Oral Care of the Patients with Tracheal Intubation Yutaka Watanabe, Gen-yuki Yamane, Morio Tonogi and Chika Kuramoto Department of Oral Medicine, Oral

ケ ア ・ ノ ー ト

気管挿管患者 の口腔 ケア

Oral Care of the Patients with Tracheal Intubation

渡 邊

裕,山

根

源 之,外

木

守 雄,蔵

本

千 夏

Yutaka Watanabe, Gen-yuki Yamane, Morio Tonogi and Chika Kuramoto

は じ め に 1991年 の 佐 々 木 ら に よ る 老 人 性 肺 炎 の 予 防 に 対 す る 口 腔 ケ ア の 効 果 に つ い て の 衝 撃 的 な 報 道 か ら1), 口 腔 ケ ア と 誤 嚥 性 肺 炎 に 関 す る 研 究 が 数 多 く な さ れ て き た2,3)。 特 に 看 護 職 の 口 腔 ケ ア に 対 す る 関 心 は 高 く,そ の 目 的 は 誤 嚥 性 肺 炎 の 予 防 に と ど ま らず, 摂 食 ・嚥 下 機 能 を 中 心 と し たQOLの 向 上 や,人 工 呼 吸 器 関 連 性 肺 炎VAP(ventilator associated pneu-monia)の 予 防 な ど 多 岐 に わ た っ て き て い る 。 人 工 呼 吸 器 関 連 性 肺 炎 は 人 工 呼 吸 に て 管 理 さ れ て い る 時 に 生 じ る 肺 炎 で あ り,発 症 率 は6∼52%で, そ の 死 亡 率 は30∼76%で あ る と い わ れ,VAPの 予 防 は 呼 吸 管 理 を 行 う上 で 重 要 な 問 題 と な っ て い る 。 口 腔 ケ ア はVAPの 予 防 に 効 果 が あ る と さ れ,よ り 効 果 的 な 口 腔 ケ ア 方 法 の 確 立 が の ぞ ま れ て い る 。 さ ら に 近 年MRSA(メ チ シ リ ン耐 性 黄 色 ブ ド ウ 球 菌),VRE(バ ン コ マ イ シ ン 耐 性 腸 球 菌),PRSP (ペ ニ シ リ ン耐 性 肺 炎 球 菌)を は じ め と し た 多 剤 耐 性 菌 へ の 対 応 が 問 題 と な っ て い る 。 そ こ で 多 剤 耐 性 菌 の 出 現 防 止 を 目的 と し た 抗 菌 薬 の 使 用 方 法 や,院 内 感 染 防 止 を 目的 と した 院 内 感 染 対 策 の 基 本 で あ る 標 準 予 防 策(Standard Precautions)が ど の 施 設 で も 行 わ れ て い る 。 特 に 標 準 予 防 策 で は 手 指 消 毒 の 徹 底 と 口 腔 ケ ア は そ の 中 核 を 担 っ て お り,口 腔 ケ ア は 歯 科 が 担 当 す る も の で は な く,看 護 に お い て 行 わ れ る も の と の 認 識 が 強 い 。 急 性 期 患 者 に 対 す る 口 腔 ケ ア の 現 状 平 成13,14年 度 に 我 々 は 厚 生 労 働 科 学 研 究 ・長 寿 科 学 総 合 研 究 事 業 に お い て4,5),全 国 の 急 性 期 病 院 8,089施 設 に,急 性 期 患 者,特 に 脳 卒 中 発 症 直 後 の 急 性 期 入 院 患 者 に 対 す る 口 腔 ケ ア と 口 腔 機 能 評 価 に つ い て ア ン ケ ー ト調 査 を行 っ た と こ ろ 次 の よ う な 結 果 を得 た 。 1.  2,444施 設(約30%)か ら 回 答 が 得 ら れ,看 護 職 の 口 腔 ケ ア へ の 関 心 の 高 さ が 伺 え た 。 2.  回 答 施 設 の90%が 歯 科 衛 生 教 育 の 必 要 性 を 感 じ て い た が,実 際 に 行 っ て い る と 回 答 し た 施 設 は 約 30%で あ っ た 。 3.  98%の 施 設 が 口 腔 ケ ア は 基 本 看 護 に 含 ま れ て い る と 回 答 し,看 護 師 主 導 で 口 腔 ケ ア が 行 わ れ て い た 。 4.  口 腔 ケ ア の 方 法 は 単 純 な 含 嗽 だ け で は な く, ガ ー ゼ な ど に よ る 清 拭 や 歯 ブ ラ シ 等 で 積 極 的 に 行 わ れ,実 施 回 数 も ほ と ん ど の 施 設 に お い て1日2回 以 上 行 わ れ て い た 。 5.  義 歯 の 使 用 に 関 し て は 約40%の 施 設 で 経 口 摂 取 と 関 係 な くで き る 限 り早 期 に 開 始 さ れ,入 院 中 は 義 歯 を 使 用 さ せ て い な い と 回 答 し た 施 設 は2%で あ っ た 。 6. 口 腔 ケ ア を 行 な う上 で の 問 題 点 と して 「時 間 」 と 「方 法 」 を 挙 げ る 施 設 が 多 か っ た 。 7.  口 腔 ケ ア の 効 果 に つ い て は 「呼 吸 器 疾 患 の 予 防 」 と 回 答 し た 施 設 が も っ と も多 く,次 に 「口 腔 機 能 の 維 持 賦 活 」 「口 腔 疾 患 の 予 防 」 「QOLの 維 持 改 善 」 の 順 で あ っ た 。 8.  歯 科 か ら の 口 腔 ケ ア に 関 す る 情 報 提 供 は あ る か と の 設 問 に 関 し て は,ほ と ん ど の 施 設 が 「ほ と ん 東 京 歯 科 大 学 オ ー ラル メ デ ィ シ ン ・口腔 外 科 学 講 座 東 京 歯 科 大 学 市 川 総合 病 院 歯科 ・口腔 外 科

Department of Oral Medicine, Oral and Maxillofacial Surgery Tokyo Dental College

どな い」 と 回 答 した 。 9. 口腔 機 能 の 評価 を行 い,義 歯 の使 用 や 適 切 な 食事 の 開始 な ど早 期 に口腔 を機 能 させ る働 き掛 け を 行 っ て い る 施 設 で は,脳 卒 中患 者 の入 院期 間 が短 く, また退 院時 の 食 事 形 態 が 常 食 に近 い傾 向 に あ る こ と が 明 らか に な った 。 10. 急 性 期 患 者 に対 し,適 切 な 口腔 ケ ア と口腔 機 能 評価 を提 供 す る ため に は,看 護 職員 に対 し口腔 ケ ア を含 め た 歯 科 お よ び歯 科衛 生 に関 す る情報 提 供 を 行 う こ とが 必 要 で あ る こ とが 明 らか と な った 。 以 上 よ り急 性 期 医療 の現 場 で 看 護 師 は口腔 ケ ア に 高 い 関 心 を持 ち,用 具 と時 間 をか け た ケ ア を提 供 し て い る もの の,口 腔 ケ ア に関 す る専 門 的 な情 報 が 少 な く不 安 を感 じて い る とい う結 果 が得 られ た 。 そ こで 歯科 医療 側 か ら急 性 期 医 療 の 現 場 に対 し ど の よ う な情 報 提 供 をす べ きか を考 えて み る こ と とす る。 急 性 期 患 者 の特 徴 は重 症 患 者 であ る とい う こ とで あ る。 しか し,何 の情 報 もな く来 院す る外 来 患 者 や 在 宅 高 齢 者 に比 べ れ ば,急 性 期 管 理 を受 け て い る患 者 に 関す る 情 報 は多 い 。 そ れ も血 圧 や 心 電 図,呼 吸 状 態 は モ ニ ター され て お り,ま た血 液 ・尿 な どの 臨 床 検 査 結 果,投 薬 内 容,そ れ に対 す る反 応 な ど現 状 を示 す 情 報 を簡 単 に得 る こ とが で きる。 つ ま り生 命 に か か わ る 状 況 で あ る もの の,何 か変 化 が 生 じた と きに は発 見 しや す く,直 ち に適切 な対 処 を行 う こ と が で きる状 況 にあ る。 看 護 師 は そ の よ う な患 者 に対 して,基 本 看 護 の 一 部 と して 口 腔 内 汚 染 や 口腔 顎 顔 面 の機 能 の低 下等 に よ り引 き起 こ され る誤 嚥 性肺 炎 な ど合 併 疾 患 を予 防 す るた め に,一 日2∼6回 も口 腔 ケ ア を提 供 して い るの で あ る 。 看 護 師 の ほ とん ど は口腔 顎顔 面 の疾 患 や解 剖,生 理,口 腔 ケ ア につ い て 十分 な教 育 を受 け た こ と はな く,口 腔 ケ ア方 法 に関 して は 自身 が これ まで 行 な っ て きた 口腔 ケ ア をそ の ま ま患 者 に提 供 し て い る にす ぎな い。 一 方 歯科 医 師 ,歯 科 衛 生 士 は 口腔 顎 顔 面 の 疾 患 や 解 剖 ・生 理 に 精 通 して お り,日 常 臨床 にお い て も, 迷 走 神 経 反 射 や 嘔 吐 ・咳反 射,誤 飲 ・誤 嚥 に対 処 し, そ の予 防 法 を実 践 して い る。 ま た,口 腔 ケ ア方 法 に つ い て も,患 者 の 口腔 内 を適 切 に評 価 し,問 題 点 を 抽 出 し,そ れ を改 善 し,適 切 な 口腔 ケ ア プ ラ ンを立 案 し,指 導 す る こ とが で き る。 しか し急 性 期 医 療 の 現場 に歯 科 医 師,歯 科 衛 生 士 は ほ とん どお らず,人 員 も少 ない た め 歯科 医 師,歯 科 衛 生 士 が 直 接 口腔 ケ ア を 行 う こ とは 不 可 能 で あ る。 よっ て 口腔 顎 顔 面 の 疾 患 や 解 剖,生 理 につ い て の知 識 と,他 者 の 口腔 ケ ア を行 な う場 合 の 方 法 や 注 意 点 な どの適 切 な情 報 提 供 を看 護 師 に対 し行 って い くこ とが,歯 科 医療 側 が 急 性 期 医 療 にお け る口 腔 ケ ア に 貢 献 で きる最 良 の方 法 な ので あ る。 気管 挿 管 患 者 の 口腔 ケ ア に関 す る ア セ ス メ ン トと対 応 気 管 挿 管患 者 の 口腔 ケ ア に 関す る ア セ ス メ ン トの 主 な 目的 は問 題 点 の抽 出 とそ の後 の 定期 的 な評 価 の た め の 基 準 の 設 定 で あ る。 問題 点 に つ い て は可 能 な 限 り早 期 に解 決 す る必 要 が あ る。 また評 価 基 準 の設 定 とは,現 状 の 記録 と 目標 の 設定 で あ る 。気 管 内挿 管 さ れ た患 者 の アセ ス メ ン ト項 目,特 に患 者 自身 か ら抽 出す べ き もの を以 下 に示 す 。 1. 覚醒 の状 態 覚 醒 の状 態 は鎮 静 深 度 に よ る。鎮 静深 度 が深 い場 合,口 腔 ケ ア に伴 う侵 害刺 激 に対 す る反応 は少 な い た め 問題 は な い。 しか し症 状 が 安 定 し呼 吸管 理 を離 脱 す る 時期 に な る と,鎮 静 深 度 は浅 くな るた め,口 腔 ケ ア に伴 う反 応 は強 くな り,迷 走 神 経 反 射 や 嘔 吐 ・咳 反射,嚥 下 反 射 や体 動 が み られ,な か に はケ ア に抵 抗 を示 す場 合 も少 な くない 。 この 場合,肺 炎 予 防 や 廃 用 症 候 群 の 予 防 とい う 目的 を説 明 した り, 神 経 解 剖 に留 意 し脱 感 作 を行 うこ とや,で きる限 り 侵 襲 を少 な くす る配 慮 が 必 要 とな る。 2. 呼 吸 管 理 の状 態 経 鼻 挿 管,経 口挿 管,気 管 切 開部 か らの挿 管 か で, ケ ア方 法 や 難易 度 は違 っ て くる。 特 に経 口挿 管 の場 合 は,口 腔 内 の術 野 が チ ュ ー ブ に よ り制 限 され ケ ア が 困 難 に な る。 また挿 管 が 浅 くな り抜 け て しま う危 険 や,反 対 に深 くな り片 肺 換 気 に な る可 能性 も高 く 十 分 な注 意 が 必 要 とな っ て くる 。 さ らに チ ュ ー ブ も 口腔 か ら咽 頭 ・喉 頭 を通 る た め 同 部 位 を刺 激 し易 く,ケ ア提 供 時 に はチ ュ ー ブ の 動 きが 生 じる た め刺 激 も大 き くな る。 さ ら にチ ュ ー ブや そ れ を固 定 す る た め のバ イ トブ ロ ッ クや テ ー プ な ど粘 膜 や皮 膚 に 障 害 を与 え る可 能 性 や そ れ 自身 の 汚 染 に も十 分 な 注 意

が 必 要 と な る 。 さ ら に 挿 管 チ ュ ー ブ の 種 類 は ケ ア 方 法 や ケ ア 時 の 危 険 度 に も 影 響 を 与 え る(後 述)。 次 に 主 な 人 工 呼 吸 様 式 を 簡 単 に 記 す6)。

a)  持 続 的 強 制 換 気(Continuous Mandatory Ventilation: CMV)

強 制 的 に 換 気 を 行 う 方 式 。MMV(Mandatory

MinuteVentilation)は 設 定 し た 分 時 換 気 量 に な る よ う強 制 換 気 回 数 を 自動 的 に 調 整 す る 方 式,CPPV (Continuous Positive Pressure Ventilation)は 終 末 呼 気 陽 圧(PEEP)を 負 荷 し た も の 。 b)  間 欠 的 強 制 換 気(Intermittent Mandatory Ventilation: IMV) 強 制 的 に換 気 を 行 う が 合 間 に 自発 呼 吸 を 行 う こ と が 可 能 な 方 式 。SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)は 自発 呼 吸 に あ わ せ て 強 制 換 気 を す る 方 式 。IPPV(Intermittent Positive Pressure Ventilation)はSIMVにPEEPを 負 荷 し た も の 。

c)  圧 支 持 換 気(Pressure Support Ventilation: PSV) 自発 呼 吸 に あ わ せ て 一 定 の 力 で 自 発 呼 吸 を 補 助 す る 方 法 d)  終 末 呼 気 陽 圧(Positive End-Expiratory Pressure: PEEP) 呼 気 時 に お い て も 常 に 陽 圧 を か け る 方 式

e)  持 続 的 気 道 内 陽 圧(Continuous Positive Airway Pressure: CPAP)

終 末 呼 気 陽 圧 を負 荷 し た ま ま 自 発 呼 吸 を 行 う方 式 3.  顔 面 頸 部 を 含 め た 全 身 の 状 態 顔 面 ・頸 部,体 幹 か ら は,脱 水 や 浮 腫,栄 養 状 態, 貧 血,出 血 傾 向 な ど を 推 測 す る こ と が で き る 。 さ ら に 筋 量 や そ の 緊 張 や 弛 緩 の 状 態 か ら廃 用 萎 縮 の 度 合 い を 推 し量 る こ と が で き る 。 特 に今 後 の 経 口 摂 取 へ の 移 行 に 重 要 な,咀 嚼 筋 や 嚥 下 に 必 要 な 頸 部 の 筋 肉 の 状 態 は 重 要 で,マ ッ サ ー ジ や 温 庵,寒 冷 刺 激 な ど 理 学 的 療 法 を積 極 的 に 用 い る 必 要 性 が あ る か の 判 断 に 用 い る 。 4.  口 腔 粘 膜 の 状 態(粘 膜 疾 患,乾 燥,出 血,感 覚,疼 痛,運 動,弾 性 な ど) 口 内 炎 な ど粘 膜 疾 患 が 存 在 す る 場 合 は 早 期 に 治 療 す る 必 要 が あ る 。 ま た 口 腔 粘 膜 は 皮 膚 と 同 様,感 染 に 対 す る 最 大 の 防 御 機 構 で あ る 。 こ れ が 乾 燥 し,脆 弱 化 して ひび 割 れ や,擦 過傷 を起 こ し細 菌 の進 入 を 許 し,感 染 を起 こす こ と に な ら ない よ う口腔 粘 膜 は いつ も正 常 に保 つ 必 要 が あ る。 これ に は まず 乾 燥 さ せ な い こ とが 第 一 で あ る。 乾燥 を防 ぐに は室 内 お よ び鼻 腔,口 腔 周 囲 を加 湿 器 や ネ ブ ライザ ー,濡 れ ガ ー ゼ,マ ス クな ど を用 い て加 湿 す る。 また 口腔 内 に濡 れ ガー ゼ を置 い た り,人 工 唾 液,グ リセ リ ン,ワ セ リ ンな ど を塗 布 した りす る こ と も効 果 が あ る 。最 近 で は色 々 な種 類 の 口腔 内 の保 湿 剤 や 人工 唾液 が市 販 され てお り,可 能 で あ れ ば これ ら を使 用 す る 。 また 唾 液 の 分 泌 を促 進 す る こ とが で きれ ば,口 腔 内 の乾 燥 を 防 ぐこ とが で き,さ ら に抗 菌作 用 な ど唾 液 の そ の 他 の 効 果 も期待 で き る。 唾 液 の 分泌 を促 進 す る た め に は,脱 水 の 改 善,口 腔 粘 膜,唾 液腺 とそ の排 泄 管 の マ ッサ ー ジ,味 覚刺 激 な どが あ る 。 口腔 内 に 出 血 が あ る場合 は止血 す る と と もに そ の 原 因 を 究 明 し 除 去 す る。感 覚 が消 失 な い し,減 弱 して い る 部位 は 積 極 的 に刺 激 を行 い,反 対 に過敏 な 部位 につ い て は 神 経 の 走 行 を考慮 しな が ら,脱 感 作 を行 っ て い く。 口 腔 粘 膜 とい う限 られ た 部位 で あ っ て も,そ の血 行 を改 善 す る た め に は全 身 の血 行 改 善 が不 可 欠 で あ る。 これ に は脱 水 の改 善,浮 腫 予 防,体 位 変 換,清 拭,温 庵,マ ッサ ー ジ(特 に頸 部,顔 面)な どを行 う こ とが 必要 で あ る。 口腔 粘 膜 局 所 の血 行 改 善 に は 血行 阻 害物(挿 管 ・胃管 チ ュ ー ブ,バ イ トブ ロ ック な ど)の 材 質,形 状,位 置 に 配慮 した り,頻 回 に位 置 を 変 え た りす る必 要 が あ る。 歯 科 で用 い られ る器 具 や 材 料 の 中 に は,こ の よ う な 血 行 阻 害 物 を 患 者 個 々 の 口腔 内 の状 況 に合 わせ 簡 単 に改 善 で きる もの が沢 山 あ り,歯 科 と して急 性 期 患 者 の 口腔 内環 境 の 整 備 ・正 常 化 に大 き く貢 献 す る こ とが 可 能 で あ る。 5. 残 存 歯 の状 態(う 蝕,汚 染,動 揺,疼 痛,補 綴 物 の状 態 な ど) う蝕 は可 及 的 に 除去 し,仮 封 を行 う。 歯 石 な どの 汚 染 は で きる 限 り除 去 し,歯 の 凹 凸や 不 良 補 綴 物 な ど汚 染 が 除去 しに くい部 分 は,可 及 的 に改 善 す る と と もに,ケ ア方 法 で対 応 す る。 動 揺 歯 が あ る場 合 は 固定 を行 い,ま た可 能 で あ れ ば抜 歯 や 歯 冠 部 を 除去 す る。 疼 痛 が あ る場 合 は原 因 を除 去 し,除 痛 す る。 6. 口 臭 の状 態 口臭 は特 殊 な機 材 が な けれ ば定 量 的 な評 価 は 困難 で あ るが,ケ ア提 供 者 に とっ て は分 か りや す く,効

果 を確 認 しや す い 指標 で あ る。 よっ て評 価 者 を決 め て経 時 的 な 相 対 評価 を行 っ て記 録 し,ケ ア提 供 者 の 動 機 付 け を 行 うの に適 して い る 。 7. 顎 関 節 の状 態 関 節 包 は 柔 軟 で 弾 力性 に富 ん だ組 織 で あ る が,挿 管 中 の よ う に顎 関節 の 動 きが 制 限 され た ま まに な る と,わ ず か 数 日の う ち に関 節 包 は収 縮 し肥厚 しは じ め 弾 力 性 が 失 わ れ る。これ は可 逆 性 の 変化 で あ るが, 回 復 に は長 時 間 を要 す る。 靱 帯 の よ う な密 な組織 も 他 動 的 に 伸 張 され る こ とな く短 縮 位 にお か れ る と, そ の ま ま短 縮 し極 め て治 療 困 難 な拘 縮 を起 こす 。 ま た挿 管 時 に 顎 関節 が脱 臼 しそ の ま ま に な っ てい る場 合 もあ り,整 復 して お く こ とが 重 要 で あ る。 こ の よ う な 口 腔 ケ ア に 関 す る ア セ ス メ ン トを行 い,必 要 最 小 限 の ケ ア プ ラ ン を立案 す る。 ケ ア 開始 後 初 期 に は 頻 回 に再 評価 を行 い,口 腔 清 掃 状 態 が 目 標 に 達 す る まで 評価 とケ アプ ラ ンの見 直 し を行 っ て い く。 さ ら に省 力 化 で きる よ うで あ れ ば省 力 化 し, 問 題 が あ れ ば追 加 ない し変 更 して い くこ とが 必 要 で あ る。 気 管 挿 管 患 者 に対 す る 口腔 ケ ア の 実 際 1. 挿 管 チ ュー ブ の位 置 確 認 挿 管 チ ュ ー ブ の 固定 位 置 は診 療 録 に記 載 され て お り,実 際 の位 置確 認 は ケ ア提 供 中 も適 宜 行 う。 挿 管 チ ュ ー ブが 抜 け た り,深 くな り,片 肺 換 気 に な らな い よ う適 宜 確 認 す る た め で あ る。 2. チ ュー ブの 固 定 の 除去 この 時 もチ ュ ー ブ の 挿 入 深 さ を十 分 に確 認 す る。 ま た 皮 膚 や 粘 膜 を 障 害 しな い よ う十 分 に 気 を つ け る。 3.  カ フ圧 の確 認 カ フの圧 力 が 強 す ぎ る と気 管 粘 膜 の血 流 を阻 害 し て粘 膜 壊 死 の原 因 とな る。気 管粘 膜 毛細 血管 の 血圧 は35∼45mmHg程 度 で あ る た め カ フ圧 は そ れ 以 下 と し な けれ ば な らない 。 臨 床 上 は,空 気 漏 れ を防 ぐ 最 小 の カ フ圧 を使 うべ き とされ て い る。 よ って 陽 圧 換 気 を 行 っ て い る 場 合 な ど は 気 道 内 圧 が 高 く, 20mmHgを 超 え る場 合 もあ る。 口腔 内 の ケ ア を行 う際,カ フ圧 を一 時 的 にあ げ て 口腔 内 の液 体 が気 道 内 に垂 れ込 む の を 防 ぐ とい う考

縦断面

横断面

図1  挿 管 チ ュー ブの カ フの 形状 大 容 量 低 圧 カ フ は低 い カ フ 内圧 で膨 らむ た め,気 管 壁 へ の圧 力 も低 く,気 道 粘 膜 に対 す る為 害 性 が 少 な い 。 ま た 大 容 量 低 圧 カ フ は気 道 壁 と の接 触 面 積 が 大 き く,封 鎖 力 が 大 きい え 方 も あ る が,実 際 そ の 有 効 性 は 証 明 さ れ て い な い 。 つ ま り カ フ で 口 腔 内 容 物 の 気 管 へ の 垂 れ 込 み を 完 全 に 防 ぐ こ と は で き な い 。 カ フ に は しわ が 生 じ,カ フ と気 管 壁 と の 間 で 毛 細 管 現 象 が お こ り,分 泌 物 は 流 れ て い く。カ フ 圧 を 高 め る と カ フ が 硬 くな り,か え っ て 気 管 壁 へ の フ ィ ッ トが 悪 く な る 可 能 性 が あ る 。 さ ら に 重 要 な こ と は,使 用 す る 挿 管 チ ュ ー ブ の カ フ の 形 状 で あ る 。 大 容 量 低 圧 カ フ の つ い た も の (Mallinckrodt社 のHi-Loチ ュ ー ブ な ど)を 使 用 す る こ と で 口 腔 内 容 物 の 気 管 へ の 垂 れ 込 み を 軽 減 す る こ と が 可 能 と な る 。す な わ ち 大 容 量 低 圧 カ フ は 大 き く, カ フ の 材 質 が 柔 ら か く,気 管 の 形 状 に そ っ て 忠 実 に 膨 らみ,密 閉 効 果 が 高 い と さ れ て い る 。 ま た,カ フ が 気 管 壁 に 触 れ て い る 部 分 で は,カ フ 内 圧 が 粘 膜 に 直 接 伝 わ る の で,低 い 内 圧 で 膨 らむ 大 容 量 低 圧 カ フ は 粘 膜 損 傷 を 少 な く で き る(図1)。 さ ら に カ フ の 上 部 に た ま っ た 口 腔 内 容 物 を 吸 引 す

図2  カ フの 上吸 引 孔 付 き気 管 内 チ ュー ブ る 側 孔 が つ い た 気 管 内 チ ュ ー ブ や 気 切 チ ュ ー ブ (Mallinckrodt社 のEvacチ ュ ー ブ な ど)を 使 用 す る こ と で 口 腔 内 容 物 の 気 管 へ の 垂 れ 込 み を 軽 減 す る こ と が 可 能 と な る(図2)。 こ の 使 用 は 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 を 減 少 させ る と い う証 拠 が あ り,推 奨 さ れ て い る 。 しか し 強 い 吸 引 を 行 う と気 道 粘 膜 の 損 傷 を 起 こ す こ とが あ り注 意 が 必 要 で あ る5)。 4.  口 腔 周 囲 の 消 毒,マ ッ サ ー ジ,顎 関 節 の 可 動 消 毒 剤 に 浸 し た ガ ー ゼ 等 に よ る 口 腔 周 囲 の 消 毒 の 目的 は,口 腔 外 か ら の 細 菌 や ウ イ ル ス を 口 腔 内 に 持 ち 込 ま な い た め の ケ ア 対 象 範 囲 の 消 毒 で あ る 。 ま た 同 時 に 行 う マ ッサ ー ジ は 患 者 に 対 す る 脱 感 作,顔 面 の 筋 に 対 す る 刺 激,廃 用 萎 縮 の 予 防,緊 張 緩 和 と 筋 力 増 強,顔 面 の 知 覚 の 維 持 ・回 復,さ ら に 耳 下 腺, 顎 下 腺 に 対 す る マ ッ サ ー ジ は 唾 液 の 分 泌 を 促 進 す る 。 こ の 時 使 用 す る ガ ー ゼ は 冷 温 ど ち ら か の も の を 使 用 す る と 理 学 的 に も効 果 を増 す こ と が 可 能 と さ れ て い る 。 顎 の 他 動 運 動 に は 顎 関 節 の 可 動 域 の 維 持, 関 節,筋 の 拘 縮,廃 用 萎 縮 の 予 防 の 目 的 が あ る 。 5.  鼻 腔 の 消 毒 鼻 腔 か ら の 細 菌 や ウ イ ル ス の 侵 入 を 防 ぐ と と も に,鼻 腔 に 貯 ま っ た 汚 染 物 質 を 除 去 し,咽 頭 部 に 貯 留 し た 分 泌 物 の 吸 引 路 を 確 保 す る 目 的 が あ る 。 6.  唇 の 消 毒,湿 潤,マ ッ サ ー ジ 唇 の 損 傷 を 予 防 し,そ の 知 覚 と 運 動 機 能 の 維 持, 賦 活 を 促 す 目 的 が あ る 。 7.  咽 頭,口 腔 内 の 分 泌 物 の 吸 引 吸 引 チ ュ ー ブ を 用 い て,鼻 腔 よ り咽 頭 に 貯 留 し た 分 泌 物 を で き る 限 り吸 引 す る 。 咽 頭 の 分 泌 物 の 吸 引 は 口腔 よ りも鼻 腔 か らの吸 引 の方 が 侵 襲 が 少 な く適 して い る 。 た だ し,鼻 腔 か らの吸 引 は痛 み や 鼻 出血 を生 じる可 能性 が あ り,必 要 であ れ ば潤 滑 剤 の使 用 や鼻 腔 内 の麻 酔,経 鼻 エ ア ウ ェ イ の留 置 な どで 慎 重 に行 う必 要 が あ る。 8. 口 腔 内 の 粘 膜 の消 毒,マ ッサ ー ジ(神 経,血 管,唾 液 腺 とそ の導 管 を 中心 に) 唾 液 の分 泌 を促 す 。 口腔 粘 膜 お よ び 口腔 内 細 菌 叢 を正 常 化 し,感 染 症 を予 防 す る。 口腔 粘 膜,歯 肉, 舌,頬 粘 膜 は,適 量 の含 嗽 剤 をつ けた 綿棒 や ス ポ ン ジ で清 拭 す る。 こ の時 に以 下 に示 す 解 剖 学 的 ポ イ ン トを 中心 にマ ッサ ー ジ を行 う よ う清 拭 を行 う。 *耳 下 腺,顎 下 腺 な どの 唾 液 腺 の 導 管,開 口 部:唾 液 の分 泌 ・排 出の 促 進 *オ トガ イ孔,切 歯 孔,大 小 口蓋 孔 部;血 行 の 改 善,感 覚 の 賦 活 *口 輪 筋,頬 筋,舌 筋:廃 用 萎 縮 の 予 防,筋 緊 張 の 緩 和,筋 力 の 維 持 ・増 進 9. 歯 ブ ラ シ,歯 間 ブ ラ シ,デ ンタ ル フ ロ ス,ス ケ ー ラー 歯 性 感 染 症,口 内 炎 を含 む 口腔 内 の 感染 を予 防 す る。 歯 に付 着 した バ イオ フ ィル ム の 除去 が最 大 の 目 的 で あ る。 これ らの 適用 や使 用 法 につ い て は 日常 臨 床 で我 々 歯科 医 師,歯 科 衛 生 士 が実 践 して い る もの と同 じで あ る 。 10. 挿 管 チ ュー ブの 清掃 挿 管 チ ュ ー ブ 自体 に もバ イオ フ ィル ムが 形 成 され る た め,ス ポ ン ジブ ラ シや歯 ブ ラ シ を用 い て可 能 な 限 り除去 す る。 11. 洗 浄 ・吸 引 多 量 の洗 浄 水 に よ り洗 浄 を行 い なが ら直 ち に吸 引 し,誤 嚥 しな い よ う留 意 す る。 最 後 に気 管 内 の吸 引 を行 う。 こ の 目的 は遊 離 した細 菌 や 汚 染 物 質 の希 釈,除 去 で あ る。 洗 浄 水 は水 道 水,生 理 食 塩 水,消 毒 液 な ど 口腔 内 の状 況 や 目的 に よ り使 い 分 けて い る。 生 理 食 塩 水 を使 用 す る の は,口 腔 咽 頭 粘 膜 の 保 護 の た め で あ り,消 毒 液 を使 用 す る 目的 は 口腔 ケ ア に よ りバ イ オ フ ィル ム を除 去 した歯,粘 膜,挿 管 チ ュー ブ に細 菌 が 再 度 付 着 し,増 殖 す る こ と を遅 延 させ る た め と 考 えて い る。 つ ま りこ こで 使 用 す る消 毒 液 の 濃 度 は 殺 菌 効 果 を期 待 す る もの で は な く,粘 膜 や 常 在 菌 叢

へ の 為 害 性 も 考 慮 し,で き る 限 り低 濃 度 で の 使 用 を 心 が け て い る 。 ま た 洗 浄 時,症 例 に よ っ て は 咽 頭 に ガ ー ゼ な ど を 置 た り,カ フ 上 吸 引 を 行 い 気 管 へ の 垂 れ 込 み を 少 な く して い る 。 洗 浄 に は カ フ 上 の 分 泌 物 内 の 細 菌 を 希 釈,除 去 す る 目 的 も あ る た め,カ フ 上 分 泌 物 の 吸 引 が 困 難 で あ る 場 合 は,口 腔 ケ ア 終 了 時 に 気 管 内 吸 引 を 行 い な が ら カ フ 脱 を 行 う こ と も 考 慮 す べ き と 考 え る 。 気 管 内 の 吸 引 気 管 内 吸 引 の 目 的 は 疾 と 口 腔 ケ ア 時 に 垂 れ 込 ん だ カ フ 上 部 の 分 泌 物 の 吸 引 で あ る 。 実 際 気 管 を 吸 引 す る カ テ ー テ ル は 通 常30cmほ ど の 長 さ しか な く,経 口 挿 管 の 場 合,気 管 分 岐 部 を 越 え て 主 気 管 支 程 度 ま で し か 到 達 し な い 。 よ っ て こ れ よ り深 い と こ ろ に あ る 分 泌 物 を直 接 取 る こ と は で き な い 。 そ こ で 分 泌 物 を 吸 引 カ テ ー テ ル が 届 く と こ ろ ま で 移 動 さ せ る こ と が 必 要 と な る 。 そ の た め に は 咳 を させ る こ と が 重 要 で,咳 が 十 分 に で き な い 場 合 は 理 学 療 法(排 疾 体 位,Squeezing, Bouncingな ど) で 援 助 す る こ と が 必 要 と な る 。 吸 引 に よ り咳 が 誘 発 さ れ た 後,呼 吸 を 整 え,咳 で 上 が っ て き た 分 泌 物 を も う 一 度 吸 引 す る と効 果 的 で あ る 。 当 然 気 管 内 吸 引 は 無 害 な 行 為 で は な く,気 管 内 に カ テ ー テ ル を 入 れ る こ と に よ る ス トレ ス や,吸 引 操 作 に よ っ て チ ュ ー ブ 内 に 付 着 し た 細 菌 が 剥 が さ れ, 肺 に 撒 き散 ら さ れ る 可 能 性 もあ る 。 し た が っ て,気 管 内 吸 引 操 作 は 清 潔 操 作 と し,必 要 最 小 限 に と ど め る こ と が 推 奨 さ れ て い る6)。 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎(VAP)の 予 防

1.  人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎(VAP: Ventilator asso-ciated pneumonia)と は も と も と 肺 炎 で は な い の に 人 工 呼 吸 器 の 装 着 を 契 機 に し て,罹 患 し た 肺 炎 を い う 。 一 般 的 に は 人 工 呼 吸 を 開 始 し て48時 間 以 降 に 発 症 し た 細 菌 性 肺 炎 を 指 す 。VAPの 診 断 は 以 下 の よ う に 規 定 さ れ て い る 注)。 挿 管 後3日 目 以 降 で 早 期 に 生 じ たVAPで は 肺 炎 球 菌 や イ ン フ ル エ ンザ 菌,MSSAな どが 起 炎 菌 で あ る こ と が 多 く,挿 管 後 時 間 が 経 っ て か ら 生 じ た VAPで は 緑 膿 菌 やMRSAな ど が 起 炎 菌 で あ る こ と が 多 い と の 報 告 が あ る 。 人 工 呼 吸 管 理 下 で は 呼 気,吸 気 と も 気 管 内 挿 管 チ ュ ー ブ を 通 し て 行 わ れ る 。 気 管 内 は 基 本 的 に は 無 菌 状 態 で あ り,気 管 内 挿 管 チ ュ ー ブ お よ び 人 工 呼 吸 器 回 路 内 も無 菌 的 で あ る 。 に も か か わ ら ず 人 工 呼 吸 器 管 理 下 で 肺 炎 に な る の は,ま ず 第 一 に 全 身 状 態 が 不 良 で,免 疫 能 が 低 下 し,易 感 染 状 態 に あ る た め で あ る 。 さ ら に 経 口 摂 取 が 不 可 能 で あ り,唾 液 の 分 泌 も減 少 す る た め 口 腔 は 乾 燥 状 態 に な り,こ れ に 気 管 チ ュ ー ブ や 吸 引 操 作 な どの 機 械 刺 激 が 加 わ っ た こ と で,口 腔 内 の 感 染 防 御 機 構 が 損 傷 し,口 腔 内 常 在 菌 や 院 内 感 染 菌 の 定 着,増 殖,侵 入 が 起 こ る こ と に よ っ て 感 染 が 成 立 し,肺 炎 と な る 。 2. VAPの 感 染 経 路(図3) VAPの 感 染 経 路 は(1)カ フ 上 部 に 貯 留 し た 分 泌 物 の 気 管 へ の 垂 れ 込 み(SilentAspiration),(2)気 管 内 チ ュ ー ブ,人 工 呼 吸 器 回 路,ネ ブ ラ イ ザ ー か らの 細 菌 の 侵 入,(3)気 管 内 吸 引 時 の 細 菌 の 侵 入,(4)胃 内 容 物 の 誤 嚥,(5)血 行 性 感 染 が 考 え られ る 。 しか し最 も 多 い と さ れ て い る の は,Silent Aspirationで あ る 。 3. Silent Aspirationの 成 立 機 序 口 腔 ・咽 頭 で ま ず 病 原 性 細 菌 の 定 着 が 起 こ り,こ れ が バ イ オ フ ィ ル ム を形 成 す る 。 特 に 歯 や 気 管 内 挿 管 チ ュ ー ブ の 外 壁 に は バ イ オ フ ィ ル ム が 形 成 さ れ や す く,こ れ に 口 腔 内 容 液(唾 液,血 液,浸 出 液)が 接 触 しバ イ オ フ ィ ル ム 内 の 病 原 性 細 菌 が 混 入 す る 。 こ れ ら多 量 の 細 菌 を含 む 口 腔 内 容 液 が 声 帯 下 部 か ら 図3 VAPの 感 染 経 路 注)人工 呼 吸 開始 後48時 間以 降 に発 症 し た肺 炎 1) 肺 炎 の 診 断(胸 部X線,膿 性 喀 疾,発 熱,白 血 球 の 増 加) 2) 気 管 支 肺 胞 洗 浄 に よる細 菌 定 量 培 養 が 陽 性

気 管 内 挿 管 チ ュ ー ブ カ フ 上 に 貯 留 し,さ ら に 気 管 壁 と の 隙 間 か ら 気 管 腔 内 へ 漏 出 して,本 来 無 菌 的 な 末 梢 気 道 へ 流 れ 込 み,生 体 が 対 処 で き な い 量 の 病 原 性 細 菌 が 播 種 さ れ て,VAPは 発 症 す る。 4. Silent Aspiration対 策 Silent Aspiration対 策 と し て は,(1)細 菌 塊 形 成 (Colonization)の 矛防 と して 口 腔 ケ ア と 鼻 腔 の ケ ア, 挿 管 チ ュ ー ブ の ケ ア,(2)カ フ 上部 の 分 泌 物 の 吸 引 (カ フ 上吸 引 可 能 な 挿 管 チ ュ ー ブ の 使 用,カ フ 脱 前 の 吸 引 の 実 施),(3)カ フ に よ る 気 道 の 密 閉(気 道 径 に あ っ た チ ュ ー ブ の 選 択,大 容 量 低 圧 カ フ の 使 用), ( 4)挿 管 チ ュ ー ブ の 定 期 的 交 換 で あ る。 経 可 挿 管 チ ュ ー ブ の 留 置 は2週 間 が 限 度 と 考 え る。 図4の よ う に 経 口 挿 管 後1週 で 抜 管 し た チ ュ ー ブ で も カ フ 全 体 に プ ラ ー クの 付 着 が 一層 認 め られ,経 口 挿 管 後2 週 で 抜 管 し た チ ュ ー ブ で は カ フ 全 体 に 厚 み を も っ た プ ラ ー ク の 付 着 が 認 め られ た。 つ ま り2週 間 以 上の 人 工呼 吸 管 理 が 必 要 な 場 合 は,気 管 切 開 に 変 更 し, 1週 間 後 抜 管 し た チ ュ ー ブ 2週 間 後 抜 管 した チ ュ ー ブ 図4  経 口 挿 管 チ ュ ー ブ の 汚 染 1週 間 程 度 の 間 隔 で チ ュ ー ブ を 交 換 す る こ とが 必 日要 と 考 え る。 5.  人 日工呼 吸 器 管 理 下で の 口 腔 ケ ア の 目 的 人 工呼 吸 器 管 理 下で の 口 腔 ケ ア の 目 的 は こ れ ま で 述 べ て き た よ う に(1)口 腔 内 の 細 菌 数 を コ ン ト ロ ー ル し,気 道 へ の 細 菌 の 侵 入 を 可 能 な 限 り減 少 させ る こ と,(2)歯 性 感 染 病 巣 な い し 口 腔 粘 膜 か ら の か ら細 菌 の 侵 人 の 防 止,(3)口 腔 顎 顔 面 の 機 能 を維 持,回 復 さ せ る こ と に よ り 廃 用 症 候 群 を 予防 し,早 期 のQOL の 回 復 を 図 る こ と で あ る 。 6.  人 工呼 吸 器 管 理 下で の 口 腔 ケ ア の ポ イ ン ト 人 工呼 吸 器 管 理 下で の 口 腔 ケ ア の ポ イ ン トと し て は こ れ ま で も 述 べ て き た よ う に 口 唇 周 囲 と 鼻 腔 の 消 毒 で あ る。 こ れ に つ い て は 以 下の 様 な 調 査 結 果 が 得 られ て い る 。我 々 が 行 っ た,人 工呼 吸 器 管 理 下の 患 者 のMRSA感 染 に 関 す る 調 査 で,救 命 救 急 セ ン タ ー に 搬 送 さ れ,人 工呼 吸 器 管 理 と な っ た 急 性 期 患 者 の 口 腔 周 囲,口 腔 内,気 管 内 の3箇 所 か ら,入 院 3日 ご と に 検 体 を 採 取 し,MRSAの 選 択 培 養 を 行 っ た。 結 果,人 院3日 目 で は 口 唇 周 囲 に の み 認 め ら れ たMRSAが,6日 目 に は 咽 頭 で 検 出 さ れ,9 日 日 に は 喀 疾 か ら も 検 出 さ れ た。 つ ま り3日 目 ま で は 口 唇 周 囲 に しか 検 出 さ れ な か っ たMRSAが6日 目,9日 目 と 経 過 す る う ち に 咽 頭 か ら 気 管 内 へ と 侵 人 し て い く こ と が 証 明 さ れ た(図5,6)。 口 腔 周 囲 の 細 菌 が 自 ら 口 腔,咽 頭 へ と 移 動 す る と は 考 え ら れ ず,人 為 的 操 作 に よ っ て 口 腔 周 囲 の 細 菌 が 口 腔 内 に 持 ち 込 ま れ た と 考 え る こ と が 妥 当 と 考 え ら れ た 。 つ ま りMRSAの 口 腔 ・咽 頭 へ の 侵 人 を 防 止 す る に は,口 腔 ケ ア や 吸 引 操 作 前 に 術 者 の 手指 の 消 毒 を 徹 底 す る こ と,さ ら に 重 要 な こ と は 口 腔 周 囲 や 鼻 腔 の 消 毒 を 行 う こ と が 必 須 で あ る と 考 え る。 実 際 本 研 究 図5  救 命 救 急 セ ン タ ー に お け るMRSAの 検 出 経 過

入院時

3日 目

口腔 周 囲 に

MRSAが

付 着

6日 目

口腔 内 に

MRSAが

侵 入

9日 目

気 管 内 へ の

MRSAの

侵 入

図6 MRSAの 感 染経 路 を 行 っ た 救 命 救 急 セ ン タ ー で は 本 研 究 結 果 か ら,口 腔 周 囲 や 鼻 腔 の 消 毒 を 徹 底 し た と こ ろ,MRSAに よ るVAPの 発 生 頻 度 は 激 減 し た7)。 最 後 に 歯 科 と し て 最 も急 性 期 患 者 に 対 す る 口 腔 ケ ア に 貢 献 す る 方 法 は,専 門 的 口 腔 ケ ア の 提 供 と 考 え る。 残 念 な が ら看 護 師 が 行 う 日 常 的 口 腔 ケ ア と 歯 科 医 師,歯 科 衛 生 士 が 行 う 専 門 的 口 腔 ケ ア の 定 義 が な さ れ て お ら ず,こ こ で 専 門 的 口 腔 ケ ア の 範 囲 を 断 定 は で き な い が,口 腔 ケ ア に 影 響 す る 口 腔 顎 顔 面 の 疾 患 や 問 題 点 に つ い て の 診 断,治 療 は 専 門 的 口 腔 ケ ア と 考 え る。 つ ま り汚 染 し易 く清 掃 し に くい,歯 石 の 沈 着 や う窩,歯 の 傾 斜 ・転 位,形 態,粗 面,不 良 な 補 綴 物 な ど の 問 題 点 を 診 査,抽 出 し,PMTC

(Professional Mechanical Tooth Cleaning)に よ る 除 石 や 研 磨,う 蝕 や 不 良 な 補 綴 物 の 除 去,充 填 処 置, 削 合 な ど 一般 的 な 歯 科 治 療 で 改 善す る こ と は 専 門 的 口 腔 ケ ア の 一部 と 考 え る 。 こ れ に よ り 日 常 的 な ケ ア の 効 果 が あ が る と と も に,看 護 の 省 力 化 が 計 ら れ る 。 患 者 の 状 態 な ど に よ り実 際 に 積 極 的 な 問 題 の 改 善 が 行 え な い 場 合 で も,そ れ ら 問 題 点 を ふ ま え て,専 門 的 知 識 を 持 っ て 口 腔 ケ ア プ ラ ン を 立案 し,分 か りや す く教 授 す る こ と も 専 門 的 口 腔 ケ ア と 考 え る。 侵 襲 の 大 きい 手術 と い わ れ て い る 食 道 癌 患 者 に 対 し て,手 術 前 後 に 歯 科 医 師 が 口 腔 衛 生 や 摂 食 ・嚥 下 機 能 に 関 す る 専 門 的 指 導 を 行 っ た と こ ろ 術 後 の 誤 嚥 性 肺 炎 の 発 症 が 無 く な り,創 部 感 染 も減 少 し,在 院 日数 の 減 少 と栄 養 状 態 の 回 復 が 早 期 に 獲 得 さ れ た と の 報 告 が あ る8)。 つ ま り こ の よ う な 急 性 期 患 者 に 対 す る 専 門 的 な 口 腔 ケ ア は 口 腔 衛 生 に 関 す る こ と だ け で な く,口 腔 顎 顔 面 の 機 能 を 通 して 全 身 機 能 や 環 境 に ま で 配 慮 した ケ ア で あ る べ き と 考 え る 。 医 療 ・介 護 の 現 場 に お い て 専 門 的 口 腔 ケ ア の ニ ー ズ が 高 ま っ て い る 以 上,歯 科 医 療 側 と し て も 積 極 的 に 関 わ ら な け れ ば な ら な い もの と 考 え る 。 な お,本 論 文 は 口 腔 ケ ア 委 員 会 の 企 画 に よ る も の で あ る, 文 献 1) 佐 々 木英 忠 他: 口腔 ・咽 頭 の 機 能 低 下と誤 嚥 性 肺 炎, 平 成6年 度 厚 生 省 長 寿 科 学 総 合研 究 事 業, 研 究 報 告書, 1995.

2) Yoneyama T., Yoshida. M. Matsui, T. and Sasaki, H.: Oral care and pneumonia, Lancet. 354: 515, 1999. 3) 足 立 三枝 子, 植 松 久 美 子, 原 智 子, 石 原 和 幸, 奥 田 克 爾, 石 川 達 也: 専 門 的 口 腔 清 掃 は 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 要 介 護 者 の 発 熱 を 減 ら し た: 老 年 歯 学, 15: 25∼29, 2000. 4) 石 井 拓 男 他: 要 介 護 老 人 の 摂 食 障 害 発 生 要 因 に 関 す る 研 究 平 成13年 度 厚 生 科 学 研 究 ・長 寿 科 学 総 合 研 究 事 業, 研 究 報 告 書, 2002. 5) 石 井 拓 男 他: 要 介 護 老 人 の 摂 食 障 害 発 生 要 因 に 関 す る 研 究 平 成14年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 ・長 寿 科 学 総 合 研 究 事 業, 研 究 報 告 書, 2003. 6) 後 藤 隆 久: 臨 床 的 呼 吸 器 ケ ア へ の 道, 改 訂 版, p.46∼53, p.105∼108, メ デ イ カ 出 版,大 阪, 2004. 7) 渡 邊 裕: 臨 床 的 呼 吸 器 ケ ア へ の 道, 改 訂 版, p.61∼80, メ デ イ カ 出 版,大 阪, 2004. 8) 舘 村 卓, 野 原 幹 司, 藤 田 義 典, 青 木 越 子, 藤 本 春 美, 辻 仲 利 政, 安 井 洋 子, 熊 代 千鶴 恵, 金 光 由 起 子: 食 道 癌 チ ー ム ア プ ロ ー チ に お け る 口 腔 ケ ア の 意 義, 歯 界 展 望, 95: 906∼912, 2000.