Ⅰ．は じ め に
発作性上室頻拍（PSVT）には，根治率の高い高周
波カテーテルアブレーション（RFCA）が第一選択の
治療として行われている．しかし，その機序診断や
治療に難渋する症例に時々遭遇することがあり，
PSVTという頻拍症の奥の深さを実感する．PSVT
のなかでは房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）
が最も多く
1），著者らの成績でも顕性 WPW症候群
を除くと最も多かった
2）．この AVNRTは解剖学的
に複雑な構造をもつ房室結節領域での頻拍のため
か，多様である．また，この頻拍の詳細となると今
も不明な点が少なくない．
RFCA時代になる前後で，その理解が大きく変
わってきた AVNRT について概観し，AVNRT と
は一体どのような頻拍であるのかを考えてみる．
Ⅱ．RFCA時代以前と以後の AVNRT
AVNRTは，機能的に縦解離した房室結節内の二
重伝導路〔二重房室結節伝導路（DPW），すなわち速
伝導路（FPW）と遅伝導路（SPW）〕を興奮旋回する
頻拍と考えられた．図 1は心房期外刺激法で誘発さ
れた通常型（Slow-Fast型）の AVNRTで，図 1B下
段の解析図に示すように SPWを順伝導し，FPWを
逆伝導する興奮旋回をしている．
この SPW（α路）や FPW（β路）は動物実験によ
深谷眞彦
第21回頻拍症カンファランス
社会医療法人近森会近森病院循環器内科（〒 780-8522 高知県高知市大川筋 1 丁目 1-16） Masahiko Fukatani●Key words；房室結節リエントリー性頻拍，AVNRT，二重房室結節伝導路，房室結節，発作性上室頻拍，PSVT
発作性上室頻拍で最も多い房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）は，薬物治療の時代には，房室結 節内の二重伝導路を興奮旋回する頻拍と一般的には理解されていた．その後，高周波カテーテルアブ レーション（RFCA）時代になって，房室結節周囲の心房筋を含む遅伝導路と速伝導路間の興奮旋回路が わかってきた．通常型（Slow-Fast 型）は，冠静脈洞と三尖弁輪間を房室結節方向に走行する遅伝導路へ の通電で根治できる．非通常型として Fast-Slow 型，Slow-Slow 型があるが，多重伝導路を含めると AVNRT には多くの種類や variation があって多様である．頻拍性不整脈は，解剖学的知見や診断機器の 進歩とも相まって，３次元的な不整脈像として実際的に把握されようとしている．しかし，AVNRT の 興奮旋回路の実像は今でもわかりにくい．房室結節領域の複雑な解剖学的構造などから，各 AVNRT の 興奮旋回路や回路構成成分の詳細には，今も問題点が少なくない．RFCA 治療成績をより完全にするた めにも，古くからの問題に取り組み，さらに知見を広げることは必要と考える． 《Abstract》
Progress in Understanding of AV Nodal Reentrant Tachycardias
Over View
図 1 房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）の誘発
Ａ：心房期外刺激法にて通常型（Slow-Fast型）の房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）を誘 発した図（毎秒 50 mmの低速記録）． Ｂ：同じ図の AVNRT誘発部分のみを通常の毎秒 100 mm記録で示す．下段に頻拍開始時を解 析図で示している．基本周期での心房興奮（A1）は，速伝導路（fast pathway : FPW）を順 伝導して遅伝導路（slow pathway : SPW）の順伝導は見えない．心房期外刺激の心房興奮 （A2）は FPWが不応期に入ると SPWを順伝導し，これが発端となって SPWを順伝導し て FPWを逆伝導する興奮旋回，すなわち Slow-Fast型 AVNRTが開始している． A1 A1 A2 Slow-Fast AVNRT HRA CSd CSos HBE RVA A1 A1 A2 A1 H1 A2 H2 Ae AeSlow-Fast型
A1 A1 A2 Ae Ae Ae H1 H1 H2 A AH H FPW SPW SPW FPWA
B
る基礎研究に基づく伝導路で
3），臨床心臓電気生
理学的にも DPW の存在を支持する所見が認めら
れ
4）～ 7），頻拍は図 2のような模式的な興奮旋回路
で説明された．これらのなかで，房室結節内に上位
共通路と下位共通路をもつ DPWを興奮旋回する頻
拍として理解されることが多く
8）～10），房室結節「内」
リエントリー性頻拍と表現されることもあった．し
かし，通常型 AVNRTのなかには上位共通路がな
く，心房筋などを含む結節周囲の組織が興奮旋回路
の構成成分である場合や，下位共通路がない場合が
指摘されていた
11）～ 13）．また，非通常型（Fast-Slow
型）は通常型の逆回り
14），15），すなわち同じ FPWを
順伝導し，SPWを逆伝導する興奮旋回と考えられ
ていた．しかしこの非通常型についても，SPWの
逆伝導では心房側出口が後下方に寄っているとの指
摘があったし
16），さらには房室結節領域の解剖学
的所見と合わせて現在に通じる種々の考察もなされ
ていた
17）～ 19）．
薬物治療のみの時代は，図 1B の解析図は概ね
図 2のように模式的，二次元的に理解されていたと
いえる．しかし，RFCAの時代になって，同じ解析
図の理解の内容が大きく変化（進歩）してきた．
AVNRT の根治目的の外科手術が報告されて以
後
20），21），DCによるアブレーションの報告もある
が
22），23），今の RFCA全盛の時代になった
24）～ 32）．
図 3 は 図 1 に 示 す Slow-Fast 型 AVNRT の RFCA
で，標的とする SPWへの通電部位を示したもので
ある．このような Koch三角内の SPWへの RFCA
の成績などから，Slow-Fast型 AVNRTの興奮旋回
路は概ね図 4のように考えられるようになった
26），28）．
FPWと SPWの間の心房筋を含む結節周囲組織も興
奮旋回路の構成成分なので，房室結節「内」の上位共
通路は存在しない図である．
ところで，多くの頻拍性不整脈に RFCAが行わ
れるようになって，臨床心臓電気生理学の内容が大
きく変化してきた．電気生理学的所見の解析に局所
の解剖学的知見を加えて，立体的に不整脈像を把握
しようとするようになったことである（図 5）．心房
や心室の電気的活動を電気解剖学的画像化システム
で立体的に観察できる技術の進歩，心臓の CTや超
音波などによる三次元画像と電気解剖学的マッピン
グ画像との融合技術の進歩，一方では RFCAに必
図 2
通常型（Slow-Fast型）AVNRTの古典
的な興奮旋回路の模式図
一般的には房室結節内での興奮旋回として 図示された． 房室結節の機能的縦解離 二重房室結節伝導路 興奮旋回路 上位共通路 下位共通路 速伝導路 FPW （β
路） 遅伝導路 SPW （α
路）薬物治療の時代
図 3 通常型（Slow-Fast型）AVNRTの RFCA
Ａ：図 1の症例（Slow-Fast型）の RFCA時の画像．図の左は右前斜 30°（RAO），右は左 前斜 60°（LAO）で，上段に X線透視画像，下段に CARTO上の通電部位などのマー キング画像を示した．CARTOには冠静脈洞開口部（紫丸），三尖弁輪（青丸），His 束電位記録部（黄丸），いわゆる SPW電位記録部（ピンク丸），および実際の通電部 位（赤丸）を示している．
Ｂ：Koch三角内の通電部位（赤丸）．解剖学的な Koch三角領域のスケッチ画と CARTO 上に通電部位などを示した RAO画像とを対比して示した．SPWを標的に通電して AVNRTの誘発不能化に成功した． RAO LAO RVA RVA HRA HRA CSos CSos HBE HBE SPP SPP His His CSos CSos SPP SPP
A
RAO
FO IVC CSos TAKoch
TA CSos His SPP AVN His MS SPPB
要な詳細な組織解剖学的知見の進歩などに，RFCA
で得られた情報が加わって不整脈の三次元的な理解
が大きく向上した．
房室結節領域はカテーテル電極を心腔内で最も容
易に挿入できる部位である．そこで，模式的な図 4
の興奮旋回路を解剖学的な三次元回路として詳しく
実際的に描けるかというと，現在でも難しいのが
AVNRTである．アプローチしやすい領域での頻拍
性不整脈でありながら，解剖学的な興奮旋回路の全
貌がわかりにくいのはどうしてか．AVNRTに関し
ては，今なお多くの報告がでているが，個々の知見
の内容はこの overviewでは割愛して，以下には比
較的単純化して述べる．
Ⅲ．AVNRTに関連した問題点
1．AVNRTの種類・興奮旋回路の多様さ
33）～ 37），44）AVNRTは房室結節とその周囲組織を含む領域を
興奮旋回路とする頻拍である．いわゆる DPWを興
奮旋回路とする AVNRTで最も多いのは通常型と
いわれる Slow-Fast型（図 1）
34）である．この通常型
の順伝導路の SPWは右房後中隔の冠静脈洞開口部
領域にあるが
38），逆伝導路の FPWはわかりにくい．
逆伝導 FPWは不均一かつ多様に心房へ伝導してい
て複雑であり
39），冠静脈洞のなかや左側心房中隔
に伝導するとの報告がある
40）～ 42）．また，不顕性の
心房－ His束路が少なくないとの報告もある
43）．
非通常型として Fast-Slow型（図 6）があるが，逆
伝導路の SPWは冠静脈洞開口部下方の弁輪寄りに
存在することが多い
46）．その位置によって Posterior
型，Middle型，Anterior型があるが
44），冠静脈洞
内に伝導する型もあるようだ
41），45），47）．Slow-Slow
型（図 7）は比較的多い非通常型であるが，一見
Slow-Fast型に見えるものもある（図 8）
37）．
三重房室結節伝導路のような多重伝導路が認めら
れることは少なくない
48），49）．三重伝導路の場合に
は FPW， 中 間 伝 導 路（IMPW），SPW， あ る い は
FPW，SPW（上記の IMPWに相当），Very SPW（上
記の SPWに相当）とよばれ，VerySlow-Fast型（図 9）
などもまれならず認められる．さらに，順あるいは
逆伝導のみの一方向伝導路を含む多重伝導路例もあ
るので，AVNRTの興奮旋回路は多様といえる．
AVNRTには上記のような多くの variationがあ
るが，その診断から興奮旋回路を推定して RFCA
での標的通電部位を決定している．しかし，各々の
AVNRTの全回路を解剖学的に詳しく特定できてい
るわけではない
50）．FPWが下方偏位している例が
少なくないとの報告があるし
51），52），逆伝導 SPW
が上方に偏位している場合も指摘されている
56）．
また，興奮が FPWや SPWを順伝導するときと逆
伝導するときとで，伝導路が異なる場合が指摘され
ている
39），42），53）～ 55）．さらに，心室ペーシング時と
AVNRT時とで逆伝導 FPWの最早期興奮部位が異
なる場合も指摘されている
39）．
IVC CSos BHSPW
FPW
図 4 Slow-Fast型 AVNRTの興奮旋回路の模式図
SPWと FPWのみならず房室結節周囲の組織を含む Koch三 角領域を旋回する回路と一般的に考えられている．RFCA
図 5 不整脈機序の理解内容の変遷
比較的最近注目された論文がある
37）．Slow-Fast
型，Slow-Slow 型，Fast-Slow 型のいかんにかかわ
らず，逆伝導興奮は左房側から冠静脈洞内を経由し
て，房室結節の三尖弁輪右後方向への伸展部である
SPW領域に帰るとするものである．Slow-Fast型で
も FPW の右房側へ帰る興奮は Todaro 腱索でブ
ロックされて，実際には SPW側からの興奮が房室
結節に帰っているという．房室結節には左房筋との
交通もあることが組織解剖学的に示されていて，逆
伝導時の FPWは心房中隔の右房側だけでなく左房
側も伝導し，左房側興奮が冠静脈洞内筋束に達する
回路である
41），42）．なお，左房側は bystanderとす
る報告もある
57）．
房室結節内の上位共通路や下位共通路は，Slow-CS CSos HBE SPW SPWRAO
LAO
図 7
Slow-Slow 型 AVNRT と RFCA
成功部位（X線透視図）
HRA CSos CSd HBE RVA CSos FPW SPWRAO
LAO
図 6
Fast-Slow 型 AVNRTと RFCA
成功部位（X線透視図）
Fast 型では通常は存在しないと考えられている
が
34），37），58）～ 60），各々が存在したという症例報告な
どが散見される
61）～ 66）．
また，AVNRTにはほかの機序の頻拍との合併例
や鑑別が問題になる例が少なくない
36），67）～ 71）．心
房頻拍，心房粗動，房室回帰性頻拍などで，房室回
帰性頻拍では房室結節に近い前中隔領域に副伝導路
が存在する例や，後中隔でもいわゆる slow Kent例
などでは鑑別が難しいことがある．心房頻拍では
ATP感受性心房内リエントリー性頻拍（いわゆる
Iesaka頻拍）
72）などが，AVNRTとの異同で問題に
なることがある．
2．当科の AVNRT例のまとめから
表 1に著者の病院で RFCAを行った 74症例の 82
の AVNRT（8症例には 2種類の AVNRTあり）の機
序をまとめた．この AVNRT 82 例のうちわけは
Slow-Fast 型 が 63 例，Fast-Slow 型 が 3
例，Slow-Slow型が 8例，VerySlow-例，Slow-Slow型が
3例，VeryFast 型が 5 例であった．最も多い通常型の
Slow-Fast型 63例では房室結節の DPWが 50例と最も多
く，三重伝導路も 8例認められた．なお，順伝導に
おける三重以上の多重伝導路例は全 82例中 16例で
あった．Slow-Fast 型には房室伝導曲線の smooth
curve 型 が 5 例 あ っ た が， 全 82 例 中 で は 10 例 が
smooth curve型であった．
逆伝導に関しては，全 82例中 FPWのみが 59例
と最も多く，SPWのみも 12例あった．逆伝導にお
ける DPWは 11例と少なかった．逆伝導路に SPW
が認められた計 23例の最早期心房電位記録部位も
表 1の下段に示したが，全例に冠静脈洞造影を行い
開口部と電極位置を確認している．冠静脈洞開口部
が 12例と最も多かったが，全例この領域という結
果ではなかった．
この表 1の結果には示していないが，各々の症例
AVNRT誘発 AVNRT中の V2 CSd CSos CSd CSos RV pacing AVNRT SPW SPW V2図 8 Slow-Slow型 AVNRT
頻拍中を一見すると Slow-Fast型に似ている．しかし，逆伝導路は SPWである．にはさらに種々の variation が存在した．小さな
variation ま で 含 め る と， 人 の 顔 が 違 う ほ ど に
AVNRT の 内 容 も 違 う と 表 現 で き る ほ ど で，
AVNRTという頻拍の多様さや複雑さを示している
といえた．
なお，表 1の症例とは別に，少数ながら RFCA
撤退例がある．AVNRTには頻拍の誘発が極めて困
難な症例や，興奮旋回路となる FPWや SPWなど
の電気生理学的診断が困難な例がある．このため，
頻拍の確定診断，興奮旋回路，あるいは通電の標的
部位，そして成功と判断する指標が決められず，
RFCAの撤退を余儀なくされた例である．
3．房室結節領域の複雑な構造と DPW
AVNRTの興奮旋回路となる FPWや SPWとは
何か
73）．古典的には房室結節の機能的縦解離であっ
たが，その後臨床心臓電気生理学的に DPWがまれ
な現象ではないことがわかってきた
7），17）．自験例
では，心房期外刺激法を行った各種の不整脈の 3割
近くに認められた（表 2）
74）．また，薬理学的自律神
経遮断や 1～数年の期間をはさんでの心房期外刺激
法で再現性が高いことなどから
74），単に機能的な
現象ではないようだと考えられるようになった．
組織解剖学的には房室結節への入力路には心房中
隔卵円窩の前上方からの経路と，分界稜に沿って下
行して冠状静脈洞領域の後下方からの経路があ
る
75），76）．前者は房室結節に直接つながり，後者は
冠静脈洞から三尖弁輪に沿って房室結節へと入る．
房室結節には三尖弁輪直上部を後方に延伸部をもつ
形態が多く
77），この経路とつながる．RFCAの成績
や基礎的な心臓電気生理学的知見と合わせて
78）～ 80），
前上方からの経路が FPWで，後下方からの経路が
SPWに相当するということがわかってきた．
しかし，DPWが房室結節周囲の心房筋，移行細
胞，結節本体（compact AVN）という一連の連続した
ABL 前 ABL 後順伝： FPW ERP 700/550 A2H2 ∼200 ERP 700/470 A2H2 ∼175
SPW 530 250∼300 440 260∼320 VSPW 340 400∼515 -- -- 逆伝： FPW 700/250 AVNRT 誘発域 700/530∼350 誘発不能化 A1 A2 50mm/sec 100mm/sec VSPW FPW 700/350
図 9 三重房室結節伝導路例の VerySlow-Fast型 AVNRT
下段に RFCA前後の測定値を示す．組織とどのような関係になっているのか
17），81），82），
例えば FPWや SPWは結節本体に接続する部分ま
でか，本体内に侵入しているのか，本体内ではどう
なっているのか，といったことは十分にはわかって
いない．さらには，一般的ともいえる以上の解剖学
的な FPW や SPW があって，AVNRT を発症する
症例と発症しない症例にどのような相違があるのか
といったことはよくわかっていない．
Koch三角のなか，およびその周辺の心房筋には
複数の走行（4つの領域）があり，異方向伝導しやす
い構造をしている
83），84）．房室結節は高度に非対称
的で複雑な構造をしており，それは短軸よりも長軸
方向で強いという．房室結節の二層構造を指摘する
報告もある
85）．結節は移行細胞で覆われているが，
ところどころ右房のみならず，左房方向の心房筋と
も連絡路をもっている．結節と左房筋との接続を明
瞭に指摘する報告もある
85）．房室結節領域の形態
は多様で，個人差も大きい
86）．以上のように心房
筋，移行細胞群，房室結節という一連の組織を構成
する領域は不均一かつ多様で，異方向伝導しやすい
複雑な構造，多様な興奮伝導の進入路あるいは進出
路があることがわかってきている．房室結節領域の
詳細な解剖学的構造は動物やヒトで研究されてきた
が
76），77），83）～ 85），87）～ 91），ヒトでの構造を各々模式図
にまとめた図から図 10を作成した
85），87）～ 89）．
順伝導 逆伝導 Smooth 2 重 3 重∼ FPWのみ SPWのみ 2 重 Slow-Fast 型 63例 5 50 8 55 0 8 Fast-Slow 型 3 2 1 0 0 1 2 Slow-Slow 型 8 2 4 2 0 8 0 VerySlow-Slow 型 3 1 1 1 0 3 0 VerySlow-Fast 型 5 0 0 5 4 0 1 計 82例 10 56 16 59 12 11 SPWの最早期電位電位記録部位 CS 内 CSos CSos=HBE HBE 計 23 例 3 12 7 1 例
表 1 AVNRT 自験例のまとめ（近森病院）
2007 年から 2012 年の間の 74 症例 82 AVNRT を分類した（8 症例には 2 種類の AVNRT あり）．表の下段は SPW 逆伝導例の最早期心房電位記録部を示したもの． CS：冠静脈洞，CSos：冠静脈洞開口部，HBE：His 束電位記録部表 2 二重房室結節伝導路（DPW）の頻度（自験例）
DPW 検査例数 例数 ％ 房室結節リエントリー性頻拍 70 63 90.0 DPW 63 63 100 その他 7 0 0 WPW 症候群 267 32 12.0 顕在性 218 19 8.7 潜在性 49 13 26.5 発作性心房粗細動 70 14 20.0 洞不全症候群 163 38 23.3 Ⅰ∼Ⅱ度 A-H ブロック 63 35 55.5 Ⅱ度 H-V ブロック 15 2 13.3 その他 100 21 21.0 計 748 205 27.4 1975年から1987年の間に長崎大学第3内科において心房期外 刺激法を行った各種不整脈748例中のDPWの頻度を示す．このような房室結節領域の解剖学的な複雑さ多様
さに加えて，現在の臨床電気生理学的な方法では，
確実で分離できる房室結節電位の記録は困難（black
box）であるし，また，頻拍中に心室電位から心房
電位を明瞭に判別して狭い Koch三角領域
92）を詳細
にマッピングすることは難しい
53），80），93）．電気解剖
学的情報の分解能をあげることにも限界がある．こ
のため，イヌやウサギ心での光学的マッピングによ
る研究や
94），95），computer simulationによる研究な
どがある
96）．
また，房室結節領域は豊富な自律神経支配を受け
ており，神経体液因子が臨床心臓電気生理学的な検
査結果に大きく影響することがある
97）．
Ⅳ．ま と め
AVNRT の 温 故 知 新 と い う こ と で 研 究 会 の
overviewを依頼されたので，RFCA時代以前の古
き知見に温めるものがあるのか，著者らの当時の資
料をもとに考えてみた．しかし，例えば FPWとは，
SPWとは，DPWとは，また三重伝導路や多重伝導
路とは，一方では AVNRT例の smooth curve型と
は
79），98），そもそも DPWの診断基準は
7），AVNRT
は何故出現するのかなどについて，わかってきた部
分はあるが，現在もまだ問題点は残っている．昔か
らある多くの question こそが温める課題として
残っているように思える．
AVNRTが成人のみならず小児科領域でもまれな
頻拍ではないことから
99）～ 102），興奮旋回路となる
DPWは解剖学的構造異常を背景にしている可能性
がある．先天的な構造異常か
103），さらに後天的な
構造の病的変化の加算，あるいは成人では組織学的
な構造異常の出現
104），105）が AVNRTの原因になる
のか，あるいは小児の AVNRTとは異なるものか，
よくわからない．
AVNRTの RFCAは，その機序や興奮旋回路が必
ずしも明瞭にわかって行われているわけではない．
今でも，Slow-Fast型でさえ，興奮旋回路の全貌を解
剖学的に三次元頻拍として把握することは難しい．
各々の AVNRTの通電標的部位の決定や成功の指
標には，経験的な成功情報が少なくない
106）～ 108）．
Becker & Anderson 1976 James 1982
Mazgalev et al. 2001 MV AS TV RB LB CFB U L H VS ←
図 10
房室結節領域の解剖学的構造
ヒトでの報告のなかから模式図とし てまとめられた図をピックアップし て合成した．房室結節領域の複雑な構造と興奮旋回路の多様さ
を知り，実際に AVNRTの多様な臨床像を見ると，
AVNRTとは何か，その定義さえ問題になってくる
ように思われる．結節境界域での心房頻拍との異同
も，AVNRTの定義と関連するであろう．現時点で
は，AVNRTは「AVNRT症候群」と表現したほうが
よい頻拍症かもしれない．
AVNRTに対する RFCA（および cryoablation）
108）の 成 功 率 は 高 い． 学 問 的 な， 電 気 生 理 学 的 な
questionの数々が解かれなくとも，現在の RFCA
に大きな支障はないであろう．しかし，成功率を
100％に近づけるわずかな上昇のための努力は必要
で，それには AVNRTの本態を知るべく古くから
の課題を最新の知見で見直すことの積み重ねが重要
と考える．
〔文 献〕
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