◎ 一般（下記以外） →
【Ａ票】
を使用してください。
◎ 私費外国人留学生 →
【Ｂ票】
のⅠ欄を使用してください。
【重要】独立生計と認定するのは大学側で、学生本人が宣言するものではありません。
①大学院学生であること。
②所得税法上、及び健康保険上、父母等（配偶者を除く）の扶養家族でないこと。
③父母等と別居していること。
④父母等（配偶者を除く）から経済的な援助を受けていないこと。
⑤以下（１）～（４）のいずれかに該当すること。
（１）本人に収入があり、その収入について所得申告がなされ、所得証明が発行されること。
（２）本人に、今年度独立して生計を営む程度の収入（給与奨学金（年額）、アルバイト等も含めた総額）の見込みが
あること。
（３）本人が本学への入学のために退職（休職等）し、無収入となった者で、就労時の預貯金により生活しており、
その預金残高が月の支出額×12ヵ月分を超えていること。
（４）配偶者に収入があり、本人が配偶者に扶養されていること。
入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト用紙の選択について
Choose the appropriate Checklist 【A】 or 【B】 to confirm the required documents for Admission Fee Waiver Application
※入学料免除を申請する区分によってチェックリストの用紙が異なりますので、下記により選択してください。
Checklist varies in category. Please check the list below and confirm which category you are in.
Foreign students paying their own tuition → Fill out checklist 【B】, Section I (yellow column).
◎ 独立生計者 →
【Ｂ票】
のⅡ欄を使用してください。
When you are asked for extra documents, they need to be submitted immediately. Please note that if
you don't submit the required documents by designated date, the application will be excluded from the
screening.
書類に関する問合せ先： 東北大学教育・学生支援部学生支援課経済支援係
ＴＥＬ：０２２－７９５－７８１６ ＦＡＸ：０２２－７９５－７７７１
注）なお、生計を一にする家族（配偶者・子等）については、
【A票】
の項目に該当するか確認し、必要書類を準備してください。
独立生計者：次の①～⑤全てに該当し、全ての書類が提出できる場合のみ申請できます。
※申請の際はチェックリストを必ず確認の上、必要書類を不備の無いようチェックリストと併せて提出してく
ださい。
※なお、申請受付の際に、あらためて書類の提出を求められることがあります。 また、審査の過程で、追
加書類の提出を求められることがありますので、いずれの場合も定められた期日までに必ず提出してくだ
さい。
※期日までに提出が無い場合は、審査の対象となりません。 十分注意してください。
【Note】
【Ｂ票】
【Ｂ票】
【学生支援課経済支援係控】 提 出 日： 平成 年 月 日 所 属： 学部・研究科 □ ４月入学者入学料免除 □ １０月入学者入学料免除 学籍番号： 携帯電話番号： 氏 名： 携帯メールアドレス：不備書類の提出期限： 月 日
↓ ↓ ↓ ↓
【注意！】全員が提出する書類以下４点がそろっていない場合は受け付けません。
□
→ → □ 入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト（本紙）Checklist of required documents for Admission Fee Waiver (This sheet)□ → → □ 入学料免除願書 ※指導教員 署名・印 （Adviser's signature and seal)Application for Admission Fee Waiver
□ → → □ 結果通知用の封筒（長形３号：送付先住所・宛名・学籍番号を記入し、８２円切手を貼ったもの）
Envelope for result notification (with name and return address, and affixed 82yen stamp)
□ → → □ 奨学金の受給状況申告書（所定用紙： 様式Ａ）
Statement of Scholarship Entitlement Situation (Designated Form A)
学生本人が、１年以内に風水害等の災害を受けた場合は□にチェックしてください。 □
Ⅰ欄 私費外国人留学生
Section I. Foreign students paying their own tuition私費外国人留学生 Foreign students paying their own tuition
□ 家計状況申告書 （所定様式：様式５） Statement of Family Financial Situation (Form 5) → → □ 家計状況申告書 （所定様式：様式５） Statement of Financial Situation (Form 5) 指導教員意見書 Adviser's remark
□ 留学生の住居に関する調書 （所定様式：様式７） Statement of Accommodation Situation (Form 7) → → □ 留学生の住居に関する調書 （所定様式：様式７） Statement of Accommodation Situation (Form 7)
□
□あるYES
源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）又は給与支払 （見込）証明書（様式１）、 Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E), Certificate of (expected) salary payment (Form 1)
→ → □
源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）又は給与支払 （見込）証明書（様式１）、 Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E), Certificate of (expected) salary payment (Form 1)
□
□いるYES
TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数が わかる書類）のコピー、 ①Certificate of (expected) TA/RA payment （Form 11） or ②Photocopy of the Contract and Schedule Sheet (documents showing working period, working hours and payment)
→ → □
TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数がわ かる書類）のコピー、 ①Certificate of (expected) TA/RA payment （Form 11） or ②Photocopy of the Contract and Schedule Sheet (documents showing working period, working hours and payment)
□
□いる
YES 在留カードのコピー Photocopy of Residence Card → → □ 在留カードのコピー Photocopy of Residence Card
□
□あるYES
源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）
Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E)
→ → □
源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付）又は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）（同居家族）
Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E)（cohabiting family member)
□
□いるYES 在学証明書（原本）又は学生証のコピー A certificate of students status or a photocopy of student ID card → → □ 在学証明書（原本）又は学生証のコピー A certificate of students status or a photocopy of student ID card □
□あるYES ※書類名を記入してください。（ ）Please fill in the name of the documents. → → □ ※書類名を記入してください。（ ）Please fill in the name of the documents.
Ⅱ欄 独立生計者
（①日本人の大学院学生であること。 ②父母等の扶養から外れていること。 ③父母等と別居していること。 ④父母等から経済的援助を受けていないこと。 ⑤独立して生計が維持できる収入があること。）独立生計者
独立家計調書（所定用紙：様式６） → → □ 独立家計調書（所定用紙：様式６） □ 所得税法上、父母等の扶養でないことがわかる書類（父母等の源泉徴収票又は確定申告書等 ）※日本学術振興会特別研究員採用者、又は本人が配偶者に扶養されていることが証明できる場合は不要 → → □ 所得税法上、父母等の扶養でないことがわかる書類（父母等の源泉徴収票又は確定申告書等 ）※日本学術振興会特別研究員採用者、又は本人が配偶者に扶養されていることが証明できる場合は不要 本人の所得証明書 （市区町村発行のもの／コピー不可） → → □ 本人の所得証明書 （市区町村発行のもの、コピー不可） 本人の住民票（世帯全員のもの／世帯主明記） → → □ 本人の住民票（世帯全員のもの／世帯主明記） 本人の健康保険証のコピー → → □ 本人の健康保険証のコピー □ □ いる TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数がわかる書類）のコピー → → □ TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数がわかる書類）のコピー □ □ いる 採用通知書のコピー ※平成２８年度研究遂行経費申請者は、研究遂行経費調書のコピー → → □ 採用通知書のコピー ※平成２８年度研究遂行経費申請者は、研究遂行経費調書のコピー □ □ ある 源泉徴収票のコピー（所定用紙：様式Bに貼付） ※勤続１年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） → → □ 源泉徴収票コピー（所定用紙：様式Bに貼付） 又は３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） □ □ いる 平成２７年分所得税の確定申告書【第一表及び二表※分離課税の申告がある方は三表も】の控（税務署の受付印のあ るもの）のコピー、又は市区町村民税・県民税申告書の控のコピー → → □ 平成２７年分所得税の確定申告書【第一表及び二表※分離課税の申告がある方は三表も】の控（税務署の受付印のある もの）のコピー、又は市区町村民税・県民税申告書の控のコピー □ □ ある 預貯金通帳の最終記帳ページ等のコピー ※退職金等があった場合は支給額等がわかる書類 → → □ 預貯金通帳の最終記帳ページ等のコピー □ □ いる 配偶者の所得証明書（市区町村発行／コピー不可） ※収入の有無にかかわらず提出が必要です。 → → □ 配偶者の所得証明書（市区町村発行／コピー不可） □ □ ある 源泉徴収票のコピー（所定用紙：様式Bに貼付）※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） → → □ 配偶者の源泉徴収票コピー（所定用紙：様式Bに貼付）又は３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） □ □ いる 在学証明書（原本）又は学生証のコピー※平成２８年４月新入学・進学者については平成２８年４月１日以降追加書類として提出してください。 → → □ 在学証明書（原本）又は学生証のコピー※平成２８年４月新入学・進学者については平成２８年４月１日以降追加書類として提出してください。 □ □ ある ※書類名を記入してください。（ ） → → □ ※書類名を記入してください。（ ） □ ない □ ある ※書類名を記入してください。（ ） → → □ ※書類名を記入してください。（ ） 結果通知用の封筒（長形３号：送付先住所・宛名・学籍番号を記入し、８２円切手を貼ったもの） Envelope for result notification (with name and return address, and affixed 82yen stamp)大学 記入 欄↓
※不備書類は、下記の期日までに必ず提出してください。 期日までに提出が無い場合は、審査の対象となりません。 十分注意してくださ い。 Please note that if you don't submit the required documents by the designated date, the application will be excluded from the screening.
不備書類の提出期限： 月 日
※同居家族に収入がある場合は市区町村発行の所得証明書を求めることがあります。 Foreign Student may be asked to submit the Family Income Certificate if your cohabiting family member have an income. ない NO ない NO 大学 記入 欄↓ 日本で同居している家族（配偶者）に収入はありますか？
Does your cohabiting family member (e.g. spouse) have an income? 日本で同居している家族（配偶者）はいますか？
Do you live with your family members in Japan?
いない NO
【申請者控】
入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト
入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト
全員が提出する書類 →
All items in this column must be submitted by all applicants
経済支援係 022-795-4682 / 022-795-7816 [email protected]
提 出 日： 平成 年 月 日
学籍番号： 氏 名：
入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト（本紙）
Checklist of required documents for Admission Fee Waiver (This sheet)
奨学金の受給状況申告書（所定用紙： 様式Ａ）
Statement of Scholarship Entitlement Situation (Designated Form A)
後日、提出された書類の内容について入念な点検を行います。 不備があった際には電話連絡を差し上げますの
で、以下の番号から着信があった場合、必ず出るか、折り返し連絡をお願いします。
You might receive a phone call from Student's Financial Support Section if there are any questions regarding the submitted documents or you might be asked to submit extra documents. Please answer or return the call when you receive the phone call from the number below.
ない NO 日本で同居している家族（配偶者）に、高校生以上の就学者はいますか？
Is your cohabiting family member (e.g. spouse, child) a student?
り災証明書等の公的な証明書（写）の添付が必要です。
ない NO
下記の書類で「いる」または「ある」にチェックのあるものが申請に必要な書類です。※下記のほか、審査に必要な書類を求める場合があります。
Following documents with checkmarks in YES must be submitted. *Other documents may be asked to be submitted.
いない NO
世帯に該当者がいる場合に提出が必要な書類 Required Documents
私費外国人留学生の申請者全員が提出する書類
→
All documents in this column must be submitted by foreign students paying their own tuition 恒常的なアルバイト等の収入がありますか？
Do you have a regular income (including part-time job)?
預貯金を取り崩して生計を立てていますか？ （※取り崩し月額×１２ヶ月分に相当する預貯金残高が確認できなければ認められません。） ない 日本学術振興会特別研究員に採用されていますか？ □ いない その他の家計状況の算定に必要と思われる書類がありましたら、提出してください。
Please submit any documents needed for assessing your financial situation.
その他提出書類はありますか？ Are there any documents you would like to submit?
上記以外で恒常的な給与収入はありますか？
ない 給与以外（事業・配当・不動産・雑所得等）の所得、又は商・工・農・林・水産等の業種及びその
他の自営業、もしくは複数箇所から給与収入を得ていますか？
※「[email protected]」から発信しますので、受信可能なようにしてください。
Please set your cell-phone to be able to receive e-mail from [email protected]
□
TA/RAに採用されていますか？
ない
独立生計として申請する者全員が提出する書類 →
□
入学料免除願書 ※指導教員 署名・印 （Adviser's signature and seal)
Application for Admission Fee Waiver
□ TA/RAに採用されていますか？
Are you hired as TA or RA?
いない その他の家計状況の算定に必要と思われる書類がありましたら、提出してください。 その他提出書類はありますか？ 配偶者はいますか？ いない 配偶者に給与収入はありますか？ ない 生計を一にする家族に、高校生以上の就学者はいますか？ いない その他、自身を含め生計を一にする家族について「チェックリストA票」を参照の上、該当者が いる場合は必要書類を提出してください。 その他必要と思われる書類はありますか？ ない 受付印 受付印
Student No. Name
Name
Student Number
School/Faculty Department Enrollment in April Enrollment in October
Cell-Phone number Submission Date e-mail address
E J
申請書類は、必ず本人が窓口へ持参し、提出してください。 受付印を押した右側部分をお渡しします。
※原則として、代理人による提出、郵送での申請は受け付けません。 また、締切日を過ぎての申請はいかなる理由があっても一切受け付けませんので注意してください。
Submit the application in person. (The application be proxy will not be accepted.) The application will not be accepted any reason after deadline.
【この用紙は、あなたが免除申請をしたことの証明になる大切な書類です。 結果が出るまで大切に
保管してください。】
Please keep this list until you receive the result notification.
平成 年 月 日 受験記号番号 受験記号番号については、学部新入生のみ記入すること。 学籍番号 内線 学籍番号は最新のものを記入すること。 未決定の場合は現在の番号を記入し、（ ）でくくってください。 学部学生は必要ありません。 フリガナ 住 所 （〒 － ） E-mail: 家族の住所 （〒 － ） TEL 入学料 円 ○ 入学料の納付が困難な理由（本人が具体的に記人すること。東日本大震災により納付が困難になった場合は、その事実も含めて記入すること。）
入 学 料 免 除 願
下記の理由により入学料の納付が困難なので、平成 年度(※4月入学・10月入学)入学料の免除を許可くださる ようお願いします。 (注)※印のところは、該当事項を○で囲むこと。 入学料免除に関して取得した個人情報は、「国立大学法人東北大学個人情報保護規 程」に基づき取扱い、当該利用目的以外には使用しません。 (主たる家計支持者が無職・失職中の場合、その年月、生活費の出所)入学料徴収猶予願
注意：徴収猶予の最終期限は、４月入学は９月１５日、１０月入学は３月１５日です。 入学料の免除について、不許可又は半額免除と決定された場合は、入学料の徴収猶予を許可 くださるようお願いします。 氏 名（自署） TEL（携帯）東 北 大 学 総 長 殿
所属研究室名 一 指導教員 署名捺印 右記学生を学業優秀と認める。 氏名印
Student No. Laboratory Ext.
Adviser's Signature and Seal
N a m e Address in Japan 但し、各期日が土・日・祝日にあたる場合、最終期限は直前の営業日となります。 入 学 等 年 度 (enrollment year) 年度 ※ 所 属 学部生 学部 学科 大学院生 研究科 ※ 博士 前期 ・ 博士 後期 ・ 博士 医 歯 ４月・１０月（編・転・再・入学・進学）
Master's course Doctral course Medicine Dentisitry Graduate school
Undergraduate
1． 2． 15 25 35 45 55 65 75 85 218 人 227 ※123 １ ２ 自 自 宅 宅 外 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) 学校名 ※131 １ ２ 自 自 宅 宅 外 ※146 学校名 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) 0 0 ※147 １ ２ 自 自 宅 宅 外 １：一種 ２：二種 ３：併用 ４：なし （ 年） 受給額(千円) 奨学金名称：（ ） 受給額（ ）千円 奨学金名称：（ ） 受給額（ ）千円 ＊日本学生支援機構等の貸与奨学金は対象外のため、記入しないこと。 氏 名 ※122 学籍番号 5 年 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 千円 千円 収入金額 ※139 １ ２ 自 自 宅 宅 外 通 学 区 分 給 与 年 金 その他 千円 設置 区分 ※121 １：国立 ２：公立 ３：私立 在職 年数 勤務先 年 年 続 柄 氏 名 年齢 現在の職業 願書の書き方(記入例)により正確に記入すること。 欄は大学認定のため記入しないこと。 本人 給 与年 金 その他 給与等収入 給与等収入以外の所得（臨時所得を除 く。） 給与等収入の計 （税込）（千円） 給与等収入以外の 所得計 （千円） 千円 千円 20 30 父 年 千円 50 母 千円 千円 40 年 給 与 年 金 その他 千円 60 千円 千円 千円 70 年 給 与 年 金 その他 千円 千円 給 与 年 金 その他 80 （ 1 年 以 内 の も の ） 臨 時 所 得 所得の種類 受 入 月 日 所得者名 山林所得 平成 年 月 日 必要経費 臨時所得認定額 保 険 金 平成 年 月 日 千円 千円 千円 千円 千円 給 与 年 金 その他 退 職 金 平成 年 月 日 年 千円 千円 千円 千円 90 千円 ※115 1:自宅通学 2:自宅外通学 千円 譲渡所得 平成 年 月 日 千円 ※116 千円 本年度日本学生支援機構奨学金受給状況 千円 本 人 在学学校(学年) 学校名 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※130 学校名 続 柄 氏名(年齢) （ 年） ※137 １：国立 ２：公立 ３：私立 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※138 （ 才） （ 年） 就 学 者 を 除 く 家 族 別 居 中 に × 家 計 支 持 者 に ○ 本年度受給給付奨学金（予定含む） (本年４月～来年３月) 通学区分 就 学 者 （ 才） （ 才） ※129 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※145 １：国立 ２：公立 ３：私立 （ 才） 長期療養者のいる世帯 (６か月以上) 続柄・氏名（ ・ ） 療養期間 年 月から ※入院・通院 領収書等の写し添付（最近６か月分） 千円 合計(年額)(千円) 続柄・氏名（ ・ ） 療養期間 年 月から ※入院・通院 領収書等の写し添付（最近６か月分） 千円 213 （ 年） 主たる家計支持者が別居し ている世帯 最近６か月の住居費・電気料・ガス料・上下水道費等(領収証等の写し添付) 千円 大学認定欄 家族数 学力 224 1：一般 2：家計の特例 3：学力の特例 4：特別の事由5：事情(家計支持者死亡) 6：事情(災害) 7：事情(その他) 223 0:不適格 １：適格 申請区分 特 別 控 除 額 208 火災・風水害・盗難等の被 害を受けた世帯 被災年月日 年 月 日 被災内容（証明書添付）： 被害額（ 千円） 補償額（ 千円） 母子・父子世帯 ※ 父 死亡・生別（ 年 月）※ 母 死亡・生別（ 年 月） 201 １：該 当０：該当せず 203 障害者のいる世帯 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) 202 人 氏名（ ）※障害者（ 級）・原爆被爆者（障害有）・公害疾病・知的障害等・複雑な介護 氏名（ ）※障害者（ 級）・原爆被爆者（障害有）・公害疾病・知的障害等・複雑な介護 ※155 １ ２ 自 自 宅 宅 外 ※153 １：国立 ２：公立 ３：私立 （ 年） 辞退 入学料 117 ※154 （ 才） 学校名 （ ) 養育費（月額 千円） 遺族年金（月額 千円） ※年金通知等添付 N a m e Student Number
願書の書き方(記入例)
Instruction for Completing Admission Fee Waiver Application Form (Example)
１．免除願書は、入学料免除の選考以外に使用し ないので、家計の状況等を父兄から良く説明を 受け、ありのままを丁寧に出願者本人が記入す ること。 また、故意に事実と相違して記載されていた ことが判明したときは、許可後であってもその 許可を取り消す。
1. The application for Admission Fee Waiver will be used only for the screening procedure for Admission fee waiver. Indicate the truth accurately by yourself.
If intentional descriptions different from the fact are found, the Admission fee waiver will be canceled even after the approval.
２．4月入学は4月現在、10月入学は10月現在 で記入すること。
2. Indicate the situation as of April for the enrollment in April and October for the enrollment in October.
３．※印のところは、該当事項を○で囲むこと。
3. For the items marked with ※, encircle the appropreate items.
｢入学料の納付が困難な理由等｣欄は、次の事項を含めて記 入すること。
Fill in the column of "Reasons for Difficulty in Admission Fee Payment" including the following items.
＊願書に現れない特別の事情 例：独立生計の家計状況
例：私費外国人留学生の日本での生活状況 * Special circumstances not shown in the application form Example: Independent livelihood financial situation : Foreign students' life situation in Japan
＊長期療養者の状況
* Situation of persons (living in Japan) under long-term medical treatment
＊受けた風水害等の詳細な被害状況
* Detailed situation (in Japan) of storm and flood damage, etc.
※この欄全部を使用し、具体的かつ詳細に記入すること。
* Describe the specific and detailed situation in this column.
主たる家計支持者が無職・失業中の場合、い つからその状況にあるのか、生活費をどのよ うにまかなっているのか、再就職の見通し等 について記入する。
When you are unemployed, indicate how you cover your cost of living, the prospect of reemployment, etc.
出願書類を提出する 年月日を記入すること。
Enter the date of submission of application documents.
本人が署名する。
To be signed by the applicants
必要書類を添付すること。
Attach the required documents.
平成 年 月 日 受験記号番号 受験記号番号については、学部新入生のみ記入すること。 学籍番号 内線 学籍番号は最新のものを記入すること。 未決定の場合は現在の番号を記入し、（ ）でくくってください。 学部学生は必要ありません。 フリガナ 住 所 （〒 － ） E-mail: 家族の住所 （〒 － ） TEL 入学料 円 ○ 入学料の納付が困難な理由（本人が具体的に記人すること。東日本大震災により納付が困難になった場合は、その事実も含めて記入すること。） 入 学 料 免 除 願 下記の理由により入学料の納付が困難なので、平成 年度(※4月入学・10月入学)入学料の免除を許可くださるようお 願いします。 (注)※印のところは、該当事項を○で囲むこと。 入学料免除に関して取得した個人情報は、「国立大学法人東北大学個人情報保護規 程」に基づき取扱い、当該利用目的以外には使用しません。 (主たる家計支持者が無職・失職中の場合、その年月、生活費の出所) 入学料徴収猶予願 注意：徴収猶予の最終期限は、４月入学は９月１５日、１０月入学は３月１５日です。 入学料の免除について、不許可又は半額免除と決定された場合は、入学料の徴収猶予を許可 くださるようお願いします。 氏 名（自署） TEL（携帯） 東 北 大 学 総 長 殿 所属研究室名 一 指導教員 署名捺印 右記学生を学業優秀と認める。 氏名 印
Student No. La boratory Ext.
Advi s er's Signature and Seal
N a m e Address in Japan 但し、各期日が土・日・祝日にあたる場合、最終期限は直前の営業日となります。 入 学 等 年 度 (enrollment year) 年度 ※ 所 属 学部生 学部 学科 大学院生 研究科 ※ 博士 前期 ・ 博士 後期 ・ 博士 医 歯 ４月・１０月（編・転・再・入学・進学）
Master's course Doctral course Medicine Dentisitry Graduate school
Undergraduate
入学料免除願書の書き方 Instruction for Completing Admission Fee Waiver Application Form
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１ ２ ３ (別掲) 「特別控除額」欄の各項目に該当する事由 「母子・父子世帯」欄は、世帯の構成が次のいずれかの場合に該当 する。 （1）母又は父と18才未満の子女の世帯 （2）（1）の世帯で、かつ60歳以上で経済力の無い祖父母の世帯 （3）18才未満の子女の世帯 （4）（3）と祖父母の世帯（祖父母は経済力があっても良い） （5）配偶者のいない兄姉と18才未満の子女の世帯 （6）（5）と60歳以上で経済力の無い祖父母の世帯 【注】①18才以上の兄弟等でも就学、長期療養等で経済力の無い 者は、18才未満として取り扱う。 ②「経済力のない祖父母」とは、前年の所得金額が50万円 以下のことをいう。 ③祖父母及び兄姉には、それぞれ一方だけの場合も含む。 ｢障害者のいる世帯｣欄は、家族が次のいずれかに該当すること。 （1）身体障害者福祉法に基づき｢身体障害者手帳｣の交付を受けて いる人又は、これに準ずる人。 （2）公害疾病の認定を受けた者でかつ当該公害による身体上の 障害がある人。 （3）原爆被爆者で身体の機能に障害のある人。 （4）精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く状況にある人 若しくは知的障害のある人と判定される人。 （5）常に就床を要し複雑な介護を要する者。 【注】（2）～（5）に該当する場合は、詳細な状況を｢理由｣欄に 記入すること。 「長期療養者のいる世帯」欄は、出願時現在において６か月以上に わたる療養中の者又は、治療を必要と認められる者がいて、療養の ため特別に支出がある場合に該当する。支出した療養費等とは、次 のとおりとするが、健康保険等から補填された金額は除くこと。 （1）医師又は歯科医師に対して支払う診療代又は治療代 （2）病院等へ入院するため支出する費用（入院患者の食費を除く） （3）あんま師、はり師、きゅう師、柔道整復師等の治療を受ける ため支出する費用 （4）看護人に対して支払う費用（看護人に対する賄費を含む） （5）治療又は療養のため支出する医薬品代 （6）病院等へ通院するために支出する交通費（必要不可欠と認め られるものに限る） （7）介護保険法により「要介護認定・要支援認定」を受けた者が 介護サービスを利用した場合の自己負担金10％。 「主たる家計支持者が別居している世帯」欄は、家計支持者が単身 赴任等による別居のため、特別に支出している金額がある場合に該 当する。特別に支出している金額とは、住居費、光熱・水道費等の 実費に限る。なお、勤務先から単身赴任手当等で補填される場合は、 支出額から差し引くこと。 「火災・風水害・盗難等の被害を受けた世帯」-欄は、次の（1）に 該当し（2）により算定する。 （1）出願の前年から出願時までに被害を受けたため支出が増大 したり収入が減少して、将来長期（２年以上）にわたり著し く困窮状態におかれると認められる場合 （2）被害額は、次により算定すること ①日常生活を営むために必要な資材等に被害を受けた場合 最低限度の衣料、家具の購入費等、修理被費 ②生産手段（田、畑、店舗等）に被害を受けた場合 長期にわたって収入減を予想される年間金額 ③所得税の雑損控除を受けた場合は、その雑損控除金額 会社員，地方公務員，洋服仕立業，雑貨品販売業と具体的に記入する こと。なお主婦，家事手伝い，無職等もその旨を記入し，空欄にしな いこと。Describe specific occupations such as office worker, local government official, tailor, sundries retailer, etc. In the case of housewife, domestic helper, and unemployed person, indicate so without leaving the column blank.
4月入学は４月現在, 10月入学は１０月現在の就学者について記入 する。特に，4月入学の場合は，３月卒業(見込)及び４月入学(見込) の兄弟等に注意すること。
Indicate your family members enrolled in school as of April for the enrollment in April and as of October for the enrollment in October. In the case of the enrollment in April, pay attention to siblings who (are expected to) graduate in March and (are expected to) enroll in April.
｢特別控除額｣欄は，別掲に基づき，該当する 事項に○印又は所要事項を記入すること。
In the "Special Deduction" column, encircle the appropriate items or enter the required items based on the separate paragraph.
1．この頁は，複写になっていますので，２枚目に写るよう記入し，切り離さないで提出してください。 1. Enter the necessary items so as to copy them in the duplicate sheet. Submit the sheets without separating them. 2．※印のところは，該当事項を○で囲むこと。
2. For the items marked with *, encircle the appropriate items. 3．太線の枠内は，大学認定のため記入しないでください。
3. Do not fill in the items inside the thick line frame. These items are for the certification by the University.
「給与等収入」は，俸給，給与，賃金，役員報酬，歳費，賞与，恩給及びアルバ イト収入のほかに年金，生活保護扶助料，失業給付金，自営業の専従者給与 等が該当するが，所得の種類により次のとおり記入すること。 ＊給与所得…「源泉徴収票」の「支払金額」欄の金額 ＊年金及び扶助料…前年の受給年額 ＊専従者給与…確定申告書Ｂ第二表の「事業専従者に関する事項」の金額
"Salary and Other Allowances" correspond to the pension, welfare allowance, unemployment benefits, salary of family business employees, etc. in addition to the stipend, salary, wage, executive remuneration, annual expense, bonus, retired income, and part-time job income. Indicate the amount according to the type of income as follows.
* Salary income: Amount indicated in the "Paid Amount" column in the "Withholding Tax Certificate"
* Pension and aid allowance: Annual amount for the previous year
* Salary of family employee: Amount indicated in the "Item concerning Family Business Employees" in Table 2 of the Final Income Tax Return Form B.
｢給与等収入以外の所得｣には，商，工，農，漁業等の所得が該当するが，｢所 得金額｣は，次により記入すること。
＊確定申告書Ｂ第一表｢所得金額｣の①～⑤の金額の合計金額を記入するこ と。
"Income Other than Salary and Other Allowances" corresponds to the income from commerce, manufacture, agriculture, forestry and fisheries, etc. Indicate the "Income Amount" as follows.
* Indicate the total amount of [1] to [5] of "Income Amount" in Table 1 of the Final Income Tax Return Form B.
入学後採用が決まっている日本学生支援機構奨学金については、，該当する 番号を選択する。未定の場合は，４を選択すること。
This column is for Japanese students only.
本人が本年度１年間(本年４月～来年３月)に受給する（予定含む）給与奨学金 について記入する。
なお，奨学金については，その名称を記入すること。
Indicate the scholarship benefits to be received (expected to be received) during this year (from this April to next March) by the student.
Indicate the name of the scholarship.
1. 2. 3. 4. 5. 就学者以外の生計を一にする家族を記入する。 ｢続柄｣欄の左上に主たる家計支持者に○印，家計支持者と別 居している者に×印を付ける。 父又は母が死亡･生別の場合は、氏名を( )でくくり，その 年月等を『特別控除額｣の｢母子・父子世帯｣欄に記入する。 就職して別居・独立した兄弟姉妹は、家族に含めず記入しな いこと。 私費外国人留学生は日本にいる家族についてのみ記入するこ と。
【Note】Foreign students paying their own tuition
must indicate ONLY family members living together in Japan.
Indicate the family members with the same livelihood except for those enrolled in school.
In the upper left of the "Relationship" column, encircle the main family finance supporter, and mark a cross against the family members who live separately from the family finance supporter. In the case where your father or mother is dead or lives apart, put his/her name in brackets, and enter the date of death/separation in the column of "Single-Parent Household" in the "Special Deduction."
学籍番号は，左詰で記入し余白は 「O」を記入する。
Left-align the Student No., and enter "0" in the blank space.
所得記入上の注意
Notices for Indicating Income
１．所得は、前年１月から12月の１か年間の収入金額を基にして記入すること。 なお、出願の時期によっては、所得「証明書」の金額は、前々年の分となってい ることがあるが、そのときは、源泉徴収票又は確定申告書の写しによって前年１ 月から12月の所得を記入すること。
1. Indicate the income amount based on the annual income amount from January to December of the previous year. Depending on the timing of application, the amount of the year before last may be indicated in the "Certificate" of income. In this case, indicate the income amount from January to December of the previous year based on the withholding tax certificate or a copy of the final income tax return.
２．同一人で２種類以上の所得があるときは、適宜上下に区分し記入すること。 ただし、いずれも給与等収入の場合は合計した金額を記入すること。 2. When a person has more than one type of income, indicate them in the upper and lower parts of the same column. However, when all incomes correspond to salary and other allowances, indicate the total amount.
３．前年１月以降に転職、退職、新規就職等の異動（営業の場合も含む）がある 場合は、所得金額算定方法を事前に担当係から指示を受けること。 3. When there is a change in the employment situation (including in the case of sales) such as occupational change, retirement, new employment, etc. after January of the previous year, receive instruction beforehand from the person in charge about the income amount calculation method.
４．所得金額等の単位は、すべて千円とし、千円未満は切り捨てること。 4. The income amount, etc. must all be in units of 1,000 yen. Round off the digits of less than 1,000 yen.
臨時所得の｢収入金額｣欄は,次の期間に支払を受けた金額を記入す ること。
In the "Income Amount" column in Extra Income, indicate the amount paid in the following period.
* 4月入学…前年4月１日から当年3月31日までの問 * Enrollment in April: From April 1 of previous year to March 31 *10月入学…前年10月1日から当年9月30日までの間 * Enrollment in October: From October 1 of previous year to September 30 1． 2． 15 25 35 45 55 65 75 85 218 人 227 ※ 123 １ ２ 自 自 宅 宅 外 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) 学校名 ※ 131 １ ２ 自 自 宅 宅 外 ※146 学校名 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) 0 0 ※ 147 １ ２ 自 自 宅 宅 外 １：一種 ２：二種 ３：併用 ４：なし （ 年） 受 給 額 (千 円 ) 奨学金名称：（ ） 受給額（ ）千円 奨学金名称：（ ） 受給額（ ）千円 ＊日本学生支援機構等の貸与奨学金は対象外のため、記入しないこと。 氏 名 ※122 学籍番号 5 年 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 千円 千円 収入金額 ※ 139 １ ２ 自 自 宅 宅 外 通 学 区 分 給 与 年 金 その他 千円 設置 区分 ※ 121 １ ： 国 立 ２ ： 公 立 ３ ： 私 立 在職 年数 勤務先 年 年 続 柄 氏 名 年齢 現在の職業 願書の書き方(記入例)により正確に記入すること。 欄は大学認定のため記入しないこと。 本人 給 与 年 金 その他 給与等収入 給与等収入以外の所得（臨時所得を除く。） 給与等収入の計 （税込）（千円） 給与等収入以外の 所得計 （千円） 千円 千円 20 30 父 年 千円 50 母 千円 千円 40 年 給 与 年 金 その他 千円 60 千円 千円 千円 70 年 給 与 年 金 その他 千円 千円 給 与 年 金 その他 80 （ 1 年 以 内 の も の ） 臨 時 所 得 所得の種類 受 入 月 日 所得者名 山林所得 平成 年 月 日 必要経費 臨時所得認定額 保 険 金 平成 年 月 日 千円 千円 千円 千円 千円 給 与 年 金 その他 退 職 金 平成 年 月 日 年 千円 千円 千円 千円 90 千円 ※ 115 1:自宅通学 2:自宅外通学 千円 譲渡所得 平成 年 月 日 千円 ※ 116 千円 本年度日本学生支援機構奨学金受給状況 千円 本 人 在学学校(学年) 学校名 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※130 学校名 続 柄 氏名(年齢) （ 年） ※ 137 １ ： 国 立 ２ ： 公 立 ３ ： 私 立 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※138 （ 才） （ 年） 就 学 者 を 除 く 家 族 別 居 中 に × 家 計 支 持 者 に ○ 本年度受給給付奨学金（予定含む） (本年４月～来年３月) 通学区分 就 学 者 （ 才） （ 才） ※ 129 １ ： 国 立 ２ ： 公 立 ３ ： 私 立 ※ 145 １ ： 国 立 ２ ： 公 立 ３ ： 私 立 （ 才） 長期療養者のいる世帯 (６か月以上) 続 柄 ・ 氏 名 （ ・ ） 療 養 期 間 年 月 か ら ※ 入 院 ・ 通 院 領 収 書 等 の 写 し 添 付 （ 最 近 ６ か 月 分 ） 千 円 合計(年額)(千円) 続 柄 ・ 氏 名 （ ・ ） 療 養 期 間 年 月 か ら ※ 入 院 ・ 通 院 領 収 書 等 の 写 し 添 付 （ 最 近 ６ か 月 分 ） 千 円 213 （ 年） 主たる家計支持者が別居し ている世帯 最 近 ６ か 月 の 住 居 費 ・ 電 気 料 ・ ガ ス 料 ・ 上 下 水 道 費 等 (領 収 証 等 の 写 し 添 付 ) 千 円 大学認定欄 家族数 224 1： 一 般 2： 家 計 の 特 例 3： 学 力 の 特 例 4： 特 別 の 事 由 5： 事 情 (家 計 支 持 者 死 亡 ) 6： 事 情 (災 害 ) 7： 事 情 (そ の 他 ) 学力 223 0:不 適 格 １ ： 適 格 申請区分 特 別 控 除 額 208 火災・風水害・盗難等の被 害を受けた世帯 被災年月日 年 月 日 被災内容（証明書添付）： 被害額（ 千円） 補償額（ 千円） 母子・父子世帯 ※ 父 死 亡 ・ 生 別 （ 年 月 ）※ 母 死 亡 ・ 生 別 （ 年 月 ） 201 ０ ： 該 当 せ ず １ ： 該 当 203 障害者のいる世帯 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) 202 人 氏 名 （ ） ※ 障 害 者 （ 級 ） ・ 原 爆 被 爆 者 （ 障 害 有 ） ・ 公 害 疾 病 ・ 知 的 障 害 等 ・ 複 雑 な 介 護 氏 名 （ ） ※ 障 害 者 （ 級 ） ・ 原 爆 被 爆 者 （ 障 害 有 ） ・ 公 害 疾 病 ・ 知 的 障 害 等 ・ 複 雑 な 介 護 ※ 155 １ ２ 自 自 宅 宅 外 ※ 153 １ ： 国 立 ２ ： 公 立 ３ ： 私 立 （ 年） 辞退 入学料 117 ※154 （ 才） 学校名 （ ) 養育費（月額 千円） 遺族年金（月額 千円） ※年金通知等添付 N a m e Student Number
様式 Ａ（共通）Form A
東北大学
授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University
Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
平成 年 月 日 Date
奨学金（本人）の受給状況申告書
Statement of (Student's) Scholarship Entitlement Situation
総 長 殿 To: President 所 属 Faculty/School 学部/研究科 課程・学年 Course/Year 年 学籍番号 Student No. 氏 名 Name 私（本人）は、奨学金の受給状況について、下記のとおり申告します。
I state my scholarship entitlement situation as follows.
記
◎給付奨学金（返済の必要がない奨学金）について Scholarship benefits (Scholarship that does not need to be paid back) 以下の質問について、該当する番号にを付けてください。Check the appropriate number for the following question.
前期申請時は平成 28 年 4 月現在、後期申請時は平成 28 年 10 月現在、給付奨学金の受給 （又は受給の予定）がありますか。
Are you receiving (or expected to receive) Scholarship benefits? (As of April 2016 for the 1st semester, and October 2016 for the 2nd semester)
□１. ある Yes □２．ない No
「１．ある」と答えた場合は以下に詳細を記入してください。 If your answer is "1. Yes," indicate details below.
！貸与奨学金（返済の必要がある奨学金）については、給付奨学金の対象になりませんので記入しないでください。 *Do not indicate about the scholarship that you need to pay back.
奨学金名称 Name of scholarship 受 給 期 間 Period of scholarship 受 給 月 額 Monthly amount of entitlement 認定金額（大学記入） Certified amount (to be entered by the University) 年 月～ 年 月 From to 円 Yen 円 Yen 年 月～ 年 月 From to 円 Yen 円 Yen 年 月～ 年 月 From to 円 Yen 円 Yen !!受給月額・期間等が記載された書類を添付すること。（通知書のコピー等）
*Attach a copy of the document which indicates details: the receiving period, monthly amounts etc.
◎日本学生支援機構奨学金について(日本人学生のみ)
*Japanese students only
日本学生支援機構からの奨学金受給状況について、該当する番号にを付けてください。
□１．一種のみ □２．二種のみ □３．一種と二種を併用 □４．なし
様式 Ｂ（共通）
学籍番号 Student Number 氏 名 Name
Ａ４判以外の添付書類は、この台紙に貼付してください。 （年金書類・給与明細は別の台紙に貼付）
※複数枚必要とする場合は、コピーしてください。
Documents (e.g. copy of student card) must be attached on this sheet inside the box.
※Please copy this sheet if you have more than one document.
源泉徴収票（写） ・ 学生証（写） など
Withholding Tax Certificate (copy) / Student ID Card (copy) etc.
各種証明書の貼付用台紙
様式 Ｃ(共通)
学籍番号 Student Number 氏 名 Name
受 給 者 氏 名 Recipient Name 続 柄 Relationship with the applicant
（この枠内に貼付）
Attach the document in the frame
最新の年金振込通知書（写）又は最新の年金決定通知書（写） （受給者の氏名がわかるようにコピーしてください。）
年金の種類
年 金 の 種 類 Type of Pension 受 給 年 額 Annual Amount of Pension円 円 円 円 年金受給額合計
Total Amount of Annual Pension 円
年金受給年額計算について ※年金支払い通知書（はがき）の場合・・・「年金支払い額」×「1年間の振込み回数」の合計額を記入 ※年金の源泉徴収票又は年金改定通知書の場合・・・１年分の支払い金額を記入 厚生年金 国民年金 老齢年金 退職年金 遺族年金 障害年金 互助年金 共済年金 農林年金 農業者年金 等
年金書類の貼付用台紙
Pension Document Sheet
（1枚に1名分貼付。複数の受給者がいる場合はコピーしてください。）
Attach one document per sheet. Please copy this sheet if there is more than one document.
The latest notification or statement of pension payment (photocopy)
様式E（共通）
東北大学TOHOKU University 授業料・入学料免除申請の
添付書類
Document for Admission/ Tuition Fee Waiver Application
給与明細関係書類貼付用台紙
Payment Slip Attachment Sheet
給与所得者氏名
Name of the income earner
続柄 （ ）
Relationship with the applicant
雇 用 区 分
Type of Employment
正社員 パート/アルバイト その他（ ）
Full-time employee Part-time employee Other
賞 与 Bonus 有Yes（年 回times per year） ・ 無No
学籍番号
Student No
様式 １（共通）Form 1
東北大学授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University
Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
給 与 支 払 （ 見 込 ） 証 明 書
（平成 27 年 1 月以降に新規又は中途で就職した方が提出してください。）
Certificate of (expected) Salary Payment
(Employment income earners who started a new job during the previous year or in this year.)
給与事務担当者 殿 To be filled out by Employer
就業者氏名 東北大学に在学する私の（続柄） （学生氏名） が 授業料免除を申請しますので、下記について証明くださるようお願いします。 ここから下は、本人ではなく、雇用者の方が記入してください。 採用 平成 年 月 日 区分 正社員 ・ 臨時職員 ・ アルバイト/パート ・ その他（ ） (いずれかを○で囲んで下さい。） 賞与 あり ・ なし （ 年 回 ） (いずれかを○で囲んでください。) ＊ 給与・賞与の年間総支給（見込）額を記入して下さい。 平成 年 月 支 給 総 額 備 考 給 与 円 給与について、最近 3 か月分の 支給金額（採用 3 か月に満たない 場合は今後 3 か月の見込）を記入し て下さい。 円 円 賞 与 円 賞与の年間見込額を記入して 下さい。 円 円 年間支給総予定額 ( 年 月 ～ 年 月） 円 1 年間就業した場合の支給見込額を 記入して下さい。 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 住 所 会 社 名 代表者氏名 印 （代表印又は社判） 連絡先電話番号 学籍 番号
Student Number 氏名Name
This must be filled out by the employer. If applicants fill out the form by themselves, this will not be accepted. Name of the Employee
(relationship with applicants i.e. wife / husband) (applicant’s name)
様式 ２（共通）
Form 2
東北大学
授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University
Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
退職（見込）証明書
Certificate of (Expected) Retirement
退職者氏名 Retired Person:
住 所 Address:
生 年 月 日Date of Birth:
年
(year)月
(month)日
(day)就職年月日
Date of Employment:
年
(year)月
(month)日
(day)退職年月日
Date of Retirement:
年
(year)月
(month)日
(day)勤 続 年 数 Length
of Service：
年
(years)退職金支給
Retirement Allowance： □ 支給あり
YES□ 支給なし
NO↓(支給ありの場合)
退職金支給（予定）日: 平成 年
(year)月
(month)日
(day) Payoff Date of Retirement Allowance (expected)退職金支給額：
円
(yen) Amount of Retirement Allowance上記のとおり証明します。I certify the facts as stated above.
平成
年
(year)月
(month)日
(day)住 所 Address:
会社名 Company Name:
代表者氏名 Representative Name: 印 S
ignature学籍番号 Student No.
様式３ Form 3
総 長 殿
氏 名 Name
下 記 の と お り 相 違 な い こ と を 申 し 立 て ま す。
I declare that the Information I have given truthful, complete and correct.
１．長期療養者 Family Member Under Long-term Medical Treatment 氏名 Name （申請者との続柄） Relationship with Applicant ２．傷 病 名 Medical Reason ３．診 療 期 間 Duration of Treatment ４．内 訳 Detailed Statement 免除対象医療費 Medical Expenses Exemption 月 分 外来分 Outpatient入院分 Inpatient外来分 Outpatient 入院分 Inpatient ①－②
合 計 TOTAL
大学記入欄 For official use only
認定金額 円 （注） NOTICE application.
添付書類 Required Documents
２． 高額療養費として健康保険やその他保険金などで補てんされた場合、「限度額適用認定書」等、負担額または補てん額のわかる書類のコピー ３． 介護サービス利用料の控除申立をする場合、要介護認定書（等級に関わらず）のコピーPhotocopy of the certification of long-term care needs for the nursing-care services fee deduction.
Photocopy of the notification of the refund as a high medical treatment from health insurance.
円 Yen 円 Yen 円 Yen ②補填される金額 Medical Coverage 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 月分 Month 月分 Month 円 Yen 円 Yen 月分 Month 円 Yen 平成 年 月 日 Year Month Date
①医療費 Medical Expenses 初 診 日 平成 年 月 日 Date of the first visit: Year Month Date
円 Yen 円 Yen 円 Yen 月分 Month 円 Yen 高額療養費
High Cost Medical Treatment
月分 Month 円 Yen 円 Yen 月分 Month 円 Yen 円 Yen 円 Yen
長 期 療 養 者 控 除 申 立 書
Request for Deduction for Persons under Long-term Medical Treatment
円 Yen 自己負担金額 Personal Payment 学籍番号 Student Number 経常的に支出する費用等の最近６か月分の支払い等の状況を下記に記入してください。 Payment of medical and other expenses for the most recent six months.
終 了 予 定 日 平成 年 月 日 Expected Date of Completion of Treatment: Year Month Date
円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 記 ※用紙1枚につき一つの傷病名を記入してください。 複数の傷病がある場合は、領収書を傷病ごとに分けて添付してください。 １． 直近６か月分の支払領収書の写し（月ごとにまとめる。） ※療養者の氏名が記載されているもの。
Photocopy of 6months of payment receipts. (Consolidate month by month.)
・長期療養とは、出願時現在６か月以上にわたる療養、又は６か月以上の療養が見込まれる人です。 一過性の医療費は控除対象となりません。 Long -term medical treatment: Person who expects treatment more than 6 months or having treatment over 6 months at the time of ・入院時の食費代、差額ベッド代、文書代は、医療費に含みません。
Meals, private room and document fees are excluded as a medical expense. ・出願時に退院している場合は、入院費は含みません。
Hospital charges may not be counted when the relevant persons are not hospitalized at the time of application. ・高額療養費について High Cost Medical Treatment
②には、健康保険等から高額療養医療費として払い戻された金額を記入して下さい。
Please fill in column ② the amount of money that was refunded as a high cost medical treatment from your medical insurance.
円 Yen
東北大学
授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University
Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
様式 ４(共通) Form 4
平成 年 月 日
Request for Deduction for Separated Household
総 長 殿
学 籍 番 号 Student Number 氏 名 Name 氏 名 Name 続 柄 Relationship 住 所 Address 家 族 Family 住 所 Address↓
住居費 Housing Expense 電 気 Electricity ガ ス Gas 水 道 Water その他 Other 支払額 合計 Total Amount of Expense 補 填 額 Compensation from Employer 円 円 円 円 円 円 円 平成 年 月 月 月 月 月 月 ※大学 記入欄 ※For Official Use Only 認定金額 Approved amount of money 円 Yen添付書類
（提出のない経費は、控除の対象となりません。）Please attach following documents. (Deduction may not be made when the copy of receipts are not attached) ① 別居者の最近６か月分の住居費及び光熱水料等の支払いを証明する領収書等のコピー
Photocopy of each receipt or the proof of living expense (housing, electricity, gas, water etc.) for most recent six months for the person who lives separately
② 別居者の最近１か月分の給与明細票等のコピー
Photocopy of the recent one month salary payment slip of the person who lives separately
別 居 世 帯 控 除 申 立 書
下 記 の と お り 相 違 な い こ と を 申 し 立 て ま す。
記
（家計支持者の単身赴任等）
Family financial supporter lives separately from family home on a job assignment, etc.
※食費・帰省交通費・ガソリン代は除く
Cost of food, transportation and gasoline should be excluded.
最近６か月分の支払い金額を記入
Fill in the amount of expenses for most recent 6 months 主たる家計支持者
Main Family Financial Supporter
（単身赴任手当、別居に係る住居手当等が支給されている場合は補填額に記入すること。）
(If you receive unaccompanied duty allowance or housing allowance, please fill in this column.)
合 計 TOTAL
I declare that the information I have given below is truthful, complete and correct.
東北大学
授業料・入学料免除申請の添付書類 Tohoku University
Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
入学料・授業料免除申請を 希望する留学生の皆さんへ
To International Students who are applying for Admission/Tuition Fee Waiver,
免除願書作成にあたっての注意事項について
Important Notice
免除願書の添付書類中、「家計状況申告書」は留学生の皆さんの日本での収入状況を 知るうえで大変重要な書類です。日本における家計状況について、事実に基づき、正確 かつ正直に記入してください。
The designated form, “The Statement of the Financial Situation” (Form 5) is a very important document to assess applicant’s financial situation. Truthful and accurate statements must be made concerning your financial situation in Japan. なお、この「家計状況申告書」では、指導教員による意見の記入も必要です。指導教 員からの意見は、皆さんの生活や学業について把握するために重要なものですので、必 ずコンタクトをとり、直接記入されるようお願いしてください。
On the bottom part of the form, there is a section in which your adviser must write remarks. These remarks about your academic record as well as your life in Japan are very important for the screening procedure. You must contact your adviser and ask for the form to be filled out.
記入内容について、大学から、指導教員に直接確認を取ることがあります。
The Student Support Department will contact your advisers directly when any inaccurate statements are found.
また、この申告書の添付がない場合は申請を受理しないこと、及び提出書類に虚偽の 事項を記入したり、提出書類を偽造した場合は、免除が決定された後でも許可が取り消 される外、直ちに入学料もしくは授業料を納付しなければなりません。
Application will be rejected when Form 5 is not submitted. When facts which differ from those on the application or intentional misinformation are found, the Admission/Tuition waiver will be cancelled even after the approval. Furthermore, all fees must be paid to the University immediately.
２０１６年１月
教育・学生支援部学生支援課 経済支援係 January 2016
Financial Support Section, Student Service Division, Education and Student Support Department
様式 ５(共通) Form 5
私費外国人留学生用To be filled out by foreign students paying their own tuition
学籍番号
Student ID Number
総 長 殿
To President,
入学料・授業料免除の申請にあたり、下記の通り生活費を申告します。
I declare the following information to be factual and accurate.
大学記入欄 その他 Other その他 Other 合 計 Total 合 計 Total 留学生と連絡を取るために、研究室にご連絡を差し上げることがあります。 差し支えなければ、研究室名と内線番号をご記入ください。 研究室名 内線番号 ｱﾙﾊﾞｲﾄ（本人） Part-time work (Applicant)
㊞
(seal)Income
Expenditure
職 業 ・ 学 校 Occupation / School 光熱水料費 Utilities TA/RA 送金 /家族から援助 Remittances / Financial support from family１か月の平均収入額
Average Income per Month
１か月の平均生活費
Average Living Expenses per Month フリガナ 氏 Surname 名Given name 食 費 Food 育児教育費 Child Care 保険・医療費 Insurance / Medical Care
収 入
家 賃 Housing支 出
奨学金（家族） Scholarship (family member)日本に居る家族 Family members living in Japan
東北大学
授業料・入学料免除申請書類の添付書類 TOHOKU University Document for Admission/Tuition Fee Waiver Application
◆前期の申請時は【2016年4月現在】後期の申請時は【2016年10月現在】の家計状況を記入すること。
Indicate your financial situation as of April 2016（1st semester) or October 2016 (2nd semester).
家 計 状 況 申 告 書
◆日本における家計状況を、事実のとおり正直に記入すること（日本円に換算）。
Statement of the Financial Situation
Indicate the financial situation in Japan (calculated in JP yen) accurately.
教養費（授業料を除く）
Books, school supplies
(excluding tuition fee)
交通通信費 Transportation and Communication
※収入≧支出
続 柄 Relationship ｱﾙﾊﾞｲﾄ（家族） Part-time work (family member) 雑 費 Daily necessities【Important】 The balance between income and expenditure must be even or income must be more than expenditure.
項 目
Item
支払い元 Source of Income
母国から持ってきたお金
Money brought from your country 奨学金（本人） Scholarship (applicant) 項 目 Item
