教育セミナー3.pdf

2017/12/7

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「セッティング」

なべしま眼科クリニック 鍋島隆司

硝子体手術の基本手技

はじめに

• 眼科手術においてセッティングは手術の成否

を左右する非常に需要な要素の１つである。

• セッティングが決まらないと硝子体手術に限

らず全ての眼科手術において手術操作や手技

が困難となり得る。

• セッティングには患者入室前に済ませておく

べきもの、入室後に患者に対して行うもの、

術野で行うものなどがある。

• 患者の体位決め

• 消毒

• ドレーピング

• 麻酔

• 開瞼など

• 手術室内の配置

• 手術マシーンの設

定値

• 顕微鏡の調整

• 術者用いすの調整

セッティングとは

手術開始までのプロセスすべてである。

患者入室前

患者入室後

顕微鏡のセッティング

• 手術前の点検として固定のねじにゆるみがないか、 対物レンズに水滴等による汚れがないか確認する。 • 接眼レンズの視度調整、瞳孔間距離の設定を行い、 光量は低めに調整しておく。 • 鏡筒の傾きにも注意する。真横から見て鏡筒が垂直 になっていることを確認する。隅角に対する手術、 DCR、眼窩底骨折、眼窩腫瘍などの手術では鏡筒を傾 けることがあるためである。 • 鏡筒が垂直でないと硝子体手術の際の視野が制限さ れ、広角観察システムの利点がスポイルされる。

術者の椅子の調整

• 長時間の硝子体手術による術者の身体的負担を軽減 するために最適な位置調整が必要。 • ひじ掛けの調整は ILM 剥離等の繊細な操作を安定して 行うためにも重要。 • 手術台や頭台の高さと術者用いすとの相対的な関係 も重要で、術者が正しく座った状態で接眼レンズを 正面または軽く見下ろす位置が最適と思われる。接 眼レンズを見上げるようなセッティングは首の負担 が大きくあまりお勧めできない。

患者の位置決め

• 患者の頭位を決めるにあたり重要なことは眉毛部の前頭骨 と眼窩下縁の上顎骨の高さが同じ水平になることである。 これにより最適な術野が得られる。

• 前頭骨が張り出しているいわゆるdeep set eye の場合は若干 の chin up にすることで水平が得られる。 • 背中が曲がっているような患者では頸椎の可動性が悪かっ たりして chin up のみでは水平にならないので、頭台や ベッド全体の可動部を総動員して水平になるよう努める。 • 高齢者等ではクッション、毛布、枕等を適切な位置に挟み 込み患者に楽な体位で手術が受けられるよう努める。 • 室温や体温の調節も重要。

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消毒

• 皮膚は10％イソジン®_{、眼表面は8 – 10倍希釈のPAヨー} ド液®_{で消毒する施設が多いと思われる。} • ヨードアレルギーの患者はベンザルコニウム塩化物 （ザルコニン液® _{）等を用いて皮膚および眼表面を消} 毒するが濃度に注意する。手術部位の皮膚消毒は0.1 ～0.2％、結膜嚢は0.01~0.025％の濃度を用いる。 • 眼瞼を中心に外に向かうように同心円状に消毒野を 広げ穴あきドレープの穴よりも十分に消毒野を広げ 広範囲を消毒する。

ドレーピング

• 消毒液が十分に乾燥してからドレーピングを行う。 • テガ ームは睫毛が外に向くように張り付ける。 • 開瞼器をかけた状態で、はみ出した睫毛がポート付 近にあり眼内に入れるカッ ー等が触れそうな場合 は切除する。 • ドレープが剥がれると患者の吐息で広角観察システ ムの前置レンズが曇るので剥がれないようにステ リーテープで補強するなどの工夫も必要。 • ペアンを用いてドレープの剥がれを防止する方法も おすすめ。

局所麻酔

• テノン嚢下麻酔、球後麻酔等を行う。併施も可能。 • MIVSによる黄斑部の手術であればテノン嚢下麻酔の みで施行可能であるが、網膜剥離や増殖糖尿病網膜 症、PVRなど強膜圧迫が必要であったり、輪状締結や バックリングが必要な場合は球後麻酔が必要となる。 • 麻酔薬はエピレナミン入りは禁忌。網膜中心動脈閉 塞の報告あり。 • 注入薬剤量はトー ルで4～4.5㏄程度とする。多すぎ ると硝子体圧が上昇し白内障手術を併施する場合は 困難となる場合がある。 • いずれの局所麻酔でも眼球穿孔には注意する。 • 注射針を穿刺後にわずかにシリンジを動かして眼球 穿孔がないか確認する。穿孔が疑われた場合は薬剤 は注入せず、穿刺部位を変更する。 • 球後出血にも注意する。球後出血が疑われた場合は 麻酔を中止し眼窩を圧迫し止血に務める。重度の球 後出血では手術を中止する場合もある。

開瞼

• 開瞼器は種類が多いが瞼裂幅に応じて適切なサイズ の開瞼器を用い、十分に開瞼し術野を確保する。 • 瞼裂幅が狭ければ小さいサイズを用いる。

• Open type と Close type でも開瞼状態が変わるので最適 なものを選択する。 • 適切な開瞼器を用いても十分な開瞼が得られない場 合は外眥切開を行う。

外眥切開の方法

• 開瞼器をかけた状態で行う。 • 最大の開瞼状態より少し緩める。 • 外眥部に27G程度の針でエピレナミン入りの2%キシロ カイン® _{2㏄程度で局所麻酔。} • 外眥部をペアンではさみ10秒程度してからはずす。 • 直剪刀で切開。 • 開瞼器で十分に開瞼し、切開部をバイポーラで止血。 • 手術終了後は7-0ナイロン等で縫合。

第 41 回 日本眼科手術学会総会 シラバス

教育セミナー「硝子体手術の基本手技」

「硝子体切除」

日本医科大学千葉北総病院 眼科

亀谷修平

近年、小切開硝子体手術（MIVS）は急速に普及し現在では硝子体手術の主流となっている。

硝子体カッターの進化、および補助薬剤や眼底観察システムの開発で、黄斑前膜や黄斑円

孔などの比較的早期から MIVS にて行われていた手術のみでなく、広範な増殖性変化を伴

う増殖性糖尿病網膜症などの難易度の高い症例も MIVS にて全ての操作が完了可能となっ

てきている。難易度の高低にかかわらず、個々の症例において必要十分な硝子体切除を低

侵襲かつ合併症を起こさずに行うためには硝子体の解剖をよく理解し合理的な硝子体手術

を行う必要がある。このため硝子体手術に共通する手技、および各疾患ごとの注意点に分

けて解説する。

硝子体手術に共通する手技

眼内で硝子体が強く接着している部分である毛様体扁平部、水晶体後面の周辺側と前部硝

子体の結合部分である Wieger’s ligament、視神経乳頭から黄斑部にかけての部分を意識し

て硝子体切除を進める必要がある。また硝子体カニューラの倒れこみによる潅流不全を防

ぐ工夫、リサイトなど非接触型広角観察システムのレンズの曇りを防ぐための吸引開瞼器

の使用などの工夫について説明する。

黄斑円孔・黄斑前膜の硝子体手術

黄斑前膜などの膜剥離のための生体染色や黄斑円孔手術に対する ILM flap technique など

について解説する。

糖尿病網膜症手術の硝子体切除

増殖糖尿病網膜症手術では手術早期に安易に PVD を作成しようとすると硝子体癒着の強い

部分で網膜裂孔が形成されその後の手術が困難となる。これを防ぐための硝子体切除の手

順について解説する。

裂孔原性網膜剥離の硝子体切除

裂孔原性網膜剥離ではいかに裂孔から周辺側への硝子体を切除するかが網膜復位を得るた

めのポイントとなる。強膜圧迫のコツや Anterior PCR を形成しないための十分な周辺硝子

体切除の方法などについて解説する。

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硝子体手術の基本手技

「照明・観察系」

高崎 佐藤眼科

佐藤 拓

第４１回日本眼科手術学会総会 教育セミナー３「網膜硝子体」 2018.1.26

光源の種類

ハロゲン メタルライド（ドルク、ボシュロム） キセノン（Synergetics, ドルク、アルコン、ニデック） 水銀蒸気灯 mercury-vapor (Synergetics 、ボシュロム） LED（ドルク）

眼内照明比較

先端の形状 スポットファイバー照明 広角ファイバー照明 ライトパイプ 固定式 シャンデリア トロッカール用シャンデリア 自己閉鎖 △ ○ 黄斑疾患 ○ ○ ○ 周辺部処理 △～○ ○ ◎ 双手法 ✕ ◎ △～○ シャンデリア照明 23~29G 25ga Vivid シャンデリア • ファイバーストッパーはカニューレに押し込むタイプで、シャンデリアを固定 ＜カニューレ付挿入ガイド＞ ＜シャンデリアファイバー先端部＞ ストッパーを カニューレに押し込む ための補助器 ＜コードマネジメント（固定用）バンド＞

Developed in cooperation with Carl Awh, M.D. and Yusuke Oshima, M.D., Ph.D. 医療機器届出番号：13B1X00229000032

広角観察システム

接触型と非接触型比較

接触型 非接触型 観察範囲 固定 変化可能 観察野位置 移動可能 固定 レンズ角度 依存 非依存 解像度 低い 低い 立体感 低い 低い インバーター 必要 必要 角膜保護 不要 必要 顕微鏡 不問 選ぶ必要 価格 安価 高価 レンズ 名称 ミニクアド /Volk社 HRX/Volk社 クラリビット ワイドアングル /Volk社 セントラル レチナル/Volk 社 ミニクアド XL/Volk社 視野角 106°/127° 130°/150° 106°/127° 73°/88° 112°/134 ° 倍率 0.39 0.43 0.39 0.71 0.39 特徴 標準的なレン ズ、助手が持 ちやすい 広角タイプの レンズ、幅が 広いため 後極操作には 不向き ある程度自立 するため使い よかったが販 売中止となっ た。 赤道部までの 操作に向くが、 慣れが必要 大きいため 器具がレンズ に接触するが バックル手術 には向いてい る 接触型レンズ（CWFL)の種類

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非接触型 Tips1

より広角に！前置レンズ近づける

前置レンズが濡れてオペ中断

YAYOI

Ohji M et al. Retina 2011

Peyman－Wessels－Landers 132D lens Ocular社 HHVレンズ メニスカス HOYA

+

YAYOI

（非接触＋接触型）広角観察システム

VSL-K ring

BIOM 4

Resight

拡大レンズ VSL-Kリング Ohji法 非接触＋接触レンズ Kusaka リング 7mm IOL（HOYA VA70AD)

接触レンズはどれがいい？

周辺部観察

通常法

Resight（+128D）

Zdレンズ

０Dメニスカス

HHVType5

メニスカス

接触レンズはどれがいい？

後極部観察

メニスカス

_{（+６０D）} Resight _{Resight（+６０D）}

メニスカス＋

非接触型Tips②

より広角に！ 前房虚脱

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栗原眼科病院

○ 鈴木茂揮

硝子体手術 基本手技

合併症対策

緒言

• 技術 進歩により、術中、術後合併症 減少

傾向にあるが、なかに

発生率が低くても致命

的な状態へと進行する場合があるため、尚十

分な注意と認識が必要である。

目的

• 硝子体手術（未熟児や小児を除く）に関連して

予想される合併症を以下に挙げ、現状にて考

えられる対策を予防も含めて考察する。

• １）局所麻酔

• ２）トロッカーカニューレ

• ３）後部硝子体剥離

• ４）駆逐性出血

• ５）眼内炎

• ６）フィブリン

1) 局所麻酔

• 鋭針を使用した球後麻酔で、球後出血や強

膜穿孔、視神経穿刺症例

報告がある。

1) 局所麻酔合併症対策

• 鈍針である古賀氏経結膜下球後針

TM

_を使

用した局所麻酔

より安全に必要な麻酔効

果を得られる。

• キシロカイン

TM

_{約4cc 薬液を球後 筋円}

錐内に注入すると約40分程 麻酔効果を得

られる。

• 経静脈的に鎮痛薬を併用する。

2) トロッカーカニューレ

• 迷入 例え 、長期間経過した網膜剥離症

例で

、脈絡膜剥離を伴い、結膜上より挿入

したカニューレが眼内に到達していない場合

がある。そ 状態

まま、眼内還流を開始す

ると脈絡膜剥離を増悪させる。

• 固着 新鮮で多量 硝子体出血症例でカ

ニューレとカッター、ライトガイド

固着が起き

ることがある。

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2) トロッカーカニューレ 迷入対策

• 眼内還流を開始する前に必ずカニューレ

先端を確認する。

• 脈絡膜 浮腫や、脈絡膜剥離にてカニュー

レ 先端が確認できない、もしく 確認が不

十分なとき

対側から挿入した器具を使い先

端を露出する。

• 眼内にカニューレが一本も到達できず、原

因が定かでない場合

、手術を中止すること

も考える。

2) トロッカーカニューレ 固着対策

• 手術開始直後に水晶体後嚢周辺 硝子体

出血を切除し、眼内 視認性が確保できたら、

まずカニューレ先端周辺 硝子体を切除する。

• 固着してしまった場合、眼外にカニューレご

と引き出して

ずし、新しいカニューレを挿入

する。

3)後部硝子体剥離

• 格子状網膜変性部で 硝子体膜と網膜

癒着が強く、無理に後部硝子体剥離を拡大

すると網膜裂孔や網膜剥離

原因となる。し

かし、後部硝子体剥離が不完全な状態で手

術を終了した場合、状況によって

増殖硝子

体網膜症へと増悪することがある。

3) 後部硝子体剥離に伴う合併症対策

• 硝子体膜と網膜 癒着が強固な部分で後

部硝子体剥離

拡大を強引に作成しようとす

ると網膜裂孔を形成したり、網膜剥離を起こ

すため、癒着

強固な部分

最後にして、ま

ず 可能な部分にて後部硝子体剥離を進め

る。周辺網膜側にて網膜と硝子体膜

分離

が困難な場合

なるべく硝子体をシェービン

グした後に眼内レーザー

使用も検討する。

4)上脈絡膜腔出血、駆逐性出血

• 硝子体手術中 上脈絡膜腔出血、駆逐性出

血 稀な病態で あるが、発生した場合大きな

不利益を被るため、対策

シュミレーションをす

ること 重要である。

• 発症早期で 眼痛 訴えが多く、通常よりも血

圧が高めであることが多い。そ 他に高齢であ

る事や、強度近視眼、動脈硬化、全身 脈管系

異常 既往歴などを有する事もある。脈絡膜剥

離、浅前房化、眼圧 上昇を認めた場合、上脈

絡膜腔出血を疑う。そ まま手術を続行すると

駆逐性出血へと進行する可能性が高い。

4) 駆逐性出血 対策①

• 眼内還流液 残量 確認、カニューレ 先端 確認を行 い、眼内還流 途絶がない事を確認したら、還流圧を上げ、 還流液 漏れている創口があれ 塞ぐ。 • 脈絡膜隆起 強い部分 外側強膜に開窓を行い血液 ド レナージを行う。 • そ 後可能であれ 硝子体 処理をしてシリコンオイルタ ンポナーデを施行する。 • 強膜開窓部に関して 、術後 血液 ドレナージ効果を期 待して、強膜 無縫合でも良いと考える。感染予防 観点か ら結膜縫合 行う。 • シリコンオイルタンポナーデを行うこと 眼球内容積 確 保を可能として、さらに 術後 眼底 視認性 向上、２次 手術 タイミング 決定に有益である。

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4) 駆逐性出血 対策②

• 緑内障手術後や外傷眼の上脈絡膜腔出血、駆逐性出 血の処理をする場合は発症後１〜２週間程待ってから硝 子体手術を行う。 • 眼内還流トロッカーカニューレが硝子体腔に出ている事 を必ず確認してから還流を開始する。確認できない場合は 角膜固定用のインフュージョンを挿入しても良い。 • 眼圧をコントロールできる状態にしてから術前の超音波 画像より予測される脈絡膜剥離の高度な場所の外側強膜 側より強膜開窓を行い、血腫をドレナージする。このときの 血液は黒色の特徴的な色調を示す。 • 対策①と同様に、強膜開窓部に関しては術後の血液の ドレナージを目的として強膜を無縫合でも良いと考える。 感染予防の観点から結膜縫合は行う。

5) 眼内炎

• マイボーム腺からの分泌物、凝血塊等の眼

内への混入は術後眼内炎の発症リスクとなり

得る。

5) 眼内炎 予防

• イソジンを使用した消毒

• 眼内還流液に抗生剤の追加

• 洗浄と吸引による眼球表面の清浄化

5) 眼内炎対策

• 起因菌の同定のため前房水、硝子体液、眼内レンズ等を培養に 提出する。 • 感染源として疑われる物をなるべく除去する。 （眼内レンズ、水晶体カプセル、硝子体、ブレブ内のフィブリン） • 硝子体を徹底的に切除する。（毛様体突起が視認できるまで、虹 彩の裏面も） • 虹彩表面と裏面のフィブリンもなるべく除去する。 • 眼内還流液に抗生剤を少量混ぜる • バンコマイシンの投与は出血性閉塞性静脈炎（HORV）を起こす 既報もあるため、慎重であるべきと考える。 • 周辺の網膜血管は白色に変化している事が多く、循環不全を 疑った場合は術中に眼内光凝固を行い。術後にワーファリン等の 抗凝固剤を投与する。 • 抗生剤の点滴を術後数日行う。

6) フィブリンの析出

• 術中操作や眼内光凝固に起因する多量の

フィブリンは眼底の視認性を妨げたり、虹彩

後癒着による瞳孔ブロックの原因となる。

6) フィブリンの析出対策

• フィブリンの析出を抑制するため、術直後にス

テロイドを投与する。（前房内、点滴）

• 虹彩後癒着による瞳孔ブロックが危惧される

場合、組織プラスミノーゲンアクチベーター（tPA）

を前房内に注入することによってフィブリンを溶

解する事が可能であり、虹彩後癒着を解除でき

る。

• 適応外使用なので患者の同意を得ること。

• 網膜剥離術後ではtPAを使用すると再剥離の

確率が上昇する印象である。