第1号様式(第3条関係)
道 路 占 用
許 可 申 請
協 議
書
新 規
更 新
変 更
長崎市指 第 号
月 日 申請日 月 日
(あ 先)長崎市長
〒
住所 氏 担当者 印
TEL
道路法
第3 2条 規定
許 可 を 申 請
し す
第3 5条 協 議
占用 目的
占用 場所
路 線 車 道 ・ 歩 道 ・ そ
場
所
長崎市
町 番 号
方前 丁目 番地
占 用物 件
称 規 模 数 量
占用 期間
月 日
月 日
間
占用物件
構 造
工事 期間
月 日
月 日
間
工事実施
方 法
□請 負 → 施工業者 ： □申請者 連絡先：
道 路
復 旧方 法
添付書類
□位置 □ 面 □断面 □立面 □構造 □ 様書 □誓約書 □ 意書 □公 □現況写真 □そ
備 考
※占用 期間 開始日 申請日 原則１４日 降 日付を 記入く い
記載要領
1 許可申請 第32条
及び
許可を申請
つい 該当す を○
協 議 第35条 協 議
2 新
規 更 新
変
更 つい 該当す を○ 更新・変更 場合 従前 許可書又 回答書 番号及び 月日を記載す
3 申請者 法人 あ 場合 住所 欄 主 事務所 所在地 氏 欄 称及び 表者 氏 を記載す 担当者
欄 所属・氏 を記載す
4 申請者 氏 記載を自署 行う場合又 申請者 本人確認 市長 別 定 方法 場合 い 押印を省略す
5 場所 欄 地番 記載す 占用 2 地番 わ 場合 起点 終点を記載す
車道・歩道・そ つい 該当す を○
6 変更 許可申請 あつ 関係す 欄 部 変更後 を記載し 部 変更前 を( )書 す
