閉 塞 性 黄 痘

6^{1 0} 金沢大 学 十 全 医学 会 稚 誌 第9 2巻 第4号 61 0‑^{6 2 5 (1}9 83)

閉 塞 性 黄 痘

関 す

実 験 的 研 究

とく^に, 胆 道 感染^{の胆 汁 分 泌 能に及ぼす 影}響^{につ い て}

金沢 大学 医学 部 外 科学 第^二講座 (指 導^: 宮 崎 逸 大数 授)

岩 永 昌 敏

( 昭和5 8年8 月^{2 6}日 受 付)

(本 論 文^の要 旨は1 9 7 8年第¹2 回 日本 消 化器外 科 学 会総 会^にて発 表し た)

著 者は, 閉 塞性 黄 痘 解 除 後^の黄 痘遷 延因子^{の 1 つ}と考え ら れ る胆 道感 染^の胆汁分 泌^に与え る 影響を 調^べる目 的^で, 雑 種 成 犬を 用^い て実験を行^った^･ 実験^では対 照 群 ( 単 純胆道 閉塞犬) と感 染 群(感 染 付加 胆道閉 塞 犬) ^の2群が作 成さ れ, 胆 道 閉塞 解 除(胆 嚢十^二指 腸 吻 合術) 前 後^にわ た^って, 胆 汁 組 成^の変 化 が検 索さ れ た. な^お, 胆 道 感 染群は自 家十^二指腸 液を閉塞 胆 管^へ注入 す る^こと^によ り作成さ れ た･ そ^の接 見 閉塞 性 黄痘^{に おけ る}減 黄 術後^の胆 汁 分泌 回復 過 程^につ いて 以下のよ う な結 論が得ら れ た^･ 胆 汁 中 黄痘 指数, 胆 汁 中^ビリ^ルビン値は, 全経 過を通じ感 染 群^{に お い て}対 照群^に比 し有 意^に低値で推 移し た^･ 胆汁酸 の変動を み る と, 対 照群^の総 胆 汁 酸値が胆 道 閉塞2過 日^で高 値を 示 し た後, 閉塞解 除¹ 日 目で急減し た^の に対し, 感染 群^のそ れ は全経 過を通じ て低 値^のま ま推 移し た･ こ の変 化^の主体は1次 胆 汁酸^であ る^{コ ー ル} 酸^であ^った が, 感 染群^の閉 塞 解除 後^では ケ^ノデ オ キシコ ^ー ル酸や テ オ キ^{シコ ー ル}酸^の増加 傾 向が認め ら れ た ｣担汁pH 値の推 移を み る と,胆 道 閉塞^によって両 群と も や や酸 性^に傾き, その傾 向は対照 群^{に お い}て大

であ り, 閉 塞解 除後^では む し ろ感 染群^{に お}け る酸性 傾 向が大と なっ た が, し か し, いず れ も有 意^の差 と は いえ な^{か っ}た^. 胆 汁 中電 解 質^のう ち N a, K, Ca,P な どの陽イ オン に つい ては, 胆 道 閉塞^によ^って対照 君羊

のそ れ が高 値と なったの に対し, 感 染 群^のそ れ は む し ろ低値を 示 し た^･ しかし, 閉塞 解 除 後^では, P の変 化を除き両群 間^に明ら^かな差 異を認め なか った^･ C l,H C O 詭どの陰イ オ^{ン につ い}て は仁胆道 閉塞^によ^って 感 染群の方が対 照群^に比^べ高値と なっ た が, 解除 後^の推 移では両群 間^に有 意 差を認め な か^った･ 以 上 より,

閉 塞性 黄 痘^に胆 道感 染が加わ る と胆管胆汁は分泌 克 進状 態^にあ る も^{の の}, 毛細 胆 管 脚 十は 明 ら^{か に}抑 制さ れ, 胆 道閉塞 解 除後^の胆 汁 分泌^の回復も遅 延す る と結 論さ れ た･

Key ^{w o r}ds obstr u ctiv ej^{a undic e, bilia ry tr a ctinfe ctio n, b ile s e cretio n ,} b ile a n al_ys I S.

近 年, 直接 的胆 道 造影 法並 び^に血管 造 影法 な どの進 歩^によ り, 閉 塞性 黄 痘^の鑑 別 診 断は 比較 的 容易にな^っ

て き た^{. 一} 九 治療 面^{に お い て}も, 侵 襲^の少ない経 度 的 胆 管 ド ^レ ナ^ー ジ(Pe r c uta n e o u s tr a n shepatic chola nge al d^{r a}in ag^e, P T C D ) によ る減 責が可 能と な^っ て安全^{に 二}期 的根 治 術が行わ れ る よ う^にな^って き

た^{1 ) 2).} しか し, な か^には胆 汁 路が充 分 確保さ れ て^いる

と 思 わ れ る^にも^{か か}わ ら ず, 十 分な排 出 胆 汁童 が得ら れ なかっ た り, あ る^いは ま た, 胆 汁が十分^に排 出し て

いるの に黄痘 軽減 効果 が 不良で, 重篤な合併症 を^ひき お こし, 不幸な転 帰を と る 症例^にし ば し ば遭遇 す る^こ と が あ る^{3 ト 5 )}

黄痘 が遷 延す る原 因と して, 臨床 的^に肝 機 能障害,

胆 道 感 染, 肝 硬 変な どが挙げ ら れ^ている が, そ^の機序

につ い て は, な^お不 明^の部分 が多^い. 教 室^の永川ら^{3 '} は, 手 術^によって確 認さ れ た臥 膵 系悪性 閉塞 性黄痘 症例^{につ いて}黄痘 軽 減効 果を検 討し, そのな^{か で}黄 痛 が遷延 し た症例が 68例(2 6%) あり, そ^の原因^として

E xp^{e r}im e ntal Studie s o n O bstru ctiv e J^{a undic e, S}p^{e C}iall_{y p}e rtaining to the Influe n c e of B ilia ry Tr a ct Infe ctio n o n B ile Se cretion ･ M a s ato shi Iw a n ag^a, D ep^{a r}tm e nt of Su rg^ery II (^{D ir e cto r : Pr of.Itsu o M i}y^{a z a}k i),S cho ol of M edicin e, Ka n aza w a Univ e r si_{t y}･

閉 塞性 黄 痘^に関す る実験 的研 究

胆 道 感 染が関 与し て^い る と考え ら れ る ものが約

43.1% を占め た と報 告し て^いる. その後, 実 験 的^に胆 道感染^が肝^に対し如何な る 影響を あ た えて いるか につ いて, 主 と し^て肝^の病 態 面よ り検 討を加え, 肝細 胞 機 能障害と 胆汁排 泄 路^の障害が 主因^であ り, そ れに肝 線 維化が加わ る た め^であ る^こと を指 摘し た⁶⁾⁷⁾.

さ^て, 閉塞 性 黄痘症例の胆道 内胆 汁を み る と, し ば しば白 色胆汁^の症 例^に遭遇 す る^{. 一}般^{に こ}の白 色 胆 汁 も胆道^のう^っ滞が解除さ れ る と時 間^の単 位で濃褐 色^の 胆汁^に変化す る が, 黄 痘遷延症 例^では胆 汁 色の回復が 不良^のま ま で あ る^こと は臨 床上 よ く経 験す る ところで ある. す な わ ち, 黄痘 遷 延の問題を論ずる^には閉塞 性 黄痘^の閉塞 解 除前 後^にわ た る胆 汁 性 状^の変 化を み る^こ とが 重要^であ る と考え ら れ る が, 従 来の報 告を み る と 閉塞 時^の胆 汁性 状を調べた報 告は多^いが, 閉 塞 解 除後

の胆 汁分 泌^の回復 過 程^について詳 細^に胆 汁性 状を検 索 し た研 究は少な く, と くに腸肝 循環 と関 係の深^い胆 汁 酸^の推移を^みる 上 で重 要な胆 道 内療 術^につい て検 討し た報告はみら れ ていない^{8 ト 1 2 )}

そこ で_, 著者は, 閉 塞 性 黄痘^{に お}け る黄痘 遷 延 因子 の1 ^つであ る 胆道 感染の胆 汁分 泌^に与え る影 響の検 索 を目的と し て, 雑種 成犬 を 用^{い て}単純 胆 道 完 全 閉塞犬 と胆道 完全 閉塞⁺ 胆道 感 染犬の両 群を作 成し, これ ら の胆 嚢十^二指腸 吻合^によ る閉塞 解 除 前後^にわ た る胆 汁 成分の変動, す な わ ち, 胆管胆 汁^の黄痘 指 数, どリ^ル ビ ン, 胆汁 酸, コ レステロ ^ー ル, 電解 質成 分な どの変 動^につい て検 索を行^った.

その結果, 閉塞 性 黄痘^{に お}け る減 黄術 後の胆 汁 分泌 回復過程^{につい て}, と く^に胆 道感 染^の面^から興 味あ る 2, 3の知見を得たので報 告す る.

対 象^およ び 方 法

Ⅰ. 実 験 動 物

1日甥前 後^の雑種 成犬 を使用 し, 対照群と し^て単 純胆 道閉塞犬, 胆 道 感 染群と して胆 道閉 塞⁺ 胆 道 感染大の 2 群 を作 成し た. 両群の各時 間に おけ る検 索頭数は5 頭 と し た.

麻酔は初回 塩酸ケタミ ンを12^.5 mg/ 短 筋 注して, 背 臥位^に固定し, 以後T h iope ntals od iu m を 2 5mg/回静 注して深度を一･^一定に維 持し た. 対 照群は, 上腹 部正中 切開^にて開腹 し, 十^二指 腸近傍にて総 胆 管を^二重結 歎 し, 約5m m切除す る^こと^によ り作 成し た. 胆 道感 染 群 は, 同 様の方法で胆管を 指数切除す る が, こ のと き総 胆管内^へ自 家十^二指腸渡 を0^.5 ml 注 入 す る^ことによ り 作成し た^.

胆道 閉塞 解 除犬の作 成は, 両群と も結 染2過日に行

い, 前 述^と同様^の麻 酔 管理 下に, 上腹 部正中切 開に て

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開腹し, 胆嚢と十^二指腸 下 部と を A l be rt ^一 層縫 合し,

径^1.5c mの吻合 孔を作ることによ り行^った. な お, こ のと き 胆汁 採 取用 チ^{ュ ー} ブ と し^て, 総 胆 管 断 端よ り M u shr o o m c athete r(M ale c otfo u r wing c athete r)¹2

号を挿入 して, 3^‑O De x o n 糸で連 続縫 合 固定し, 腹腔

外^へ出して絹 糸^で腹 壁^に固 定して皮下^に埋 没し た( 図 1 .)

ⅠⅠ. 検 索項 目 な ら び^に測 定 法

対照群^およ び胆 道感 染群^{につ い}て, 閉塞直 前(以下,

閉塞 前と表現す る), 閉 塞2週 目, 閉 塞解 除後¹ 日目,

2 日目, 3 日目, 7 日目, 14 日目^に以下^の項 目^{に つ い} て検 索を行^っ た.

1 ^. 血清総ビ リ^ル ビン値(D ia z o 反応,以下血 清 総^ビ

値と略す) 2 ^. 且巨汁 分析

胆 汁採 取は皮下^に埋没し た^カテ^ー テルよ り行^った.

なお_, す^べて総 胆 管 胆 汁^につい て検 索を行った.

1) 黄痘 指 数 ( 毛 細 管法)

2) ^どリル ビ ン値 (Ev el_y m e1loy 法, 以下胆汁 中ビ 価と略す)

3) 胆 汁酸

a . 且削十酸は次^に述^べる ガスク^{ロ マ}ト グ ラフ ィ ^ー に よっ て測 定した が,その検 索項 目は 以 下の如く^であ る.

Ⅰ, 総 胆 汁酸,ⅠⅠ, コ ^ー ル酸,ⅠⅠⅠ, ケノデ オ キシコ ^ー

Fig^,1. Rele a s e of b ile du ct obstru Ctio n.

Rele a s e of bile du ct obstr u ctio n w a s pe rfo r med b_y chole cy^stodu ode n o sto my^. M u shr o o m c athete r w a s in s e rted into b ile du ct to c olle ct bile afte r r ele a s e of bile du ct a nd dr a w n o ut thr o ugh

S ubc uta n e o u stis s u e fr o m ab do min al c a vi_{t y}^.

61 2

ル酸,ⅠⅤ, デ オ キシコ ^ー ル酸, Ⅴ. リ ト^{コ ー ル}酸, ⅤⅠ,

1次 胆 汁酸/2 次胆 汁 酸比, VIl^{, コ ー ル}酸/^{ケ ノ}ヂ オ キ シコ ^ー ル酸比.

b . 測 定法

ガス クロ マト グ ラフ ィ ^ー によ る胆 汁 酸 定量 は, 大浜 ら^{1 3)1 4)に}よ る方法^に準じ て図2 のよ う な手 順で行^い,

これによ って得ら れ た グラ フよ り, そ れ ぞ れの数 値を 積 分 法で算 出し た｡

な お, ガスク^{ロ マ}ト グ ラフ ィ ^ーの器 機は島 津 製G C

‑4 A P F(F I D 検 出器) を使用 し た. カ ラ ム には 0^.18% Poly I l l O/ク^ロモソル で W‑^{H P 8 0 〜1 10 メッシ ュを} 充 填し, 内径3 皿, 長さ 2 ^m のものを使用 し た^. 温度 条 件は カ ラ^ム部 分2 3 8⁰C, 試 料 注入部242⁰C, 検 出 器 2 5 4⁰C と し た, キャリ ア^ー ガスと し て^ヘ リ ウムを流 速 6 0 mi/^min で用^い, チャ ^ー トスピ^ー ド は 5 m m/ min と し

た.

4) コ レステ^{ロ ー} ル値 ( 酵 素 法) 5) pH 値

pH メ ^ー タ^ー (Tok_yo To a H M ^‑10 B) を使用 し た.

6) 電 解質

a _, Na 値 ( 炎光 光度 法) b . E 値 ( 炎 光光 度 法)

C . Ca 値 (O C P C 法)

d ^. P値 (Fiske^‑Sab ba rRo w 法)

e . Cl 値 (C h lo ride Co u nte r)

B il^e

J

l . E t h anoI E:xtra ctio n

J

2 . H y d^{r o}l y^{s I S}

J

3 . E t he r E xtra ction

J

4 ^. M ^et h yl E ^sterific ation

J

5 ^{. T rim eth}ylsiI y li^{z at}i^{o n}

J

6 ^. G a s chro m atog ^rap h^y

F i_g^.2^. D iag^{r a m o}f the pr o c edu r e fo r b ile a cid

a n alys I S.

氷

f ^. H C O,値( N ^atels o n 式 超微壷 ガ^ス分析 装 置を使 用 し た)

3 ^. 肝^の病理組 織 学 的 検索

各種 実 験犬^の再 開腹 時, 死 亡 ま た は 屠殺 直 後に, 肝 臓の生検. あ る^いは摘 出を行^い, た だ ち^に1 0% ^{ホ ルマ} リン液^で固定し た^. そ^の後パ ラ フ ィ ン切片を作製し,

ア ザ^ン染 色な ら び^{にへ マ}ト キシリン^･ エオ ジ^ン染色_を 行^い, 病理組 織 的 検 索^に供し た.

成 績

Ⅰ. 血清 総ビ リ^ルビ^ン値^の変 動 (図 3)

結 勢 前血清 総ビ リル ビ ン値は 0.1 ±0.Omg/d lであっ

た が, 結 敷後2 週 目で対 照 群^4.7±0^.9 mg/dl, 感染群 4.2±0.6mg/dl と, 両 群と も著明^に上昇し た. しかし,

両群 間^に有 意^の差は認め な^かった.

閉塞 解 除 後^{に お}け る対照群と感 染群^の血清総^ビリ^ル ビ ン値^の推 移は, そ れ ぞ れ, 解除 後¹ 日目^では,2^.9士 0.2 mg/dl,2.5±0.1 mg/dl_,解除 後2 日 目では,2･4 ± 0^.2 mg/dl,2^.3±0^.1 mg/dl,解除 後3 日目^では,1･9± 0.2 m g/dl,2 .1±0^.2 m g/dl と急 速^に下降し,以後7 日 目^では,対照 群1.4 ±0.2 m g/dl, 感染 群^{1.6±0.3 m}g/ d l, 1 4 日 目では,対 照群0^.8±0.2 mg/d l,感 染群^1.0± 0 ^.2 m g/d l と漸 減し た.

b 紺r ubin

M■/dl

書 す^{‑ 2 3 7 = d 8¥}

F ig^.3^. C ha nge s of total b il ir ubin le v el ⁱⁿ s e r u m afte r the r ele a s e fr o m b ilia ry ^obstr u ctio n.

M e a n v alu e s ±s. e. a r e g i^{v e n} fo r e a ch gr o up^.

● ‑ ^○, C O ntr Ol gr o up, the dogs which

u nde r w e ntb ile du ctli gatio n ; ^{い‑M ‑･ニ} ,infe cted gr o up, the dogs wh ich u nde r w e nt bile du ct li_gatio n a nd iⁿfu si_{o n o}fs elf‑^{du ode n al}j^{uic einto}

the obstr u ct_ed b iled^{u ct.}F iv edogs w e r epr epa r ed in e a ch gr o up^. Rele a s e of b ile du ct obstr u ctio n w a s pe rfo r m ed o n 14 days afte r obstr u ctio n of b ile du ct. T he s a m e symboIs, ab br e viatio n,a nd

n u mbe r of dogs a s sho w nin thisfig^.3^.a r e u s ed in

fi_g.4‑^{1 9.}