農地法第４条第１項第７号の規定による農地転用届出書
次のとおり農地を転用したいので、農地法第４条第１項第７号の規定により届け出ま す。
平成 年 月 日
届出者（氏名）
上越市農業委員会長 荒 川 俊 治 様
農業委員会受付
整理番号
１ 届出者の氏名、住所、職業等
氏名 年齢 住所 職業
２ 土地の所在、地目、面積等 土地の所在
地番
地目
面積 （㎡）
土地所有者 耕作者 上越市 登記
簿 現 況
大字 字 氏名 住所 氏名 住所
計 ㎡ （田 ㎡、畑 ㎡）
３ 転用目的
上農委第 号
上記の届出については、平成 年 月 日に届出書が到達し、その効力がその日に生じたので、農地 法施行令第３条第２項の規定により通知します。
平成 年 月 日
４ 転用計画 転用事由
転用の時期
工事着工時期 平成 年 月 日
工事完了時期 平成 年 月 日
転用の目的に係る事業又は施設の概要
施設名 棟数 面積（㎡）
５ 転用することによっ て生ずる付近の農地、 作物 等の 被害 防除 施設の概要
添付書類
⑴ 土地の位置を示す地図（市街化区域であることが確認できる図面）
⑵ 土地の登記事項証明書（全部事項証明に限る。）
⑶ 届出に係る農地又は採草放牧地が貸貸借の目的となっている場合には、その賃貸借につき農地法第１８条の許可が あったことを証する書面
記載要領
⑴ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署する場合には、押印を省略することができます。
⑵ 法人である場合には、「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にその主たる事務所の所在地を、「職 業」欄にその業務の内容を、それぞれ記載してください。
