「須磨区多職種連携を考える会」

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(1)（テーマ）須磨区多職種連携を考える会. （申請者）市橋正子. （助成対象年度）２０１２年度後期（提出年月日）２０１３年４月２７日.

(2) テーマ：須磨区多職種連携を考える会交流会開催：H25.4.18（木）. 13:00～17:30. 参加者：122 人 30 歳代～60 歳代（報告・感想）神戸市須磨区は、由緒ある家系の住民と、震災以降、他区からの転入の住民、個人が独立して生活していることが地域性として感じられます。介護者、医療者は、それぞれが事業所、医療機関で独立しており、連携がすすまない地域ともいわれていました。しかし、病気療養する市民や高齢者は医療の高度化、認知症の増加、家族機能の低下、ケースの重度化がすすんでいます。介護者や医療者は、人手不足、業務の多さがますます多くなり疲弊、閉塞感を訴える声があります。須磨区の訪問看護ステーション連絡協議会で、この課題に取り組む決議がされ、「須磨区多職種連携を考える会」が始動しました。呼びかけに対して、多くの多職種の市民が賛同し運営委員となって毎月運営委員会が開催されました。この他者とのつながりが希薄ともいえる地域において、到来する高齢多死時代に須磨区がもちこたえるために、今、私たちができることはなにか、運営委員会を重ねて話し合いました。第１回開催に向けて運営委員会を重ねました。まずは多職種の市民が集まること、話し合うこと、に重点をおくこととしました。期待できる効果：多職種の活動を紹介し、合同会議で市民を中心に据えた意見交換を行うことで、現場の実践力が向上することを計画しました。波及効果：意見交換や懇親会を通じて、気持ちや顔が見える関係をつくり、多職種、他事業所で連携するストレスを緩和する。市民が安心安全に最期まで在宅療養ができることにつながると計画しました結果：上記の計画した効果について、達成できたと評価しています。予想を超えて 122 人が集まり、活発な意見交換が行われ、情報交換や知識習得することができました。アンケート結果においても、ほぼ全員が、「よかった」「まあまあよかった」と評価しています。今回の「多職種連携を考える会」は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成により行うことができ、深く感謝申し上げます。.

(3) 須磨区内保健・医療・福祉関係者各位. 平成 25 年 2 月 1 日助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団」「須磨区多職種連携を考える会」運営委員会一般社団法人兵庫県訪問看護ステーション連絡協議会神戸市地区会長・須磨区代表藤田愛連絡先：北須磨訪問看護・リハビリセンター 793-0201. 第一回須磨区多職種交流会のご案内. 拝啓寒冷の候、ますます御健勝のこととお慶び申し上げます。さて、昨年、本会の立ち上げ＆企画のご案内をさしあげましたところ、多数の皆様のご賛同を受け 26 名により「須磨区多職種連携を考える会」の運営委員会を設置するに至りました。心より感謝申し上げます。本会の目的は実務者同士の顔と心のつながる関係を構築し、お互いに支え高め合い、地域全体のケアの質の向上を目指すことと考えております。第一歩として下記の通り、須磨区の多職種関係者が一堂に集まり、連携についての意見交換と交流会を企画いたしました。つきましては、貴施設の保健・医療・福祉分野でご活躍されている皆様にぜひご参加していただいたくお願い申し上げます。敬具記. 第一回須磨区多職種交流会テーマ「皆でつくろう須磨区の good！な多職種連携」日時：平成 25 年 4 月 18 日（木）14:00 開始場所：シーパル須磨神戸市須磨区須磨浦通 1-1-1 駐車場あり＊台数に限りあり参加費：無料参加者：須磨区内で活動をしている保健、医療、福祉関係者 100 名＜プログラム＞ 13：30～受付開始 14：00～15：30 第一部【やってます。悩んでいます。こんなこと、あんなこと】各現場からの実践報告 15：45～17：30 第二部【こんなだったらいいな！これからの須磨区の多職種連携】グループディスカッション・発表 18:00～20:30 懇親会（参加費 4.000 円板宿付近場所未定参加希望者の方には当日ご連絡します）以上. 交流会参加申し込み FAX 用紙北須磨訪問看護・リハビリセンター. 藤田行ＦＡＸ番号：793-5455. ● 貴施設名 ● 御参加者＊1,2 部のみ、懇親会のみの参加も可能です。下記の該当欄に○をご記入下さい。 1,2 部参加懇親会の参加 1，2 部参加参加者氏名職種参加者氏名職種. 連絡先 FAX 番号 ● 締め切り. 平成 25 年 2 月 28 日迄. 懇親会の参加.

(4) 第一回須磨区多職種交流会テーマ「皆でつくろう須磨区の good！な多職種連携」～本日のプログラム～ 13：30～受付開始 14：00 開会あいさつ役員紹介 14:20～15:30 第一部各職種からの発表座長神戸市看護大学地域・在宅看護学成瀬和子宇多みどり  「須磨区多職種連携を考える会立ち上げの経緯」北須磨訪問看護・リハビリセンター藤田愛  「須磨区の地域ケア包括システムの現状と目指すもの」須磨区役所あんしんすこやか係菅澄子  各現場からの発表【それぞれの現場での多職種連携について】  アミカ須磨センターケアマネジャー坂口文香  老人保健施設いきいきの郷介護福祉士酒井佳子  特別養護老人ホーム愛の園介護福祉士幸福修平  サポートクラブわんぴーすヘルパー宇根晴美  訪問看護コスモサービス看護師有田麻理  ティエス調剤薬局名谷店薬剤師中村太郎座長総評～10 分休憩～ 15:40～16:30 第二部グループディスカッション【多（他）職種連携についての困りごと、どうだったらいいか、今後の取り組み】 16:30～17:20 各グループ発表総括 17:20～アンケートの説明、閉会～17:30 アンケート記入、解散 18:00～懇親会事前申し込みされた方に受付で別途ご案内をしております。.

(5) 第一回. 須磨区多職種交流会テーマ. 「皆でつくろう須磨区の good！な多職種連携」. 主催：須磨区多職種連携を考える会開催日：平成２５年４月１８日開催場所：シーパル須磨.

(6) ～ごあいさつ～須磨区多職種連携を考える会運営委員長兵庫県訪問看護ステーション連絡協議会神戸市地区会長・須磨区代表医療法人慈恵会北須磨訪問看護・リハビリセンター訪問看護師藤田愛今日はご多忙中の中、私どもの企画にご参加いただき感謝申し上げます。＜多職種連携を考える会を立ち上げるに至った 2 つの理由＞一つ目。職業柄、様々な場所でたくさんの職種の方とお会いすることがあります。数年前から病院、介護施設、訪問の現場で「疲弊」や「閉塞感」を強く感じるようになりました。そしてそれは患者（利用者）、家族のニーズに沿った思考やケアをすることの障害となっているように思えました。原因は単一ではなく、人手不足、業務の多さ、医療の高度化、認知症の増加、ケースの重度化、世帯の持つ問題の増加、家族機能の低下などが浮かび上がりました。このままでは現場がもちこたえられないと懸念を抱きました。二つ目。さらに日本は今、2025 年問題といわれるように少子化に加え、第一次ベビーブーム時代に生まれた団塊の世代が高齢世代の仲間入りをすることから世界のどこもが経験していない少子超高齢化社会に突入しようとしています。一気に高齢者の数は増えるため、高齢者を若年層の一人で 1 人を支えなければならない時代が近づいています。また施設、病床の数は微増にとどまるため 49 万人の療養や介護が必要な高齢者が居場所のない状況になると見込まれています。在宅での高齢者おひとり、おふたり様生活を今よりも可能にしてゆくことが命題とされています。厚生労働省は 2012 年を介護元年と名付け、様々な政策がスタートしました。しかし、国からのトップダウンの仕組みだけに任せていても現場の困難は解消されないのではないと考えるようになりました。ならば何ができるのかを考えていましたが、すぐには見つけられず数年が経ってしまいました。＜やっと踏み出した一歩＞すぐに一つひとつの問題の解決は難しいとしても、すでに他府県の研究結果でも示されていましたので、実務者が顔と心がつながりを持つことで支え、高め合う関係ができれば連携関係が良好となる。ニーズへのケア力が発揮される。実務者を支えることになるのではないかと考えました。須磨区に 11 か所ある訪問看護ステーションの協議会でステーションが中心となって多職種による交流会をしたいという意見が出たことをきっかけに、やっと一歩を踏み出すことになりました。須磨区にはまだ存在していない実務者によるネットワークづくりの始めることにしました。昨年秋から皆様へのご案内を始めました。一体誰が何をしようとしている会かと様々なご質問、ご意見がありました。どのような職種がどこでどのような活動をしているかの全体像を把握することができず、すべての関係者に案内を行き届かせることはできませんでしたが、当初いただいた 100 名ほどの返信には、ぜひそのような会を須磨区に作ってほしい。企画に参加したい。運営委員となってお手伝いします。運営委員は無理だけど当日のお手伝いをさせていただきますなど多くの思いが添えられていました。.

(7) ＜運営委員会の設置・本日の参加者状況＞手を上げて下さった複数の職種から 23 名で構成した運営委員会を設置し、昨年 11 月から毎月 1 回の運営委員会を開催し、本日の準備をしてまいりました。そして本日、Ⅰ部、Ⅱ部、懇親会の出席者合計は 142 名職種別内訳：医師歯科医師 3 名、病院・施設看護師 3 名、病院地域連携室担当 7 名、訪問看護師 16 名、訪問理学療法士 2 名、薬剤師 6 名、栄養士 2 名、施設理学・作業療法士 2 名、ケアマネジャー40 名、施設介護職 17 名、ヘルパー22 名、包括支援センター6 名、福祉用具 3 名、訪問入浴 2 名、看護大学教員 2 名、障害者担当 2 名、区役所 2 名、県会議員 1 名、事務員 4 名となっております。まさしく多職種の集いとなりました。＜現状と少子超高齢化社会の到来を受けて、今後、皆様と一緒に実現したいこと＞～官民一体となった須磨区システムの開発～ . 「年をとったら終わり」の時代にしない。. . 愛着のあるまちで、病、不自由になってもありたい日常をあきらめることなく過ごせる。最期を迎えることも選択できる。. . 医療や介護の現場で働く実務者が疲弊せず、やりがいをもって働き続けることができる。. ＜考える会の役割＞ 1.同じ地域で働く実務者同士のつながる機会をつくる。年 2 回研修会や交流会企画。 2.現場の実態・要望を把握→研究として報告をまとめ現場のリアルニーズを抽出し、今後の取り組みの計画を立てる。 3.須磨区の医療保健福祉のシステムとボトムアップの本会との融合に貢献する。私自身、一つ進めては次の一手をつかんでいる状況で、すべての具体的な方策が分かっているわけではありません。考える会の運営も手探りで進めています。年単位の時間をかけて皆様とつながり、ともに課題の抽出、取り組みを見つけて、素晴らしい須磨区システムを開発してゆきたいと考えております。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。.

(8) プログラム受. 付. 開会式. （１３：３０～）（１４：００～１４：２０）. 開会の挨拶役員紹介. 第一部各職種からの発表. 総合司会ケアサポート西本. 西本直人. （１４：２０～１５：３０）. 座長：神戸市看護大学地域・在宅看護学成瀬和子宇多みどり「須磨区多職種連携を考える会立ち上げの経緯」北須磨訪問看護・リハビリセンター藤田愛「須磨区の地域ケア包括システムの現状と目指すもの」須磨区役所あんしんすこやか係菅澄子. やってます。悩んでいます。こんなこと、あんなこと（各現場からの発表） 1.. 居宅新人ピヨコの奮闘記アミカ須磨介護センター. 2.. 介護支援専門員坂口文香. 介護老人保健施設の動向と連携に対する課題介護老人保健施設いきいきの郷（入所）介護福祉士酒井佳子. 3.. 特別養護老人ホームにおける他職種連携について特別養護老人ホーム愛の園介護士幸福修平. 4.. 「ヘルパー活動における他職種連携について」サポートクラブわんピースヘルパー宇根晴美. 5.. 精神障害者の在宅生活を支える～訪問看護の立場より多職種連携を通して訪問看護コスモサービス. 6.. 訪問看護師有田麻理. 薬剤師の在宅医療への参画についてティエス調剤薬局名谷店. 座長総評. １０分間休憩. 薬剤師中村太郎.

(9) 第二部グループディスカッション. (１５：４０～１７：２０). 【多職種連携についての困りごと・どうだったらいいか・今後の取り組み】１５：４０～１６：３０１６：３０～１７：２０. 閉会式. グループディスカッション各グループ発表総括. （１７：２０～１７：３０）. 閉会の挨拶アンケート記入. 懇親会. （１８：００～２０：３０）事前申し込みされた方に受付で別途ご案内をしております。.

(10) 須磨区における地域ケアネットワークの構築について須磨区健康福祉課あんしんすこやか係菅澄子須磨区では、援護を必要とする高齢者等が、地域において安心して生活し続けられるよう支援し、また質の高いサービスを総合的に提供するために、区内の保健・医療・福祉の関係機関、団体が密接な連携を図りながら、地域包括ケア体制の構築を目指しています。. 平成 25 年 3 月末現在.

(11) ご案内 1. 館内のご利用について・館内は全面禁煙です。喫煙の際は館外エントランス付近の喫煙所をご利用下さい。・御手洗いは１階～５階各階にございます。休憩時間等の混雑時は各階をご利用下さい。・お車でお越しの方は、1 階のフロントにて駐車券の割引サービス（4 時間まで無料）を承っております。. 2. 会場内でのお願い・携帯電話の通話は会場の外でお願い致します。会場内では電源を切るか、若しくはマナーモードに設定し、通話はご遠慮下さい。・ネームプレートは必ず首から下げて下さい。. 3. 発表者への質疑応答について・本会で質疑応答の時間は設けておりません。質問、ご意見がございましたら、背表紙記載の E メールアドレスにご連絡お願い申し上げます。. 4. アンケート記入のお願い・事前に配布したアンケート「第一回須磨区多職種交流会アンケートのお願い」にご協力お願い申し上げます。お帰りの際に、受付の回収ボックスに提出していただきますようお願い申し上げます。.

(12) 発表抄録.

(13) 居宅新人ピヨコの奮闘記アミカ須磨介護センター介護支援専門員. 坂口文香. はじめに私は元々県外の特別養護老人ホームで施設のケアマネとして働いてきました。須磨で居宅ケアマネとして勤務することになり、①土地勘なし、地域性・社会資源がわからない②居宅ケアマネの仕事の仕方がわからない③人（事業所）とのつながりがない中で、色々な壁にぶつかりながら奮闘してきました。その経験の中で、利用者を中心とした事業所間のネットワークの大切さ、顔のみえる関係作りが大切であると改めて感じたのでここにご報告致します。まとめ私と同じような迷えるピヨコを作らないためにも、①フォーマル・インフォーマル含めた社会資源の整理②社会資源の情報を検索したり、利用者のニーズに結びつけやすいシステム作り③新規事業所のケアマネへのサポート体制が確立できればと思います。. 介護老人保健施設の動向と連携に対する課題介護老人保健施設介護福祉士. いきいきの郷. 酒井佳子. 『地域に根ざした施設』は老人保健施設の、理念・役割のひとつであり、中間施設という立場からも、各事業所・医療・福祉機関などとの連携を積極的に担っていくことが必要とされている。平成２４年度介護保険報酬改定において、地域包括ケアシステムの構築推進として、施設の機能強化が掲げられ、老人保健施設には、認知症・心理症状への対応、重度化への対応、看取りへの対応強化などが求められている。いきいきの郷においても、その社会環境やニーズに対応し、周辺症状のみられる認知症利用者、医療ニーズや介護度の高い利用者の入所が増えているのと同時に、入所が長期化し看取りとなるケースも少なくない。今後も、老人保健施設が利用者の望む在宅生活または施設生活を支援する中間施設でありながら、求められている役割を担っていく為には、それぞれのケースに対する連携のあり方が課題になると考える。.

(14) 特別養護老人ホームにおける多職種連携について特別養護老人ホーム愛の園介護福祉士幸福修平特別養護老人ホームは「終の棲家」と呼ばれるように、在宅生活が困難な高齢者が居を移し、人生の最期までを過ごす場である。特別養護老人ホームには医師、生活相談員、看護師、管理栄養士、介護支援専門員、介護福祉士という職種が同じ施設内で利用者 1 人 1 人に関わっている。施設における多職種の連携が 1 番行われているのが、ケアプランの作成時ではないかと思われる。1 人の利用者に対して、介護福祉士や看護師、管理栄養士などの専門職が利用者の生活の質の向上が図れるように検討し、利用者 1 人 1 人に個別のケアを実施している。特別養護老人ホームは年々、利用者の重度化や医療依存度の高い利用者が増加していっている傾向にある。その中で利用者にいいケアを行うためにも、今後施設内の多職種連携の強化は必要不可欠であると考えられ、特別養護老人ホームの今後の課題ではないだろうか。. ヘルパー活動における多職種連携についてサポートクラブわんピースヘルパー. 宇根晴美. はじめに介護保険法律に従い利用者の居宅にてヘルプ活動を行っているが、ケアマネジャーをはじめ関係機関との連携が必要となってくる上、出来る事・出来ない事の制限の中での活動をしている。これって誰に聞くの？ケアマネジャーが作成するケアプランに基づき、関係事業者との話し合いを元に、生活援助及び身体介護のヘルプ活動を行っている。・利用者の状態が良くない時→ケアマネ？訪問看護？・デイサービスの送り出し→ケアマネ？デイサービス事業所？・通院介助→院内介助の必要性の有無誰が誰に言うの？・服薬管理→誰が誰に報告するの？今後の連携課題初回活動の開始前に必ず関係事業者が集まり、それぞれの役割や時間帯等の確認を行うと共に、緊急時対応の話し合いもされるが、詳細に決めて行くことが困難な状況にある。利用者の安全安心を確保するために、「誰が誰に報告するか。」「緊急時誰に連絡するのか」「どこに相談したらいいのか」など現場のヘルパーは困っている。.

(15) 精神障害者の在宅生活を支える～訪問看護の立場より多職種連携を通して～訪問看護コスモサービス訪問看護師. 有田麻理. 厚生労働省が実施した患者調査によると、精神障害者は全国で約 323 万人、県内で 17 万人であり、毎年、増加傾向にある。入院患者数は全国的には減少傾向にあるが、兵庫県内においては増減がみられない。本県においては退院可能な精神障害者の地域移行・地域定着の支援について推進していく方向である。精神障害者は対人関係の構築が苦手で、自閉的生活になりやすく、自ら支援を求めることは少ない。また、身体合併症を抱えていたり、日常生活技術が不足していたりして、生活に破綻を来たし、さらに精神症状の悪化、再燃を招くことがある。様々な方面の職種が関わり、生活の主体者である本人の意思を尊重し、尊厳を保ちつつ、支援していくことで、十分、地域での充実した生活を維持することが可能となる。当訪問看護ステーションにおいて、全利用者の 4 分の１が何らかの精神疾患を有する方である。様々な専門分野の関わりを通して生活を支える取り組みを紹介したい。. 薬剤師の在宅医療への参画についてティエス調剤薬局名谷店薬剤師. 中村太郎. 薬剤師が在宅医療へ参画してから歴史はまだ新しく、地域包括ケアの中で関与しているケースは全国的にもそれほど多くない。しかし在宅医療を国家的プロジェクトとする国策の後押しもあり、今後、在宅医療が第三の医療として地域に根付いていくことを期待している。独居老人や認知症など薬剤師の訪問だけでの服薬管理が困難な患者には、より生活に密着したヘルパーや訪問看護師など他の職種の方々からの協力が欠かせない。地域密着の活動にやり甲斐を感じる反面、店舗営業との両立が求められる。そのため多職種連携の輪に十分介入できず悩む薬剤師も多い。現実問題として他の職種の方からお薬の相談が少ないと感じる。近年様々な名称の後発医薬品が普及したことにより、訪問看護師がお薬手帳の内容を確認したにも関わらず、医師に提案した薬の成分と重なった例がある。フットワークが軽くなる仕組を構築して薬剤師と現場の距離を縮めることが今後の課題と考える。.

(16) 運営委員北須磨訪問看護・リハビリセンター. 訪問看護師. 藤田愛. 北須磨訪問看護・リハビリセンター. 訪問看護師. 水津朋子. 北須磨訪問看護・リハビリセンター. 事務員. 土井綾子. 訪問看護コスモサービス. 訪問看護師. 有田麻理. 在宅緩和ケアセンター訪問看護ほすぴす. 訪問看護師. 市橋正子. 訪問看護ステーションすまぁと. 訪問看護師. 原田三奈子. 中山薬局. 薬剤師. 角木洋二. ティエス調剤薬局名谷店. 薬剤師. 中村太郎. シミズ薬局妙法寺店. 薬剤師. 中村裕子. 有限会社介護サービス・ウェルビー. ケアマネージャー. 小堀淳子. ㈱HCM アミカ須磨介護センター. ケアマネージャー. 坂口文香. ハート介護サービス須磨. ケアマネージャー. 中野学. 特別養護老人ホーム愛の園. 介護福祉士. 幸福修平. 特別養護老人ホーム愛の園. 介護福祉士. 髙取孝吉. 老人保健施設いきいきの郷. 介護福祉士. 酒井佳子. フェニックスリハビリテーションセンター理学療法士. 村上隆太郎. ことばの道居宅介護支援事業所. ヘルパー. 安居道子. サポートクラブわんピース. ヘルパー. 宇根晴美. ケアサポート西本. 福祉用具専門相談員. 西本直人. 神戸市立医療センター西市民病院. 地域連携室看護師. 林. 神戸市看護大学地域・在宅看護学. 准教授. 成瀬和子. 神戸市看護大学地域・在宅看護学. 助教. 宇多みどり. 須磨区役所健康福祉課. 成老人担当係長. 菅. 北須磨支所保健福祉課. 成老人担当係長. 平山順子. 敏美. （オブザーバー）澄子.

(17) 須磨区多職種連携を考える会事務局（北須磨訪問看護リハビリセンター）神戸市須磨区友が丘７－１－３１ＴＥＬ：０７８－７９３－０２０１ＦＡＸ：０７８－７９３－５４５５ Mail：[email protected].

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