「在宅障がい児・者に対する訪問リハビリテーションに関する研究」
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(2) 報告書要旨. 「在宅障がい児・者に対する 訪問リハビリテーションに関する研究」 【 背 景 】近 年 、小 児 医 療 に お け る 救 命 率 の 向 上 に 伴 い 、重 篤 な 疾 患 や 障 害 を 有 し な が ら も 自 宅 退 院 後 、高 度 な 医 療 ケ ア を 必 要 と す る 小 児 患 者 が 増 加 し て い る 。ま た 小 児 患 者 の 家 族 に は 育 児 や 生 活 介 護 、医 療 ケ ア の 大 半 を 担 わ ざ る を 得 な い 現 状 が 報 告 さ れ て い る（ 杉 本 ら 2 00 7 ）。 小 児 在 宅 支 援 に お け る リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン (以 下 、 リ ハ と 略 す )に お い て は 、複 数 の 施 設 機 関 、多 様 な 職 種 が 連 携 し て 医 療 、生 活 介 護 な ど の 支 援 を 行 う モ デ ル が 提 示 さ れ て い る ( 厚 労 省 2 01 3 ) 。し か し 、そ の 支 援 内 容 や 専 門 職 連 携 の 詳 細 に 言 及 し た 報 告 は 少 な く 、リ ハ 支 援 の 現 状 は 明 ら か と な っ て い な い 。そ こ で 本 研 究 は 、医 療 、生 活 介 護 、社 会 参 加 に 関 す る 支 援 の 現 状 調 査 と 課 題 分 析 を 行 い 、小 児 在 宅 リ ハ 支 援 の あ り 方を再考することを目的とした。 【 方 法 】対 象 は ① 医 療 機 関 に 勤 務 す る リ ハ 職 、② 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に 勤 務 す る リ ハ 職 、③ 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に 勤 務 す る 看 護 師 と し た 。リ ハ 職 と は 理 学 療 法 士 、作 業 療 法 士 、言 語 聴 覚 士 と し た 。調 査 方 法 は 2 つ の 手 法 を 用 い 、第 1 段 階 と し て 調 査 範 囲 を 埼 玉 県 内 に 絞 り 、 調 査 を 行 っ た 。第 2 段 階 は 調 査 範 囲 を 全 国 に 広 げ て 調 査 を 行 っ た 。調 査 は 無 記 名 自 記 式 の 質 問 紙 郵 送 法 と し 、調 査 項 目 は 、小 児 の 身 体 ケ ア （ 呼 吸 、 姿 勢 、 摂 食 嚥 下 な ど ）、 生 活 介 護 （ 排 泄 、 入 浴 な ど ）、 社 会 参 加 （ 外 出 、 通 園 や 学 校 な ど ） に 関 す る 支 援 内 容 20 項 目 を 抽 出 し 、 そ の必要性と実施状況および連携実践について分析を行った。 【 結 果 】第 1 調 査 で は 身 体 ケ ア 、生 活 介 護 、社 会 参 加 へ の 支 援 内 容 に は 約 60～ 70％ の 施 設 で 必 要 で あ る と の 認 識 を 示 し て い た が 、 そ の 支 援 の 実 施 率 は 約 2 0 ～ 30 ％ と 低 か っ た 。 第 2 調 査 で も 同 様 に 支 援 内 容 の 必 要 性 は 高 い と 感 じ て い る が 、そ の 実 施 率 は 低 か っ た 。 ま た 連 携 に つ い て は 、医 療 機 関 で は 施 設 内 で の 職 種 連 携 は み ら れ た が 、施 設 外 と の 職 種 連 携 は 少 な か っ た 。一 方 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン で は 医 療 機 関 に 比 べ て 施 設 外 と の 連 携 の 実 践 率 が 高 い が 、そ の 実 践 率 は 低 か っ た 。 【考察】2 つの調査結果から、在宅小児に対する身体ケア、生活介 護 、社 会 参 加 な ど の 多 様 な 支 援 に 関 す る 必 要 性 は 高 い が 、そ の 実 施 率 は 低 い こ と が 明 ら か と な っ た 。ま た 専 門 職 連 携 に つ い て も 同 様 に そ の 必要性は高いが、実施率は低かった。小児在宅リハ支援においては、 施 設 機 関 間 、職 種 間 の 特 性 を 踏 ま え な が ら 、実 践 方 法 を 検 討 し て い く 必 要 が あ る と 考 え ら れ た 。本 調 査 で は 、 具 体 的 な 方 法 や 内 容 に つ い て は 検 証 が 不 十 分 で あ り 、今 後 は サ ー ビ ス 利 用 者 側 に 対 す る 調 査 等 も 含 めながら、さらに継続して検討を行っていく。.
(3) 目次 Ⅰ ． 諸 言 ................................ ................................ ........................ 1 １ . 小 児 在 宅 支 援 に お け る 医 療 ・ 介 護 の 現 状 ................................ .. 1 ２ . 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム と 小 児 在 宅 支 援 シ ス テ ム ......................... 1 ３ . 本 研 究 の 意 義 と 目 的 ................................ ................................ 2 Ⅱ . 第 1 調 査 ................................ ................................ ................... 4 １ . 方 法 ................................ ................................ ...................... 4 １ ） 対 象 ................................ ................................ ................. 4 ２ ） 調 査 方 法 ................................ ................................ ........... 4 ３ ） 分 析 方 法 ................................ ................................ ........... 7 ４ ） 倫 理 的 配 慮 ................................ ................................ ........ 7 ２ . 結 果 ................................ ................................ ...................... 8 １ ） 基 本 属 性 ................................ ................................ ........... 8 ２ ） 患 者 ・ 利 用 者 の 特 徴 ................................ ........................... 9 ３ ） 支 援 内 容 の 特 性 ................................ ............................... 1 0 ４ ） 専 門 職 連 携 の 特 性 ................................ ............................ 1 3 ３ . 考 察 ................................ ................................ .................... 1 6 １ ） 支 援 内 容 に お け る 必 要 性 と 実 施 状 況 の 差 ............................ 1 6 ２ ） 専 門 職 連 携 の 特 性 ................................ ............................ 1 8 ４ ． 小 括 ................................ ................................ ................... 1 9 Ⅲ ． 第 2 調 査 ................................ ................................ ............... 2 1 １ . 方 法 ................................ ................................ .................... 2 1 １ ） 対 象 ................................ ................................ ............... 2 1 ２ ） 調 査 方 法 ................................ ................................ ......... 2 1 ３ ） 分 析 方 法 ................................ ................................ ......... 2 2.
(4) ４ ） 倫 理 的 配 慮 ................................ ................................ ...... 2 2 ２ . 結 果 ................................ ................................ .................... 2 3 １ ） 基 本 属 性 ................................ ................................ ......... 2 3 ２ ） 患 者 ・ 利 用 者 の 特 徴 ................................ ......................... 2 4 ３ ） 支 援 内 容 の 特 性 ................................ ............................... 2 5 ４ ） 専 門 職 連 携 の 特 性 ................................ ............................ 2 8 ３ . 考 察 ................................ ................................ .................... 3 1 １ ） 支 援 内 容 に お け る 必 要 性 と 実 施 状 況 と の 差 ........................ 3 1 ３ ） 専 門 職 連 携 の 特 性 ................................ ............................ 3 2 ４ ． 小 括 ................................ ................................ ................... 3 3 Ⅳ . 本 調 査 の 限 界 と 今 後 の 展 望 ................................ ...................... 3 4 Ⅴ ． 総 括 ................................ ................................ ...................... 3 4 謝 辞 ................................ ................................ ............................ 3 5 参 考 引 用 文 献 ................................ ................................ ............... 3 6.
(5) Ⅰ．諸言 １ .小 児 在 宅 支 援 に お け る 医 療 ・ 介 護 の 現 状 我 が 国 は 少 子 高 齢 社 会 を 迎 え 、年 少 人 口 の 割 合 は 次 第 に 減 少 し て い き 、 合 計 特 殊 出 生 率 は 長 期 的 に は 1.35 と な る と 予 想 さ れ て いる. 1）. 。厚 生 労 働 省 は 、子 ど も が 主 人 公 で あ る と 位 置 づ け 、 「 2010. 年 よ り「 子 ど も ・ 子 育 て ビ ジ ョ ン 」 を 策 定 し 、 社 会 全 体 で 子 ど も と子育てを応援する社会の実現を目指している. 2). 。. 小 児 医 療 に お い て は 、重 篤 な 疾 患 や 障 が い を 有 し 、自 宅 退 院 後 に 高 度 な 医 療 ケ ア を 必 要 と す る 小 児 患 者 が 増 加 し て い る 。し か し ながら障がいを有した児に対する医療や福祉の在宅サービスは 乏 し く 、そ の 家 族 は 育 児 、医 療 ケ ア の 大 半 を 担 わ ざ る を え な い と いう現状が報告されている. 3）. ２ .地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム と 小 児 在 宅 支 援 シ ス テ ム 2025 年 に は 団 塊 の 世 代 が 後 期 高 齢 者 と な り 、 一 般 世 帯 に 占 め る 割 合 が 30 ％ を 越 え る と い わ れ て お り. 4）. 、厚 生 労 働 省 は 、病 院 ・. 病床機能の分化と連携、在宅医療の充実と重点化を目的として、 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の 構 築 を 目 指 し て い る 。地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム と は 、住 ま い ・ 医 療 ・ 介 護 ・ 予 防 ・ 生 活 支 援 が 一 体 的 に 提 供 さ れ る 仕 組 み で あ り 、重 度 な 要 介 護 状 態 と な っ て も 、住 み 慣 れ た 地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができる ような社会を実現することである. 5）. 。. 小 児 に お け る 在 宅 支 援 に つ い て は 、長 期 入 院 児 に 対 す る 支 援 シ ステム構築の提言 8） 9）. 6）. や訪問看護師を中心とした支援体制の検討. 7）. が な さ れ て き た 。さ ら に 在 宅 医 療 の 充 実 を は か る た め 、平 成 1.
(6) 25 年 度 よ り 小 児 等 在 宅 医 療 連 携 拠 点 事 業 （ 図 １ ） が 実 施 さ れ て いる. 10）. 。この事業は、高度医療機関から退院し、在宅医療に移. 行 す る 小 児 等 に つ い て 、専 門 医 療 機 関 と の 連 携 の 必 要 性 や 、福 祉 、 教 育 な ど と の 連 携 の 重 要 性 な ど 、各 地 域 の 特 性 を 踏 ま え て 小 児 特 有 の 課 題 に 対 応 す る 体 制 が 検 討 さ れ て い る 。し か し 小 児 に 対 す る 支 援 の 具 体 的 な 実 践 状 況 や 専 門 職 連 携 に 関 す る 報 告 は 少 な く 、い まだ手さぐりな状況である。. 図 1. 小 児 等 在 宅 医 療 連 携 拠 点 事 業 の イ メ ー ジ. ３ .本 研 究 の 意 義 と 目 的 小 児 の リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン（ 以 下 リ ハ ）に お い て も 、年 齢 や 障 が い に か か わ ら ず 、本 人 と 家 族 が 安 心 し て 地 域 で 生 活 し て い く た めの支援がもとめられている. 11） 12） 13）. 。し か し 、小 児 リ ハ の 提 供. は 、大 学 病 院 や 総 合 病 院 が 中 心 と な っ て お り 、地 域 リ ハ ビ リ テ ー 2.
(7) ションサービスの充実がいまだ確立されているとはいえない. 14）. 。. 高度医療ケアが必要な小児に対する在宅支援システム構築のた め に は 、医 療 機 関 お よ び 在 宅 で 提 供 さ れ て い る リ ハ 支 援 の 状 況 把 握や専門職連携の取り組みの現状分析を行うことの意義は大き い 。本 研 究 は 、小 児 在 宅 リ ハ 支 援 の 質 の 向 上 に 向 け た 基 盤 研 究 と なると考えられる。 そ こ で 本 研 究 は 、小 児 在 宅 支 援 に お け る リ ハ 支 援 の あ り 方 を 再 考 す る こ と を 目 的 と し 、二 つ の 手 段 を 用 い て 分 析 を 行 っ た 。小 児 リ ハ 支 援 の 現 状 分 析 の た め の 第 1 調 査 と し て 、全 国 都 道 府 県 の 中 か ら 埼 玉 県 を 抽 出 し て 調 査 を 行 っ た 。そ こ で 得 ら れ た 課 題 の 共 通 性 、相 違 性 を 整 理 し た 後 、専 門 職 連 携 の 必 要 性 が 高 い 高 度 医 療 機 関のリハと地域リハの現状を明らかにするための第 2 調査とし て 、周 産 期 セ ン タ ー を 有 す る 医 療 機 関 お よ び リ ハ 専 門 職 が 在 籍 し て い る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に 対 す る 全 国 調 査 を 行 い 、総 合 的 に 解釈分析を行った。 な お 、 本 研 究 で は 、 小 児 と は 、「 18 歳 未 満 の 方 」、 ま た は 「 小 児 期 に 発 症・も し く は 受 傷 し た 若 年 成 人 の 心 身 障 が い 者 」と し た 。 ま た 、リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン と は 、 「能力低下やその状態を改善し、 障 害 者 の 社 会 的 統 合 を 達 成 す る た め の あ ら ゆ る 手 段 」（ W HO 1 9 81 ） とし、環境や社会参加に対する支援を含むものと定義した。. 3.
(8) Ⅱ .第 1 調 査 １ .方 法 １）対象 埼 玉 県 内 の ① 医 療 機 関 に 勤 務 す る リ ハ 専 門 職 、② 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に 勤 務 す る リ ハ 専 門 職 、③ 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に 勤 務 する看護師の 3 職種とした。 本 調 査 の 対 象 と な る 医 療 機 関 は 56 施 設 と し 、 内 訳 は 、 周 産 期 母 子 医 療 セ ン タ ー を 有 す る 病 院 が 8 施 設 、周 産 期 医 療 施 設 を 有 す る 病 院 が 6 施 設 、 一 般 病 院 が 31 施 設 、 ク リ ニ ッ ク が 4 施 設 、 療 育 施 設 が 7 施 設 で あ っ た 。対 象 は 、埼 玉 県 理 学 療 法 士 会 ホ ー ム ペ ージに掲載されている小児リハ提供施設一覧. 15）. 、埼玉県ホーム. ページに掲載されている医療機能情報提供システム. 16）. より抽出. した。 ま た 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に つ い て は 240 施 設 と し 、埼 玉 県 ホ ー ム ペ ー ジ に 掲 載 さ れ て い る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 一 覧 (H26 年 6 月 1 日現在). 17）. を 利 用 し 、県 内 の 全 事 業 所 に 対 し て 悉 皆 調 査 を. 行った。. ２）調査方法 ①. 調査票の作成. 調査票は、小児リハのテキストや先行研究. 18） 19） 20）. を参考と. し 、独 自 の 質 問 項 目 を 作 成 し た 。医 療 機 関 に 勤 務 す る リ ハ 専 門 職 、 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に 勤 務 す る リ ハ 専 門 職 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に 勤 務 す る 看 護 師 の 3 職 種 に 対 し て 予 備 調 査 を 行 い 、質 問 の 表現や回答方法について修正を加えた。 4.
(9) ②. 配布と回収方法. 無 記 名 自 記 式 と し 、郵 送 法 で 調 査 を 行 っ た 。医 療 機 関 は 、施 設 長 の 許 可 を 得 て 、リ ハ 責 任 者 に 回 答 を も と め た 。訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は 、管 理 者 の 許 可 を 得 て 、リ ハ 責 任 者 も し く は 管 理 者 に 回 答 を も と め た 。調 査 票 に は 返 信 用 封 筒 を 同 封 し 、埼 玉 県 立 大 学 原 研究室宛に返送していただいた。 調 査 日 ： 平 成 26 年 6 月 9 日 〜 22 日. ③. 調査項目. 調 査 項 目 は 、基 本 属 性 、小 児 の 利 用 者 に 関 す る 項 目 、小 児 の 支 援内容に関する項目、専門職連携に関する項目とした。 基 本 属 性 に 関 し て は 、回 答 者 の 職 種 、施 設 概 要 、専 門 職 の 人 数 などについて回答をもとめた。 小 児 の 利 用 者 に 関 し て は 、人 数 、年 齢 や 疾 患 な ど に つ い て 回 答 をもとめた。 小 児 の 支 援 内 容 に 関 し て は 、国 際 生 活 機 能 分 類（ International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF ） 21）. をもとに項目を抽出した。項目は心身機能・身体構造より 8. 項目（呼吸、摂食や嚥下、栄養、排泄、痛み、骨や関節、筋肉、 痛 み ）、 活 動 と 参 加 よ り 7 項 目 （ 姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ 、 起 居 動 作や歩行、移動や移乗の介助方法、遊び、コミュニケーション、 入 浴 、 外 出 ）、 環 境 因 子 よ り 5 項 目 （ 通 園 や 学 校 、 車 い す や 福 祉 用 具 、医 療 機 器 、医 療 ・ 福 祉 の 制 度 や サ ー ビ ス 、両 親 や き ょ う だ い ） を 作 成 し 、 全 20 項 目 と し た 。 各 項 目 に 対 し て 、 専 門 職 と し て の 支 援 の 必 要 性 お よ び 現 在 の 実 施 状 況 に つ い て 、5 件 法 で 回 答 5.
(10) を も と め た 。支 援 の 必 要 性 に つ い て は 、① そ う 思 わ な い ② あ ま り そう思わない③どちらともいえない④ややそう思う⑤そう思う と し た 。現 在 の 実 施 状 況 に つ い て は 、① で き て い な い ② あ ま り で きていない③どちらともいえない④ややできている⑤できてい るとした。 専 門 職 連 携 に 関 し て は 、 医 療 や 福 祉 な ど 16 職 種 と の 連 携 に 対 する必要性と現在の実施状況について回答をもとめた。職種は、 病 院 医 療 職 4 職 種（ 医 師 、看 護 師 、ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー 、リ ハ 職 ）、 地 域 医 療 職 4 職 種（ 訪 問 医 師 、訪 問 看 護 師 、訪 問 リ ハ 職 、保 健 師 ）、 そ の 他 の 専 門 職 6 職 種（ 福 祉 職 、相 談 支 援 専 門 員 、行 政 職 、補 装 具 ・ 福 祉 用 具 業 者 、教 員 、介 護 支 援 専 門 員 ） と し た 。さ ら に 医 療 機 関 に 対 す る 調 査 で は 、他 病 院 の 医 師 、他 病 院 の リ ハ 職 の 2 職 種 を 加 え た 。ま た 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に 対 す る 調 査 で は 、他 事 業 所 の 看 護 師 、他 事 業 所 の リ ハ 職 の 2 職 種 を 加 え た 。回 答 は 、連 携 の 必 要 性 に つ い て は 、① 思 わ な い ② 思 う の 2 件 法 と し た 。現 在 の 実 施 状 況 に つ い て は 、① で き て い な い ② で き て い る の 2 件 法 と し た 。ま た 連 携 の 目 的 に つ い て 、リ ス ク 管 理 、予 後 予 測 な ど 8 項 目 に 関 し て 選 択 式 で 回 答 を も と め た 。な お 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に 対 す る 調 査 に つ い て は 、小 児 の み に 限 定 せ ず 、全 て の 利 用 者 に関わる連携職種とした。. 6.
(11) ３）分析方法 基 本 属 性 お よ び 小 児 の 利 用 者 に 関 し て は 、単 純 集 計 に よ り 医 療 機関と訪問看護ステーションの施設機関間で比較した。 支 援 内 容 に 関 し て は 、 医 療 機 関 の リ ハ 職 （ 以 下 、 Hp リ ハ ）、 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の リ ハ 職 （ 以 下 、 St リ ハ ）、 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 看 護 師 （ 以 下 、 St 看 護 ） の 3 職 種 で 支 援 の 必 要 性 お よ び そ の 実 施 状 況 を 比 較 し た 。必 要 性 に つ い て は 、5 件 法 の う ち「 そ う 思 う 」と 回 答 し た 施 設 の 割 合 を 職 種 間 で 比 較 し た 。実 施 状 況 に つい ては 、5 件 法 のう ち「 で きて い る」と回 答 した 施 設 の 割合を 職種間で比較した。 専 門 職 連 携 に 関 し て は 、医 療 機 関 と 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 施 設 機 関 間 で 、そ の 必 要 性 と 実 施 状 況 を 比 較 し た 。必 要 性 に つ い て は「 思 う 」と 回 答 し た 施 設 の 割 合 を 比 較 し 、実 施 状 況 に つ い て は 「できている」と回答した施設の割合を比較した。. ４）倫理的配慮 対 象 者 に 書 面 に て 研 究 目 的 を 説 明 し 、調 査 票 の 返 送 を 持 っ て 協 力 の 同 意 を 得 た こ と と し た 。デ ー タ は 統 計 的 に 処 理 し 、施 設 や 個 人 の 匿 名 性 に 配 慮 し た（ 埼 玉 県 大 学 倫 理 委 員 会 承 認 第 25523 号 ）。. 7.
(12) ２ .結 果 医 療 機 関 の 回 収 率 は 57.1 ％ で あ り 、5 6 施 設 中 32 施 設 よ り 回 答 を 得 た 。 ま た 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 回 収 率 は 40.0％ で あ り 、 240 施 設 中 96 施 設 よ り 回 答 を 得 た 。. １）基本属性 ①. 医療機関. 職 員 の 在 籍 に つ い て は 、 理 学 療 法 士 は 10 人 以 上 （ 46.9 ％ ）、 5 ～ 1 0 人 未 満 （ 37.5 ％ ）、 1～ 5 人 未 満 （ 1 5 . 6 ％ ） の 順 に 多 か っ た 。 作 業 療 法 士 は 1～ 5 人 未 満（ 40.6 ％ ）、 10 人 以 上（ 25％ ）、0 ～ 1 人 未 満 （ 12.5 ％ ）、 5 ～ 10 人 未 満 （ 12.5 ％ ）、 0 人 （ 6.3％ ） の 順 に 多 か っ た 。 言 語 聴 覚 士 は 1～ 5 人 未 満 （ 40.6 ％ ）、 5～ 10 人 未 満 （ 1 8.8 ％ ）、0 人（ 18 .8 ％ ）、10 人 以 上（ 9 .4 ％ ）、0～ 1 人 未 満（ 9.4 ％ ）、 の 順 に 多 か っ た 。小 児 に 対 応 す る 職 員 数 に つ い て は 、理 学 療 法 士 と 作 業 療 法 士 は 1〜 5 人 未 満 が 最 も 多 く 、 言 語 聴 覚 士 は 0 人 の 施 設 が 最 も 多 か っ た 。在 籍 す る 職 員 数 に 比 べ て 、小 児 に 対 応 す る 職 員数は少なかった。. ②. 訪問看護ステーション. 職 員 の 在 籍 に つ い て は 、 看 護 師 は 5～ 10 人 未 満 （ 46.9 ％ ）、 3 ～ 5 人 未 満 （ 36.5 ％ ）、 3 人 未 満 （ 8. 3 ％ ）、 10 人 以 上 （ 4.2 ％ ） の 順 に 多 か っ た 。理 学 療 法 士 は 0 人（ 40.6 ％ ）、1～ 5 人 未 満（ 25 ％ ）、 0～ 1 人 未 満 （ 17.7 ％ ）、 5 人 以 上 （ 6. 3 ％ ） の 順 に 多 か っ た 。 作 業 療 法 士 は 0 人（ 61.5 ％ ）、0～ 1 人 未 満（ 1 7.7 ％ ）、1 ～ 5 人 未 満（ 9.4 ％ ）、 5 人 以 上（ 2.1 ％ ）の 順 に 多 か っ た 。言 語 聴 覚 士 は 0 人（ 77.1 ％ ）、 8.
(13) 0～ 1 人 未 満 （ 7.3 ％ ）、 1 ～ 5 人 未 満 （ 3.1 ％ ）、 5 人 以 上 （ 1 ％ ） の 順 に 多 か っ た 。小 児 に 対 応 す る 職 員 数 に つ い て は 、看 護 師 は 3 人 未 満 が 最 も 多 か っ た 。 理 学 療 法 士 と 言 語 聴 覚 士 は 0～ 1 人 未 満 が 最 も 多 く 、作 業 療 法 士 は 0～ 1 人 未 満 お よ び 1〜 5 人 未 満 が 最 も 多 か っ た 。訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に お い て は 、リ ハ 職 不 在 の 施 設 が あ り 、ま た 在 籍 す る 職 員 数 に 比 べ て 、小 児 に 対 応 す る 職 員 数 は 少 なかった。. ２）患者・利用者の特徴 ①. 医療機関. 回 答 の あ っ た 32 施 設 の う ち 、小 児 リ ハ を 実 施 し て い る の は 2 7 施 設（ 84.4 ％ ）で あ っ た 。そ の う ち 入 院 リ ハ を 実 施 し て い る の は 1 1 施 設（ 40.7 ％ ）、外 来 リ ハ を 実 施 し て い る の は 24 施 設（ 88.9％ ） であった。 外 来 リ ハ を 実 施 し て い る と 回 答 し た 24 施 設 の う ち 、 1 年 以 上 入 院 し て い た 患 者 が い る と 回 答 し た の は 8 施 設 （ 33.3 ％ ）、 通 院時に人工呼吸器を使用する患者がいると回答したのは 5 施設 （ 2 0.8 ％ ）、 通 院 に 1 時 間 以 上 か か る 患 者 が い る と 回 答 し た の は 10 施 設 （ 41.7 ％ ）、 18 歳 以 上 の 患 者 が い る と 回 答 し た の は 12 施 設 （ 50.0 ％ ）、 訪 問 リ ハ を 利 用 し て い る 患 者 が い る と 回 答 し た の は 7 施 設 （ 29.2 ％ ） で あ っ た 。. ②. 訪問看護ステーション. 回 答 の あ っ た 96 施 設 の う ち 、小 児 の 利 用 者 が い る の は 61 施 設 （ 6 3.5 ％ ） で あ っ た 。 そ の う ち 小 児 リ ハ を 実 施 し て い る の は 48 9.
(14) 施 設（ 78.7 ％ ）で あ っ た 。小 児 リ ハ を 実 施 し て い る 職 種 に つ い て は 、48 施 設 の う ち リ ハ 職 が 26 施 設 、看 護 師 が 22 施 設 で あ っ た 。 小 児 リ ハ を 実 施 し て い る と 回 答 し た 48 施 設 の う ち 、 乳 幼 児 の 利 用 者 が い る と 回 答 し た の は 40 施 設（ 8 3.3 ％ ）、寝 た き り の 利 用 者 が い る と 回 答 し た の は 43 施 設（ 89 .6 ％ ）、コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 困 難 な 利 用 者 が い る と 回 答 し た の は 45 施 設（ 93.8 ％ ）、人 工 呼 吸 器 を 使 用 す る 利 用 者 が い る と 回 答 し た の は 34 施 設（ 70 .8 ％ ）、が ん の 利 用 者 が い る と 回 答 し た の は 3 施 設 （ 5.8％ ） で あ っ た 。. ３）支援内容の特性 支 援 の 必 要 性 に つ い て 、 Hp リ ハ 、 St リ ハ 、 St 看 護 の 職 種 間 で 比 較 し た 。「 そ う 思 う 」 と 回 答 し た 施 設 数 の 平 均 は 、 Hp リ ハ （ 6 3.9 ％ ）、 St リ ハ （ 68.1％ ）、 St 看 護 （ 60.8％ ） で あ っ た 。 Hp リ ハ は 、 起 居 動 作 や 歩 行 に 関 す る 支 援 （ 96.3 ％ ）、 移 動 や 移 乗 の 介 助 に 関 す る 支 援（ 96.3％ ）、骨 や 関 節 に 関 す る 支 援（ 92.6 ％ ）、 筋 肉 に 関 す る 支 援 （ 92 .6％ ）、 姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ に 関 す る 支 援（ 92.6 ％ ）な ど の 割 合 が 高 か っ た 。し か し 、両 親 や き ょ う だ い に 関 す る 支 援 （ 22.2 ％ ）、 栄 養 に 関 す る 支 援 （ 25.9 ％ ）、 医 療 ・ 福 祉 の 制 度 や サ ー ビ ス に 関 す る 支 援（ 2 9.6 ％ ）な ど の 割 合 は 低 か っ た。 St リ ハ は 、 移 動 や 移 乗 の 介 助 に 関 す る 支 援 （ 95.2％ ）、 起 居 動 作 や 歩 行 に 関 す る 支 援 （ 90.5％ ）、 筋 肉 に 関 す る 支 援 （ 9 0 .5 ％ ）、 姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ に 関 す る 支 援 （ 90.5％ ）、 車 い す や 福 祉 用 具 に 関 す る 支 援（ 9 0.5 ％ ）な ど の 割 合 が 高 か っ た 。し か し 、栄 養 に 関 す る 支 援（ 38.1 ％ ）、両 親 や き ょ う だ い に 関 す る 支 援（ 42.9 ％ ）、 10.
(15) 排 泄 に 関 す る 支 援 （ 42 .9％ ） な ど の 割 合 は 低 か っ た 。 St 看 護 は 、 睡 眠 に 関 す る 支 援 （ 79.5％ ）、 呼 吸 に 関 す る 支 援 （ 7 6.9 ％ ）、 摂 食 嚥 下 に 関 す る 支 援 （ 7 6.9 ％ ） な ど の 割 合 が 高 か っ た 。し か し 、両 親 や き ょ う だ い に 関 す る 支 援（ 3 8 . 5 ％ ）、医 療 ・ 福 祉 の 制 度 や サ ー ビ ス に 関 す る 支 援 （ 41％ ）、 医 療 機 器 に 関 す る 支 援 （ 48.7 ％ ） な ど の 割 合 は 低 か っ た 。 ま た 、 支 援 の 実 施 状 況 に つ い て 、「 で き て い る 」 と 回 答 し た 施 設 数 の 平 均 は 、Hp リ ハ（ 26 .9％ ）、St リ ハ（ 26.7 ％ ）、St 看 護（ 23.8 ％ ） の順であった。 Hp リ ハ は 、 起 居 動 作 や 歩 行 に 関 す る 支 援 （ 74.1 ％ ）、 筋 肉 に 関 す る 支 援 （ 70.4 ％ ）、 骨 や 関 節 に 関 す る 支 援 （ 66.7 ％ ） な ど の 割 合 が 高 か っ た 。 し か し 、 両 親 や き ょ う だ い に 関 す る 支 援 （ 0 ％ ）、 医 療 機 器 に 関 す る 支 援 （ 0％ ）、 外 出 に 関 す る 支 援 （ 0％ ） な ど の 割合は低かった。 St リ ハ は 、 移 動 や 移 乗 の 介 助 に 関 す る 支 援 （ 61.9％ ）、 姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ に 関 す る 支 援 （ 61.9 ％ ）、 筋 肉 に 関 す る 支 援 （ 5 2.4 ％ ） な ど の 割 合 が 高 か っ た 。 し か し 、 外 出 に 関 す る 支 援 （ 4 .5 ％ ）、栄 養 に 関 す る 支 援（ 9.5 ％ ）、排 泄 に 関 す る 支 援（ 9.5 ％ ）、 入 浴 に 関 す る 支 援 （ 9. 5％ ）、 医 療 機 器 に 関 す る 支 援 （ 9 .5 ％ ） な どの割合は低かった。 St 看 護 は 、 全 体 的 に 低 い 結 果 と な っ た が 、 入 浴 に 関 す る 支 援 （ 4 3.2 ％ ）、 医 療 機 器 に 関 す る 支 援 （ 4 0.5 ％ ） な ど の 割 合 が 比 較 的 高 か っ た 。し か し 、通 園 や 学 校 に 関 す る 支 援（ 8.1 ％ ）、車 い す や 福 祉 用 具 に 関 す る 支 援 （ 8.1 ％ ） な ど の 割 合 は 低 か っ た 。. 11.
(16) 各職種とも、支援の必要性に比べて実施状況は低かった。 （ 図 2- 1〜 3） 100%. n=27. 90% 80% 割 合. 70% 60% 50% 40% 30% 20%. 10% 0% 睡 眠. 呼 吸. 摂 食 嚥 下. 栄 養. 排 泄. 痛 み. 骨 や 関 節. 筋 肉. 姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ. 起 居 動 作 や 歩 行. 移 動 や 移 乗 の 介 助. 遊 び. コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン. 入 浴. 外 出. 通 園 や 学 校. 車 い す や 福 祉 用 具. 医 療 機 器. 医 療 ・ 福 祉 の 制 度 や サ ー ビ ス. 両 親 や き ょ う だ い. 必要性 実施状況. 図 2 - 1.Hp リ ハ に お け る 支 援 の 必 要 性 と 実 施 状 況. 100% 90%. n=21. 80% 割 合. 70% 60% 50% 40%. 30% 20% 10% 0% 睡 眠. 呼 吸. 摂 食 嚥 下. 栄 養. 排 泄. 痛 み. 骨 や 関 節. 筋 肉. 姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ. 移 動 や 移 乗 の 介 助. 起 居 動 作 や 歩 行. 遊 び. コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン. 入 浴. 外 出. 通 園 や 学 校. 車 い す や 福 祉 用 具. 医 療 機 器. 医 療 ・ 福 祉 の 制 度 や サ ー ビ ス. 両 親 や き ょ う だ い. 図 2- 2.St リ ハ に お け る 支 援 の 必 要 性 と 実 施 状 況 12. 必要性 実施状況.
(17) 100% 90%. n=39. 80% 割 合. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 睡 眠. 呼 吸. 摂 食 嚥 下. 栄 養. 排 泄. 痛 み. 骨 や 関 節. 筋 肉. 姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ. 起 居 動 作 や 歩 行. 移 動 や 移 乗 の 介 助. 遊 び. コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン. 入 浴. 外 出. 通 園 や 学 校. 車 い す や 福 祉 用 具. 医 療 機 器. 医 療 ・ 福 祉 の 制 度 や サ ー ビ ス. 両 親 や き ょ う だ い. 必要性 実施状況. 図 2 - 3.St 看 護 に お け る 支 援 の 必 要 性 と 実 施 状 況. ４）専門職連携の特性 専 門 職 連 携 の 必 要 性 に つ い て 、医 療 機 関 と 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ンの施設機関間で比較した。 「 思 う 」と 回 答 し た 施 設 数 の 平 均 は 、 医 療 機 関 は 90.8 ％ 、 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は 92.8 ％ で あ っ た 。 医 療 機 関 は 、 病 院 医 師 （ 100 ％ ）、 病 院 看 護 師 （ 100 ％ ）、 リ ハ 職 （ 同 僚 ）（ 100 ％ ） な ど の 割 合 が 高 か っ た 。 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は 、訪 問 医 師（ 99％ ）、病 院 医 師（ 9 8％ ）、 補 装 具・福 祉 用 具 業 者（ 98 ％ ）、病 院 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー（ 96.9 ％ ）、 看 護 師 （ 同 僚 ）（ 96.9 ％ ）、 な ど の 割 合 が 高 か っ た 。 ま た 、 専 門 職 連 携 の 実 施 状 況 に つ い て 、「 で き て い る 」 と 回 答 し た 施 設 数 の 平 均 は 、 医 療 機 関 は 30.5％ 、 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は 50.7 ％ で あ っ た 。 医 療 機 関 は 、 リ ハ 職 （ 同 僚 ）（ 84.4 ％ ）、 病 院 医 師 （ 81.3 ％ ）、 13.
(18) 病 院 看 護 師 （ 68.8 ％ ）、 な ど の 割 合 が 高 か っ た 。 し か し 、 福 祉 職 （ 0 .03 ％ ）、 他 病 院 医 師 （ 0. 06％ ）、 訪 問 医 師 （ 0.06 ％ ） な ど の 割 合は低かった。 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は 、看 護 師（ 同 僚 ） （ 84.4 ％ ）、病 院 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー （ 7 0％ ）、 福 祉 職 （ 65.6 ％ ） な ど の 割 合 が 高 か っ た 。し か し 、教 員（ 21.9 ％ ）、行 政 職（ 3 0.2 ％ ）、保 健 師（ 3 1 .3 ％ ）、 他 事 業 所 リ ハ 職 （ 3 1.3 ％ ） な ど の 割 合 は 低 か っ た 。 各施設機関とも、連携の必要性に比べて実施状況は低かった。 医 療 機 関 は 院 内 連 携 の 割 合 が 高 か っ た が 、地 域 医 療 職 、そ の 他 の 専 門 職 と の 連 携 の 割 合 は 低 か っ た 。（ 図 3 -1、 2）. 100% 割 合 90%. n=32. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 病 院 医 師. 病 院 看 護 師. 病 院 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー. リ ハ 職 （ 同 僚 ）. 他 病 院 医 師. 他 病 院 リ ハ 職. 訪 問 医 師. 訪 問 看 護 師. 訪 問 リ ハ 職. 相 談 支 援 専 門 員. 保 健 師. 福 祉 職. 教 員. 行 政 職. 補 装 具 ・ 福 祉 用 具 業 者. 介 護 支 援 専 門 員. 必要性 実施状況. 図 3 -1. 医 療 機 関 に お け る 専 門 職 連 携 の 必 要 性 と 実 施 状 況. 14.
(19) 100% 割 合 90%. n=96. 80%. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 病 院 医 師. 病 院 看 護 師. 病 院 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー. 病 院 リ ハ 職. 訪 問 医 師. リ ハ 職 （ 同 僚 ）. 看 護 師 （ 同 僚 ）. 他 事 業 所 看 護 師. 他 事 業 所 リ ハ 職. 相 談 支 援 専 門 員. 保 健 師. 福 祉 職. 教 員. 行 政 職. 補 装 具 ・ 福 祉 用 具 業 者. 介 護 支 援 専 門 員. 必要性 実施状況. 図 3 -2. 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に お け る 専門職連携の必要性と実施状況. ③. 連携目的の比較. 専 門 職 連 携 の 目 的 に つ い て 、各 項 目 に 回 答 し た 施 設 数 を 示 し た 。 医 療 機 関 は リ ス ク 管 理 が 最 も 高 く 、支 援 目 標 検 討 、支 援 方 法 検 討 、 生 活 状 況 把 握 、身 体 状 況 把 握 の 順 に 高 か っ た 。一 方 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は 身 体 状 況 把 握 が 最 も 高 く 、支 援 方 法 検 討 、ニ ー ズ 把 握、リスク管理、生活状況把握、支援目標検討の順に高かった。 （ 図 3- 3）. 15.
(20) 100% 割 合 90% 80%. 70% 60% 50%. 40% 30% 20%. 10% 0% リ ス ク 管 理. ニ ー ズ 把 握. 身 体 状 況 把 握. 生 活 状 況 把 握. 支 援 方 法 検 討. 支 援 目 標 検 討. 予 後 予 測. そ の 他. 医療機関 訪問看護ステーション. 図 3-3.専 門 職 連 携 の 目 的. ３ .考 察 １）支援内容における必要性と実施状況の差 支 援 内 容 に つ い て 、H p リ ハ 、St リ ハ 、St 看 護 と も 約 60〜 70％ が そ の 必 要 性 を 感 じ て い た が 、実 施 状 況 は 約 20 〜 30 ％ で あ っ た 。 こ の 必 要 性 の 認 識 と 実 施 状 況 の 差 に つ い て は 、3 つ の 要 因 が 考 え られる。 ま ず 、専 門 職 の 人 数 や ス キ ル の 要 因 で あ る 。基 本 属 性 の 結 果 か ら 医 療 機 関 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン と も 、在 籍 職 員 数 に 対 し て 小 児に対応する専門職の人数は少なかった。先行研究. 22）. でもマン. パ ワ ー の 問 題 や 、成 長 発 達 に 伴 う 小 児 へ の 支 援 に 関 す る 知 識 や 経 16.
(21) 験 に つ い て は 課 題 と さ れ て お り 、本 研 究 で も 同 様 の 結 果 と な っ た 考えられた。 次 に 、 小 児 の 患 者 ・ 利 用 者 の 要 因 で あ る 。 医 療 機 関 で は 、 18 歳 以 上 の 患 者 が い る 施 設 が 約 50 ％ 、 人 工 呼 吸 器 を 使 用 す る 患 者 が い る 施 設 が 約 20 ％ で あ り 、 対 象 の 年 齢 や 障 が い が 多 様 で あ っ た こ と が 考 え ら れ た 。障 が い が 明 ら か と な っ て い な い 低 出 生 体 重 児 や 運 動 麻 痺 が 軽 度 な 児 な ど は 、本 調 査 で 使 用 し た 支 援 に つ い て は 必 ず し も 全 て 実 施 す る 必 要 が な い 可 能 性 あ る た め 、そ の 実 施 状 況 が 低 か っ た 可 能 性 が あ る と 考 え ら れ た 。ま た 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は 、コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 困 難 な 利 用 者 が い る 施 設 が 約 95 ％ 、 寝 た き り の 利 用 者 が い る 施 設 が 約 90 ％ 、 乳 幼 児 の 利 用 者 が い る 施 設 が 約 8 0％ 、 人 工 呼 吸 器 を 使 用 す る 利 用 者 が い る 施 設 が 約 7 0 ％ で あ り 、よ り 重 症 な 利 用 者 が 多 か っ た と 考 え ら れ た 。そ の た め 、医 療 処 置 な ど 本 調 査 で 使 用 し た 項 目 以 外 の 支 援 が 必 要 と な っ ている可能性が考えられた。 さ ら に 、 支 援 項 目 に よ る 相 違 の 要 因 が 考 え ら れ た 。 全 20 項 目 を 平 均 す る と 、 必 要 性 と 実 施 状 況 に 大 き な 差 が み ら れ た が 、 Hp リ ハ 、St リ ハ 、St 看 護 で は 職 種 に よ る 特 性 が み ら れ た 。Hp リ ハ 、 St リ ハ に 関 し て 、 必 要 性 、 実 施 状 況 と も 比 較 的 高 い 項 目 は 、 筋 肉 、姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ 、移 動 や 移 乗 の 介 助 、骨 や 関 節 、起 居 動 作 や 歩 行 の 5 項 目 で あ っ た 。こ れ ら は 心 身 機 能 や 身 体 構 造 に 関 わる項目であり、特に運動や動作にかかわる身体ケアであった。 年 齢 や 障 が い に 関 わ ら ず 、リ ハ 職 が 共 通 に 提 供 で き る 支 援 で あ る と 考 え ら れ た 。St 看 護 が 比 較 的 高 い 項 目 は 、栄 養 、排 泄 、入 浴 、 医 療 機 器 の 4 項 目 で あ っ た 。こ れ ら は 心 身 機 能 や 身 体 構 造 、活 動 17.
(22) と 参 加 、環 境 因 子 に 属 す る が 、主 に 健 康 の 維 持 と 生 活 介 護 に か か わ る 項 目 で あ っ た 。 Hp リ ハ 、 St リ ハ に 比 べ て 実 施 率 が 高 く 、 看 護 師 の 専 門 性 と し て 提 供 で き る 支 援 で あ る と 考 え ら れ た 。各 職 種 と も 必 要 性 は 高 い が 実 施 状 況 が 低 い 項 目 は 、摂 食 嚥 下 、呼 吸 、車 い す や 福 祉 用 具 、コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 、遊 び 、医 療 ・ 福 祉 の 制 度 や サ ー ビ ス 、睡 眠 、痛 み の 8 項 目 で あ っ た 。こ れ ら は 、心 身 機 能 や 身 体 構 造 、活 動 と 参 加 、環 境 因 子 な ど に 幅 広 く 属 す る が 、生 命 維 持 お よ び 成 長 発 達 を 促 す の た め の 身 体 ケ ア 、そ し て 社 会 参 加 に つ な が る 項 目 で あ り 、在 宅 小 児 の 支 援 に は 欠 か せ な い も の で あ る 。 職 種 を 問 わ ず 支 援 の 必 要 性 が あ る と 考 え ら れ る が 、今 後 は 実 施 率 の 向 上 が 課 題 と な る 項 目 で あ る 。各 職 種 と も 、必 要 性 お よ び 実 施 状 況 が 低 い 項 目 は 、両 親 や き ょ う だ い 、外 出 、通 園 や 学 校 の 3 項 目 で あ っ た 。こ れ ら は 活 動 と 参 加 、環 境 因 子 に 属 す る 項 目 で あ り 、 対 象 者 を と り ま く 家 族 や 社 会 へ の 支 援 も 含 ま れ て い る 。必 要 性 と 実 施 状 況 が 低 か っ た 原 因 を 分 析 し 、今 後 の 課 題 解 決 を は か る 必 要 がある。. ２）専門職連携の特性 専 門 職 連 携 に つ い て は 、医 療 機 関 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン と も 9 0％ 以 上 で 必 要 性 を 認 識 し て い る が 、実 施 状 況 は 医 療 機 関 で は 約 30 ％ 、 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は 約 50％ で あ り 、 そ の 実 施 率 は 高 いとは言えなかった。 医 療 機 関 で は 、院 内 職 種 と の 連 携 は 多 か っ た が 、施 設 機 関 間 の 連 携 お よ び 他 職 種 と の 連 携 は 少 な か っ た 。ま た 連 携 の 目 的 は リ ス ク 管 理 、支 援 目 標 検 討 、支 援 方 法 検 討 、生 活 状 況 把 握 、身 体 状 況 18.
(23) 把 握 の 項 目 が 高 く 、医 療 機 関 で は 院 内 職 種 と 連 携 し て 、リ ス ク 管 理 に 留 意 し な が ら 支 援 し て い る こ と が 推 察 さ れ た 。し か し 、生 活 状 況 の 把 握 を 通 じ て 支 援 目 標 や 方 法 を 検 討 す る た め に は 、院 外 の 他職種との連携が必要であり、今後の課題となると考えられた。 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン で は 、医 療 機 関 に 比 べ る と 実 施 率 が 高 く 、 多 職 種 と の 連 携 が み ら れ て い た 。ま た 連 携 の 目 的 は 、身 体 状 況 把 握 、支 援 方 法 検 討 の 項 目 が 高 く 、多 職 種 と 連 携 し 、利 用 者 の 身 体 や 障 が い を 把 握 に 努 め な が ら 支 援 を 行 っ て い る と 推 察 さ れ た 。し か し 、今 回 の 調 査 で は 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に つ い て は 、全 て の 利 用 者 に 関 わ る 連 携 と し て 定 義 し た た め 、回 答 に 影 響 が あ っ た 可 能 性 が あ る 。小 児 の 利 用 者 に 関 わ る 連 携 に つ い て 、さ ら に 調 査 を行う必要性があると考えられた。 Ｉ Ｐ Ｗ （ Inter professional Work ）（ 専 門 職 連 携 ） と は 、 複 数 の 専 門 職 が 協 働 し 、利 用 者 や 患 者 の 期 待 や 要 望 に 応 え て い く こ と である. 23）. 。小児在宅支援においては、施設機関間、職種間の特. 性 を 踏 ま え な が ら 、専 門 職 連 携 を 実 践 し て い く こ と が 重 要 で あ る と考えられた。. ４．小括 第 1 調 査 で は 、埼 玉 県 内 の 小 児 リ ハ サ ー ビ ス の 現 状 分 析 を 行 い 、 医療機関と訪問看護ステーションの支援内容と専門職連携の課 題を分析した。埼玉県の調査では、在宅小児患者の課題. 24）. とし. て 、対 象 者 が 少 な く 広 域 に 分 布 し て お り（ 人 口 700 0 万 人 中 、60 0 人 弱 ）、 緊 急 入 院 す る 施 設 や レ ス パ イ ト 施 設 が 限 ら れ て い る こ と が あ げ ら れ て い る 。ま た 在 宅 医 師 、看 護 師 、リ ハ 職 な ど い ず れ も 19.
(24) 重 度 の 障 が い 児 に 慣 れ て い な い た め 、介 護 の 負 担 が 家 族 、と り わ け 母 親 に 集 中 し て い る こ と が 問 題 と な っ て い る 。小 児 等 在 宅 医 療 支 援 連 携 拠 点 事 業 に お い て も 、定 期 的 な 研 究 会 や 人 材 育 成 の 研 修 会を開催し、その課題に対応をはかっている。 本調査では、支援内容および専門職連携に関して施設機関間、 職 種 間 で 特 性 が あ る こ と が 明 ら か と な り 、小 児 在 宅 支 援 に か か わ る 施 設 機 関 へ の 報 告・提 案 と と も に 、支 援 の 実 践 に 関 す る 検 討 を 継続して行っていく必要があると考えられた。. 20.
(25) Ⅲ．第 2 調査 １ .方 法 １）対象 ① 全 国 の 医 療 機 関 に 勤 務 す る リ ハ 専 門 職 、② 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョンに勤務するリハ専門職とした。 医 療 機 関 は 、全 国 の 周 産 期 医 療 施 設 を 有 す る 病 院 348 施 設 と し 、 内 訳 は 、 総 合 周 産 期 母 子 医 療 セ ン タ ー を 有 す る 病 院 が 94 施 設 、 地 域 周 産 期 医 療 セ ン タ ー を 有 す る 病 院 が 254 か 所 で あ っ た 。こ れ ら は 各 都 道 府 県 の 保 健 医 療 計 画 を 参 考 と し 、周 産 期 医 療 体 制 整 備 計画より抽出した。 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は 500 施 設 と し た 。全 国 約 7400 施 設. 25）. の う ち 、理 学 療 法 士 が 在 籍 し て い る 700 施 設 を 抽 出 し 、さ ら に 都 道府県の比率に従った層化抽出法にて調査対象を抽出した。. ２）調査方法 ①. 配布と回収方法. 調 査 1 と 同 様 に 、無 記 名 自 記 式 の 調 査 票 を 使 用 し て 、郵 送 法 で 調 査 を 実 施 し た 。医 療 機 関 は 施 設 長 の 許 可 を 得 て 、リ ハ 責 任 者 に 回 答 を も と め た 。訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は 、管 理 者 の 許 可 を 得 て 、 リ ハ 責 任 者 も し く は 管 理 者 に 回 答 を も と め た 。調 査 票 に は 返 信 用 封筒を同封し、埼玉県立大学原研究室宛に返送していただいた。 調 査 日 ： 平 成 26 年 9 月 1 日 〜 19 日. 21.
(26) ②. 調査項目. 第１調査の実施後、調査項目に以下の 4 つの修正を加えた。 ⅰ . 医 療 機 関 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 共 通 の 質 問 項 目 に お い て 、 小 児 の 支 援 の 実 施 状 況 に 関 す る 項 目 で 、選 択 肢 の 表 現 を「 で き て い る 」〜「 で き て い な い 」か ら「 し て い る 」〜「 し て い な い 」に 修正した。 ⅱ . 医 療 機 関 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 共 通 の 質 問 項 目 に お い て 、 専 門 職 連 携 は「 小 児 の 在 宅 支 援 の た め の 連 携 」と い う 条 件 に 統 一 し た 。ま た 質 問 を 、連 携 の 実 施 状 況 、連 携 の キ ー パ ー ソ ン 、連 携 の 目 的 と し 、連 携 職 種 を 病 院 医 師 、病 院 看 護 師 、病 院 リ ハ 職 、病 院 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー 、訪 問 医 師 、訪 問 看 護 師 、訪 問 リ ハ 職 、相 談支援専門員の 8 職種とした。 ⅲ . 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に 対 す る 質 問 項 目 に 関 し て 、看 護 職 の小児対応人数に 0 人の選択肢を加えた。. ３）分析方法 基 本 属 性 、患 者 ・ 利 用 者 の 特 徴 、支 援 内 容 の 特 性 に 関 し て は 調 査 1 と 同 様 の 分 析 手 法 を 用 い た 。専 門 職 連 携 に 関 し て は 、単 純 集 計 を 行 い 、医 療 機 関 と 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 施 設 機 関 間 で 比 較 した。. ４）倫理的配慮 対 象 者 に 書 面 に て 研 究 目 的 を 説 明 し 、調 査 票 返 送 を 持 っ て 協 力 の 同 意 を 得 た 。デ ー タ は 統 計 的 に 処 理 し 、施 設 や 個 人 の 匿 名 性 に 配 慮 し た （ 埼 玉 県 大 学 倫 理 委 員 会 承 認 第 25523 号 ）。 22.
(27) ２ .結 果 医 療 機 関 の 回 収 率 は 5 2.0％ で あ り 、3 48 施 設 の う ち 181 施 設 よ り 回 答 を 得 た 。 ま た 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 回 収 率 は 40. 4％ で あ り 、 500 施 設 の う ち 202 施 設 よ り 回 答 を 得 た 。. １）基本属性 ①. 医療機関. 回 答 の あ っ た 181 施 設 の う ち 、周 産 期 母 子 医 療 セ ン タ ー の 併 設 状 況 は 、総 合 周 産 期 セ ン タ ー 併 設 70 施 設（ 38.7 ％ ）、地 域 周 産 期 セ ン タ ー 併 設 53 施 設（ 29.3 ％ ）、併 設 な し 50 施 設（ 27.6 ％ ）、回 答 な し が 8 施 設 （ 4 .4 ％ ） で あ っ た 。 職 員 の 在 籍 に つ い て は 、 理 学 療 法 士 は 10 人 以 上 （ 58.6 ％ ）、 5 ～ 1 0 人 未 満 （ 34.3 ％ ）、 1～ 5 人 未 満 （ 6.1％ ）、 0 人 （ 0 .6 ％ ） の 順 に 多 か っ た 。 作 業 療 法 士 は 1～ 5 人 未 満 （ 44.2 ％ ）、 5 ～ 10 人 未 満（ 42.0 ％ ）、10 人 以 上（ 7.7 ％ ）、0 人（ 2.8 ％ ）、0 ～ 1 人 未 満（ 2.2％ ） の 順 に 多 か っ た 。 言 語 聴 覚 士 は 1～ 5 人 未 満 （ 70.7 ％ ）、 5～ 10 人 未 満 （ 10.5 ％ ）、 0 人 （ 9.9 ％ ）、 0 ～ 1 人 未 満 （ 6.6％ ）、 10 人 以 上 （ 1 .1 ％ ）、順 に 多 か っ た 。小 児 に 対 応 す る 職 員 数 に つ い て は 、理 学 療 法 士 、作 業 療 法 士 、言 語 聴 覚 士 と も 1〜 5 人 未 満 が 最 も 多 く 、 在籍する職員数に比べて、小児に対応する職員数は少なかった。. ②. 訪問看護ステーション 職 員 の 在 籍 に つ い て は 、 看 護 師 は 5～ 10 人 未 満 （ 37.1 ％ ）、 3. ～ 5 人 未 満（ 36. 1％ ）、10 人 以 上（ 13.9 ％ ）、0.5 ～ 3 人 未 満（ 10.4 ％ ）、 の 順 に 多 か っ た 。 理 学 療 法 士 は 1～ 5 人 未 満 （ 65.3 ％ ）、 5 人 以 上 23.
(28) （ 2 0.8 ％ ）、 0 ～ 1 人 未 満 （ 11.4 ％ ）、 0 人 （ 1.5％ ） の 順 に 多 か っ た 。 作 業 療 法 士 は 0 人 （ 36.1％ ）、 1～ 5 人 未 満 （ 34.2 ％ ）、 0～ 1 人 未 満 （ 22.8 ％ ）、 5 人 以 上 （ 4.0％ ） の 順 に 多 か っ た 。 言 語 聴 覚 士 は 0 人（ 72.3 ％ ）、0 ～ 1 人 未 満（ 12.4 ％ ）、1 ～ 5 人 未 満（ 1 1.4 ％ ）、 5 人 以 上 （ 0.5 ％ ） の 順 に 多 か っ た 。 小 児 に 対 応 す る 職 員 数 に つ い て は 、 看 護 師 は 0 人 （ 36.6％ ）、 0. 5 ～ 3 人 未 満 （ 18.8 ％ ） の 順 で あ っ た 。 理 学 療 法 士 は 0 人 （ 3 9 . 6 ％ ）、 1 ～ 5 人 未 満 （ 3 1 . 7 ％ ） の 順 で あ り 、作 業 療 法 士 は 0 人（ 59.4 ％ ）、1 ～ 5 人 未 満（ 16.3 ％ ）、 言 語 聴 覚 士 は 0 人 （ 70 .8％ ）、 0 ～ 1 人 未 満 （ 5.0 ％ ） の 順 で あ っ た 。訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に お い て も 、在 籍 す る 職 員 数 に 比 べ て 、 小児に対応する職員数は少なかった。. ２）患者・利用者の特徴 ①. 医療機関. 回 答 の あ っ た 181 施 設 の う ち 、小 児 リ ハ を 実 施 し て い る 施 設 は 156 か 所 （ 86.2 ％ ） で あ っ た 。 そ の う ち 入 院 リ ハ を 実 施 し て い る 施 設 は 138 か 所 （ 8 8.5 ％ ）、 外 来 リ ハ を 実 施 し て い る 施 設 は 134 か 所 （ 85.9 ％ ） で あ っ た 。 外 来 リ ハ を 実 施 し て い る と 回 答 の あ っ た 134 施 設 の う ち 、1 年 以 上 入 院 し て い た 患 者 が い る と 回 答 し た の は 6 1 施 設 （ 4 5. 5 ％ ）、 通 院 時 に 人 工 呼 吸 器 を 使 用 す る 患 者 が い る と 回 答 し た の は 54 施 設 （ 40.3 ％ ）、 通 院 に 1 時 間 以 上 か か る 患 者 が い る と 回 答 し た の は 75 施 設 （ 56.0 ％ ）、 18 歳 以 上 の 患 者 が い る と 回 答 し た の は 6 0 施 設 （ 44.8 ％ ）、 訪 問 リ ハ を 利 用 し て い る 患 者 が い る と 回 答 し た の は 58 施 設 （ 43.3 ％ ） で あ っ た 。 24.
(29) ②. 訪問看護ステーション. 回 答 の あ っ た 202 施 設 の う ち 、小 児 の 利 用 者 が い る 施 設 は 11 9 施 設（ 58.9 ％ ）で あ っ た 。そ の う ち 小 児 リ ハ を 実 施 し て い る の は 102 施 設 （ 85.7 ％ ） で あ っ た 。 小 児 リ ハ 利 用 者 に つ い て は 、前 述 の 1 02 か 所 に 加 え て 4 か 所 か ら 回 答 が あ り 、 10 6 箇 所 に つ い て 分 析 を 行 な っ た 。 乳 幼 児 の 利 用 者 が い る と 回 答 し た の は 79 施 設（ 74 .5 ％ ）、寝 た き り の 利 用 者 が い る と 回 答 し た の は 83 施 設（ 78.3 ％ ）、コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 困 難 な 利 用 者 が い る と 回 答 し た の は 93 施 設（ 87.7 ％ ）、人 工 呼 吸 器 を 使 用 す る 利 用 者 が い る と 回 答 し た の は 65 施 設（ 61.3 ％ ）、が ん の 利 用 者 が い る と 回 答 し た の は 10 施 設 （ 19.2 ％ ） で あ っ た 。. ３）支援内容の特性 支 援 の 必 要 性 に つ い て 、「 そ う 思 う 」 と 回 答 し た 施 設 数 の 平 均 は 、 St リ ハ （ 72.6 ％ ）、 Hp リ ハ （ 57.5 ％ ） で あ っ た 。 Hp リ ハ 、 St リ ハ と も 心 身 機 能 ・ 身 体 構 造 に 関 す る 項 目 の 割 合 が 高 く 、 活 動と参加や環境因子に関する項目の割合は低かった。 Hp リ ハ は 、 起 居 動 作 や 歩 行 に 関 す る 支 援 （ 9 4.2％ ）、 姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ に 関 す る 支 援 （ 91.7 ％ ）、 移 動 や 移 乗 の 介 助 に 関 す る 支 援（ 90.4 ％ ）な ど の 割 合 が 高 か っ た 。し か し 、両 親 や き ょ う だ い に 関 す る 支 援（ 22.4％ ）、栄 養 に 関 す る 支 援（ 22.4 ％ ）、医 療 ・ 福 祉 の 制 度 や サ ー ビ ス に 関 す る 支 援 （ 30.1％ ）、 排 泄 に 関 す る 支 援 （ 30.1 ％ ） な ど の 割 合 は 低 か っ た 。 St リ ハ は 、 移 動 や 移 乗 の 介 助 に 関 す る 支 援 （ 95.6％ ）、 骨 や 関 節 に 関 す る 支 援 （ 9 4.5 ％ ）、 姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ に 関 す る 支 援 25.
(30) （ 9 4.5 ％ ）、 起 居 動 作 や 歩 行 に 関 す る 支 援 （ 94.5 ％ ） な ど の 割 合 が 高 か っ た 。 し か し 、 栄 養 に 関 す る 支 援 （ 42.9 ％ ）、 医 療 機 器 に 関 す る 支 援（ 4 6.2 ％ ）、両 親 や き ょ う だ い に 関 す る 支 援（ 47.3％ ） などの割合は低かった。 ま た 、 支 援 の 実 施 状 況 に つ い て 、「 し て い る 」 と 回 答 し た 施 設 数 の 平 均 は 、 St リ ハ （ 41.3 ％ ）、 Hp リ ハ （ 37.7 ％ ） で あ っ た 。 Hp リ ハ は 、 姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ に 関 す る 支 援 （ 78.8 ％ ）、 筋 肉 に 関 す る 支 援 （ 7 8.2 ％ ）、 骨 や 関 節 に 関 す る 支 援 （ 75.6 ％ ） な ど の 割 合 が 高 か っ た 。し か し 、 排 泄 に 関 す る 支 援（ 8.3％ ）、栄 養 に 関 す る 支 援 （ 9.6 ％ ）、 両 親 や き ょ う だ い に 関 す る 支 援 （ 1 0 . 3 ） などの割合は低かった。 St リ ハ は 、 骨 や 関 節 に 関 す る 支 援 （ 85.1 ％ ）、 筋 肉 に 関 す る 支 援 （ 85.1 ％ ）、 姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ に 関 す る 支 援 （ 79.3 ％ ） な ど の 割 合 が 高 か っ た 。 し か し 栄 養 に 関 す る 支 援 （ 12.6 ％ ）、 排 泄 に 関 す る 支 援 （ 12.6 ％ ）、 医 療 機 器 に 関 す る 支 援 （ 17.2 ％ ） な ど の割合は低かった。 Hp リ ハ 、 St リ ハ と も 支 援 の 必 要 性 に 比 べ て 実 施 状 況 が 低 か っ た 。（ 図 4- 1、 2）. 26.
(31) 100% 割 合 90%. n=156. 80% 70% 60%. 50% 40% 30% 20% 10% 0% 睡 眠. 呼 吸. 摂 食 嚥 下. 栄 養. 排 泄. 痛 み. 骨 や 関 節. 筋 肉. 姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ. 起 居 動 作 や 歩 行. 移 動 や 移 乗 の 介 助. 遊 び. コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン. 入 浴. 外 出. 通 園 や 学 校. 車 い す や 福 祉 用 具. 医 療 機 器. 医 療 ・ 福 祉 の 制 度 や サ ー ビ ス. 両 親 や き ょ う だ い. 必要性 実施状況. 図 4 - 1. Hp リ ハ に お け る 支 援 の 必 要 性 と 実 施 状 況. 100% 割 合 90%. n=91. 80% 70% 60%. 50% 40% 30% 20% 10% 0% 睡 眠. 呼 吸. 摂 食 嚥 下. 栄 養. 排 泄. 痛 み. 骨 や 関 節. 筋 肉. 姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ン グ. 起 居 動 作 や 歩 行. 移 動 や 移 乗 の 介 助. 遊 び. コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン. 入 浴. 外 出. 通 園 や 学 校. 車 い す や 福 祉 用 具. 医 療 機 器. 医 療 ・ 福 祉 の 制 度 や サ ー ビ ス. 両 親 や き ょ う だ い. 図 4 - 2. St リ ハ に お け る 支 援 の 必 要 性 と 実 施 状 況 27. 必要性 実施状況.
(32) ４）専門職連携の特性 ①. 医療機関. 専 門 職 連 携 に つ い て 、「 実 施 し て い る 」 と 回 答 し た 職 種 は 、 病 院 医 師 、病 院 看 護 師 、病 院 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー の 順 に 多 く 、院 内 職種との連携が中心であった。 専 門 職 連 携 に つ い て 、「 キ ー パ ー ソ ン だ と 思 う 」 と 回 答 し た 職 種 は 、訪 問 看 護 師 、訪 問 医 師 、病 院 医 師 の 順 に 多 か っ た 。 （ 図 5-1）. 100% 割 90% 合 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 病 院 医 師. 病 院 看 護 師. 病 院 リ ハ 職. 病 院 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー. 訪 問 医 師. 訪 問 看 護 師. 訪 問 リ ハ 職. 相 談 支 援 専 門 員. そ の 他 の 職 種. 図 5 -1. 医 療 機 関 に お け る 専門職連携の実施状況とキーパーソン. 28. 実施状況. キーパーソン.
(33) ②. 訪問看護ステーション. 専 門 職 連 携 に つ い て 、「 実 施 し て い る 」 と 回 答 し た 職 種 は 、 訪 問 看 護 師 、病 院 医 師 、病 院 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー の 順 に 多 く 、他 の 職 種 は 30 ％ 未 満 と 低 か っ た 。 専 門 職 連 携 に つ い て 、「 キ ー パ ー ソ ン だ と 思 う 」 と 回 答 し た 職 種は、訪問看護師、訪問医師、相談支援専門員の順に多かった。 （ 図 5- 2）. 100% 割 90% 合 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 病 院 医 師. 病 院 看 護 師. 病 院 リ ハ 職. 病 院 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー. 訪 問 医 師. 訪 問 看 護 師. 訪 問 リ ハ 職. 相 談 支 援 専 門 員. そ の 他 の 職 種. 図 5- 2.訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に お け る 専門職連携の実施状況とキーパーソン. 29. 実施状況. キーパーソン.
(34) ③. 専門職連携の目的. 専 門 職 連 携 の 目 的 に つ い て 、項 目 を 選 択 し た 施 設 の 割 合 を 示 し た 。医 療 機 関 は リ ス ク 管 理 が 最 も 高 く 、支 援 方 法 検 討 の 順 に 高 か っ た 。一 方 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン も 医 療 機 関 と 同 様 に リ ス ク 管 理 が 最 も 高 く 、ニ ー ズ 把 握 、身 体 状 況 把 握 、生 活 状 況 把 握 の 順 に 高 か っ た 。（ 図 5 -3）. 100% 割 合 90% 80%. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%. 0% リ ス ク 管 理. ニ ー ズ 把 握. 身 体 状 況 把 握. 生 活 状 況 把 握. 支 援 方 法 検 討. 支 援 目 標 検 討. 予 後 予 測. わ か ら な い. 図 5-3.専 門 職 連 携 の 目 的. 30. そ の 他. 医療機関 訪問看護ステーション.
(35) ３ .考 察 １）支援内容における必要性と実施状況との差 第 2 調 査 で は 、対 象 を 全 国 に 広 げ て 、第 1 調 査 と 同 様 に 支 援 内 容 と 専 門 職 連 携 に 関 し て 調 査 を 行 っ た 。支 援 内 容 に つ い て は 、そ の 必 要 性 を Hp リ ハ は 58 ％ 、 St リ ハ は 73 ％ と 感 じ て い た が 、 実 施 状 況 で は Hp リ ハ は 3 8％ 、St リ ハ は 41％ と 割 合 が 低 く な っ た 。 第 2 調 査 に お い て も 、全 項 目 を 平 均 す る と 、必 要 性 と 実 施 状 況 に 大きな差がみられた。 支 援 項 目 別 の 特 性 と し て 、骨 や 関 節 、筋 肉 、姿 勢 や ポ ジ シ ョ ニ ング、起居動作や歩行、移動や移乗の介助、呼吸の 6 項目では Hp リ ハ 、 St リ ハ と も 実 施 状 況 が 比 較 的 高 く 、 リ ハ 職 の 専 門 性 と し て 支 援 し て い る 項 目 で あ る と 考 え ら れ た 。こ れ ら の 項 目 の う ち 、 呼吸に関する支援は第 1 調査に比べて第 2 調査の実施率が高かっ た 。周 産 期 施 設 を 有 す る 医 療 機 関 で は 、第 1 調 査 と 比 較 し て 通 院 時 に 人 工 呼 吸 器 を 使 用 す る 患 者 が 多 く 、そ の 実 践 率 が 向 上 し て い る の で は な い か と 推 察 さ れ た 。ま た リ ハ 職 が 在 籍 し て い る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン で は 、第 1 調 査 と 比 較 し て 人 工 呼 吸 器 を 使 用 す る 利用者は少なかったものの、半数以上の施設からの回答があり、 リハ職の専門性として支援を行っていると考えられた。 Hp リ ハ が S t リ ハ に 比 べ て 実 施 状 況 が 高 い 項 目 は 、 摂 食 嚥 下 、 車 い す や 福 祉 用 具 の 2 項 目 で あ っ た 。こ の 理 由 と し て 、医 療 機 関 で は 、入 院 中 か ら 継 続 し て 摂 食 嚥 下 や 車 い す や 福 祉 用 具 へ の 支 援 を 実 施 し て お り 、外 来 で も 発 達 や 生 活 環 境 の 変 化 に 対 応 し な が ら 継続して支援を行っているのではないかと推察された。 St リ ハ が Hp リ ハ に 比 べ て 実 施 状 況 が 高 い 項 目 は 、痛 み 、入 浴 、 31.
(36) 外 出 、医 療 福 祉 の 制 度 や サ ー ビ ス 、両 親 や き ょ う だ い の 5 項 目 で あった。これらは、生活介護や社会参加にかかわる項目が多く、 訪問看護ステーションに勤務するリハ職では対象児の生活状況 を把握し、多様な支援を行っている可能性が考えられた。 Hp リ ハ と S t リ ハ が と も に 実 施 状 況 が 不 十 分 な 項 目 は 、 睡 眠 、 栄 養 、排 泄 、遊 び 、コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 、 通 園 や 学 校 、医 療 機 器 の 7 項目であった。これらは心身機能と身体構造、活動と参加、 環 境 因 子 に 属 す る が 、生 活 介 護 や 社 会 参 加 に か か わ る 項 目 が 中 心 で あ り 、リ ハ 職 に お い て も 施 設 機 関 を 問 わ ず 支 援 方 法 の 検 討 が 必 要な項目であると考えられた。. ３）専門職連携の特性 専門職連携の実施状況は、医療機関では、第 1 調査と同様に、 院 内 連 携 は み ら れ た が 、や は り 他 施 設 間 の 連 携 は 少 な か っ た 。専 門 職 連 携 の キ ー パ ー ソ ン に つ い て は 、訪 問 看 護 師 が 最 も 回 答 率 が 高 か っ た が 、そ の 実 施 状 況 は 低 か っ た 。専 門 職 連 携 の 目 的 に つ い て は リ ス ク 管 理 、支 援 方 法 検 討 、生 活 状 況 把 握 、身 体 状 況 把 握 の 項 目 の 順 に 高 か っ た 。訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン で は 、専 門 職 連 携 の 実 施 状 況 は 医 療 機 関 と 比 べ る と 他 職 種 と 連 携 し て い た が 、実 施 率 は 約 30 ％ と 低 か っ た 。 専 門 職 連 携 の キ ー パ ー ソ ン に つ い て は 、 訪 問 看 護 師 が 最 も 回 答 率 が 高 く 、次 い で 相 談 支 援 専 門 員 で あ っ た が、そのいずれも連携の実施率は高いとはいえなかった。 小 児 在 宅 支 援 に お い て は 、訪 問 看 護 師 と 連 携 し な が ら 、実 践 率 が低い支援の実施や他職種連携をはかっていく方策を検討して く 必 要 が あ る と 考 え ら れ た 。ま た 、障 が い 児 ・ 者 に 対 し て は 相 談 32.
(37) 支 援 専 門 員 を 中 心 と し た 支 援 計 画 の 作 成 が す す め ら れ て お り 、地 域 の 中 で も 相 談 支 援 専 門 員 と の 連 携 の 重 要 性 が 高 ま っ て い る 。し か し な が ら 、相 談 支 援 専 門 員 は ま だ 在 宅 小 児 を 支 え る 人 材 と し て は 育 成 が 不 十 分 で あ り 、訪 問 看 護 師 な ど の 多 職 種 と 協 働 し て 支 援 を行っていことが有効であるといわれているため. 26）. 、リハ職と. の 積 極 的 な 連 携 協 働 が の ぞ ま れ る 。訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン か ら の リ ハ に 関 す る 調 査 報 告 に お い て 、対 応 で き な い 状 態 像 と し て 、 「人 工 呼 吸 器 管 理 ・ 気 管 切 開 の 処 置 が 必 要 な 状 態 」、 「 小 児 」が 上 位 に あげられており. 27）. 、今後はリハ職、看護師などの他職種が連携. し て 、一 人 の 患 者・利 用 者 を 支 え て い く 支 援 の あ り 方 を 検 討 し て いく必要があると考えられた。. ４．小括 第 2 調 査 で は 、全 国 の 高 度 医 療 機 関 と 地 域 に お け る 在 宅 小 児 へ の リ ハ サ ー ビ ス の 課 題 を 明 ら か に す る た め 、周 産 期 セ ン タ ー を 有 す る 医 療 機 関 、リ ハ 職 が 在 籍 す る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に 対 し て 調査を行った。 支 援 内 容 に つ い て は 、第 1 調 査 と 同 様 に 必 要 性 の 認 識 と 実 施 状 況に差がみられており、支援の実践に関しては全国的に見ても、 施 設 間 、職 種 間 で 共 通 の 課 題 で あ る と 考 え ら れ た 。専 門 職 連 携 に つ い て は 、第 １ 調 査 と 同 様 に 、医 療 機 関 で は 施 設 内 連 携 が 中 心 で あ り 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン で は 医 療 機 関 と 比 較 し て 施 設 間 連 携 が 多 く 実 施 さ れ て い た も の の 、そ の 実 践 率 は 高 い と は 言 え な か っ た 。医 療 機 関 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン と も 連 携 の キ ー パ ー ソ ン と し て 訪 問 看 護 師 を あ げ て お り 、小 児 在 宅 リ ハ 支 援 に お い て は 、リ 33.
(38) ハ職と訪問看護師を中心とした連携体制および小児の支援方法 について、今後詳細な検討が必要であると考えられた。. Ⅳ. 本調査の限界と今後の展望 本 調 査 は 、調 査 対 象 を 医 療 機 関 の リ ハ 職 お よ び 訪 問 看 護 ス テ ー ションのリハ職と看護師とした。在宅小児リハ支援においては、 療 育 施 設 や 行 政 な ど の リ ハ 職 も 大 き く 関 与 し て お り 、本 研 究 の 結 果 の み を 施 設 機 関 間 、職 種 間 の 特 性 と し て 一 般 化 す る こ と に は 限 界がある。また分析においては単純集計を用いて比較したため、 統 計 的 検 証 が 不 十 分 で あ っ た と 考 え て い る 。さ ら に 支 援 方 法 や 専 門 職 連 携 の 具 体 的 内 容 に つ い て は 明 ら か と は な っ て お ら ず 、今 後 は サ ー ビ ス 利 用 者 側 に 対 す る 調 査 等 を 実 施 し 、さ ら な る 検 証 を 行 っていきたい。. Ⅴ．総括 小 児 在 宅 支 援 に お け る リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン に つ い て 、埼 玉 県 お よ び 全 国 調 査 を 実 施 し た 。小 児 の 患 者・利 用 者 に 対 す る 身 体 ケ ア 、 生 活 介 護 、社 会 参 加 に 関 す る 支 援 の 必 要 性 は 高 い が 、そ の 実 施 率 は 低 い 状 況 に あ っ た 。ま た 専 門 職 連 携 に お い て も 必 要 性 は 高 い が 、 そ の 実 践 率 は 低 か っ た 。小 児 在 宅 支 援 に お け る リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン で は 、施 設 機 関 間 、職 種 間 の 特 性 を 踏 ま え 、多 職 種 連 携 を 実 践 していく必要性がある。. 34.
(39) 謝辞 本 報 告 書 を 作 成 す る に あ た り 、埼 玉 県 立 大 学 大 学 院 の 原 和 彦 先 生、久保田章仁先生より、丁寧かつ熱心なご指導を賜りました。 ま た 、あ お ぞ ら 診 療 所 新 松 戸 の 前 田 浩 利 医 師 、梶 原 厚 子 看 護 師 を は じ め 、ス タ ッ フ の 方 々 か ら は 日 常 の 臨 床 業 務 に お い て 本 研 究 に か か わ る 多 く の ご 示 唆 を い た だ き ま し た 。こ こ に 感 謝 の 意 を 表 します。 本 研 究 の 趣 旨 を 理 解 し 、快 く 調 査 に 協 力 し て い た だ い た 医 療 機 関や訪問看護ステーションの皆様に感謝申し上げます。 な お 、本 調 査 研 究 は 、公 益 財 団 法 人 在 宅 医 療 助 成 勇 美 記 念 財 団 の 研 究 助 成 に よ り 実 施 い た し ま し た 。関 係 者 の 皆 様 に 御 礼 申 し 上 げます。. 35.
(40) 参考引用文献. 1) 社 会 保 障 ・ 人 口 問 題 研 究 所 ： 日 本 の 地 域 別 将 来 推 計 人 口（ 平 成 24 年 1 月 推 計 ） http://www.ipss.go.jp/syoushika/tohkei/newest04/point.pdf 2) 平 成 22 年 版 厚 生 労 働 白 書 http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/10/dl/02 -02-04.pd f 3) 杉 本 健 朗 ，河 原 直 人 ，田 中 英 高 ，他 ：超 重 症 心 身 障 害 児 の 医 療 的 ケ ア の 現 状 と 問 題 点 － 全 国 8 府 県 の ア ン ケ ー ト 調 査 ，日 本 小 児 科 学 会 雑 誌 ， 112(1) ； 94-101， 2008 ． 4) 厚 生 労 働 省 ： 在 宅 医 療 の 推 進 に つ い て http:://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou /iryou/zaitaku/dl/zaitakuiryou_all.pdf 5) 厚 生 労 働 省 ： 在 宅 医 療 ・ 介 護 あ ん し ん 2012 http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/ iryou/zaitaku/dl/anshin2012.pdf 6) 田 村 正 徳 ：長 期 入 院 児 支 援 シ ス テ ム ，母 子 保 健 情 報 ，62 ；9 3-1 01， 2 01 0． 7) 日 本 訪 問 看 護 財 団：重 症 心 身 障 害 児 者 の 地 域 生 活 支 援 の あ り 方 に関する調査研究事業 http://www.jvnf.or.jp/20_report_02.pdf 8) 吉 野 浩 之 ： 小 児 在 宅 医 療 を サ ポ ー ト す る 医 療 ・ 福 祉 ・ 教 育 連 携 ネ ッ ト ワ ー ク 構 築 に お け る 基 盤 研 究 ，在 宅 医 療 助 成 勇 美 記 念 財 団 研究助成完了報告書 http://www.zaitakuiryo -yuumizaidan.com/data/file/data1_20 090907064718.pdf 9) 前 田 浩 利 ：小 児 の 地 域 医 療・看 護 ，小 児 保 健 研 究 ，71 (2) ；158-161 ， 2 01 2．. 36.
(41) 1 0) 厚 生 労 働 省 ： 小 児 等 在 宅 医 療 連 携 拠 点 事 業 に つ い て http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/ iryou/zaitaku/dl/syouni_zaitaku_kyoten.pdf 1 1) 河 村 光 俊 ： 小 児 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 現 状 と 課 題 ， 理 学 療 法 学 ， 39(7):435 - 439 ， 2012. 1 2) 中 徹 ： 小 児 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン － 成 人 期 に お け る 課 題 ， 理 学 療 法 学 ， 40(3):214 -221 ， 2013 1 3) 堤 孝 子 ： 在 宅 に お け る 小 児 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 〜 子 ど も は 誰 でも家庭で地域で楽しく暮らせます〜， 難 病 と 在 宅 ケ ア ,19(11):31 -34 ， 2014 14 ) 木 原 秀 樹 ： 小 児 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ － 乳 幼 児 期 に お け る 課 題 ， 理 学 療 法 学 ， 40(1):44 -49１ ， 2013 15 ) 埼 玉 県 理 学 療 法 士 会 小 児 リ ハ ・ マ ッ プ http://www.saitama -pt.or.jp 16 ) 埼 玉 県 医 療 機 能 情 報 提 供 シ ス テ ム http://www.iryo -kensaku.jp/saitama 17 ) 埼 玉 県 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 一 覧 http:// www.pref.saitama.lg.jp/a0603/sagasu/.../622957.xls 18) 及 川 郁 子：在 宅 ケ ア の あ り 方 - 医 療 ニ ー ズ の 高 い 子 ど も た ち の 在 宅 生 活 に 焦 点 を あ て て -， 小 児 科 臨 床 ， 65(4):565 -571 ， 2012 1 9) 高 橋 直 美 ， 大 竹 ま り 子 ， 赤 間 明 子 ， 他 ： 診 療 所 院 長 と 訪 問 看 護ステーション長からみた双方の連携の現状および訪問看護に 対 す る 意 向 ， 日 本 在 宅 ケ ア 学 会 誌 ， 1 3 (2)； 58- 66， 20 10 ． 2 0) 松 井 妙 子 ， 鳥 海 直 美 ， 蘇 珍 伊 ， 他 ： 在 宅 高 齢 者 ケ ア に お け る 「 価 値 認 識 」と「 ア セ ス メ ン ト 情 報 把 握 」に 対 す る 訪 問 看 護 と 訪 問 介 護 の 職 種 間 比 較 ，日 本 在 宅 ケ ア 学 会 誌 ，11( 2)；83- 90 ，2008． 2 1) 障 害 者 福 祉 研 究 会 編 ICF 国 際 生 活 機 能 分 類 ― 国 際 障 害 分 類 改 定 版 .中 央 法 規 出 版 .2002 2 2) 増 山 智 ， 本 郷 和 久 ， 峰 松 康 治 ： 小 児 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 地 域 連 携 に 関 す る 意 識 調 査 に つ い て ，み ん な の 理 学 療 法 ，25 ；53-57 ， 2 01 2． 37.
(42) 2 3) 埼 玉 県 立 大 学 編 . IPW を 学 ぶ ― 利 用 者 中 心 の 保 健 医 療 福 祉 連 携 . 中 央 法 規 出 版 .2009 2 4) 森 脇 浩 一 ， 高 田 栄 子 ， 山 崎 崇 志 ， 他 ： 埼 玉 県 に お け る 在 宅 医 療 の 小 児 患 者 の 実 態 調 査 ， 厚 生 労 働 省 科 学 研 究 費 補 助 金 ，「 重 症 の 慢 性 疾 患 児 の 在 宅 で の 療 養・療 育 環 境 の 充 実 に 関 す る 研 究 ，平 成 23〜 25 年 度 ． 2 5) 一 般 社 団 法 人 全 国 訪 問 看 護 事 業 協 会 平 成 26 年 度 訪 問 看 護 ス テーション数調査結果 http://www.zenhokan.or.jp/pdf 2 6) 松 葉 佐 正 ．在 宅 重 症 心 身 障 害 児 問 題 - 入 所 施 設 で の 経 験 か ら -. 日 本 在 宅 医 学 会 雑 誌 (2015);16(2):41 -50 2 7) 日 本 理 学 療 法 士 協 会 ．平 成 25 年 度 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン と 、 訪問看護ステーションからの理学療法士による訪問の提供実態 に関する調査研究事業． http://www.japanpt.or.jp/00_jptahp/wp -content/uploads/201 3/08/research1401.pdf. 38.
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