69.2. 7.7. 7.7. 0. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 30.8. 30.8. 30.8. 7.7. 0. 7.7. 30.8. 53.8. 0. 7.7. あまり思. どちらとも. やや心苦. とても心. わない. いえない. しい. 苦しい. 0. 15.4. 0. 61.5. 23.1. 0. 16.7. 25.0. 58.3. 0. 思う. ③緊急時の対応は. 5 思わない. チームで共有でき ていると思います か. 思う. ④他の医師にも、. 思わない. 在宅医療の参入を すすめようと思い ますか. 【主治医対象の設問】 思わない. ⑤副主治医に頼む のは心苦しいと思 いましたか. 14.
(16) 項目. 1. 2. 3. あまり思. どちらとも. わない. いえない. 7.7. 38.5. 15.4. 30.8. 7.7. 8.3. 33.3. 16.7. 41.7. 0. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 思わない. ⑥副主治医に頼む. 4 やや不安. 5 とても不 安. ことが不安でした か. 思う. 思わない. ⑦副主治医が訪問. 46.2. 46.2. 7.7. 0. 0. する時に、訪問看. 41.7. 33.3. 25.0. 0. 0. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 69.2. 23.1. 7.7. 0. 0. 58.3. 25.0. 16.7. 0. 0. 護が同席したこと で、安心して副主 治医に依頼できま したか. 思う. ⑧副主治医に依頼 して良かったと思 いますか. 15. 思わない.
(17) 項目. 1. 2. 3. 4. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 38.5. 7.7. 30.8. 23.1. 0. 16.7. 41.7. 33.3. 8.3. 0. あった. なかった. 未回答. 7. 4. 2. 思う ⑨副主治医に依頼 ができるなら、訪. 5 思わない. 問診療の患者をも っと増やせそうだ と思いましたか. ⑩訪問看護の依頼 により、主治医と して出動する機会 はありましたか。 何回ありました か。 （事後のみの設問）. ＩＤ. 回数. Ａ. 2. Ｄ. 3. Ｊ. 6. Ｋ. 4. Ｍ. 2. Ｒ. 2. Ｘ. 1. 【医師アンケートの結果】 「①の24時間365日の負担感」は，事後では「とても負担」が減って「どち らともいえない」が増えている．. 16.
(18) 「④他の医師へ参入をすすめるか」については，事後では「思う」が減ってい る． 「⑥副主治医への依頼の不安」については，やや不安が増えている。 ⑥は「あまり思わない」が減った分，「やや不安」が増えている． 「⑨副主治医に依頼できるなら訪問診療患者を増やすか」については，「思 う」「まぁまぁ思う」の総数は増えているが，ニュアンスとしては全体的には 下がっている 「⑩と⑫副主治医としての不安」は，「あまり思わない」が増えて，医師の不 安感は明らかに減っている． 「⑫と⑭のICTに関する項目」は事後の結果があまりよくない．. 【医師アンケートの考察】 ④について，今回副主治医を輪番制にしたため自分たちだけでもできると考え た医師が多かったのではと予想される．また，医師の質が落ちるのではないか ということを感じているのかもしれない．⑦は副主治医出動のチャンスがなか ったため「どちらともいえない」が増えたと考える．⑧も同じと考えることが できるが，「思う」が多いのはシステムに安心感があったためと予想された． 「⑨副主治医に依頼できるなら訪問診療患者を増やすか」については，「思 う」「まあまあ思う」の総数は増えているが，ニュアンスとしては全体的には 下がっている．これは自分の担当患者が多いと，副主治医として十分な対応が できなくなるため，単純に患者を増やすことが難しいと予想される．輪番制で は，主治医と副主治医をお互いに交換して対応しており，負担が大きかった が，主治医・副主治医のシステムを体感できたのではないかと考える． 「⑫と⑭」のICTに関する項目は事後の結果があまりよくないのは，ICTより 訪問看護師からの情報提供のほうが良いということが予想される． 「⑬と⑮」，「⑭と⑯」，「⑮と⑰」，「⑰と⑲」については，副主治医出動 のチャンスがなかったので考察は難しい．未回答が20％を超えるものについ ては，副主治医の出動がなかったためと理由づけられる．概ねアンケートから は主治医・副主治医制についてはポジティブな結果となっている．副主治医の 出動が少ないためその業務内容について検証するのは難しい．. 17.
(19) ○副主治医アンケート ⑪訪問看護の依 頼により、副主. あった. なかった. 未回答. 2. 7. 3. 治医として出動 する機会はあり ましたか。何回 ありましたか。 （事後のみの設問）. 項目. 1 思わない. ＩＤ. 回数. Ａ. 1. Ｊ. 1. 2. 3. あまり思. どちらとも. わない. いえない. 4 やや不安. 5 とても不 安. ⑩と⑫. 16.7. 8.3. 16.7. 50.0. 8.3. 副主治医とし. 11.1. 66.7. 0. 22.2. 0. て依頼を受け ることに不安 がありました か. 18.
(20) 項目. 1. 2. 3. あまり思. どちらとも. わない. いえない. 8.3. 25.0. 8.3. 33.3. 25.0. 11.1. 33.3. 33.3. 11.1. 11.1. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 25.0. 25.0. 25.0. 25.0. 0. 25.0. 12.5. 25.0. 37.5. 0. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 58.3. 41.7. 0. 0. 0. 25.0. 25.0. 50.0. 0. 0. 思わない ⑪と⑬ 知らない患者のと. 4 やや不安. 5 とても不 安. ころに急に訪問す るのは不安でした か. 思う ⑫と⑭ 情報共有システム. 思わない. の患者の情報が訪 問前に把握できま したか. 思う ⑬と⑮ 副主治医として訪 問する時に、訪問 看護が同席してく れて病状を伝えて くれて安心でした か. 19. 思わない.
(21) 項目. 1 思う. 2. 3. 4. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 5 思わない. ⑭と⑯. 66.7. 33.3. 0. 0. 0. 副主治医として訪. 25.0. 25.0. 37.5. 0. 12.5. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 8.3. 66.7. 25.0. 0. 0. 12.5. 37.5. 50.0. 0. 0. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 25.0. 33.3. 16.7. 25.0. 0. 25.0. 37.5. 37.5. 0. 0. 問する時に、訪問 看護が同席してて よかったと思いま すか. 思う. ⑮と⑰. 思わない. 副主治医として、 適切な医療を提供 できましたか. 思う. ⑯と⑱ 副主治医として依 頼を受けることは 良いと思いますか. 20. 思わない.
(22) 項目. 1. 2. 3. 4. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 25.0. 16.7. 41.7. 8.3. 8.3. 50.0. 25.0. 25.0. 0. 0. 思う ⑰と⑲ 副主治医としても. 5 思わない. っと依頼を受けて も良いと思いまし たか. 【副主治医アンケートの結果】 「⑩と⑫」，「⑪と⑬」はいい結果が出ている． 「⑫と⑭」，「⑬と⑮」，「⑭と⑯」，「⑮と⑰」は出動していないという理 由でよい． 「⑯と⑱」もいい結果が出ている． 【副主治医アンケートについて考察】 「⑫と⑭」，「⑬と⑮」，「⑭と⑯」，「⑮と⑰」について，実績としては出 動がなかったことで使えないデータもあるが，システムとしてはよかったと言 える．事後は出動がないので仕方がないが，事前ではきちんと思っていること がわかる．. 21.
(23) 〇看護師について 事前事後比較 勇美財団助成. 柏市医師会在宅医療研究【訪問看護師】. （回答の上段が事前、下段が事後。回答の数字は事前⑥、事後⑥を除きすべて比率）. 事前アンケート回答数. 事後アンケート回答数. 147 項目. 109 1. 74.1. 2. 3. あまり思. どちらとも. わない. いえない. 2.1. 7.8. 36.9. 41.8. 11.3. 0. 9.2. 33.9. 34.9. 22.0. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 11.6. 62.3. 19.2. 6.8. 0. 13.9. 57.4. 23.1. 5.6. 0. 思わない. ①24 時間 365. 回答率. 4 やや負担. 5 とても負 担. 日の対応に負担を 感じますか. 思う ②医師・看護師、 その他医療介護の スタッフは連携が 取れていると思い ますか. 22. 思わない.
(24) 項目. 1. 2. 3. 4. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 23.3. 53.4. 15.8. 7.5. 0. 16.7. 53.7. 24.1. 5.6. 0. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 30.8. 36.3. 26.0. 6.2. 0.7. 28.4. 36.7. 32.1. 1.8. 0.9. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 思う. ③緊急時の対応は. 5 思わない. チームで共有でき ていると思います か. 思う. ④他の看護師に. 思わない. も、在宅医療の参 入をすすめようと 思いますか. 思う. 思わない. ⑤医師が訪問する. 45.9. 15.8. 5.5. 17.8. 15.1. 時に看護師が同席. 64.5. 20.6. 12.1. 1.9. 0.9. することについ て、診療報酬上算 定できると良いと 思いますか. 23.
(25) 項目. 1 思う. （事前のみの設問）. 2 まあまあ. 3. どちらとも あまり思わ. 思う. いえない. ない. 87. 31. 22. 3. あった. なかった. 未回答. 2. 106. 1. ⑥設問⑤のことに ついて、課題だと 思いますか. （事後のみの設問）. 4. ⑥副主治医に出動 を依頼する機会は ありましたか。何 回ありましたか. ＩＤ. 回数. g002. 1. v001. 1. 24. 5 思わない 1.
(26) 項目. 1. 2. 3. 4. 5. あまり思. どちらとも. わない. いえない. やや不安. とても不安. 4.8. 24.1. 39.3. 26.9. 4.8. 1.0. 13.3. 59.2. 24.5. 2.0. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 19.9. 50.0. 28.1. 2.1. 0. 15.3. 31.6. 46.9. 6.1. 0. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 14.4. 56.8. 26.7. 2.1. 0. 12.2. 36.7. 49.0. 2.0. 0. 思わない. ⑦副主治医が訪問 する時に、同席で きないと不安に思 いますか. 思う ⑧副主治医が訪問 する時に同席した. 思わない. ことで、診療内容 の把握ができると 思いますか. 思う ⑨副主治医が訪問 する時に同席した ことで、良い支援 （看護）が提供で きると思いますか. 25. 思わない.
(27) 項目. 1 思う. 2. 3. 4. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. 5 思わない. ⑩副主治医が訪問. 34.2. 44.5. 20.5. 0.7. 0. する時に訪問看護. 25.5. 36.7. 36.7. 1.0. 0. あまり思. どちらとも. わない. いえない. 師が同席すること で、ご利用者が安 心していると感じ ると思いますか. 思わない. やや負担. とても負 担. ⑪副主治医が訪問. 1.4. 11.7. 33.1. 39.3. 14.5. する時まで本人宅. 2.1. 10.4. 43.8. 24.0. 19.8. まあまあ. どちらとも. あまり思. 思う. いえない. わない. に滞在する（待機 する）ことは負担 が大きいと思いま すか. ⑫副主治医が訪問. 思う. 思わない. する時に同席が望. 15.2. 44.1. 31.7. 7.6. 1.4. ましいと思います. 11.5. 41.7. 45.8. 1.0. 0. か副主治医が訪問 する時に同席した ことで、良い支援 （看護）が提供で きると思いますか. 26.
(28) 【看護師アンケートの結果】 「①負担感」はとても増えている． 「⑦副主治医の訪問に同席しないと不安か」については，副主治医出動がない ので「どちらともいえない」が多くなっている． 【看護師アンケートについて考察】 看護師のアンケートでは，事前事後においてほとんど変わらなかった． 「①負担感」「⑤診療報酬」の2点から，主治医・副主治医制は仕組みとし てはよい，家族にとっても良い制度ではあるが，看護師にとっての負担増は否 めない．この制度を全国に普及させるには負担に対してどのような対策が必要 かは今後の課題となる．. 27.
(29) （３） 訪問看護緊急アンケートについて. 【訪問看護緊急アンケートの結果】 オンコールによる看護師の緊急出動件数は84件 そのうち主治医に連絡をしたのは30件， 連絡をしなかったのは51件であった． 医師への連絡の有無が分かれるのは，体調悪化26件． 26件のうち，重い状態の3件が医師の出動につながっている． 医師の出動件数が12件（主治医10件，副主治医2件），体調悪化で主治医ま たは副主治医が出動したのが5件，残り21件は医師が出動しなくても済んで いる．全体として12件の医師の出動のうち，看取り7件，急変時対応は5件で. 28.
(30) あった． 【訪問看護緊急アンケートについての考察】 体調悪化26件のうち，5件は医師が出動しなければならなかった急変対応で あり，残り21件は看護師のみで対応できた急変対応であったと言える． 看護師へのインタビューでは，事前指示が出ていれば看護師のみで対応が可能 であった．医師は，看取りに対応すれば頻回に呼ばれるわけではないと考察さ れる．医師が出動した件数は10％以下の（6.5％）状況であり，その数値は 現実に即していると考える． 訪問看護師が主治医に連絡をしなかった要因として，パウチやバルン等の対応 や排泄の対応であり，予め主治医から事前指示が出ていたことにより看護師の みで対応できたと考えられる． 緊急アンケートの中では主治医にしてほしいこと，副主治医にしてほしいこと が記入されていた．情報共有については，訪看が最初から最後まで情報を伝え なければならないのか，ベースとなる患者情報は主治医から伝えてもらい，訪 看は最近の状況を伝えればいいのか，今後主治医・副主治医制になる中で，副 主治医との情報共有はどの範囲までになるのか，どのツールを用いて情報を共 有するのかといった内容が記入されていた． 小委員会の中では，副主治医として50～100件の担当となった時には患者の バックグラウンドを全て把握するのは現実的ではなく，情報把握は疾患名と特 記事項程度であり，例えば，肝がん，危ない状態ということではないか． 病院の当直医の場合は，全病棟のカルテを見たりはしない．実際に病棟に行っ た際に看護師に病状を聞いて初めてカルテを見る．これと同じで，実際に副主 治医が訪問する事になった際に情報を確認し，把握するほうが無駄はないと考 える．また，ある在宅専門のクリニックでは，災害時に備え患者をトリアージ しているが，この仕組みを主治医副主治医制度において，看取りが近い患者の 表示に応用するとわかりやすいのでは，といった議論がなされた．更に，オン コール当番の訪問看護師が持っている情報としては，どこまでが必要なのか． 看護師は基本的には自宅から駆けつけるため，必要な情報の範囲が整理できる とよいという意見があった．例えば死亡診断書に記載しなければならない情報 を看護師が持っていたほうがよいのであれば，どのような形にするかという議 論のなか，死亡診断書は正確を期すため，主治医であっても家族にその場で細. 29.
(31) かいところは確認する．したがって，副主治医が家族に尋ねることは何も不自 然なことではなく，訪問看護師が情報をもっていなくてもいいのではないかと いう意見が出た． 今回の研究では訪問看護師の同席が前提であるが，通常は副主治医のみの訪 問となり，輪番制の場合には副主治医の人数分だけ死亡診断書を主治医は事前 に用意しなければならず，これはかなり困難であった．副主治医が（1人固定 で）決まっていて，看取りということが分かっていれば，予め渡しておくこと はできる．事前に渡せない場合は予期しない急変や心肺停止だから，その場合 救急搬送になることが予想される． 病院の医師からは病院に搬送する場合，どういう状態で，どういう薬を飲ん でいるのか，といった情報がないと困るが，訪問看護師の緊急出動の際にはど の程度の情報を持っているのか，という質問があった．訪問看護師からは，現 在はステーションによって持っている情報が統一されてはおらず，今の状況で 麻薬がどのくらい出ているか，ポンプの指示がどのように変わったか，という ことは把握しているが，今飲んでいる薬がどのタイミングで変わったか等は， 情報を持っているわけではない，という事だった．この問題に関して，今後さ らにICTを活用できたらよいのではないかという結論となった．ICTの情報は 患者の基本情報であり必要情報になる．必要十分な情報であり，多すぎても少 なすぎてもいけない．この情報をどのような内容にするかについても今後の課 題になる．ICTには，主治医の不在時に，どのような情報を載せるかは，まだ 定義されていない．今後その情報の定義について協議する必要がある． 副主治医が複数となった場合，そのオープンとなるICTにどこまでの情報を載 せていいのか，どのタイミングで，どの人を診るかという問題もある． 主治医・副主治医のグループという形で明確にして，その中で個々の患者の情 報を共有することは法的には大丈夫であり，患者の情報共有は副主治医が呼ば れる可能性のある人だけで良いのではないか，という意見が出た． アンケートの中で，副主治医にしてほしいことの意見として「ターミナル期の 患者さんと面識をとってほしい」は副主治医に事前に訪問してほしいというこ とであり，現実的には難しいという意見が出た．. 30.
(32) ４．まとめ 今回の研究開始時に，患者・患者家族に十分な説明がなされていると，主治医 が緊急出動するケースは非常にまれであろうと予想していたが，その予想通り副 主治医の出動は，患者同意の取れた７５例中，半年間で２例であった． この研究で，副主治医の出動が2件であった理由を考察すると １．登録症例が訪問診療開始後1年以上経過し，病状が安定． ２．副主治医出動が予想される症例，すなわち癌末期や訪問診療開始直後の症例 では研究参加への同意が難しい，もしくは登録直前にお亡くなりになった． ３．訪問看護師出動で，副主治医の出動に至らなかった．以上が考えられる． また，患者について主治医の事前指示，および，主治医・訪問看護師・副主治 医間の情報共有の必要性の２点が最重要である事が今回のアンケート結果より改 めて確認ができた． 今後の課題として，主治医・副主治医間の必要かつ最低限の情報について，十 分な情報とは何かを医師間で検討し，共有していくことがあげられる．この検討 は在宅プライマリケア委員会で行い，方法としてはICTが望ましい． 研究を進める中で10回開催された小委員会内で議論された事項を下記に挙げ る． 主治医副主治医制度に関して、 １．主治医・副主治医の雇用契約に関して 副主治医は主治医の医療機関の非常勤務医となる ２．副主治医の報酬は、主治医所属の医療機関から支払われる ３．副主治医出動時の処方に関して 約束処方、ストック、処方箋をどうするか等 最後に，アンケート結果からも明確であったが，在宅医療を推進するため柏 市や医療・介護の関係団体と協力しながら，主治医を疲弊させないために（負 担を軽減するために），副主治医や訪問看護師の同行を提案してきたが，今後 は訪問看護師の負担を軽減しなければ，訪問診療は永続しないと考えられ検討 する必要がある．. 31.
(33) 謝辞 本研究の実施に当たり，ご協力頂きました，患者さん・患者さんご家族，訪 問看護ステーションの皆さま，医師会の先生方には心より感謝申し上げます． 共同研究者であり調査のあり方や考察の方法など、細部にわたりご指導をい ただきました柏市医師会の副会長 松倉聡先生，訪問看護師ステーション連絡 会 大熊智子会長，ありがとうございました．深く感謝いたします． 小委員会のメンバーの方々には，あらためて感謝いたします． 最後に，調査の実施及び分析にあたり，東京大学高齢社会総合研究機構 飯 島勝矢教授，木全真理様にはひとかたならぬお世話になり，ありがとうござい ました．心より感謝いたします． 勇美財団助成 柏市医師会 在宅医療研究 小委員会（順不同） 柏市医師会 在宅プライマリケア委員会 副会長 （副担当理事）. 松倉 聡 （おおたかの森病院）. 委員長. 石橋 正樹（東洋眼科・胃腸内科・外科）. 委 員. 織田 暁寿（ホームクリニック柏）. 〃. 桑野 雄介（くわのクリニック）. 〃. 古賀 友之（のぞみの花クリニック）. 〃. 志賀 元 （手賀の杜クリニック）. 柏市訪問看護ステーション連絡会 会 長. 大熊 智子（訪問看護ステーションひまわり）. 副会長. 片岡 幸恵（ハーブランド訪問看護ステーション）. 〃. 板倉 裕子（スギ訪問看護ステーション豊四季台）. 〃. 真貝 和江（はみんぐ訪問看護ステーション）. 東京大学高齢社会総合研究機構 教 授. 飯島 勝矢. 特任助教. 木全 真理. 柏市役所 地域医療推進課 課 長. 稲荷田 修一. 専門監. 浅野 美穂子. 柏市医師会 事務所 田所 靖. 32.
(34) 本研究は、公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団の助成を受けて行われ たものである。. 33.
(35) 資料１. 本研究の体制図. 主治医・副主治医制における機能強化に関する研究. 柏市豊四季台地域⾼齢社会総合研究会 協定の締結 （東京⼤学⾼齢社会総合研究機構，ＵＲ都市機構，柏市）. １ ２ ３ ４ ５ ６ ７. 当初協定の主な連携事項. 変更後の主な連携事項. 平成22年５⽉から５ヵ年. 平成27年５⽉から３ヵ年. 在宅医療の推進 在宅医療を担う医療・介護職の育成 ⽣きがい就労・⽣きがい⽀援 ⽣涯学習 ⾼齢者等の住宅 移動⼿段 その他，必要と認める事項. １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９. 在宅医療の推進 在宅医療を担う医療・介護職の育成 ⽣きがい就労・⽣きがい⽀援 ⽣涯学習 ⾼齢者等の住宅 移動⼿段 ⽣活⽀援サービス 健康づくり・介護予防 その他，必要と認める事項. ※研究会における連携事項のうち，特に1,2を推進するため，「柏市在宅医療・介護多職種連携協議会」を設置. 2.
(36) 柏市における在宅医療・介護連携推進体系 第1フェーズの成果. 柏市在宅医療・介護多職種連携協議会 ・在宅医療・介護多職種連携ルールの作成 ・在宅医療推進のための⾏政施策への反映 など 事務局：柏市 委 員：柏市医師会（診療所，病院），柏⻭科医師会， 柏市薬剤師会，柏市訪問看護ステーション連絡 会，柏市介護⽀援専⾨員協議会，地域包括⽀ 援センター，柏市在宅リハビリテーション連絡会， 東葛北部在宅栄養⼠会，介護サービス事業者 協議会，柏市社会福祉協議会，柏市ふるさと協 議会連合会，東京⼤学 ほか. ・在宅療養⽀援診療所数 15ヶ所(H22年11⽉）→32ヶ所（H28年4⽉） ・訪問看護ステーション数 12ヶ所(H25年3⽉）→24ヶ所（H28年4⽉） ・在宅医療多職種連携研修 受講修了者数 362⼈（通算7回開催。うち医師の受講修了者54⼈） ・情報共有システムID発⾏数（H28年3⽉現在） 263事業所，808⼈，通算利⽤症例199件. 第2フェーズの取り組み（H29年度） 在宅医療第2フェーズWG（H28年度設置）. 在約医療第2フェーズWG. 10病院地域連携会議. 多職種連携・ 情報共有 システム部会 情報共有シス テムや多職種連 携ルールについ て議論 必要に応じ個 別症例の検討. 啓発・広報 部会. 研修部会 在宅医療多職 種連携研修，顔 の⾒える関係会 議等の計画と実 施 通年で在宅医 療・地域医療を テーマとした研 修を企画運営. 在宅医療を始 めとする地域医 療に関して，市 ⺠に向けた普 及・啓発活動の ⽅向の検討 広報・啓発 ツールの作成と 実践. ➡医師会，訪問看護ステーション連絡会，東京⼤学，柏市をメ ンバーとしてワーキンググループを設置。主に ・主治医・副主治医制の更なる機能強化 ・在宅医師と病院医師との連携強化 ・訪問看護ステーションの基盤強化（⼤規模化） について，引き続き検討を⾏い，形にする。 また，主治医・副主治医制の機能強化にについては，勇美記念 財団の研究助成事業（医師会申請）としてH29,2/9に採択。. 多職種連携の質の向上 ➡H28年度は，これまで培ってきた多職種連携をベースに，連携 の質の向上を⽬的として，事例検討を通じて，患者家族の意思 決定⽀援に係る勉強会を開催。H29年度は，教育プログラムを確 ⽴させ，全国に発信する. （仮称）在宅医療計画の策定 ➡レセプトデータや将来推計を基に，在宅医療に関する⽬標値や 指標を設定。医療介護多職種と共有し，在宅医療の推進を図る. 3. 3. 本研究の検討体制 柏市訪問看護 ステーション 連絡会. （研究従事者：⼤熊）. ※研究事業の実働. 協⼒. （研究従事者：古⽥・松倉）. （研究従事者：飯島，古⽥, 松倉，⼤熊）. ※研究事業の実働 報告. 報告. 在宅医療第２ フェーズＷＧ. 構成団体；柏市医師会，柏市訪問 看護ステーション連絡会，東京⼤ 学，柏市 （研究従事者：飯島，古⽥, 松倉，⼤熊）. ・メンバー選出. 柏市医師会 在宅プライマリ・ ケア委員会. 柏市在宅医療・介護 多職種連携協議会. 進捗確認. 報告. 協⼒. ・メンバー選出 ・症例提供. ⼩委員会 (勇美財団研究班). （研究従事者：飯島，⽊全, 古⽥, 松倉，⼤熊）. 柏市在宅医療・介護多職種連携協議会（主に在宅医療推進のためのルールを検討）， 在宅医療第２フェーズWG（在宅医療に関する新たな課題に対する解決策の検討）， ⼩委員会（本研究の試⾏⽅法等の検討）. 4.
(37) 試⾏の流れ 平常時 主治医不在時の緊急時 （今回の試⾏）. 〇事前・事後調査 試⾏前後のアンケー トで安⼼度・満⾜度 の変化. 〇事前・事後調査 必要時インタビュー 試⾏前後のアンケート で安⼼度・満⾜度・負 担感の変化. 〇事前・事後調査 必要時インタビュー 試⾏前後のアンケート で安⼼度・満⾜度・負 担感の変化. 出動時調査 「緊急出動 シート（資料８）」の記⼊ 〇研究協⼒の 説明・同意. 副主治医に同席. 訪問看護師 〇事前・事後調査 必要時インタビュー. 主治医. 副主治医. 〇「症例シート（資料３）」より対象患者の抽出・確定 〇研究に協⼒する医師の同意を得る. 試⾏前後のアンケート で安⼼度・満⾜度・負 担感の変化. 調査の⼿順 内容（実施内容，「調査名」と内容） 主治医・副主治医 訪問看護. 事前準備. 基礎調査の実施 「基礎調査票」にて，かかりつけ医の患者 把握実態調査 １ 研究協力説明会の開催・同意 １ ２ 症例調査 「症例シート（資料３）」にて症例収集 ３ 対象患者の確定（各症例にIDを設定） ４ 患者・家族に研究協力の説明，同意を得る. 研究協力説明会の 開催･同意（資料４）. （資料４）. （同時に先進事例の勉強会の企画・準備・実施）. 事前調査 （アンケート）. 出動時調査. ５. 患者・家族. ４. 主治医より研究協 力の説明を受け， 同意（資料４）. 事前調査の実施 「事前アンケート（資料５・６）」にて，試行前の安心度，満足度，負担感を調査する. 研究に協力する主治医・副主治医，訪問看護に実施（研究中１回）. 各症例ごとに実施. ６ 出動調査の実施（副主治医・訪問看護が「緊急出動シート（資料８）」を記載） ①緊急時の対応を事前に主治医から副主治医に ③患者・家族からの ②緊急時，訪問看護に 依頼 ファーストコール後， 連絡 患者宅に伺う ④往診の必要がある場 合，副主治医に連絡 ⑤副主治医の到着後，訪問看護師は同席し，副主治医に患者の状況を説明，情報共有等を行う. 事後調査 （アンケート， インタビュー）. 評価・分析. ７. 事後調査の実施 「事後アンケート（資料６）」にて，試行後の安心度，満足度，負担感を調査する 出動した症例の主治医・副主治医，訪問看護師に実施（研究中１回） 出動調査のあった症例 また，必要に応じて「インタビュー（資料７）」を実施 の患者・家族に実施 事前・事後アンケート及びインタビュー内容を集計し，安心度，満足度，負担感等の変化を分析.
(38) 資料２. 在宅プライマリケア委員会 訪問診療を行なっている会員が中心 月１回（第３火曜日）委員会を開催 主治医ー副主治医制度について議論 委員会内で機能強化型在宅支援診療所 市民講座の講師を依頼 地域医療学実習の受け入れ 勉強会. 1. 柏市医師会は行政と協力して在宅医療のシステムを構築. 2. 超高齢社会をむかえ, 在宅医療が推進されると地区医師会の役 割はますます大きくなる. 3. 多職種連携研修は多職種協働を推進し、専門性を強化するとと もにケアの質を改善し、更に利用者、提供者の満足度をあげる。 4. 在宅プライマリケア委員会は, 主治医ー副主治医制度をバック アップするとともに, 学生の臨床実習受け入れや市民啓発等, 在宅 医療を推進する上で中心となる第２の医局である..
(39) 患者. 事前調査. 資料３ ＩＤ 事前・事後アンケート. 主治医・副主治医制における機能強化に関する研究にかかるアンケート 柏市医師会では，在宅医療の推進のために，訪問診療を行う医師の負担を軽減し，訪問 診療への参入する医師を増やすために，「主治医・副主治医制における機能強化に関する 研究」を勇美財団の助成を受け，行っております。 このアンケートは，訪問診療を受ける患者様，ご家族の，主治医・副主治医制に対する 安心感や満足感等をうかがうものです。どうぞ率直なご意見をお聞かせ下さい。 ご協力くださいますようお願いします。 柏市医師会 〇「在宅医療について」あてはまるところに○をつけて下さい。 １ ２ ３ １ 在宅医療への不安な気持ちはありますか。 不安や心配を和らげるように，医師や看護 ２ 師は努めてくれると思いますか（努めてい ますか）。 気分が落ち込んだ時に，医師や看護師は適 ３ 切に対応してくれると思いますか（対応し ていますか）。 医師や看護師は，現状の病状や将来の見通 ４ しについて，十分説明してくれると思いま すか（説明していますか）。 本人に変化が起こった時の対応（どこに連 ５ 絡するかなど）について，理解しています か。 希望がかなえられるように，医師や看護師 ６ は努力してくれると思いますか（努力して いますか）。 医師・看護師，その他医療介護のスタッフ ７ は連携がとってくれると思いますか（連携 がとれていると思いますか）。 ８. あなたの大切な人に，在宅医療をすすめよ うと思いますか。. ４. ５. ない. あまり ない. どちらとも いえない. やや強い. とても強い. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 理解 している. まあまあ 理解 している. どちらとも いえない. あまり 理解 していない. 理解 していない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あま 思わない. 思わない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 〇「今回の研究テーマである主治医・副主治医制について」あてはまるところに〇 をつけて下さい。 １ ２ ３ ４. ５. ９. 主治医が冠婚葬祭や旅行等で不在の時に， 何かあったら不安ですか。. ない. あまりない. どちらとも いえない. やや強い. とても強い. 10. 主治医が不在の時に，代わりの医師（副主 治医）が来ることに不安はありますか。. ない. あまりない. どちらとも いえない. やや強い. とても強い. 副主治医が訪問するときに，なじみの訪問 11 看護師が同席してくれることは安心だと思 いますか（安心ですか）。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 以上で設問は終了です。ご協力ありがとうございました。 ご記入後は，返信用封筒に入れて，〇月〇日までに「柏市医師会」へご郵送下さい。.
(40) 患者. ＩＤ. 事後調査. 主治医・副主治医制における機能強化に関する研究にかかるアンケート 柏市医師会では，在宅医療の推進のために，訪問診療を行う医師の負担を軽減し，訪問 診療への参入する医師を増やすために，「主治医・副主治医制における機能強化に関する 研究」を勇美財団の助成を受け，行っております。 このアンケートは，訪問診療を受ける患者様，ご家族の，主治医・副主治医制に対する 安心感や満足感等をうかがうものです。どうぞ率直なご意見をお聞かせ下さい。 ご協力くださいますようお願いします。 柏市医師会 〇「在宅医療について」あてはまるところに○をつけて下さい。 １ ２ ３ １ 在宅医療にして良かったと思いますか。 ２. 不安や心配を和らげるように，医師や看護 師は努めてくれたと思いますか。. 気分が落ち込んだ時に，医師や看護師は適 切に対応してくれたと思いますか。 医師や看護師は，現状の病状や将来の見通 ４ しについて，十分説明してくれたと思いま すか。 ３. ５. 本人に変化が起こった時に対応（どこに連 絡するかなど）できましたか。. 緊急で電話した時の訪問看護ステーション の対応はいかがでしたか。 希望がかなえられるように，医師や看護師 ７ は努力してくれたと思いますか。 ６. ４. ５. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 対応できた. まあまあ できた. どちらとも いえない. あまりでき なかった. できなかった. とても 良い. 良い. どちらとも いえない. あまり 良くない. 良くない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. ８. 医師・看護師，その他医療介護のスタッフ は連携がとれていたと思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あま 思わない. 思わない. ９. あなたの大切な人に，在宅医療をすすめよ うと思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 〇「今回の研究テーマである主治医・副主治医制について」あてはまるところに〇 をつけて下さい。 １ ２ ３ ４ 主治医が不在の時に，代わりの医師（副主 あった 回 ⇒⇒⇒ 10 治医）が来ることがありましたか。何回来 ましたか。. ５ なかった. 11. 主治医が冠婚葬祭や旅行等で不在の時は， 不安はありましたか。. ない. あまりない. どちらとも いえない. やや強い. とても強い. 12. 主治医が不在の時に，代わりの医師（副主 治医）が来ることに不安はありましたか。. ない. あまりない. どちらとも いえない. やや強い. とても強い. 13. 副主治医が訪問する時に，なじみの訪問看 護師が同席したことで安心しましたか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 以上で設問は終了です。ご協力ありがとうございました。 ご記入後は，返信用封筒に入れて，１月３１日頃までに「柏市医師会」へご郵送下さい。.
(41) 主治医・副主治医. ＩＤ. 事前調査. 主治医・副主治医制における機能強化に関する研究にかかるアンケート 柏市医師会では，在宅医療の推進のために，訪問診療を行う医師の負担を軽減し，訪問 診療への参入する医師を増やすために，「主治医・副主治医制における機能強化に関する 研究」を勇美財団の助成を受け，行っております。 このアンケートは，訪問診療を行っている先生方に，主治医・副主治医制に対する安心 感や満足感，負担感等をうかがうものです。どうぞ率直なご意見をお聞かせ下さい。ご協 力くださいますようお願いします。 柏市医師会 【主治医・副主治医共通の設問】あてはまるところに○をつけて下さい。 １ ２ ３. ４. ５. 1. ２４時間３６５日の対応に負担を感じます か。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや負担. とても負担. 2. 医師・看護師，その他医療介護のスタッフ は連携がとれていると思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 3. 緊急時の対応はチームで共有できていると 思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 4. 他の医師にも，在宅医療の参入をすすめよ うと思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. ３. ４. ５. 主治医の先生は，設問５～９をご回答下さい。 副主治医の先生は，設問１０～１７をご回答下さい。 【主治医対象の設問】あてはまるところに○をつけて下さい。 １ ２ ５. 副主治医に頼むのは心苦しいと思いますか （心苦しいですか）。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや心苦し い. とても 心苦しい. ６. 副主治医に頼むことを不安に思いますか （不安ですか）。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや不安. とても不安. 副主治医が訪問する時に，訪問看護が同席 してくれるなら，安心して副主治医に依頼 ７ ができると思いますか（依頼ができます か）。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 8. 副主治医に依頼できると良いと思いますか （良いですか）。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 9. 副主治医に依頼ができるなら，訪問診療の 患者をもっと増やせそうだと思いますか （増やせますか）。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 設問１０～１７は裏面へ⇒.
(42) 【副主治医対象の設問】あてはまるところに○をつけて下さい下さい。 １ ２ ３. ４. ５. 10. 副主治医として依頼を受けることに不安に 思いますか（不安ですか）。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや不安. とても不安. 11. 知らない患者のところに急に訪問するのは 不安に思いますか（不安ですか）。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや不安. とても不安. 情報共有システムで患者の情報が訪問前に 12 把握できると思いますか（把握できます か）。 副主治医として訪問する時に，訪問看護が 13 同席し病状を伝えてくれると安心だと思い ますか（安心ですか）。 副主治医として訪問する時に，訪問看護が 14 同席してくれると良いと思いますか（良い ですか）。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 15. 副主治医として，適切な医療を提供できる と思いますか（提供できますか）。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 16. 副主治医として依頼を受けることは良いと 思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 17. 副主治医としてもっと依頼を受けても良い と思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 以上で設問は終了です。ご協力ありがとうございました。 ご記入後は，返信用封筒に入れて，５月３１日までに「柏市医師会」へご郵送下さい。.
(43) 医師用. 主治医・副主治医. ＩＤ. 事後調査. A. 主治医・副主治医制における機能強化に関する研究にかかるアンケート 柏市医師会では，在宅医療の推進のために，訪問診療を行う医師の負担を軽減し，訪問 診療への参入する医師を増やすために，「主治医・副主治医制における機能強化に関する 研究」を勇美財団の助成を受け，行っております。 このアンケートは，本研究を実施することによって，訪問診療を行っている先生方に， 主治医・副主治医制に対する安心感や満足感，負担感等をうかがうものです。どうぞ率直 なご意見をお聞かせ下さい。ご協力くださいますようお願いします。 柏市医師会 【主治医・副主治医共通の設問】あてはまるところに○をつけて下さい。 １ ２ ３. ４. ５. 1. ２４時間３６５日の対応に負担を感じます か。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや負担. とても負担. 2. 医師・看護師，その他医療介護のスタッフ は連携が取れていると思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 3. 緊急時の対応はチームで共有できていると 思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 4. 他の医師にも，在宅医療の参入をすすめよ うと思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. ３. ４. ５. 主治医の先生は，設問５～９をご回答下さい。 副主治医の先生は，設問１０～１８をご回答下さい。 【主治医対象の設問】あてはまるところに○をつけて下さい。 １ ２ 副主治医に頼むのは心苦しく思いました か。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや心苦し い. とても 心苦しい. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや不安. とても不安. 副主治医が訪問する時に訪問看護が同席し ７ たことで，安心して副主治医に依頼できま したか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 副主治医に依頼して良かったと思いました か。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. あまり 思わない. 思わない. ５. ６ 副主治医に頼むことが不安でしたか。. 8. 副主治医に依頼ができるなら，訪問診療の まあまあ どちらとも 思う 9 患者をもっと増やせそうだと思いました 思う いえない か。 訪問看護の依頼により，主治医として出動 あった 10 する機会はありましたか。何回ありました ⇒⇒⇒ か。 【副主治医対象の設問】あてはまるところに○をつけて下さい下さい。. 回. なかった. 裏面へ⇒.
(44) １ 訪問看護の依頼により，副主治医として出 11 動する機会はありましたか。何回ありまし たか。. あった. ２. ３. ４ 回. ⇒⇒⇒. ５ なかった. 12. 副主治医として依頼を受けることに不安が ありましたか。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや不安. とても不安. 13. 知らない患者のところに急に訪問すること は不安でしたか。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや不安. とても不安. 14. 情報共有システムで患者の情報が訪問前に 把握できましたか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 15. 副主治医として訪問する時に，訪問看護が 同席し病状を伝えてくれて安心でしたか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 16. 副主治医として訪問する時に訪問看護が同 席してくれて良かったと思いましたか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 17. 副主治医として，適切な医療を提供できま したか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 18. 副主治医として依頼を受けて，良かったと 思いましたか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 19. 副主治医としてもっと依頼を受けても良い と思いましたか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 〇主治医・副主治医制や今回の研究に関して，今後の課題やご意見をご記入下さい。. 以上で設問は終了です。ご協力ありがとうございました。 ご記入後は，返信用封筒に入れて，１月３１日までに「柏市医師会」へご郵送下さい。.
(45) 訪問看護. ＩＤ. 事前調査. g001. 主治医・副主治医制における機能強化に関する研究にかかるアンケート 柏市医師会では，在宅医療の推進のために，訪問診療を行う医師の負担を軽減し，訪問 診療への参入する医師を増やすために，「主治医・副主治医制における機能強化に関する 研究」を勇美財団の助成を受け，行っております。 このアンケートは，訪問診療にて訪問看護師の皆様の，主治医・副主治医制に対する安 心感や満足感，負担感等をうかがうものです。どうぞ率直なご意見をお聞かせ下さい。 ご協力くださいますようお願いします。なお，アンケート調査票の回収をもって研究への 同意が得られたとさせていただきます。 柏市医師会 〇「在宅医療について」あてはまるところに○をつけて下さい。 １ ２. ３. ４. ５. １. ２４時間３６５日の対応に負担を感じます か。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや負担. とても負担. ２. 医師・看護師，その他医療介護のスタッフ は連携がとれていると思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. ３. 緊急時の対応はチームで共有できていると 思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. ４. 他の看護師にも，訪問看護をすすめようと 思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. ５. 訪問時に医師と看護師の同席は，診療報酬 上算定できないことを知っていますか。. 知っている. まあまあ 知っている. どちらとも いえない. あまり 知らない. 知らない. ６. 「設問５」のことについて，課題だと思い ますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 〇「今回の研究テーマである主治医・副主治医制について」あてはまるところに〇 をつけて下さい。 １ ２ ３ ４ ７. 副主治医が訪問する時に同席できないと， 不安に思いますか（不安ですか）。. 副主治医が訪問する時に同席したことで， ８ 診療内容の把握ができると思いますか（把 握ができていますか）。 副主治医が訪問する時に同席したことで， ９ 良い支援（看護）が提供できると思います か（提供できていますか）。 副主治医が訪問する時に訪問看護師が同席 10 することで，ご利用者様が安心していると 感じると思いますか（感じていますか）。. ５. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや不安. とても不安. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 思う. まあまあ 思う. あまり 思わない. 思わない. どちらとも いえない. 裏面へ⇒.
(46) 副主治医が訪問する時まで本人宅に滞在す 11 る（待機する）ことは負担が大きいと思い ますか（負担が大きいですか）。 12. 副主治医が訪問する時に同席が望ましいと 思いますか。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや負担. とても負担. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 以上で設問は終了です。ご協力ありがとうございました。 ご記入後は，返信用封筒に入れて，５月２６日（金）までに「柏市医師会」へご郵送下さい。.
(47) 訪問看護. ＩＤ. 事後調査. 主治医・副主治医制における機能強化に関する研究にかかるアンケート 柏市医師会では，在宅医療の推進のために，訪問診療を行う医師の負担を軽減し，訪問 診療への参入する医師を増やすために，「主治医・副主治医制における機能強化に関する 研究」を勇美財団の助成を受け，行っております。 このアンケートは，訪問診療にて訪問看護師の皆様の，主治医・副主治医制に対する安 心感や満足感，負担感等をうかがうものです。どうぞ率直なご意見をお聞かせ下さい。 ご協力くださいますようお願いします。なお，アンケート調査票の回収をもって研究への 同意が得られたとさせていただきます。 柏市医師会 〇「在宅医療について」あてはまるところに○をつけて下さい。 １ ２. ３. ４. ５. １. ２４時間３６５日の対応に負担を感じます か。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや負担. とても負担. ２. 医師・看護師，その他医療介護のスタッフ は連携がとれていると思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. ３. 緊急時の対応はチームで共有できていると 思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. ４. 他の看護師にも，訪問看護をすすめようと 思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 医師が訪問する時に看護師が同席すること ５ について，診療報酬上算定できると良いと 思いますか。. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 〇「今回の研究テーマである主治医・副主治医制について」あてはまるところに〇 をつけて下さい。 １ ２ ３ ４. ５. ６. 副主治医に出動を依頼する機会はありまし たか。何回ありましたか。. あった. ７. 副主治医が訪問する時に同席できないと， 不安でしたか（不安ですか）。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや不安. とても不安. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 副主治医が訪問する時に同席したことで， ８ 診療内容の把握ができましたか（できると 思いますか）。 副主治医が訪問する時に同席したことで， ９ 良い支援（看護）が提供できましたか（提 供できると思いますか）。 副主治医が訪問する時に訪問看護師が同席 することで，ご利用者様が安心していると 10 感じましたか（安心していると思います か）。. 回. ⇒⇒⇒. なかった. 裏面へ⇒.
(48) 副主治医が訪問する時まで本人宅に滞在す 11 る（待機する）ことは負担が大きいと感じ ましたか（負担が大きいと思いますか）。 副主治医が訪問する時に同席して良かった 12 と 思 い ま し た か （ 望 ま し い と 思 い ま す か）。. 思わない. あまり 思わない. どちらとも いえない. やや負担. とても負担. 思う. まあまあ 思う. どちらとも いえない. あまり 思わない. 思わない. 〇主治医・副主治医制や今回の研究に関して，今後の課題やご意見をご記入下さい. 以上で設問は終了です。ご協力ありがとうございました。 ご記入後は，返信用封筒に入れて，１月３１日までに「柏市医師会」へご郵送下さい。.
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