様式第
号その
第
条関係
常陸太
市長
様
〒
□
男□
女□
□
世帯
状況
□
男
大正昭和
□
女
成□
男
大正昭和
□
女
成□
男
大正昭和
□
女
成□
男
大正昭和
□
女
成□
男
大正昭和
□
女
成□
男
大正昭和
□
女
成□
男
大正昭和
□
女
成□
け い い□
け い支給認定
変更
申請書
兼
保育所等利用申込書
子 も・子育 支援法第 条の規定 教育・保育給付 係 支給認定の申請をします
利用者負担額の算定 必要 市民税の情報 一世帯者を含む 及び世帯情報を閲覧す こ ，また，その 情報 基 き決定した利用者負担額 い 利用施設 提示す こ 意し申請します
申請日
成
月
日
申
請
者
保
護
者
フリガナ
住所
父携帯 母携帯 父勤務先 母勤務先 自宅そ 他 父携帯 母携帯
父勤務先 母勤務先 自宅そ 他
父携帯 母携帯 父勤務先 母勤務先 自宅そ 他
氏名
㊞生
日
成
申請
児童
フリガナ
性
別
続
柄
氏名
マイナンバ
日中 連絡先 電 番号 連絡 やすい順 記入し 下さい
日生
利用希望
期間 始
※ 保育所等 保育所 認定こ も園 保育所機能部分 及 地域型保育事業 小規模保育 家庭的保育 居宅訪問 型保育 事業所内保育 をいいます
保
育
希
望
□
：
保護者 労働 疾病そ 他 理由 保育所等 保育 利用を希望す 幼稚園等 併願 場合を含む
□
無：
幼稚園等 利用を希望す 保育所等 併願 場合を除く幼稚園等 名称
月
利用希望
期間 終
就学前ま
上記以外⇒ 成 月 日ま
成
日
か
□
※ 幼稚園等 幼稚園及 認定こ も園 幼稚園機能部分 をいいます
申
請
児
童
世
帯
員
フリガナ
性別
児童
見 続柄
生
日
在宅障 害者
備考
□
2
日
当当
1
日
4 3
日
当□
5
日
当□
生活保護
日
当7
氏名
就労 通学 通園先 又 単身赴任先
認定者番号
※既 支給認定を け い 場合 記入し く さい□
6
□
日
当□
保育の利用を必要
す
理
等
□
□
□
□
□
無□
□
無□
□
成
利用を希望す
施設
事業
，必要
曜日・時間
□
日曜保育 必要 ⇒ 保育園 利用を検討し い保護者の状況
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
無□
⇒ 日□
□
□
無
□
無被介護者氏名[ ] 続柄[ ] 被介護者氏名[ ] 続柄[ ]
介護 状況 [ ] 介護 状況 [ ]
保育 利 用を必要
す 理由
児童 見 続柄
必要 す 理由
□
就労□
妊娠
出産
□
求職
活動等
□
就学□
そ 他□
就労□
妊娠
出産
疾病
障害等
□
介護
看護
□
災害
復旧
□
□
求職
活動等
□
就学□
そ 他□
疾病
障害等
□
介護
看護
□
災害
復旧
証明書：
そ 他 日頃
利用を希 望す 施 設 事業
者
施設 ・希望理
第 希望 希望理
親等 場合 理由
離婚 死別 未婚 別居⇒ 調停：
□
火□
第 希望 希望理
第 希望 希望理
：
働 い
い
場 合
父親 状況 母親 状況
就労 種別
居宅外労働
土 ： ～
水
□
木□
金□
必要 曜日 時間
□
居宅外労働
自営 ⇒ 自宅 中心者 自営 ⇒ 自宅
内職 そ 他： 内職 そ 他：
中心者 自宅以外 協力者 自宅以外 協力者
勤
務
先 名称
所在地
電
期間 成
妊娠 無
申請時点 予定日 成
就 学 中
場 合
学校名
就学 目的
日ま
時間 ：
～
：日ま 成
福祉事務所 使用欄
：
疾病 障害 等 場合
疾病 障害名 手帳交付 疾病 障害名 手帳交付
：
