症 例
上行結腸癌術前スクリーニングで発見された
早期十二指腸上行部癌の １ 例
千葉市立青葉病院外科 吉 田 充 彦 小 田 健 司 清 水 康 仁 登 内 昭 彦 安 藤 克 彦 症例は81歳，男性．検診で便潜血検査陽性となり近医を受診した．下部消化管内視鏡 検査で，上行結腸に30mm大の腫瘍性病変が認められた．生検では高度異型腺腫または 超高分化型腺癌の診断で，加療目的に当科紹介となった．術前スクリーニング目的に施 行した上部消化管内視鏡検査で偶然十二指腸上行部に隆起性病変が認められ，生検では 高分化型腺癌と診断された．十二指腸癌の内視鏡治療の適応につき専門施設に紹介した が，粘膜下層浸潤の可能性が高いと診断され，開腹による同時手術の方針となった．手 術は十二指腸部分切除および回盲部切除術を施行した．早期十二指腸上行部癌は非常に 稀で，スクリーニングでの早期発見は困難な病変である．今回われわれは，上行結腸癌 の術前スクリーニング検査で早期十二指腸上行部癌を発見し，同時切除を施行したので， 文献的考察を加え報告する． 索引用語：早期十二指腸上行部癌，術前スクリーニング，上行結腸癌 はじめに 十二指腸上行部（第 4 部・上行脚）癌は稀な疾患で あり1）～3），上部消化管内視鏡検査での早期発見は困難 な部位に存在する．今回われわれは，上行結腸癌術前 スクリーニング目的に施行した上部消化管内視鏡検査 で偶然早期十二指腸上行部癌を発見し，同時切除を施 行した １ 例を経験したので報告する． 症 例 患者：81歳，男性． 主訴：便潜血検査陽性． 既往歴：高血圧，一過性脳虚血発作，高脂血症，高 尿酸血症． 現病歴：検診目的に施行した便潜血検査にて， ２ 回 施行中 １ 回で陽性となり近医を受診した．下部消化管 内視鏡検査で上行結腸腫瘍を指摘され，加療目的に平 成27年10月，当科へ紹介受診となった．術前スクリー ニング目的に施行した上部消化管内視鏡検査にて，偶 然十二指腸上行部に10mm大の隆起性病変が認めら れ，生検で高分化型腺癌と診断された．全身検索にて 転移等を疑う所見は認められなかった．内視鏡所見か ら十二指腸癌は内視鏡治療，上行結腸腫瘍は腹腔鏡補 助下手術が検討された． まず，十二指腸癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術 （endoscopic submucosal dissection；以下，ESDと略 記）を検討する方針とした．腫瘍の存在する部位が 十二指腸深部であったため，当院での治療は断念し内 視鏡治療専門施設に紹介した．しかし，操作性の問題 および粘膜下層浸潤が疑われることから内視鏡治療は 困難と判断された．このため，当科での開腹による同 時切除術の方針となった． 初診時現症：身長162.0cm，体重70.0kg，血圧134/92 mmHg，脈拍70回/分・整，体温36.4℃．眼瞼結膜に 貧血なし．腹部は平坦・軟，圧痛を認めず．その他異 常所見を認めなかった． 血液検査所見：血液検査では貧血等認めず，生化学 検査，腫瘍マーカーも正常値であった． 画像所見 上部消化管内視鏡検査所見： （当院）十二指腸水平脚肛門側に10mm大の発赤し た隆起性病変を認め（Fig. 1a），生検結果は高分化型 2016年12月 ２ 日受付 2016年12月27日採用 〈所属施設住所〉 〒260-0852 千葉市中央区青葉町1273－ ２腺癌であった． （内視鏡治療専門病院）十二指腸水平脚～上行脚と 思われる部位に18mm程度の病変を認め，超音波内視 鏡などによる精査で粘膜下層浸潤が否定できないと判 断された．腫瘍局在の問題も含め，内視鏡治療はハイ リスクと判断され，外科的治療を勧められた． 低緊張性十二指腸造影検査所見：十二指腸水平部を 越えた上行部付近に15mm大の可動性を有する隆起性 病変を認めた（Fig. 1b）． 下部消化管内視鏡検査所見：上行結腸に30mm大の ０ -Isp型隆起性病変あり（Fig. 2）．基部が全ては観 察できないが，M～SM病変と思われた．生検では， 高度異型腺腫または超高分化型腺癌と診断された． 腹部造影CT検査所見：十二指腸上行脚に内視鏡精 査の際に施行したクリップと思われる高濃度領域があ り，同部位が十二指腸病変部と思われた（Fig. 3a）． また，上行結腸の壁は肥厚し既知の上行結腸腫瘍と判 断した（Fig. 3b）．その他，肝・肺に明らかな転移は 認めず，有意なリンパ節腫脹も認めなかった． 術前経過：以上より，早期十二指腸癌および早期上 行結腸癌と診断し，同時開腹手術の方針となった． 手術所見：腹部正中切開で開腹．腹腔内に腹水や腹 膜播種，肝転移は認めなかった．十二指腸癌の手術を 先行させる方針とした． 腫瘍はTreitz靱帯付近で蝕知可能であったため， 最終的に十二指腸上行部癌と診断した．Treitz靱帯を 一部開放し，腫瘍から口側および肛門側の距離を 20mm以上確保する部位まで十二指腸を膵臓から剥離 した．明らかな膵臓への浸潤は認めず，十二指腸部分 切除術を行った．術前診断で早期癌であり，画像上も リンパ節腫脹を認めず，高齢者の重複癌症例であるた めリンパ節郭清は施行しなかった．再建は十二指腸下 行脚と後結腸経路に挙上した空腸を自動縫合器を用い て側々吻合を施行後，器械挿入口は手縫い全層縫合に て閉鎖した．上行結腸癌に対しては回盲部切除術およ びD3 郭清を施行した．手術時間は ３ 時間41分，出血 量は208gであった．
Fig. 1 ａ : Esophagogastroduodenoscopy showed an about 10-mm diameter tumor-in the fourth portion of the duodenum.
ｂ : Hypotonic duodenography indicated a mobile tumor in the fourth portion of the duodenum.
Fig. 2 Colonoscopy showed a 30-mm diameter tu-mor in the ascending colon.
病理組織学的検査所見 （ １ ）十二指腸癌：type0 （ ０ -Ip），23× ９ ×14mm， tub1＞pap，pTis，ly0，v0，pN0，pHM0，pVM0， pRM0，cM0，pStage 0，R0，pCurA （大腸癌取扱い 規約第 ８ 版に準じ記載）． Polypの中心部で粘膜筋板が巻き込まれ，粘膜下層 Fig. 3 ａ : Abdominal CT scan showed the metal clips in the fourth portion of the duodenum
（arrow） and it was difficult to find out the main duodenal tumor. ｂ : Main tumor of the ascending colon （arrow）.
Fig. 4 ａ : The resected specimen showed a 23× ９ ×14mm tumor in the fourth portion of the duodenum.
ｂ : The resected specimen showed a 40×30×20mm tumor in the ascending colon. ｃ : Microscopic findings of the resected specimen of the duodenum showed well-differ-entiated tubular adenocarcinoma （H.E. stain, ×40）.
も引き込まれているが，carcinomaの下層に十二指腸 組織が遺残しており，carcinomaは粘膜に限局してい る（Fig. 4）．
（ ２ ）上行結腸癌：type0 （ ０ -Ip），40×30×20mm， pap＞tub1，pT1 （SM head invasion），ly0，v0， pN0 （ ０ /13），pPM0，pDM0，pRM0，cM0，pStage I， G1，R0，DukesA，EX （－），pCurA （大腸癌取扱い 規約第 ８ 版）． 粘膜筋板・粘膜下層がpolypoid lesionのstalkに引 き込まれており，粘膜下層へのcarcinomaの浸潤と判 断するが，head invasionに留まる． 術後経過：術後経過は順調で，術後 ６ 日目に施行し た経口造影検査でも側々吻合した空腸への造影剤の流 出は良好であり，術後17日目に退院となった． 考 察 原発性十二指腸癌は全消化管癌の約0.35％とされて おり，占拠部位別では大部分が第 １ 部・第 ２ 部であり， 第 ３ 部は14-33％，第 4 部は ５ -17％とされる．そのた め，十二指腸第 4 部癌は全消化管癌の中でも稀な疾患 である1）～3）．その理由として，十二指腸および小腸は 消化管内容物の通過時間が短く，発癌物質を産生する とされる細菌が少ないためと言われている4）． 十二指腸第 4 部癌の診断上の問題点としては，特徴 的な症状に乏しく，通常のスクリーニングでも発見し にくい部位であることである．進行癌の場合は食後の 上腹部膨満感・嘔吐・腹痛・背部痛・食欲不振・体重 減少など，他の悪性疾患に類似した臨床症状を呈する と報告されている．しかし，早期癌症例では心窩部不 快感や全身倦怠感，特になし（スクリーニング）など， 腫瘍性病変の存在を疑うことが難しいことが多く，そ の発見が困難と言わざるを得ない5）～14）．実際に，今回 のわれわれの症例は症状を認めておらず，最終的には 粘膜内癌であった． 医学中央雑誌で1977年から2015年までで会議録を除 き，「原発性十二指腸癌」，「水平部」or「水平脚」or「第 ３ 部」，「上行部」or「上行脚」or「第 4 部」で検索す ると，検索範囲内で11件の粘膜内癌の手術例の報告が ある（Table 1）．手術術式は ７ 例で十二指腸部分切 除術， ３ 例で膵頭十二指腸切除術（pancreatoduode-nectomy； 以 下，PDと 略 記（ 含 むpylorus preserv-ing pancreatoduodenectomy；以下，PpPDと略記）），
１ 例は内視鏡的粘膜切除術（endoscopic mucosal re-section；以下，EMRと略記）施行後，穿孔をきたし PDとなっている．PD施行例は全て癌が水平部に存在 しており，膵臓との位置関係から部分切除が困難であ ったためと思われる．腫瘍径は様々であったが，病理 組 織 学 的 に は 全 て 高 分 化 型 管 状 腺 癌 で あ っ た8）13）15）～23）．それらの全てにおいてリンパ節転移は認 められておらず，自験例を含め最近の症例ではリンパ 節郭清も省略される傾向にある．その理由として，上 部消化管内視鏡検査や超音波内視鏡検査などにより， 術前診断で早期癌と診断されたためと思われる． 一方，自覚症状を伴う状態で発見された第 4 部原発 の進行十二指腸癌の場合はリンパ節郭清を伴う術式を 選択することが多い．以前は，下膵十二指腸動脈周囲 リンパ流と上腸間膜動脈リンパ流の流れがあり，膵頭 十二指腸切除術が妥当であると言われていたが，その 後，膵頭十二指腸切除術と十二指腸部分切除術との予 Table 1 Characteristics of duodenal mucosal adenocarcinomas of the third and fourth portions are listed.
No. Author Year Age Sex Chief complaint Location
(portion) Size (mm) Depth Histology LN Meta Operation
15 Sasagawa 1990 51 M Left upper abd pain 3rd 20×14 m tub1 (-) PD
16 Ogino 1997 48 M None 3rd 7×7 m tub1 (-) EMR→PD
17 Iwasaki 1997 73 M Abdominal discomfort 3rd 11×6 m tub1 (-) SR
18 Seki 2000 61 M None 3rd 3×2 m tub1 (-) PD
19 Hotta 2000 66 M Heartburn 3rd 12×12 m tub1 (-) SR
20 Imai 2001 63 M Right hypochondralgia, vomiting 2nd～3rd 90×80×30 m tub1 (-) PpPD
21 Hosokawa O 2001 48 M None 3rd 7×4 m tub1 (-) SR
22 Sugawara 2001 ND ND ND 3rd ND m tub1 (-) SR
8 Hosokawa Y 2003 74 M General malaise 4th 40 m tub1 NR SR
23 Mitsui 2008 50 F Chest discomfort 3rd 60×57 m tub1 NR SR
13 Ishizaki 2008 72 F Epigastric discomfort 4th 40×30 m tub1 (-) SR
Our case 2017 81 M None 4th 23×9×14 m tub1 NR SR
ND, not described ; PD, pancreatoduodenectomy ; PpPD, pylorus preserving pancreatoduodenectomy ; SR, segmental resection ; EMR, endoscopic mucosal resection ; NR, not resected.
後の差がないという報告があり3），現在では上腸間膜 動脈リンパ節郭清でも十分であると指摘されてい る24）． また，最近では内視鏡治療（ESDまたはEMR）に よる十二指腸癌の切除報告が増えてきている．しかし， 十二指腸は操作性の悪さや壁の薄さなど，技術的な困 難性や，胆汁や膵液の直接暴露などによる遅発性穿孔 や出血などの偶発症の危険性も高く，主に専門施設で の治療が中心となっている25）． 医学中央雑誌で1977年から2015年までで会議録を除 き，「十二指腸癌」「ESD」「EMR」で検索するも， 十二指腸水平部より肛門側では水平部十二指腸癌に EMRを施行した ３ 例を認めるのみで26）～28），内視鏡治 療を施行した上行部・第 4 部の治療報告は認められな い．十二指腸上行部癌の頻度が少ないことと内視鏡治 療の困難性を示していると思われる． 一方，興味深い報告として，岩永らは大腸癌と十二 指腸癌の重複癌の ３ 例を報告しており29），その中の ２ 例は今回の症例と同様に同時性であった．自験例は， 上行結腸癌術前スクリーニング目的の上部消化管内視 鏡検査にて十二指腸上行部癌を偶然発見した．一般的 には，スクリーニングでの十二指腸観察範囲は下行脚 までとされており30），それ以上の深部での十二指腸病 変の存在確率は低く，観察自体は必須とはされていな い．大腸癌術前スクリーニングとして上部消化管内視 鏡検査を施行し，偶然発見される重複癌のうち，少数 であるが十二指腸癌も存在することから，それらを念 頭に大腸癌術前消化管精査の際には，可能な限り十二 指腸深部観察を施行することが重要と考える．また， 新しい腫瘍マーカーや全消化管を検索し得るカプセル 内視鏡の開発など，これからの医療技術の発展にも期 待したい． 結 語 今回われわれは，上行結腸癌術前スクリーニング検 査にて早期十二指腸上行部癌を認め，同時切除を行っ た １ 例を経験した．術前スクリーニング検査において， 稀であるが十二指腸での重複癌の存在があることを念 頭に入れ，可能な限り十二指腸深部観察を行うことが 重要であると考えられた． 謝 辞 稿を終えるにあたり，本症例の病理診断に関してご 指導いただきました千葉市立青葉病院病理診断科の窪 澤仁先生に御礼申し上げます． 利益相反：なし 文 献
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A CASE OF SURGICAL RESECTION FOR EARLY CARCINOMA IN THE FOURTH PORTION OF THE DUODENUM DETECTED BY PREOPERATIVE SCREENING
FOR ASCENDING COLON CARCINOMA
Mitsuhiko YOSHIDA, Kenji ODA, Yasuhito SHIMIZU, Akihiko TONOUCHI and Katsuhiko ANDO
Department of Surgery, Chiba Aoba Municipal Hospital
An 81-year-old man underwent colonoscopy for a positive fecal occult blood test at a medical check-up. The patient was then referred to our hospital for surgical resection of a 30-mm tumor of the ascend-ing colon detected by the colonoscopy. A biopsy showed the tumor to be high-grade dysplasia or ex-tremely well differentiated adenocarcinoma. Preoperative screening with esophagogastroduodenoscopy unexpectedly revealed a tumor in the fourth portion of the duodenum. The lesion was diagnosed by biop-sy as well-differentiated tubular adenocarcinoma.
We consulted several high-volume endoscopic centers regarding the possibility of endoscopic treat-ment of the duodenal tumor, but none of them recommended endoscopic therapy because of the location and the suspected invasion depth of the tumor into the submucosal structure. Hence, we performed seg-mental resection of the duodenum together with ileocecal resection under laparotomy. Early carcinoma of the fourth portion of the duodenum is extremely rare and the early detection by screening is difficult. We report here a rare case of early primary cancer of the fourth portion of the duodenum that was detected by screening esophagogastroduodenoscopy, along with a review of the relevant literature.
Key words： early carcinoma of the fourth portion of the duodenum，preoperative screening， ascending colon carcinoma
