上腸間膜動脈解離の外科治療

(1)

上腸間膜動脈解離の外科治療

要旨：大動脈に解離の存在しない，末梢動脈に限局する解離は頭頚部，四肢末梢動脈

を中心に報告され，決して少ないものではない．しかし，上腸間膜動脈の解離の報告は少

なく，外科的に血行再建の施行されたものは1976年以降,今回報告した自験例を含め十数

例にすぎない．われわれは最近１年間に本症を３例経験したので，治験例を中心に本症の

診断，手術治療について検討し報告した．画像診断の進歩により今後発見の機会は増加す

るものと思われる．（日血外会誌6

: 827-833, 1997)

索引用語：上腸間膜動脈解離，末梢動脈解離，線維筋性異形成

はじめに

大動脈に解離を伴わない，末梢動脈の解離は最近で

はかなり高頻度にみられることがわかってきた．しか

し，上腸間膜動脈解離の報告例は少なく，また本症の

自然経過は不明であるため，治療方針は確立されてい

現病歴:1995年５月29日，突然差し込むような腹

痛が出現した．近医を受診したが外来での治療に反応

しないため，そのまま入院となった．

身体所見：腹部は平坦で軟．臍上部に血管雑音を聴

取した．

検査所見：血液一般，生化学検査には異常を認めな

ない．われわれは最近１年間に上腸間膜動脈解離を３かった．

例経験し外科治療を行った．これまでの報告例を集計 3D-CT

: 上腸間膜動脈は大動脈分岐部から数ｃｍの

するとともに文献的考察を加え報告する．

対象および方法

症例

症例1 47歳，男性．

主訴：差し込むような腹痛．

既往歴：胆嚢ポリープ（2年前に腹腔鏡下手術）．

−

｜昭和大学医学部第１外科(Tel

: 03-3784-8588)

２同第２外科(Tel : 03-3784-8541) ３同放射線科(Tel : 03-3784-8573) 〒142 品川区旗の台1-5-8 4 慶仁会城山病院(Tel : 0276-46-0311) 〒373 太田市飯塚町１受付:1996年11月11日受理:1997年10月28日

部分から約10

cm にわたり解離を生じており，解離腔

は大部分閉塞していた（図１左）．

選択的上腸間膜動脈撮影：3D-C丁とほぽ同様の所

見を呈し，真腔は狭窄を認めた（図１右）．

経過：腹痛は入院翌口には軽快したが，画像診断

で上腸間膜動脈の狭窄が明らかであったため血栓閉塞

の可能性があると考えられたため手術を行う方針とし

た．なお，術前検査中にＳ状結腸癌が発見され，発症

から２ヵ月後にＳ状結腸切除術と同時手術を施行し

た．手術待機中は抗血小板療法を行った．

手術所見：腹部正中切開で開腹，先にＳ状結腸部分

切除を行った．上腸間膜動脈の解離した部分は周囲と

強く癒着しており，やや拡張し外観上動脈瘤を呈して

いた．瘤状部分を切開すると内腔は２腔になっており，

村田升1 山田

j1 高場利博1

鈴木和雄2 橋本東児3 李雅弘4

(2)

828

日血外会誌６巻フ号

図１左：症例ｌの3D-CT所見；上腸間膜動脈は強い狭窄を認める（矢印）．右：症例Ｉの選択的上腸間膜動脈造影所見；起始部から数ｃｍの部位で解離を生じ，一部解離腔も造影されている（矢印）．図２左：症例１の術中所見；解離した上腸開膜動脈を切開，解離した内膜を認める．右：術後グラフト造影所見；温存した上腸間膜動脈の分枝が描出される．

解離腔は血栓で充満していた．解離腔内の血栓を除去

し，真腔も切開して内腔を観察すると，内膜は平滑で

動脈硬化所見は軽度であった(図２左)．解離腔を閉鎖

し, PTFE

(Gore-Tex

R

8 mm)グラフトを分枝を温存す

るようにroof patch状に吻合し，グラフトの中枢側吻

合は腹腔動脈上の腹部大動脈とした．上腸間膜動脈は

根部で結紫した(図２右)．

症例2 64歳，男性．

主訴：腹痛．

既往歴：肝硬変，高血圧．現病歴:1995年４月，自宅でビールを飲んでいるときに強い腹痛を感じた．近医で治療を受けたが，数日で軽快したため精査は行わなかった. 1994年日月に診断され経過観察が行われていた肝臓腫瘍が増大し，手術のため1995年６月当院に入院した．入院後,術前検査の血管造影で上腸間膜動脈の解離が認められた．検査所見：血液検査では，白血球3,400/μ/，赤血球 441万/μ/, Hb 14.1 s/d/, Ht 42.1 %,血小板10j万/

(3)

1997年12月

村田ほか:･上腸間膜動脈解離の外科治療図３左：症例2 3D-ＣＴの所見；上腸間膜動脈に狭窄を認める（矢印）．右：症例２の選択的上腸間膜動脈造影：解離所見(flap)を認める（矢印）． μ/，総蛋白11 g/d/, アルブミン3.6 g/d/, 総ピリルビン1 -O mg/d/. GOT ４６１Ｕ//， GPT 68 1U//， T-ch 1.86 mg/d/, PT 68 ％,ＨＰＴ５５％であり, Child分類Ａの肝硬変の所見であった．腹部ＣＴ:肝S6領域を中心に直径９ｃｍの腫瘍と上腸間膜動脈に解離を認めた． 3D-CT : 上腸間膜動脈に解離した内膜が突出し内腔の狭窄を生じていた（図３左）．選択的上腸間膜動脈撮影：大動脈分岐から10 cm の部位に上腸間膜動脈の解離を認めた（図３右）．症例１を経験して２ヵ月後の症例であり，前例と同様に，上腸間膜動脈の狭窄が将来血栓閉塞を生じる可能性があると判断し，８月14日，肝部分切除術と同時手術を行った．手術所見：上腸間膜動脈は約４ｃｍの範囲で症例１と同様に周囲と癒着し，外径は健常部分よりやや拡張していた．内腔には内膜の解離所見を認め，解離した部分を切除し８ｍｍ径のＰＴＦＥ（Ｇｏrｅ-Ｔｅｘｏ）グラフトを間置した．症例3 70歳，男性．主訴：特になし．既往歴：Ｓ状結腸癌（4年前手術）．経過:1992年１月Ｓ状結腸癌の手術を当院で受けた．術後は外来で転移のスクリーニングのため年に１回腹部ＣＴ検査を受けていた. 1996年１月のＣＴで上腸間膜動脈の解離が認められた（図4）.これ以前に強い腹痛を自覚したことはなく，腹部打撲の経験もな 829

い．3D-ＣＴ,血管造影で上腸間膜動脈の起始部４ｃｍか

ら３ｃｍにわたって解離している所見が得られ,解離腔

が拡張し動脈瘤となっており，破裂予防のため手術を

行った．瘤状になった解離腔を縫縮し自家静脈による

図４上：症例３のＣＴ像：解離した上腸間膜動脈を認める（白矢印）．下：症例３の選択的上腸間膜動脈造影所見；上腸間膜動脈にnapを認める（黒矢印）．

(4)

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日血外会誌６巻７号

べヽｙｙ／讐な・<. v>ﾌ、;､;.l.;; ゝﾐ穐．㎡ ● 図５症例２の摘出した上腸間膜動脈の病理組織所見左:ＥＶＧ染色×13.2:内弾性板の断裂と内膜の線維性肥厚を認める．右：抗平滑筋モノクロナール抗体染色X13.2:茶色に染まった筋成分陽性の細胞を多数認める． patch形成術を施行した．結果術後経過：症例１は術後12ヵ月現在無症状で外来通院中である．症例２は術後肝硬変が増悪し,術後４ヵ月目に肝不全で死亡した．剖検は得られなかった．症例３は術後３ヵ月を経過しているが異常は認めない．病理組織所見:ＥＶＧ染色：内弾性板の断裂と内膜の繊維性肥厚を認める．ＡＺＡＮ染色；内膜の中に筋繊維が染色され，外膜にも平滑筋成分を認める．抗平滑筋モノクロナール抗体染色（Ｓｍｏｏth muscle actin) ;内膜に筋成分陽性の細胞を多数認める（図5）．以上の所見は３症例に共通しており，線維筋性異形成と診断された．

考察

大動脈に解離を伴わない末梢動脈の解離は,

Guthrie

ら1)によれば1909年のWegelinの報告が最初であり，

現在までに多数例の報告がある．しかし，上腸間膜動

脈に生じた症例の報告は少なく，検索し得た範囲では，

これまでに国内外合わせて自験例も含め32例の報告

しかない1^‘23)(表1)．男性23例，女性９例で年齢は

41∼87歳（平均57.9歳）である．診断は初期の13症例では剖検でなされているが,画像診断技術の進歩に伴い, 1976年以後は血管造影. CT scan.超音波でなされている．症状は腹痛を伴う場合がほとんどであり，手術施行例中，無症状であったのは自験症例３の１例のみであった．またこの腹痛も，自験例で示されたごとく短期間で治まる場合が多いが，血管の狭窄に伴うとみられる食後の腹痛，すなわち腹部アンギーナで発見される場合もある6･12･14･19･21)無症状で発見されたのは集計した32例中で６例にすぎないが，４例(No, 2, 4, 12, 14）は剖検時に，他の２例(No. 27, 32)は腹部の精査のときにそれぞれ超音波，ＣＴで偶然発見されているj 末梢動脈に限局した解離症例に対する治療として手術を行うべきか否かは定説はない．しかし，今回対象とした上腸間膜動脈の解離症例については，先に述べたようにこれまでの報告例が少なく，特に長期間経過観察された症例が少ないため放置した場合の自然経過は不明である．剖検例の報告をみる限り，13例中偶然発見された４例以外の９例のうち，腹痛が先行し，腸壊死に至ったものが７例で,残り２例は破裂（1例は牌

(5)

1997年12月

_{村田ほか：上腸間膜動脈解離の外科治療}

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(6)

832 動脈瘤の破裂)とほとんどの症例が血管病変が死亡原

因となっている．またこれらの症例は腹痛発症から比

較的早期に死亡していることも特徴と考えられ，した

がって解離の診断がつき，上腸間膜動脈の狭窄を認め

る場合には血栓閉塞をきたす可能性が高く，動脈瘤を

形成している症例では破裂の危険があり，可及的速や

かに手術を行うべき病態と考えられる．

腹痛の原因は血管の解離のためなのか，閉塞による

虚血によるものかははっきりしない．病態が似ている

ことから，いわゆる上腸開膜動脈急性閉塞例の中に本

症のような上腸開膜動脈解離によるものも含められて

いる可能性があり，腹痛，腸管虚血を認めたときは本

症も念頭に置く必要がある．また，われわれが経験し

た症例のように，症状は一過性の場合も比較的多いこ

とから，注意深く検査を進めないと解離そのものを見

逃す場合もあると思われる．

手術施行例について，手術に至った理由をみると，

腹部アンギーナ４例，動脈瘤形成２例，腹痛から緊急

開腹で判明したもの２例で，他も腹痛を認め，多くは

われわれと同じく血管造影で解離に伴う血管の狭窄を

認めたことを手術の適応としている．しかし，術前は

動脈瘤のみの診断で手術を行っているものもあり，腹

部内臓動脈瘤の中に本症のような解離症例も含まれて

いることが推察される．術式はバイパス術，血管形成

術など種々のものが報告されているが一定の術式はな

く，症例ごとの血行再建が行われている．手術施行例

の長期予後は明らかでないが，腹部アンギーナで腹部

大動脈分枝を再建した症例の予後は良好であることか

ら24)血行再建を正しく行えば本症でも長期の成績は

良いものと思われる．

本症の成因は非特異的であり，血管病理組織所見の

記載のあった中では動脈硬化性，中膜の異常(嚢胞状

変化，内弾性板の断裂など)，線維筋性異形成などがみ

られる．また，他の血管にも解離の病変を認めたもの

が５例あった(表1)．自験３症例はいずれも線維筋性

日血外会誌６巻７号文献

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異形成の所見を認めた．ほかに線維筋性異形性と記載 12)

のある報告は１例だけである12)が，線維筋性異形成に

解離を伴うことは比較的古くから知られており2s･26)

また，上腸間膜動脈に線維筋性異形成を認めることも

しばしばあることから27･28)決してまれなものではな 13)

いと考えられる．

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for Dissection of the Superior Mesenteric Artery

Noboru Murata1, Makoto Yamada1, Toshihiro Takaba1, Kazuo Suzuki2, Tohshi Hashimoto3 and Masahiro Lee4 1 First Department of Surgery, Showa University, School of Medicine 2 Second Department of Surgery, Showa University, School of Medicine 3 Department of Radiology, Showa University, School of Medicine 4 Keijinkai-Shiroyama Hospital

Key words: Superior mesenteric artery dissection, Peripheral artery dissection,Fibromuscular dysplasia The spontaneous dissection of the superior mesenteric artery without aortic dissection is rare, however once it does occur, it commonly causes intestinal ischemia. We performed surgical treatment successfully for three patients with a spontaneous and isolated dissection of the superior mesenteric artery. The available literature on this disease is reviewed. (Jpn. J. Vase. Surg., 6: 827-833, 1997)

上腸間膜動脈解離の外科治療