ＴＡ-074-1
工 事 名 称 千代田商事丸の内ビル新築工事
工事責任者 北野 太郎
殿
貴社
の発注工事の
施工にあたり、労働者を使用するに際しては、工事注文書に基づき、
労働基準法、労働安全衛生法その他関係法規に定められた使用者及び事業者としての全て
の義務を遂行するとともに、貴社の定めた諸規定の厳守並びに
貴社担当者
の指示に従い、
別紙
「労務安全衛生遵守事項」（TA-074-2）
を誠実に遵守・履行し、災害防止に万全を期する
ことを誓約致します。
*
建設業での作業において、労働者派遣（下請事業者の労働者は、元請事業者の労働者から
直接、作業の指揮・命令を受けること）は禁じられています。弊社が貴社より請け負った仕事の
一部を下請事業者に請け負わせる場合、請け負わせる仕事の内容を明らかにした書面で下請
事業者に通知すると共に、その仕事について下請事業者が独自で安全に作業が行える体制
を構築させ、労働災害防止のための必要な措置を講じさせた上で作業させます。
・弊社では、弊社が単独で行う請負事業に、他社の労働者を混在または共同して作業は行い
ません。
・弊社では、他社の労働者に直接、指揮・命令は行いません。
所在地
業者名
代表者名
印
制定：2001.01.01
改訂②：2015.10.01
大山一郎
労務安全衛生管理に関する誓約書
東京都港区芝浦北5-1-1
大山建設㈱
平成２８年 ５月 ７日
工事責任者
殿
会 社 名
所 在 地
代 表 者 名
印
ます。
また、現場に送り出す際には、現場から提供される「新規入場者の皆さんへ」に基づく、
母国語による安全教育を実施します。
改訂②：2017.02.01大山建設㈱
東京都港区芝浦北5-1-1
大山一郎
今般ご発注いただきました工事施工にあたり、当社及び関係請負人は
入管法に違反して不法に就労する外国人を雇用していないことを誓約致し
制定：2001.01.01北野 太郎
ＴＡ-074-3不法就労外国人等を雇用しない誓約書
平成２８年 ５月 ７日
北野建設株式会社
千代田商事丸の内ビル新築工事
北野建設株式会社
工事責任者
殿
印
貴作業所の工事を施工するにあたり、下記の者は女性または年少者（満18未満）ですが、
就業制限業務を厳守し、当社の責任において就労させますので報告します。また、危険
有害業務には就労させません。
年令（満）
＊
（女性を除く）
次の書類の写しを同時に添付します。
3.親権者の年少者就労同意書
１．年齢証明書（住民票記載事項の証明書等）
２．雇用契約書
制定：2001.01.01 改訂①：2016.04.01氏 名
生 年 月 日
職 種
作 業 内 容
ＴＡ-074-4女 性 ・ 年 少 者 就 労 報 告 書
平成 年 月 日
千代田商事丸の内ビル新築工事
北野 太郎
所 在 地
東京都港区芝浦北5-1-1
会 社 名
大山建設㈱
代表者氏名
大山一郎
記
北野建設株式会社
工事責任者
殿
印
貴作業所の工事を施工するにあたり、下記の者は高齢者（６5才以上）ですが、当社の責任
原則的には危険有害業務の就労はさけ、やむを得ず就労させる場合は職長の直接指揮に
年齢（満）
職
長
会 社 名
氏
名 中島 明
印
大山建設㈱
制定：2001.01.01 改訂：2015.08.01会 社 名
大山建設㈱
代表者氏名
大山一郎
において就労させますので報告いたします。
より、安全措置等を講じて就労させます。
記
氏 名
生 年 月 日
職 種
作 業 内 容
所 在 地
東京都港区芝浦北5-1-1
ＴＡ-074-5高 齢 者 就 労 報 告 書
平成 年 月 日
千代田商事丸の内ビル新築工事
北野 太郎
工事名称
工事責任者
殿
会 社 名
現 場 代 理 人
（現場責任者）
イ
ロ
ハ
～
ニ
改訂：2015.08.01中島 明
平成２８年 ５月１０日
平成２９年 １月２０日
型枠工事
延10,000㎡
間島健児
作業員数（ ８名）
作業員数（ 名）
作業員数（ 名）
制定：2001.01.01〔 次下請〕
〔 次下請〕
氏名
氏名
〔現 場 代 理 人〕 氏名
中島 明
《
作
業
所
》
〔安全衛生責任者〕 氏名
中島 明
〔２次下請〕
〔職長〕 氏名
氏名
氏名
山本五郎
〔安全衛生担当者〕
〔工事担当者〕
役職
氏名
役職
氏名
大山二郎
役職 工事本部長
役職
工事部長
店社による安全パトロール実施予定
１回 /月
〔安全衛生担当役員〕
〔工事担当役員〕
２
安
全
衛
生
管
理
体
制
役職 安全衛生責任者 氏名
谷口六郎
氏名
山下次郎
《
店
社
》
〔安全衛生担当責任者〕
〔工事担当責任者〕
役職
副社長
北野 太郎
大山建設㈱
工 事 名 称
千代田商事丸の内ビル新築工事
１
工
事
概
要
工
種 型枠工事
工
事
内
容
工
期
主な持込機械･設備等 台のこ、電動丸鋸、電動ドリル
千代田商事丸の内ビル新築工事
ＴＡ-074-6元請確認欄
作 業 所 安 全 衛 生 管 理 体 制
会社名
① 平日所定時間内
（午前 ８ 時 ０ 分 ～ 午後 ５ 時 ０ 分）
住 所
1 役 職
氏 名
電 話
自宅電話・携帯電話
担当部署
担当者名
2 役 職
氏 名
自宅電話・携帯電話
② 夜間・休日等予定時間外
※ 宿直・日直の有無
1 役 職
・有の場合
氏 名
電 話
自宅電話・携帯電話
・無の場合
2 役 職
1 役 職
氏 名
氏 名
自宅電話・携帯電話
自宅電話・携帯電話
3 役 職
2 役 職
氏 名
氏 名
自宅電話・携帯電話
自宅電話・携帯電話
3 役 職
氏 名
自宅電話・携帯電話
作
業
所
会 社 事 務 所
工 事 担 当 者
作
業
所
制定：2001.01.01工事部長
山本五郎
090-1234-5678
工事部長
山本五郎
改訂：2015.08.01 ＴＡ-074-7緊 急 連 絡 組 織
当作業所における当社の緊急連絡組織
大山建設㈱
会 社 事 務 所
工 事 担 当 者
東京都港区芝浦北5-1-1
03-1234-5678
工事部
中島 明
工事部長
山本五郎
090-1234-5678
090-1234-5678
安全衛生推進者
谷口六郎
090-9876-5432
会 社 名
北野建設株式会社
事業所の名称
千代田商事丸の内ビル新築工事
当工事は､建設業法(昭和24年法律第100号) 第24条の7に基づく施工体制台帳の作成を要する建設工
事です。
この建設工事に従事する下請負業者の方は､一次､二次等の層次を問わず､その請け負った建設工事を
他の建設業を営む者(建設業の許可を受けていない者を含みます｡)に請け負わせたときは､速やかに次の
手続きを実施してください｡
なお、一度提出いただいた事項や書類に変更が生じたときも､遅滞なく､変更の年月目を付記して再提出
しなければなりません｡
建設業法第24条の7第2項の規定により､遅滞なく､建設業法施行規則(昭和24年建設省令第14号)
第14条の4第1項に規定する再下請負通知書により､自社の建設業登録や主任技術者等の選任状況
及び再下請負契約がある場合はその状況を、直近上位の注文者を通じて元請負業者に報告される
ようお願いします。
一次下請負業者の方は､後次の下請負業者から提出される「再下請通知書」（TA-074-10）を取りまとめ､
「下請負業者編成表」（TA-074-12）とともに提出して下さい｡
②再下請負業者に対する通知
他に下請負を行わせる場合は､この書面を複写し交付して､「もし更に他の者に工事を請け負わせた
ときは､『再下請負通知書』（TA-074-12）を提出するとともに､関係する後次の下請負業者に対して
この書面の写し の交付が必要である」旨を伝えなければなりません｡
なお､当工事の概要は次の通りですが､不明の点は下記の担当者に照会ください｡
元 請 名
発注者名
工 事 名
提出先及び
担 当 者
北野 太郎
(注)下請契約の総額が4,000万円(建築一式工事の場合は､6,000万円)以上となり､施工体制台帳の 作成を要する工事は､すべての一次下請人に対して書面により通知するとともに､この書面を工 事現場の見やすい場所に掲示する｡ （全建統一様式第2号準用） ＴＡ-074-8下請負業者の皆さんへ
【元請負業者】
施工体制台帳作成建設工事の通知
①再下請負通知書の提出
制定：2001.01.01 改訂②：2017.08.01北野建設株式会社
千代田商事株式会社
千代田商事丸の内ビル新築工事
監督員名
北野 太郎
権 限 及 び
意見申出方法
契約書記載の通り
（全建統一様式第3号準用）
（ＴＥＬ
）
自
至
加入
未加入
加入
未加入
加入
未加入
適用除外
適用除外
適用除外
加入
未加入
加入
未加入
加入
未加入
適用除外
適用除外
適用除外
●外国人建設就労者及び外国人技能実習生を就業させる場合は、「外国人建設就労者建設現場入場届出書」
を提出する。
3 主任技術者の資格内容（該当するものを選んで記 入する） ①経験年数による場合 1）大学卒［指定学科］ 3年以上の実務経験（短大・高専卒業者を含む）
2）高校卒［指定学科］ 5年以上の実務経験 1 主任技術者の配属状況について［専任・非専任］の 3）その他 10年以上の実務経験●外国人建設就労者及び外国人技能実習生を就業させる場合は、「外国人建設就労者建設現場入場届出書」
いずれかに○印を付すこと。 ②資格等による場合を提出する。
2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場 1）建設業法「技術検定」 （記入要領） 1 報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること。 合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために 2）建築士法「建築士試験」 2 再下請負契約がある場合は、《再下請負契約関係》欄（当用紙の右部分）を記入するとともに、次 必要な主任技術者を記載する。（一式工事の主任技術 3）技術士法「技術士試験」 の契約書類（金額記載）の写し全ての階層について提出する。なお、再下請が複数ある場合は、 者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合 4）電気工事士法「電気工事士試験」 ≪再下請負契約関係≫欄をコピーして使用する。 は専門技術者を兼ねることができる。） 5）電気事業法「電気主任技術者国家試験等」①請負契約書、<注文書・請書等> ②請負契約約款
複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者 6）消防法「消防設備士試験」 3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに下請業者編成表(ＴＡ-074-12)に準じ を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。 7）職業能力開発促進法「技能検定」 下請負業者編成表を作成の上、元請に届出ること。 4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。会 社 名
代表者名
平成２８年 ４月１０日
谷口六郎
総務部長 鈴木四郎
日
健康保険等の作成日
北野建設㈱東京本社
東京都中央区銀座1-9-2
東京都中央区銀座1-9-2
住 所
号
03-1234-5678
契約書記載の通り
大沢常男
東京本社
北野建設健康保険組合営業所の名称
健康保険
厚生年金保険
雇用保険
権限及び
意見申出方法
安全衛生推進者名
厚生年金保険
雇用保険
東京都港区芝浦北5-1-1
中島 明
健康保険
契 約 日
安全衛生責任者名
２４第５００号
平成２４年 ５月 ６日
千代田商事丸の内ビル新築工事
に係る
○△健康保険組合 0024689712-3456-78900
12345-123456-123大山建設㈱
ＴＡ-074-9
施工体制台帳
元請
確認欄
会 社 名
《下請負人に関する事項》
事業所名
大山建設㈱
大山一郎
北野建設株式会社
千代田商事丸の内ビル新築工事
電話番号
工事名称
８
２３
事業所
整理記号等
営業所の名称
〒101-9876
平成２８年 ５月１０日
平成２９年 １月２０日
平成２８年 ５月 ２日
建設業の
06200463
建築
２２７４
２４
年
８
月
２３
下請契約
中島 明
千代田商事株式会社
現場代理人名
保険加入の
有無
健康保険
厚生年金保険
雇用保険
工事業
大臣 特定
知事 一般
第
許 可
工事業
大臣 特定
知事 一般
第
号
年
消防施設
２２７４
２４
工事内容
工 期
発注者名
及 び
工事名称
千代田商事丸の内ビル新築工事
工事内容
型枠工事
及 び
地上6階、地下1階、塔屋1階
延床面積 9,600㎡
住 所
施工に必要な許可業種
許 可 番 号
許可（更新）年月日
注文者と
建設業の
工事業
大臣 特定
知事 一般
大 工
平成２８年 ４月 １日
自 平成２８年 ４月 １日
東京都千代田区丸の内10-9-8
営 業 所
加入状況
号
年
月
日
区 分
名 称
住 所
保険加入の
有無
健康保険
厚生年金保険
の契約日
許 可
工事業
大臣 特定
知事 一般
第
至 平成２９年 ３月３１日
雇用保険
北野建設㈱東京本社
21-K3EK
1302-400886-5
※主任技術者名
専 任
非専任
雇用管理責任者名
外国人建設就労の
従事の状況(有無)
有 無
外国人技能実習生の
従事の状況(有無)
吉田設計事務所 吉田忠夫
権限及び意見申出方法契約書記載の通り
資格内容
技術検定
※専門技術者名
有 無
資格内容
監 督 員 名
権限及び意見申出方法担当工事内容
権限及び意見申出方法契約書記載の通り
契約書記載の通り
現 場 代 理 人 名
専 任
非専任
北野 太郎
一級建築施工管理技士
北野 太郎
北野 太郎
※［主任技術者、専門技術者の記入要領］
外国人建設就労の
従事の状況(有無)
有 無
外国人技能実習生の
従事の状況(有無)
有 無
資格内容
担当工事内容
担当工事内容
資格内容
制定:2015.04.01
改訂③:2016.04.01
※専門技術者名
施工に必要な許可業種
許 可 番 号
許可（更新）年月日
月
日
※専門技術者名
発注者の
健康保険等の契 約
元請契約
工 期
及 び
監督員名
主任又は
監理技術者名
資格内容
加入状況
事業所
整理記号等
(全建統一様式第1号-甲準用)
【報告下請負業者】
〒
殿
ＴＥＬ
（ＴＥＬ
）
ＦＡＸ
自
㊞
至
自
至
加入
未加入
加入
未加入
加入
未加入
適用除外
適用除外
適用除外
現場代理人名
加入
未加入
加入
未加入
加入
未加入
適用除外
適用除外
適用除外
●外国人建設就労者及び外国人技能実習生を就業させる場合は、「外国人建設就労者建設現場入場届出書」
を提出する。
3 主任技術者の資格内容（該当するものを選んで記 入する） ①経験年数による場合 1）大学卒［指定学科］ 3年以上の実務経験（短大・高専卒業者を含む）
●外国人建設就労者及び外国人技能実習生を就業させる場合は、「外国人建設就労者建設現場入場届出書」
2）高校卒［指定学科］ 5年以上の実務経験を提出する。
1 主任技術者の配属状況について［専任・非専任］の 3）その他 10年以上の実務経験 （記入要領） 1 報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること。 いずれかに○印を付すこと。 ②資格等による場合 2 再下請負契約がある場合は、《再下請負契約関係》欄（当用紙の右部分）を記入するとともに、次 2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場 1）建設業法「技術検定」 の契約書類（金額記載）の写し全ての階層について提出する。なお、再下請が複数ある場合は、 合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために 2）建築士法「建築士試験」 ≪再下請負契約関係≫欄をコピーして使用する。 必要な主任技術者を記載する。（一式工事の主任技術 3）技術士法「技術士試験」①請負契約書、<注文書・請書等> ②請負契約約款
者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合 4）電気工事士法「電気工事士試験」 3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに下請負業者編成表(ＴＡ-074-12)に準じ は専門技術者を兼ねることができる。） 5）電気事業法「電気主任技術者国家試験等」 下請負業者編成表を作成の上、元請に届出ること。 複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者 6）消防法「消防設備士試験」 4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。 を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。 7）職業能力開発促進法「技能検定」１級建築施工管理技士
専 任
非専任
平成２５年１０月１５日
平成２８年１２月２５日
北野建設株式会社
03-1234-5678
電話番号
03-0341-××××
工事名称
平成２９年 １月２０日
厚生年金保険
工 期
契 約 日
《自社に関する事項》
代 表 者 名
元請名称
03-9876-5432
及 び
工事内容
型枠工事の内基礎型枠工事
会
社
名
２５第２３５１号
千代田商事丸の内ビル新築工事
平成２８年 ８月２０日
平成２８年 ５月 ７日
ＴＡ-074-10
2015.04.01
2015.08.01
制定：
改訂：
99999-888888-777間島健児
加藤和夫
総務部長 青木正男
に係る
雇用保険
雇用管理責任者名
※専門技術者名
資格内容
担当工事内容
東京都千代田区神田3-×
号
年
月
日
元請
確認欄
建設業法・雇用改善法等に基づく届出書（変更届）
（再下請負通知書様式）
《再下請負関係》
再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。
直 近 上 位 の
北野建設株式会社
注 文 者 名
㈱山田工務店
山田二郎
北野 太郎
〒101-9876
会 社 名
代表者名
現 場 代 理 人
東京都港区芝浦北5-1-1
（ 所 長 名 ）
住
所
住 所
〒101-××××工 期
許 可
工事業
大臣 特定
知事 一般
第
平成２８年 ５月１０日
契 約 日
平成２８年 ５月 ２日
工事内容
型枠工事
工事名称
施工に必要な許可業種
許 可 番 号
大山建設㈱
許可（更新）年月日
及 び
建設業の
工事業
大臣 特定
知事 一般
千代田商事丸の内ビル新築工事
に係る
大 工
大山一郎
平成２８年 ７月１０日
雇用保険
健康保険等の加入状況
建設業の
保険加入の
有無
健康保険
厚生年金保険
雇用保険
㈱山田工務店
○△健康保険組合998866220安全衛生推進者名
事業所
整理記号等
厚生年金保険
許 可
工事業
大臣 特定
知事 一般
第
号
年
月
日
事業所
整理記号等
営業所の名称
健康保険
工事業
営業所の名称
健康保険
厚生年金保険
雇用保険
大臣 特定
知事 一般
保険加入の
有無
施工に必要な許可業種
許 可 番 号
許可（更新）年月日
健康保険等の大 工
２４第５００号
平成２４年 ５月 ６日
間島健児
契約書記載の通り
健康保険
安全衛生責任者名
98-7654-3210
加入状況
権限及び
意見申出方法
総務部長 鈴木四郎
資格内容
監 督 員 名
安全衛生責任者名
権限及び
意見申出方法
安全衛生推進者名
現場代理人名
中島 明
契約書記載の通り
中島 明
中島 明
谷口六郎
大山建設㈱
○△健康保険組合0024689712-3456-78900
12345-123456-123雇用管理責任者名
※主任技術者名
間島健児
外国人建設就労の
従事の状況(有無)
有 無
外国人技能実習生の
従事の状況(有無)
有 無
※［主任技術者、専門技術者の記入要領］
有 無
※主任技術者名
専 任
非専任
資格内容
資格内容
担当工事内容
大沢常男
技術検定
外国人技能実習生の
従事の状況(有無)
契約書記載の通り
権限及び
意見申出方法
※専門技術者名
外国人建設就労の
従事の状況(有無)
有 無
(全建統一様式第1号-甲準用)
【報告下請負業者】
〒
殿
ＴＥＬ
（ＴＥＬ
）
ＦＡＸ
自
㊞
至
自
至
加入
未加入
加入
未加入
加入
未加入
適用除外
適用除外
適用除外
現場代理人名
加入
未加入
加入
未加入
加入
未加入
適用除外
適用除外
適用除外
●外国人建設就労者及び外国人技能実習生を就業させる場合は、「外国人建設就労者建設現場入場届出書」
を提出する。
3 主任技術者の資格内容（該当するものを選んで記 入する） ①経験年数による場合 1）大学卒［指定学科］ 3年以上の実務経験（短大・高専卒業者を含む）
●外国人建設就労者及び外国人技能実習生を就業させる場合は、「外国人建設就労者建設現場入場届出書」
2）高校卒［指定学科］ 5年以上の実務経験を提出する。
1 主任技術者の配属状況について［専任・非専任］の 3）その他 10年以上の実務経験 （記入要領） 1 報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること。 いずれかに○印を付すこと。 ②資格等による場合 2 再下請負契約がある場合は、《再下請負契約関係》欄（当用紙の右部分）を記入するとともに、次 2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場 1）建設業法「技術検定」 の契約書類（金額記載）の写し全ての階層について提出する。なお、再下請が複数ある場合は、 合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために 2）建築士法「建築士試験」 ≪再下請負契約関係≫欄をコピーして使用する。 必要な主任技術者を記載する。（一式工事の主任技術 3）技術士法「技術士試験」①請負契約書、<注文書・請書等> ②請負契約約款
者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合 4）電気工事士法「電気工事士試験」 3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに下請負業者編成表(ＴＡ-074-12)に準じ は専門技術者を兼ねることができる。） 5）電気事業法「電気主任技術者国家試験等」 下請負業者編成表を作成の上、元請に届出ること。 複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者 6）消防法「消防設備士試験」 4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。 を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。 7）職業能力開発促進法「技能検定」制定： 2015.04.01
改訂②： 2016.01.04
資格内容
１級建築施工管理技士担当工事内容
外国人建設就労の
従事の状況(有無)
有 無
外国人技能実習生の
従事の状況(有無)
有 無
※［主任技術者、専門技術者の記入要領］
権限及び
意見申出方法
契約書記載の通り
※専門技術者名
外国人建設就労の
従事の状況(有無)
有 無
外国人技能実習生の
従事の状況(有無)
有 無
※主任技術者名
専 任
非専任
間島健児
資格内容
資格内容
※専門技術者名
監 督 員 名
間島健児
安全衛生責任者名
間島健児
資格内容
権限及び
意見申出方法
契約書記載の通り
安全衛生推進者名
加藤和夫
担当工事内容
現場代理人名
間島健児
雇用管理責任者名
総務部長 青木正男
健康保険等の加入状況
権限及び
意見申出方法
安全衛生推進者名
事業所
整理記号等
営業所の名称
健康保険
厚生年金保険
雇用保険
㈱山田工務店
○△健康保険組合99886622098-7654-3210
99999-888888-777※主任技術者名
専 任
非専任
雇用管理責任者名
保険加入の
有無
健康保険
厚生年金保険
雇用保険
安全衛生責任者名
許 可
工事業
大臣 特定
知事 一般
第
号
年
月
日
工 期
契 約 日
平成２８年 ７月１０日
平成２８年１２月２５日
保険加入の
有無
健康保険
厚生年金保険
雇用保険
施工に必要な許可業種
許 可 番 号
許可（更新）年月日
健康保険等の建設業の
大 工
工事業
大臣 特定
知事 一般
２５第２３５１号
平成２５年１０月１５日
加入状況
事業所
整理記号等
営業所の名称
健康保険
厚生年金保険
雇用保険
平成２８年 ８月２０日
許 可
工事業
大臣 特定
知事 一般
第
号
年
月
日
及 び
建設業の
工事業
大臣 特定
知事 一般
工事内容
型枠工事の内基礎型枠工事
工 期
契 約 日
《自社に関する事項》
代 表 者 名
山田二郎
工事名称
千代田商事丸の内ビル新築工事
に係る
施工に必要な許可業種
許 可 番 号
許可（更新）年月日
北野建設株式会社
03-0341-××××
電話番号
工事名称
に係る
元請名称
03-3456××××
及 び
工事内容
会
社
名
㈱山田工務店
ＴＡ-074-10
元請
確認欄
建設業法・雇用改善法等に基づく届出書（変更届）
（再下請負通知書様式）
《再下請負関係》
再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。
直 近 上 位 の
大山建設㈱
注 文 者 名
中島 明
〒101-××××会 社 名
代表者名
現 場 代 理 人
東京都千代田区神田3-×
（ 所 長 名 ）
住
所
住 所
平成２８年 ７月１５日
ＴＡ-074-11
工事名
現場代理人
殿
記
制定：2015.04.01 改訂：2015.08.01 （全建統一様式第1号-甲-別紙準用）外国人建設就労者現場入場届出書
平成 ２７年 ７月 ２０日
外国人建設就労者の建設現場について下記のとおり届出ます。
氏名
周 仙山
グエン･カオ・トゥアン
１ 建設工事に関する事項
建設工事の名称
千代田商事丸の内ビル新築工事
施工場所
東京都千代田区丸の内10-9-8
２ 建設現場への入場を届け出る外国人建設就労者に関する事項
※ ４名以上の入場を申請する場合、必要に応じて欄の追加や別紙とする等対応すること。
外国人建設就労者 １
外国人建設就労者 ２
外国人建設就労者 ３
生年月日
１９８５．４．２８ １９８２．１０．１５性別
男
男
国籍
中国
ベトナム
従事させる業務
基礎型枠工事
（型枠工事作業）
基礎型枠工事
（型枠工事作業）
元請企業との関係
（直近上位の企業名その他）【一次下請け】大山建設㈱→【二次下請】㈱山田工務店
現場入場の期間
２０１５．７．２０～２０１５．１０．２５ ２０１５．７．２０～２０１５．１０．２５在留期間満了日
２０１６．６．３０ ２０１６．６．３０３ 受入建設企業・適正監理計画に関する事項
適正監理計画認定番号
ＢＯＯ×××
受入建設企業の所在地
東京都千代田区神田3-×
管理指導員
就労場所
関東地方
役職 技術課長
氏名 山田二郎
氏名 城田正春
１ 適正監理計画認定証
２ パスポート（国籍、氏名等と在留許可のある部分）
３ 在留カード又は外国人登録証明書
４ 受入建設企業と外国人建設就労者との間の雇用契約書及び雇用条件書（労働条件通知書）
千代田商事丸の内ビル新築工事
北野 太郎
㈱山田工務店
代表取締役 山田二郎 ㊞
役職 取締役社長
従事させる業務の内容
型枠工事作業
従事させる期間
（計画期間） ２０１５．４．１～２０１７．３．３１○添付書類
提出にあたっては下記に該当するものの写し各１部を添付すること
責任者
担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容 平成２８年 ８月２０日
～
平成２８年１２月２５日～
～
～
担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容～
～
～
～
担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容 平成２８年 ５月１０日～
平成２９年 １月２０日～
～
～
～
担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容～
～
～
～
担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容～
～
～
～
改訂①：2016.04.01
主 任 技 術 者
主 任 技 術 者
主 任 技 術 者
制定：2015.04.01
［記入要領］
1. 一次下請負業者は，二次下請負業者以下の業者から提出された「届出書」再下請負通知書等式(ＴＡ074-10）にもとづいて本表を作成の上，元請に届出ること。
2. この下請負業者編成表でまとめきれない場合は，本書式をコピーするなどして適宜使用すること。
工期 工期 工期 工期安全衛生責任者
安全衛生責任者
安全衛生責任者
安全衛生責任者
会社名
会社名
主 任 技 術 者専 門 技 術 者
専 門 技 術 者
専 門 技 術 者
専 門 技 術 者 工期 工期 工期 工期
会社名
会社名
専 門 技 術 者専 門 技 術 者
専 門 技 術 者
主 任 技 術 者
主 任 技 術 者
主 任 技 術 者
専 門 技 術 者
※１次下請負業者は，２次以下の全ての
会社名
会社名
会社名等を記入し，契約の流れを実線
安全衛生責任者安全衛生責任者
安全衛生責任者
安全衛生責任者
会社名
会社名
で明確に示すこと。
主 任 技 術 者会社名
会社名
工期 工期 工期 工期 工期主 任 技 術 者
型 枠 工 事
会社名
大山建設㈱
会社名
安全衛生責任者 専 門 技 術 者
会社名
工期 工期 専 門 技 術 者専 門 技 術 者
専 門 技 術 者
専 門 技 術 者 安全衛生責任者
中島 明
安全衛生責任者安全衛生責任者
安全衛生責任者
主 任 技 術 者
大沢常男
主 任 技 術 者主 任 技 術 者
主 任 技 術 者
工期
（１次）
専 門 技 術 者
専 門 技 術 者
専 門 技 術 者
専 門 技 術 者
会社名
安全衛生責任者
主 任 技 術 者
工期 工期 工期 工期 工期
会社名
会社名
主 任 技 術 者
主 任 技 術 者
主 任 技 術 者
安全衛生責任者
安全衛生責任者
安全衛生責任者
会社名
専 門 技 術 者専 門 技 術 者
専 門 技 術 者
専 門 技 術 者
会社名
安全衛生責任者
主 任 技 術 者
主 任 技 術 者
安全衛生責任者
間島健児
安全衛生責任者安全衛生責任者
会社名
型 枠 工 事 の 内 基 礎 型 枠 工 事
会社名
㈱山田工務店
会社名
主 任 技 術 者
間島健児
主 任 技 術 者（全建統一様式第1号-乙準用）
ＴＡ-074-12
下 請 負 業 者 編 成 表
平成２８年 ５月 ７日
（２次）
（３次）
（４次）
（５次）
右欄に健康保険被保険者証番号の下４桁（番号が４桁以下の場合は、当該番号）を記載 41 特定粉じん作業 ２．中小事業主または1人親方に該当する人には上段に○印をして、 ６．一般・特別健康診断の実施日及び結果を報告して下さい。 44立木の伐木（胸高直径70cm以上） 現代---現場代理人 主任---主任技術者 作主---作業主任者（正副２名） ８．粉じん・振動・有機溶剤等の作業に従事する方は、法令に基づく 事業主である等により雇用保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載） Ｂ左欄に年金保険の名称（厚生年金、国民年金等）を記載。各年金の受給者である場合は 45 研削といし取替え 42 ずい道等内作業 さらに、特別労災加入状況を下段に記入して下さい。 ７．免許・資格・教育欄へは「免許又は資格の種類一覧表」から番号を 左欄に「受給者」と記載 43 チェーンソー ３．※印欄は下記に該当する人は、次の記号を記入して下さい。 記入の上、資格・免許等の写しを添付して下さい。 Ｃ右欄に被保険者番号の下４けたを記載（日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」 制定：2015.04.01 改訂：2015.08.01 職長---職長教育を受講した者 安責---安全衛生責任者 特殊健康診断書を添付して下さい。 本作業員名簿については、当作業所の労働安全衛生管理においてのみ使用します。 46 ゴンドラ作業 未成---18歳未満の作業員 高齢---65歳以上の作業員 ９．受入教育実施年月日は新規入場教育を実施した日を記入して下さい。 工事完了後は、責任をもって廃棄処分します。 北野建設株式会社 47 ローラー等の運転 48 49 足場組立解体作業者 石綿作業者 特 別 教 育 １．二次下請負以下の業者はそれぞれ作業員名簿を作成し、必ず一次 ４．経験年数は現在の仕事としての経験年数を記入して下さい。 Ａ左欄に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険）、 40 酸欠危険作業者 業者の承認印を受けて提出して下さい。 ５．会社別に作成するのが原則です。 （注意事項） 39 アーク溶接業務 ～ 年 歳 37高所作業車の運転（高10ｍ未満） 38不整地運搬車（積載量１ｔ未満） ～ 車両系建設機械（解体用３ｔ未満） 建設用リフト(250kg 10m以上) 36 ボーリングマシーンの操作 33 35 34 歳 年 コンクリートポンプ車の操作 32クレーン運転の業務（５ｔ未満） 車両系建設機械（３ｔ未満） 31 職 3030 法第60条に基づく職長教育 -1 安全衛生責任者教育 年 歳 ～ 28 橋梁架設作業主任者 ～ 年 歳 年 歳 26 特定化学物質等作業主任者 24 酸欠危険作業主任者(1種2種) 25 有機溶剤作業主任者 ～ ずい道掘削作業主任者 1 120 73 23 ○○健康保険 ×××× H27年7月20日 H27年7月20日 1982.10.15 江東区大島8-××-× 当社小名木寮 03-3683-×××× H27年9月2日 Ｏ ～ ×××-× 33 歳 ベトナム 厚生年金 5 H27.7.1 年 30 歳 中華人民共和国 グエン･カオ･トゥアン 1 年 ○○健康保険 ×××× H27年7月20日 H27年7月20日 1985.4.28 江東区大島8-××-× 当社小名木寮 03-3683-×××× H27年9月2日 Ａ ～ ×××-× 112 78 ～ ×××-× 17 型枠支保工作業主任者 4 しゅうせんざん H27.7.1 年 54 歳 秋田県仙北郡各館町西長野××× 01875-2-×××× 125 80 18 足場組立解体作業主任者 周 仙 山 厚生年金 03-3683-×××× 15 地山の掘削作業主任者(2m) 福 島 四 郎 31 厚生年金 16 土止め支保工作業主任者 ○○健康保険 ×××× 17, 5 H27年7月20日 H27年7月20日 S34.6.8 江東区大島8-××-× 当社小名木寮 03-3683-×××× H28年3月30日 ＡＢ 13高所作業車の運転（高10ｍ以上） 3 ふくしましろう 作主 S60.9.15 歳 秋田県仙北郡田沢湖町梅沢×× 01875-2-×××× 156 秋 田 一 郎 37 2 あきたいちろう 作主 S54.9.15 S27.3.20 江東区大島8-××-× 当社小名木寮 年 61 17, 5 H27年7月20日 12床上操作式クレーン（５ｔ以上） H27年7月20日 H28年3月30日 Ｂ ○○健康保険 ×××× ×××-× 14フォークリフトの運転（１ｔ以上） ～ 90 厚生年金 厚生年金 10不整地運搬車（積載量１ｔ以上） Ａ ○○健康保険組合 ×××× 30, 30-1, 5 11 小型移動クレーン（５ｔ未満） 116 ～ 79 ×××-× H27年7月20日 02887-2-×××× 雇用保険Ｃ 8 番 号 生年月日 年 齢 H27年7月20日 9 1 まじまけんじ 安責 S50.6.10 S29.4.20 浦安市堀江13×× 0473-56-×××× H28年4月1日 41 年 59 歳 栃木県塩谷郡藤原町滝××× 間 島 健 二 氏 名 年金保険 Ｂ 7 車両系建設機械（整地、積込、運搬、掘削） 経験年数 現 住 所 電話番号 直近の健康診断日 血 液 型 特殊健康診断日 健康保険Ａ 家 族 連 絡 先 電話番号 血圧 種類 ふ り が な 中小 事業主 1人 親方 ※ 雇入年月日 車両系建設機械（基礎工事用） 免許 技能講習 特別教育 免 許・資 格・教 育 入場年月日 6 ガス溶接作業 技 能 講 習 29 石綿作業主任者 受入教育 実施年月日 車両系建設機械（解体用） 19 鉄骨組立作業主任者 20 木造建築物組立作業主任者 21コンクリート造工作物解体主任者 ずい道覆工作業主任者 27 コンクリート破砕機作業主任者 22 工 事 名 千代田商事丸の内ビル新築工事 一 次 ２８年 ７月 １５日 2 移動式クレーン運転士(5t以上) 大山建設㈱ 二次 ㈱山田工務店 3 火薬類取扱保安責任者 会社名 代表者名 会社名 代表者名 工 事 責 任 者 北野 太郎 印 印 4 発破技士 5 玉掛（１ｔ以上） 大山一郎 山田二郎 （全建統一様式第5号準用） ＴＡ-074-13
作
業
員
名
簿
元 請 免許又は資格の種類一覧表 確認欄 免 許 1 クレーン運転士(5t以上) 提出日
平成
年度（ 28 年 4 月～ 29 年 3
殿
印4
5
6
7
8
9
10 11 12
1
2
3
制定：2015.04.01 改訂①：2016.04.01
1.労働安全衛生関係法令及び当社の安全衛生管理規程を遵守する。
2.ﾘｽｸｱｾｽﾒﾝﾄを実施し、低減対策を実施する。
3.全従業員への安全教育を実施する。
4.全従業員の協力のもとに安全衛生管理活動を実施する。
5.設備･機械の安全化を図るとともに、快適な職場環境の形成を促進する。
1.安全衛生教育の計
画的実施
2.リスクアセスメントの
推進
3.安全衛生パトロー
ルの実施
②指摘事項及び改善内容の展開
協議会時
安全部長
リスクアセスメントの実
施状況確認
安全ルールの遵守指
導
①安全パトロールの強化による不
安全状態、不安全行動の排除
(8月・12月･2月に評価)
作業手順書によるリスクアセスメン
ト及び対策の実施
工事開始前80％
工事部長
安全部長
職長
丁寧な見積評価と合理
的な対策
②CFT教育の実施
職長・安責者・回数
安全管理部長
作業手順書の遵守を
指導詳細は、実施計画
による
①送り出し教育の実施
現場配置の全従業員・回数
(教育実施後に評価)
実施上の留意点
備 考
会 社 名
大山建設㈱
重 点 施 策
実 施 項 目
目 標
担 当
年間（年度）スケジュール
工事責任者
北野 太郎
基
本
方
針
（参考様式第3号） ＴＡ-074-15工 事 名
千代田商事丸の内ビル新築工事
月）当社安全衛生管理計画書
元 請
確認欄
ＴＡ-074-16
