第 号様式
成 ○○ ○ 月 ○ 日
手話通訳派遣依頼申込書
豊 島 長 様住 所
豊島
×× ○
○
○
氏 名豊島 太郎
電話
FAX
○○○○
○○○○
手話通訳 派遣 依頼したい で申し込 いたし す
日 時 成 月 日 木
○で囲
午前 午後 時 分 ~ 午前 午後 時 分
場 所
豊島
○○ △丁目 △番 △号
名 称
□□□□病院
内 容
□□□□病院通院
た
受付
師
説明等
通訳
待ち合わせ 場所 時間
□□□□病院 外来受付ロビ
午前 午後 時 分
以下 記入 必要 あり せ
派遣通訳者名
備 考
決 裁
係 員 係 長 課 長
○で囲