脳死肝移 植待機患 者 に生 じた 歯性感染 症 に対す る治療 の検 討

脳死肝移 植待機患 者 に生 じた 歯性感染 症 に対す る治療 の検 討

川 原 一 郎1

大 野

高 田 訓1 敬1

浜 田 智 弘1 中 江 次 郎2

金 秀 樹1 佐 々木 重 夫3

     Examination  of Treatment  for  Odontogenic  Infection  in aPatient  Waiting  for  a Liver  Transplant  from  a Brain‑dead  Donor

Ichiro  KAWAHARA1,  Satoshi  TAKADA1,  Tomohiro  HAMADA1,  Hideki  KONl         Takashi  OHNO1,  Jiro  NAKAE2  and  Shigeo  SASAKI3

    Since  the  organ  transplant  law  went  into  effect  in  1997,  it has  been  possible  to perform  liver  transplantation  not  only  from  living  donors  but  also  from  brain‑dead  do‑

nors.  However,  the  number  of organ  transplants  from  brain‑dead  donors  remains  small and  liver  transplants  are  mainly  from  living  donors.  It is  important  for  dentists  to  re‑

move  the  infection  source  from  the  oral  cavity  before  transplantation  in  order  to prevent immunosuppressant‑induced  infection  after  transplantation.  We  examine  our  treat‑

ment  for  odontogenic  infection  in  a patient  waiting  for  a liver  transplant  from  a brain‑

dead  donor  because  of severe  liver  failure.

    A  41‑year‑old  woman  was  referred  to  our  hospital  because  of  swelling  in  the  left cheek.  The  clinical  diagnosis  was  phlegmon.  We  performed  tooth  extraction  after  sup‑

pression  of  inflammation  in  coordination  with  her  doctor  because  of  her  severe  liver failure.  No  bleeding  or  infection  after  tooth  extraction  was  observed  and  the  prognosis was  good.  Afterward,  we  treated  caries,  periodontal  diseases  and  apical  periodontitis  in preparation  for  liver  transplantation.  She  is still  waiting  for  a  liver  transplant  from  a brain‑dead  donor.

Key  words liver  transplants  from  brain‑dead  donor,  liver  failure,  infection,  organ  transplant  law, primary  biliary  cirrhosis

  1997年10月 臓 器 移 植 法 が 施 行 さ れ,わ が 国 に お い て も法 的 に脳 死 移 植 が 可 能 に な っ た が,脳 死

下 臓 器 提 供 は2008年 末 で76例 に と ど ま っ て い る。

この 現 状 に対 し2009年7月 臓 器 移 植 法 改 正 案 が 成 立 し,今 後 は 脳 死 移 植 が 大 幅 に 増 え る こ とが 予 想 され る。 臓 器 移 植 患 者 が 移 植 後 の 免 疫 抑 制 剤 に よ

受 付:平 成22年9月28日,受 理:平 成22年10月26日 奥 羽大 学 歯 学部 口腔外 科 学 講座1

南古 谷 病 院 歯科2

奥羽 大 学 歯 学部 歯 科保 存 学 講座 歯 内 療 法学 分 野3

Department  of Oral  Surgery,  Ohu  University  School of Dentistryl

Department  of Dentistry,  Minamifuruya  Hospital2 Division  of Endodontics  Department  of Conservative Dentistry,  Ohu  University  school  of Dentistry3

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腔 内 感 染 源 の 精 査 や 除 去 を 行 い 感 染 予 防 に努 め な けれ ば な ら ない 。

  今 回 わ れ わ れ は 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 に よ る重 症 肝 不 全 に よ り脳 死 肝 移 植 待 機 中 とな って い る患 者 に生 じた 歯 性感 染 症 に 対 す る治 療 の 検 討 を 行 っ た の で 報 告 す る。

症 例

  患   者:41歳,女 性 。   初 診:2001年11月 。   主   訴:口 腔 乾 燥 感 。

  家 族 歴:長 男   口唇 ・口蓋 裂 。

  既 往歴:原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変,シ ェ ー グ レ ン症 候 群,骨 粗 鬆 症,胃 潰 瘍 。

  現 病 歴:2001年11月 某 総 合 病 院 内 科 よ り原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 の合 併 症 で あ る シ ェ ー グ レ ン症 候 群 の 口腔 乾 燥 症 に対 す る加 療 を 目 的 に 当 科 を紹 介 され 初 診 と な っ た 。 口腔 乾 燥 症 に対 して 含 嗽 お よ び 人 工 唾 液 に よ る対 症 療 法 を 行 っ て い た 。2003 年 症 候 性 の 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 に進 行 し重 症 肝 不 全 とな っ た た め,通 院 困 難 に て治 療 中 断 とな っ た 。 2006年 日本 臓 器 移 植 ネ ッ トワ ー ク へ 移 植 希 望 登

録 を行 い 脳 死肝 移 植 待 機 患 者 とな っ た。 以 後,数 回 移 植 候 補 者 に 選 定 され た が 全 身 倦 怠 感,発 熱, 歯 痛 に よ り移 植 は施 行 で き な か っ た 。 これ に伴 い

移 植 担 当 医 お よび 主 治 医 よ り口 腔 領 域 の 治 療 を依 頼 さ れ,ま た2008年11月 下 旬 左 側 頬 部 の 腫 脹 ・

疼 痛 を 自 覚 し た こ と も あ り,12月 上 旬 当 科 再 来 受 診 と な っ た。

  現   症:

  全 身 所 見;再 来 受 診 時,身 長142cm,体 重 33kgで 全 身 倦 怠 感 お よ び 疲 労 感 は 強 か っ た が, 独 歩 は か ろ う じて 可 能 で あ っ た 。

  口腔 外 所 見;顔 面 皮 膚 お よび 眼 球 結 膜 に著 明 な 黄 疸 を認 め,左 側 頬 部 に は 自発 痛 を伴 う腫 脹 を認 め た(写 真1A,  B)。

  口腔 内 所 見;唾 液 の粘 稠 性 が 強 く 口腔 乾 燥 感 が あ り,上 顎 左 側 第1大 臼 歯 の 歯 冠 崩 壊 と 同 部 歯 肉 の 腫 脹 とポ ケ ッ トか らの 排 膿 を 認 め た(写 真2)。

ま た,下 顎 左 側 第2大 臼 歯,下 顎 右 側 第1小 臼歯, 第2小 臼歯,第2大 臼 歯 も 同様 に 歯 冠 崩 壊 して お

写 真1  初 診 時 顔 貌 写真

       A:左 側 頬 部 の腫 脹 お よび 皮 膚 の 黄染 を認 め た 。        B:眼 球 結膜 の著 明 な 黄染 を認 め た。

写真2  初診時口腔 内写真

      左側上顎第一大 臼歯周囲歯 肉の腫脹および排膿 を       認めた。

り,上 顎 左 側 第2小 臼歯 に は う蝕 を認 め た。

 画 像 所 見:上 顎 左 側 第1大 臼 歯 の根 尖 に透 過 像 を認 め た(写 真3)。

写真3  初診 時 パ ノ ラ マX線 写 真

      左側 上 顎 第一 大 臼 歯 の根 尖 に透 過像 を認 め た 。

写真4  術 中写 真

       抜 歯 窩 の骨 は 黄 色 を呈 し,骨 梁 は細 く まば らで        あ っ た。

  血 液 検 査 所 見:貧 血 お よび 重 症 肝 不 全 に 伴 う肝 機 能 の 低 下 と凝 固 機 能 の 低 下 を 認 め た 。HBs抗 原 やHCV抗 体 は陰 性 で あ っ た(表1)。

  臨 床 診 断:左 側 頬 部 蜂 巣 炎 。 上 顎 左 側 第1大 臼 歯   根 尖 性 歯 周 炎,歯 槽 膿 瘍 。

  処 置 お よ び 経 過:抗 菌 薬 の 用 法 につ い て 内 科 主 治 医 と相 談 し,初 診 時 よ り セ フ トリ ア キ ソ ンナ ト

リウ ム(CTRX)1g/dayを3日 間静 脈 内投 与 した 。 その 後 症 状 の 改 善 傾 向 を認 め た た め,セ フ ジニ ル (CFDN)300mg/dayに 変 更 し3日 間経 口投 与 した。

以 後,口 腔 内 の 洗 浄 お よ び 局 所 消 毒 に よ り歯 肉 の 腫 脹 と排 膿 が 消 失 した た め,12月 中 旬 に 左 側 上 顎 第1大 臼 歯 お よび 左 側 下 顎 第2大 臼 歯 の 抜 歯 を 行 う こ と と な っ た。 処 置 に あ た り術 後 の肝 機 能 低 下,感 染 予 防,出 血 へ の 対 応 を考 慮 し入 院 の 上, 局 所 麻 酔 下 に抜 歯 を 行 っ た 。 術 中 所 見 で異 常 出 血

写真5  術 中 お よび 術 後 写真

      A:術 中  B:術 後7日 目(抜 糸 時)       抜 歯窩 に著 明 な血餅 の形 成 を認 め た。

はみ られ な か っ た が,抜 歯 窩 の 骨 は黄 色 を呈 し骨 梁 は 細 く ま ば らで あ っ た(写 真4)。 抜 歯 後 は 止 血 お よ び創 部 保 護 の 目 的 に 上 下 顎 に シ ー ネ を装 着 して 終 術 と した。 術 後 の感 染 予 防 に対 して セ フ ジ ニ ル(CFDN)300mg/dayを3日 間 投 与 し,止 血 剤 と して ア ドナ50mgト ラ ン サ ミン250mgを 静 脈 内 投 与 した 。 入 院 中,抜 歯 後 出 血 は 認 め られ ず, 術 後1日 目 に創 部 経 過 良 好 に つ き 退 院 と な っ た。

術 後7日 目 まで 著 明 な血 餅 形 成 を認 め た が 持 続 的 な 出 血 は な く,局 所 感 染 所 見 もみ られ な か っ た た め 抜 糸 を 行 っ た(写 真5A,  B)。 術 後,全 身 的 な 倦 怠 感 や疲 労 感 は な く,肝 機 能 低 下 や黄 疸 の悪 化

も認 め られ な か っ た 。

  2009年1月,移 植 担 当 医 お よ び 内 科 主 治 医 よ

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表2  日本臓 器 移 植 ネ ッ トワー ク への 現 登 録者 数 お よび脳 死 臓 器 移 植件 数

り依 頼 が あ っ た 移 植 前 の 口腔 内 の 治 療 に つ い て, 肝 移 植 待 機 中 か ら移 植 後 に お け る歯 痛 お よ び 歯 性 感 染 源 の 排 除 を 目的 に全 顎 的 な精 査 加 療 を 開 始 し た。 病 巣 感 染 の原 因 と な り う る可 能 性 の 高 い順 番 に治 療 を行 う こ と と し,下 顎 右 側 第1小 臼歯,第 2小 臼歯,第2大 臼 歯 の抜 歯 を施 行 し,そ の後 上 顎 左 側 第2小 臼歯 の 抜 髄 お よび 修 復 処 置 を施 行 し て い た が,体 調 不 良 や 骨 粗 鬆 症 が原 因 と考 え られ る 胸 骨 骨 折 に よ り2010年1月 よ り 治 療 中 断 と な っ て い る。 現 在 も脳 死 肝 移 植 待 機 中 で あ る。

考 察

  1997年10月16日 臓 器 移 植 法 が 施 行 され,1999 年2月 こ の 法 律 に 基 づ い て 初 の 脳 死 移 植 が 施 行 さ

れ た。 しか し2008年 末 で 脳 死 下 臓 器 提 供 は76例 に と ど ま り,本 邦 に お け る脳 死 臓 器 移 植 は普 及 し て い る と は言 い 難 い 。

  肝 移 植 につ い て は,生 体 肝 移 植 と脳 死 肝 移 植 に 分 け られ,生 体 肝 移 植 で は 生 体 ドナ ー の 肝 臓 を, 脳 死 肝 移 植 で は 脳 死 ドナ ーの 肝 臓 を レ シ ピエ ン ト に移 植 す る方 法 で あ る。 世 界 的 に は 圧 倒 的 に脳 死

肝 移 植 が 実 施 され て い るが,わ が 国 で は脳 死 を人 の 死 と す る 考 え が 定 着 せ ず,1989年11月 に 国 内 初 の 生 体 肝 移 植 が 島 根 医 科 大 学 で 施 行 され た1)。

日本 肝 移 植 研 究 会2)に よ る と,2006年 末 で 生 体 肝 移 植 は 全 国59施 設 に て4292例 施 行 さ れ て い る の に 対 し脳 死 肝 移 植 は38例 施 行 され て い る に と ど ま っ て い る。 肝 移 植 の レ シ ピエ ン トに対 して 脳 死

ドナ ーの 数 は極 め て 少 な く,現 時 点 で は 生 体 肝 移 植 が 主 体 に な ら ざ る を 得 な い の が 現 状 で あ る1)。

しか し生 体 肝 移 植 は健 康 体 に メ ス を い れ な けれ ば な らず,生 体 ドナ ー へ の 負 担 は 大 き く本 邦 に お い て も死 亡 例 が 報 告 され て い る3)。ま た,生 体 ドナ ー の 条 件 と して,血 液 型 の 一 致 また は適 合 す る こ と, 親 族 で あ る こ と,正 常 な肝 臓 を有 す る こ と,自 発 的 な意 思 を有 す る こ と な ど の制 約 か ら該 当 者 が み つ か らな い レ シ ピ エ ン トも多 い 。 そ の場 合 は 日本 臓 器 移 植 ネ ッ トワ ー ク に登 録 して 脳 死 肝 移 植 を待 つ こ と に な る が,脳 死 ドナ ー 不 足 に よ る待 機 時 間 の 長 さか ら待 機 中 に 死 亡 す る患 者 も少 な く な い4)。

  日本 臓 器 移 植 ネ ッ トワ ー ク で は,脳 死 ドナ ー が 発 生 した場 合,移 植 希 望 者 選 択 基 準 に 基 づ き レ シ

表3  脳死肝移植希望患者の内訳

表4  脳 死移 植待 機 患 者 に お け る移 植 手 術 前 の 歯科 治 療 に      つ い て

1全 身状 態 を把握 す る。

2  口腔衛 生 指 導 の徹 底 。

3治 療 は で き る だ け短 時 間 で 行 い,患 者 へ の ス トレ ス を   最 小 限 にす る。

4 治療 の優 先順 位 を決 め る。(脳 死移 植 は緊 急手 術 で ある) 5化 膿性 炎の 原 因 歯,重 度 の う蝕 歯,重 度 の 辺 縁 性 歯 周   炎罹 患 歯 は抜 歯 を行 う。

6進 行性 の う蝕 歯 に対 して は抜 髄 また は修 復 処 置 を行 う。

7症 状 の あ る根 尖 性 歯 周 炎罹 患 歯 に対 して は根 管 治 療 ま   た は抜 歯 を行 う。

8症 状 の ない 根 尖 性 歯 周 炎罹 患 歯 は可 能 で あれ ば 根 管 治   療 を行 うの が 望 ま しい が,時 間 的 ・体 力 的 に余 裕 が あ   る場 合 の み 行 う。

9第 三大 臼歯 につ い て は,智 歯 周 囲 炎 の既 往 が あ る場 合   は抜歯 と し,既 往 が な い場 合 は抜 歯 ま た は経 過 観 察 と   す る。

表5  臓器移植法改正案

ピ エ ン トの 選 定 を行 い,至 急 で該 当 者 に意 思 確 認 し,了 承 が得 られ た ら直 ち に入 院,移 植 手 術 と な る5)。 日 本 臓 器 移 植 ネ ッ トワ ー ク6)に よ る と, 2010年2月 現 在 脳 死 肝 移 植 希 望 者 は280人 で あ っ た(表2)。 原 疾 患 で はB型 ・C型 肝 炎 な どの ウ ィ ル ス性 肝 硬 変 が 約 半 数 を し め,自 験 例 を含 む 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 に よ る待 機 患 者 は22人 で あ っ た

(表3)。

  原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 は 肝 小 葉 の 慢 性 非 化 膿 性 破 壊 性 胆 管 炎 に よ る慢 性 の 胆 汁 うっ 滞 を示 す肝 疾 患、

で,皮 膚 掻 痒 感 や 黄 疸 を認 め る症 候 性 と 自覚 症 状 の な い 無 症 候 性 に 分 類 され る。 熊 木 ら7)の原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変109例 の 臨 床 病 理 学 的 統 計 に よ る と, 圧 倒 的 に女 性 に 多 く,初 診 時 の 症 候 別 で は 約20%

が 症 候 性 で,病 期 が 進 行 す る に つ れ て,T‑Bil, AST,  ALT,γ 一GTP,  ALPは 高 値 を呈 す る傾 向 で あ っ た 。 予 後 に つ い て は 比 較 的 良 好 で あ る が, 自験 例 の よ うに 症 候 性 で 肝 不 全 状 態 に な る と予 後 が 悪 く肝 移 植 の 適 応 に な る 。 ま た 合 併 症 と し て シ ェ ー グ レ ン症 候 群 や慢 性 甲状 腺 炎,慢 性 関 節 リ ウ マ チ な ど の 自己 免 疫 疾 患 や 皮 膚 黄 色 腫,骨 粗 鬆 症 な どが 多 い と され て い る。 自験 例 は肝 機 能 低 下, 凝 固 系 の 異 常,貧 血 に加 え,シ ェ ー グ レ ン症 候 群 お よ び 骨 粗 鬆 症 の 既 往 歴 を有 して い た。 す なわ ち 観 血 処 置 で は 出 血 の 対 処 や 薬 剤 の 用 法 を検 討 し, ビス フ ォ ス フ ォ ネ ー ト系 薬 剤 服 用 の 既 往 が あれ ば, ビ ス フ ォ ス フ ォ ネ ー ト系 薬 剤 関 連 顎 骨 壊 死

(BRONJ)の 対 応 も必 要 で あ っ た 。 ま た 唾 液 分 泌 量 の 低 下 や 口 腔 乾 燥 に 伴 い 口腔 清 掃 状 態 は 不 良 で あ っ た た め,口 腔 衛 生 指 導 も考 慮 す る 必 要 が あ っ た 。

  移 植 前 の 口腔 内 の 治 療 につ い て は,予 後 不 良 歯 の抜 歯,歯 髄 処 置,感 染 根 管 処 置,保 存 修 復 処 置, 補 綴 処 置 お よ び 口 腔 衛 生 指 導 な ど が 行 わ れ て い る8〜11)。し か し,移 植 ま で の 限 られ た 時 間 の な か で 行 わ れ る こ とが 多 く,ど こ ま で処 置 を行 うべ き なの か対 応 に苦 慮 す る こ と も少 な くな い。 小 嶋 ら8) は,歯 科 初 診 日 が 術 前1〜2週 間 に 最 も 多 か っ た こ とや,治 療 内 容 と して は,病 巣 感 染 の 原 因 と な り う る歯 の 抜 去 や,コ ンポ ジ ッ トレ ジ ン充 填 な ど の保 存 修 復 処 置,口 腔 衛 生 指 導 が 多 か っ た と報 告 して い る 。 ま た,小 松 ら9)の よ うに 根 尖 病 巣 を有

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管 充 填 不 良 な歯 に も積 極 的 に 再 根 管 治 療 を行 う場 合 もあ る。 自験 例 は 生 体 ドナ ー該 当 者 が な か っ た た め2006年 に 日 本 臓 器 移 植 ネ ッ トワ ー ク に 移 植 希 望 登 録 を行 い,こ れ まで に数 回 移 植 候 補 者 に 選 定 され た も の の,残 念 な が ら全 身 倦 怠 感 や 発 熱, さ らに歯 痛 お よび 頬 部腫 脹 に よ り移 植 で きず 現 在 も待 機 中 で あ る。 自験 例 が臓 器 移 植 ネ ッ トワ ー ク 登 録 直 後 に 歯 性 感 染 源 を除 去 で きて い れ ば,移 植 が 行 わ れ て い た可 能 性 が あ る と考 え る と残 念 で あ る。

  そ こ で わ れ わ れ は,森 本 ら11),Svirsky12)ら, Little13)らの 提 言 を 参 考 に 脳 死 移 植 待 機 患 者 に お け る移 植 手 術 前 の歯 科 治 療 の ガ イ ドラ イ ン を作 成 した(表4)。 自験 例 は これ に則 り,ま ず 全 身 状 態 が 良 好 な 場 合 は優 先 して 来 院 予 約 を取 り,来 院 時 に は 必 ず 口腔 衛 生 指 導 を 行 っ て い る。 その 上 で

① 化 膿 性炎 の 原 因 歯 の 抜 去,② 重 度 う蝕 歯 の 抜 去,

③ 冷 水 痛 ・温 水 痛 を 認 め る進 行 性 齲 蝕 の 抜 髄 お よ び 修 復 処 置,④ 軽 度 打 診 痛 を 認 め る歯 の根 管 治 療,

⑤ 補 綴 処 置 まで を計 画 した。 根 尖 病 巣 を認 め る歯 や 歯 根 膜 腔 の 拡 大 が あ る歯,根 管 充 填 不 良 な歯 で あ っ て も臨 床 症 状 が な い場 合 は 重 篤 な感 染 症 に な らな い との 報 告9，14)から治 療 計 画 に は 加 え な か っ た。

  一 方,移 植 後 も移 植 肝 機 能 不 全 や 拒 絶 反 応 を抑 え る た め 免 疫 抑 制 剤 を 多 量 に使 用 す る こ と に な り, こ れ に 伴 う易 感 染 性 や 日和 見 感 染3，4),歯肉増 殖 症 が 報 告 され て い る8，15〜18)。特 に肝 移 植 後6か 月 以 内 の 死 亡 例 の 多 く は感 染 症 で あ る。 移 植 後 の 治 療 に つ い て 小 嶋 ら8)は,歯 科 処 置 の 際 に は 抗 菌 薬 の 術 前 投 与 が 必 要 で あ る と述 べ,ま た新 美 ら10)は移 植 後6か 月 未 満 で の抜 歯 は移 植 主 治 医 と綿 密 な連 携 の も と に 行 わ れ る べ き と述 べ て い る 。 自験 例 で は 今 後,脳 死 ドナ ー の 出 現 を待 ち な が ら歯 科 治 療 と徹 底 した 口 腔 衛 生 指 導 を行 い,肝 移 植 後 も 口腔 衛 生 管 理 を継 続 して い く予 定 で あ る。

  最 近,脳 死 移 植 件 数 が な か な か 伸 び な い 現 状 を 踏 ま え,2009年7月13日 臓 器 移 植 法 改 正 案 が 成 立 し,2010年7月17日 よ り施 行 され た。 改 正 案 で は,死 の 定 義 を 「脳 死 を 人 の 死 とす る」 と し, 脳 死 ドナ ー の 条 件 は 「年 齢 制 限 は な く,本 人 が生

2010

前 に臓 器 移 植 を拒 否 して お らず,家 族 の 同 意 が 得 られ た 場 合 」 と な っ た19)(表5)。 こ れ に 伴 い, 脳 死 移 植 件 数 が 大 幅 に 増 え移 植 医 療 が よ り一 般 化 す る こ と が 予 想 され る。 歯 科 医 と して臓 器 移 植 前 や 移 植 後 の患 者 に遭 遇 す る機 会 が 多 くな る と考 え

られ,移 植 に お け る歯 科 口腔 外 科 的対 応 につ い て 統 一 した 見 解 と ガ イ ドラ イ ンの 作 成 が 急 務 で あ る

と考 え る。

結

  今 回 わ れ わ れ は,肝 不 全 状 態 に あ る原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 にて 脳 死 移 植 待 機 中 の 患 者 に 生 じた歯 性 感 染 症 に対 す る治 療 の 検 討 を行 っ た の で,若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 し た。

本 論 文 の 要 旨 は,第35回 口 腔 外 科 学 会 北 日 本 地 方 会 (2009年6月   旭川)に お いて 発 表 した。

文 献

1)河 原 崎 秀 雄,吉 野 浩 之,水 田 耕 一,橋 都 浩 平,   針 原   康,窪 田 敬 一,高 山 忠 利,幕 内 雅 敏:【 肝   移 植   最 近 の 動 向 】 生 体 肝 移 植   本 邦 に お け る   生 体 肝 移 植 の 集 計.外 科40;1103‑1106

  1999.

2)  日本 肝 移 植 研 究 会:肝 移 植 症 例 登 録 報 告(第 二   報).移 植   43;45‑55  2008.

3)冨 樫 順 一,菅 原 寧 彦,幕 内 雅 敏:脳 死 肝 移 植2例   の 経 験.外 科   67;469‑472  2005.

4)嶋 村   剛,陳   孟 鳳,鈴 木 友 己,谷 口 雅 彦,古   川 博 之,藤 堂   省:【 肝 移 植   現 状 と 将 来 】 当 科   に お け る 脳 死 肝 移 植 の 経 験.今 日 の 移 植   15;

  346‑353    2002.

5)社 団 法 人 日 本 臓 器 移 植 ネ ッ トワ ー クNews  Let‑

  ter. Vol.12   2008.

6)http://wwwjotnw.or.jp日 本 臓 器 移 植 ネ ッ ト     ワ ー ク  (2010年2月1日 現 在)

7)熊 木 天 児,阿 部 雅 則,舛 本 俊 一,道 尭 浩 二 郎,   堀 池 典 生,恩 地 森 一:原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変109   例 の 臨 床 病 理 学 的 検 討.愛 媛 医 学   21;31‑35   2002。

8)小 嶋 由 子,栗 田   浩,酒 井 洋 徳,小 林 啓 一,倉   科 憲 治:当 科 に お け る 肝 移 植 患 者 の 歯 科 治 療 に   関 す る 臨 床 統 計 的 検 討.有 病 者 歯 科 医 療   11;

  161‑165    2002.

9)小 松 久 憲,小 林 洋 一,川 上   進,田 中   享,野   田   守,松 田 康 裕,笹 川   航:臓 器 移 植 患 者 に   対 す る 感 染 根 管 治 療.日 歯 保 存 誌   46;845‑

  852    2003.

10)新 美 直 哉,村 田 香 織,平 松 善 之,各 務 秀 明,重     冨 俊 雄,澤 木 佳 弘,上 田   実:臓 器 移 植 患 者 に     お け る 抜 歯 の 経 験 に つ い て   生 体 部 分 肝 移 植 及     び 脳 死 肝 移 植 の 抜 歯 に つ い て.日 口 外 誌   46;

    683‑685   2000.

11)森 本 彰 子,森 本 泰 宏,牧   憲 司,安 井 久 人,有     住 隆 史,楠 崎 晴 規,吉 永 久 秋,木 村 光 孝:生 体     肝 移 植 予 定 患 者 に 行 っ た 歯 科 治 療 の2例.小 児 歯    誌   37;159‑164   1999.

12)Svirsky,J.  A.,  Saravia,  M. E.:Dental  manage‑

    ment  of patients  after liver transplantation.

    Oral  Surg.  Oral  Med.  Oral  Pathol.67;541‑

    546   1989.

13)Little,  J.  W,  Rhodus,  N. L.:Dental  treatment     of  the liver transplant  patient.  Oral Surg.  Oral     Med.  Oral Pathol.73;419‑426  1992.

14)後 藤 康 之,竹 内   学,桂 川 高 雄,外 山 和 利,上     田   実:骨 髄 移 植 予 定 患 者 の 歯 科 治 療 に つ い て     の 研 究 − 第 一 報   根 尖 病 巣 歯 の 処 置 に つ い て‑.

    高 齢 者 歯 科 医 療   4;74‑79  1996.

15)山 村   功,青 井 陽 子,高 橋   克,坪 井 陽 一,村     上 賢 一 郎,飯 塚 忠 彦:生 体 肝 移 植 後,免 疫 抑 制

    剤 の 長 期 服 用 患 者 の 口 腔 内 所 見.日 口 科 誌     51;137‑142   2002.

16)笠 原   浩,渭 東 淳 行,小 笠 原   正,渡 辺 達 夫:

    生 体 肝 移 植 患 者2例 の歯 科 治 療 経 験.小 児 歯 誌     32;11154‑1159   1994.

17)船 越 禧 征,鈴 木 聡 子,犬 石 隆 人,小 出   武,稗     田豊 治,和 田 聖 二,田 中 昭 男:肝 移植 を う けた     患 児 の 歯 肉増 殖 症 の1例   口腔 内所 見 と病 理 組 織     学 的 所 見 に つ い て.小 児 歯 誌  31;551‑558     1993.

18)大 和 田由 美,藤 居 弘 通,中 川 さとみ,町 田幸 雄,     寺 岡  彗,太 田和 夫:月刊 蔵移 植 を受 けた 小 児 に     お け る免 疫 抑 制 剤Ciclosporin  の 歯 周組 織 へ の     影響 につ い て.小 児 歯 誌  29;652‑659  1991.

19)平 成21年7月17日,官 報.第5115号.

著 者 へ の 連 絡 先:川 原 一 郎,(〒963‑8611)郡 山 市 富 田 町 字 三 角 堂31‑1奥 羽 大 学 歯 学 部 口 腔 外 科 学 講 座

Reprint  requests:Ichiro  KAWAHARA,  Department  of Oral  Surgery,  Ohu  University  School  of Dentistry

31‑1Misumido,  Tomita,  Koriyama,963‑8611,  Japan