－ 47－
各
種
様
式
各種様式については、次ページの様式一覧に付してある記号に留意する。 ◎印の様式については、愛知県教育委員会が用紙を作成する。 ○印の様式については、この実施要項の該当ページを複写（コピー）して使用する。 上記以外の様式については、この実施要項の該当ページを複写（コピー）して使用しても よいし、それぞれの様式に従って出身中学校長又は高等学校長が作成してもよい。◎印、○印の様式については、このＰＤＦファイルを
ダウンロードして印刷したものは、出願や志願変更に
使用しないでください。
（中学校等に配付している用紙、又は冊子の該当ページを複写（コピー）したものを
使用してください。）
[H31]－ 48－ ◎別記様式１ 入学願書（全日制課程）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 49 ◎別記様式２ 入学願書（連携型中高一貫教育校にかかる入学者選抜）‥‥‥‥‥‥‥ 51 ◎別記様式３ 入学願書（第２次選抜）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53 ◎別記様式４ 入学願書（定時制課程）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 55 ◎別記様式５ 入学願書（通信制課程）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 57 ◎別記様式６ 平成31年度調査書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 59 ◎別記様式７ 推薦書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 61 ○別記様式８ 追検査願書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 62 別記様式９ 評定分布一覧表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63 ○別記様式10（その１）志願変更願（全日制課程第１志望校志願変更用）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 64 ○別記様式10（その２）志願変更願（全日制課程第２志望校志願変更用）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 65 ○別記様式11 志願変更願（全日制課程第２次選抜、定時制課程）‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 66 ◎別記様式12（その１）志望順位変更願（第１志望→第２志望）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 67 ◎別記様式12（その２）志望順位変更願（第２志望→第１志望）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68 ○別記様式13 農業経営状況調査書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 69 ○別記様式14 水産業経営状況調査書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 70 別記様式15 スポーツ庁制定新体力テスト記録 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 71 ○別記様式16 海外帰国生徒にかかる入学者選抜申請書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 72 ○別記様式17 海外帰国生徒の帰国に関する申立書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 73 別記様式18 身元引受承諾書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 74 ○別記様式19 外国人生徒及び中国帰国生徒等にかかる入学者選抜申請書 ‥‥‥‥‥ 75 ○別記様式20 連携型中高一貫教育校にかかる入学者選抜 志望理由書 ‥‥‥‥‥‥ 76 別記様式21 受検上の配慮に関する申請書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 77 ○別記様式22 自己申告書Ａ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 78 ○別記様式23 自己申告書Ｂ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 79 ○別記様式24 長期欠席者等にかかる選抜申請書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 80 別記様式25 外国人生徒等にかかる受検上の配慮に関する申請書 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 81 別記様式26 受検辞退届／合格辞退届 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 82 別記様式27 併願しないことの証明書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 83 [H31]
別記様式１
℡ ℡コース選択希望票
２
ふ り が な入 学 願 書
ふ り が な 氏 名 現 住 所 現 住 所 貴校（ 校舎）全日制課程 科に入学を志願いたします。 （参考） 第２志望で出願する高等学校 現 住 所 出身中学校 氏 名 出身中学校所在地・連絡先 本 人 （参考） 第１志望で出願する高等学校 保護者 生 年 月 日 平 成 31 年２月 日 課程・学科 全日制課程 科 群・グループ 群 グループ 印 本 人第２志望校用
平成 年 月 卒業見込 生 年 月 日 保護者立
高等学校長 殿
氏 名 出身中学校 貴校（ 校舎）全日制課程 科に入学を志願いたします。 性 別 平成 年 月 日 希望コース 普通コース 立 高等学校 立 高等学校 希望コース 志願先高等学校 受 検 者氏名 切 り 取 り 線（高 校 で 切 り 取 る） ※受検番号 番 出身中学校 受検者氏名 科 （ ）コース どのコースでも構いません。 普通コース （ ）コース どのコースでも構いません。 ※ 受 検番号 の り し ろ の り し ろ１
２
. . . . 志望 順位 （群） （群） （中学校コード） （整理番号） （性別） （中学校コード） （整理番号） （性別） 志望順位 . . . . （選抜種別） （※受検番号） （※受検番号）0
31
31
第１志望校用
切 り 取 り 線（高 校 で 切 り 取 る） 切 り 取 り 線（高 校 で 切 り 取 る） 立 高等学校 印 切 り 取 り 線（ 出 願 時 に 中 学 校 で 切 り 取 る ） 全日制課程 科 群 グループ 志 願 校 課 程 ・ 学 科 立 高等学校 全日制課程 科 群 ・ グ ル ー プ 群 グループ 志 願 校 課 程 ・ 学 科 群 ・ グ ル ー プ 県立高等学校へ出願する場合は、 2,200円分の愛知県収入証紙を貼る。 県立高等学校へ出願する場合は、 2,200円分の愛知県収入証紙を貼る。 平 成 31 年２月 日 〒 氏 名 現 住 所 （選抜種別）立
高等学校長 殿
全日制課程 科 群 グループ 選 抜 種 別 課程・学科 群・グループ ０ 一般選抜 １ 一般選抜及び推薦選抜 ２ 海外帰国生徒選抜及び一般選抜 ３ 外国人生徒等選抜及び一般選抜入 学 願 書
平成 年 月 日 性 別 平成 年 月 卒業見込 出身中学校所在地・連絡先１
※受検番号 番 番 切 り 取 り 線（高 校 で 切 り 取 る） ※ 受 検番号 〒 学 科 ※受検番号 番 学 科 受 検 者氏名 志願先高等学校 科受 検 票
（全日制課程） 出身中学校 受検者氏名コース選択希望票
受 検 票
（全日制課程） 番 ※受検番号 番0
―49―
入学願書
記入上の注意
１ ※印の「受検番号」欄（最上段以下の４箇所）は、記入しない。 ２ 入学願書の「本人氏名（ふりがな）」欄と受検票の「受検者氏名」は、原則として志願者本人が 記入する。 ３ 第１志望校用の最上段及び受検票の「選抜種別」欄（赤い網掛けの箇所）は、一般選抜のみの場 合は「０」、一般選抜及び推薦選抜の場合は「１」、海外帰国生徒選抜及び一般選抜の場合は「２」、 外国人生徒等選抜及び一般選抜の場合は「３」と記入する。 ４ 最上段の「性別」欄は、男子は「１」、女子は「２」と記入する。 ５ 最上段の「群」欄は、尾張学区の普通科を志願する場合のみ記入する。例えば、尾張第１群の高 等学校を志願する場合は、「１」と記入する。 １・２群共通校を志願する場合は、「１・２」とは記入しない。例えば、１・２群共通校を含む 普通科の２校を志願する場合は、第１志望校と第２志望校の２校が同じ群になるように「１」ある いは「２」のいずれかを記入する。また、普通科が１・２群共通校１校のみの志願の場合も、志願 する群を決めて記入する。 三河学区の普通科及び普通科以外の学科を志願する場合は、空欄とする。 ６ 「課程・学科」欄の「 科」の空白部分は、「普通」、「機械」、「総合学」など入学を志願する 学科名を記入する。ただし、愛知県立新城有教館高等学校への入学を志願する場合は、「総合学（文 理系）」又は「総合学（専門系）」と記入する。 一括募集の場合は、その学科名の頭文字を「建・土」のように記入する。ただし、全学科一括募 集の場合は、「全」と記入する。 受検票の学科名についても同様とする。 ７ 「群・グループ」欄の「 群」の空白部分は、普通科を志願する場合のみ記入する。例えば、 尾張第１群の高等学校を志願する場合は、「尾張第１」と記入する。１・２群共通校を志願する場 合も、「尾張第１」又は「尾張第２」と記入する。ま た 、 三河 群 の高 等 学校 を 志願 す る場 合 は、 「三河」と記入する。普通科以外の学科を志願する場合は、空白のままとする。 「 グループ」の空白部分は、志望校が属するグループを記入する。例えば、Ａグループであ れば「Ａ」と記入する。 ８ 第１志望校用の「群・グループ」欄の下の「選抜種別」欄は、該当するものに１つだけ○印を記 入する。 ９ 分校への入学を志願する者は、（ 校舎）の空白部分に校舎名を記入する。その他の者は、空 白のままとする。また、「 科」の空白部分は、上記６と同様とする。 10 「性別」欄は、男女の別を漢字で記入する。 11 「生年月日」欄の年号が平成ではない場合は、平成の文字を２本線（＝）ではっきり消して、 その上に該当する年号を記入する。 12 「本人出身中学校」欄は、出身中学校名と卒業見込の年月を記入する。過年度卒であれば、卒業 見込の見込の部分を２本線（＝）ではっきり消す。また、卒業の年号が平成ではない場合は、同 様に２本線ではっきり消して、その上に該当する年号を記入する。 13 「保護者氏名」欄は、志願者が成人の場合は記入しなくてよい。ただし、「本人氏名」欄に押印 する。 14 「保護者現住所」欄は、保護者の現住所が本人の現住所と同じ場合は、「本人の欄に同じ」と記 入してもよい。 15 「（参考）」欄について (1) 第１志望校用 「志願校・課程・学科」欄の「 立 高等学校」の空白部分は、第２志望で出願する高等 学校名を記入する。「 科」の空白部分は、上記６と同様とする。 「群・グループ」欄は、上記７と同様とする。 第２志望校がない場合は、この箇所全体に斜線を引く。 (2) 第２志望校用 「志願校・課程・学科」欄の「 立 高等学校」の空白部分は、第１志望で出願する高等 学校名を記入する。「 科」の空白部分は、上記６と同様とする。 「群・グループ」欄は、上記７と同様とする。 16 １校だけに出願する場合は、必ず「第１志望校用」の入学願書を用いる。 17 受検票は、※印の「受検番号」を除き、全て記入する。 18 コース選択希望票は、コースを設置する高等学校・学科への入学を志願する者のみ記入する。 希望コースの欄は、１つだけ○印を記入する。また、普通コース以外のコースを希望する場合は、 （ ）内にコース名を記入する。なお、コースを第１学年から実施する高等学校と第２学年か ら実施する高等学校があるが、第２学年からコースを実施する高等学校・学科についても、コース 選択希望票に出願時点における希望を記入する。 受 検 者 心 得 1 検査当日には必ずこの受検票と必要な用具（筆記用具、定規等）を持参すること。 2 上ばき及び昼食を用意すること。 3 検査場には受検票、用具（鉛筆、シャープペンシル、消しゴム、下敷き、鉛筆けずり用具、定規） 及び時計以外のものは持ち込まないこと。なお、 用具はごく 普通のものと し、賞品･景品の 類は 避ける。下敷きは無地のもの、定規は分度器の付いていないものに限る。 4 学力検査や面接等の公正を乱すおそれがあるので、携帯電話等の情報通信機器、計算機能及び通信機 能付きの時計は持ち込まないこと。 5 学力検査 Ａグループ ３月７日（木） Ｂグループ ３月11日（月） 時 限 教 科 実 施 時 間 検 査 時 間 第１時限 国 語 ９時10分～９時55分 45分 第２時限 数 学 10時15分～11時00分 45分 第３時限 社 会 11時20分～12時05分 45分 第４時限 理 科 13時05分～13時50分 45分 第５時限 外国語（英語） 14時10分～15時15分 聞き取り 10分程度筆 記 40分 当日８時30分までに指定された場所に集合して係員の指示を待つこと。 遅刻しないこと。もし遅刻したときは、すぐ係員にそのことを申し出ること。 6 面接、特別検査及び外国人生徒等選抜 Ａグループ ３月８日（金） Ｂグループ ３月12日（火） ただし、音楽科の専攻別検査は、３月３日（日）、３月４日（月）のいずれかに行う。 外国人生徒等選抜の学力検査は、９時10分から９時55分に行う。 7 合格者発表 ３月19日（火） 別記 様式１ 受 検 者 心 得 1 検査当日には必ずこの受検票と必要な用具（筆記用具、定規等）を持参すること。 2 上ばき及び昼食を用意すること。 3 検査場には受検票、用具（鉛筆、シャープペンシル、消しゴム、下敷き、鉛筆けずり用具、定規） 及び時計以外のものは持ち込まないこと。なお、 用具 はご く普 通 のも のと し、 賞品･景 品の類 は 避ける。下敷きは無地のもの、定規は分度器の付いていないものに限る。 4 学力検査や面接等の公正を乱すおそれがあるので、携帯電話等の情報通信機器、計算機能及び通信機 能付きの時計は持ち込まないこと。 5 学力検査 Ａグループ ３月７日（木） Ｂグループ ３月11日（月） 時 限 教 科 実 施 時 間 検 査 時 間 第１時限 国 語 ９時10分～９時55分 45分 第２時限 数 学 10時15分～11時00分 45分 第３時限 社 会 11時20分～12時05分 45分 第４時限 理 科 13時05分～13時50分 45分 第５時限 外国語（英語） 14時10分～15時15分 聞き取り 10分程度筆 記 40分 当日８時30分までに指定された場所に集合して係員の指示を待つこと。 遅刻しないこと。もし遅刻したときは、すぐ係員にそのことを申し出ること。 6 面接、特別検査及び外国人生徒等選抜 Ａグループ ３月８日（金） Ｂグループ ３月12日（火） ただし、音楽科の専攻別検査は、３月３日（日）、３月４日（月）のいずれかに行う。 外国人生徒等選抜の学力検査は、９時10分から９時55分に行う。 7 合格者発表 ３月19日（火）―
50
―
別 記 様 式 ２ 2 ,2 00 円 分 の 愛 知 県 収 入 証 紙 を 貼 る 。 連携型中高一貫教育校
入 学 願 書
に か か る 入 学 者 選 抜 課 程 ・ 学 科 全 日 制 課 程 科 ※ 受 検 番 号 平 成 31 年 月 日愛知県立
高等学校長 殿
貴校（ 校舎）全日制課程 科に入学を志願いたします。 ふ り が な 性 別 生 年 月 日 氏 名 平 成 年 月 日 現 住 所 本 人 出 身 中 学 校 中 学 校 平 成 3 1年 月 卒 業 見 込 所 在 地 （TEL ） 氏 名 ○印 保 護 者 現 住 所 切 り 取 り 線 （ 高 校 で 切 り 取 る ）コース選択希望票
※受検番号 番 出身中学校 受検者氏名 希望コース 普通コース （ ）コース どのコースでも構いません。○
全 日 制 課 程受 検 票
(
連 携 型 選 抜)
※受検番号 番 学 科 科 受検者氏名 志 願 先 高 等 学 校愛知県
立 高等学校 ― 51―別 記 様 式 ２
受
検
者
心
得
１ 面接当日には必ずこの受検票を持参すること。 ２ 上ばきを用意すること。 ３ 面 接 等 の 公 正を 乱 すお そ れが あ るの で 、携 帯 電話 等の情報通信機器は持ち込まないこと。 ４ 面接等 ２月18日（月） 指定された時間・場所に集合して係員の指示を待つ こと。 遅刻しないこと。もし遅刻したときは、すぐ係員 にそのことを申し出ること。 ５ 合格者発表 ２月19日（火）入学願書
記入上の注意
１ ※印の「受検番号」欄（３箇所）は、記入しない。 ２ 入学願書の「本人氏名（ふりがな）」欄と受検票の「受検者氏名」は、原則として志 願者本人が記入する。 ３ 「課程・学科」欄の「 科」の空白部分は、「普通」、「林業」、「人と自然」の うち入学を志願する学科名を記入する。 受検票の学科名についても同様とする。 ４ 分校への入学を志願する者は、（ 校舎）の空白部分に校舎名を記入する。 その他の者は、空白のままとする。また、「 科」の空白部分は、上記３と同様 とする。 ５ 「性別」欄は、男女の別を漢字で記入する。 ６ 「保護者現住所」欄は、保護者の現住所が本人の現住所と同じ場合は、「本人の欄に 同じ」と記入してもよい。 ７ 受検票は、※印の「受検番号」を除き、全て記入する。 ８ コース選択希望票は、愛知県立福江高等学校普通科又は愛知県立田口高等学校普通 科への入学を志願する者のみ記入する。 希望コースの欄は、１つだけ○印を記入する。また、普通コース以外のコースを希望 する場合は、（ ）内にコース名を記入する。 ― 52―別 記 様 式 ３
第 ２ 次 選 抜
入 学 願 書
課 程 ・ 学 科 全日制課程 科 ※ 受 検 番 号 平 成 31 年 月 日立
高等学校長 殿
貴校（ 校舎）全日制課程 科に入学を志願いたします。 ふ り が な 性 別 生 年 月 日 氏 名 平 成 年 月 日 現 住 所 本 人 出 身 中 学 校 中 学 校 平 成 年 月 卒 業 見 込 所 在 地 （TEL ） 氏 名 ○印 保 護 者 現 住 所 切 り 取 り 線 （ 高 校 で 切 り 取 る ） 県 立 高 等 学 校 へ 出 願 す る 場 合 は 、 2 ,2 00 円 分 の 愛知県収入 証紙を貼る 。 切 り 取 り 線 （ 高 校 で 切 り 取 る ）コース選択希望票
※受検番号 番 出身中学校 受検者氏名 希望コース 普通コース （ ）コース どのコースでも構いません。○
全 日 制 課 程受 検 票
（
第 ２ 次 選 抜）
※受検番号 番 学 科 科 受検者氏名 志 願 先 高 等 学 校 立 高等学校 ※受検番号 番 ― 53―別 記 様 式 ３ 受 検 者 心 得 １ 検査当日には必ずこの受検票と必要な用具（筆記用具、定規等）を持参すること。 ２ 上ばきを用意すること。 ３ 検査場には受検票、用具（鉛筆、シャープペンシル、消しゴム、下敷き、鉛筆けずり用具、 定規）及び時計以外のものは持ち込まないこと。なお、用具はごく普通のものとし、賞品・ 景品の類は避ける。下敷きは無地のもの、定規は分度器の付いていないものに限る。 ４ 入学検査の公正を乱すおそれがあるので、携帯電話等の情報通信機器、計算機能及び 通信機能付きの時計は持ち込まないこと。 ５ 入学検査 ３月26日（火） 検 査 実 施 時 間 検査時間 第１時限 作 文 ９時10分 ～ ９時50分 40分 第２時限 学力検査Ⅰ 10時10分 ～ 10時55分 45分 第３時限 学力検査Ⅱ 11時15分 ～ 11時45分 30分 (1) 当日８時30分までに指定された場所に集合して係員の指示を待つこと。 遅刻しないこと。もし遅刻したときは、すぐ係員にそのことを申し出ること。 (2) 学力検査Ⅰにおいて、外国語（英語）の聞き取り検査は行わない。 (3) 面接は、学力検査Ⅱの終了後に、学校が指示した日程によって行う。 また、デザイン科、クリエイティブデザイン科、スポーツ科学科、音楽科及び美術科へ の入学志願者に対しては、特別検査を行う。 ６ 合格者発表 ３月27日（水）
入学願書
記入上の注意
１ ※印の「受検番号」欄（４箇所）は、記入しない。 ２ 入学願書の「本人氏名（ふりがな）」欄と受検票の「受検者氏名」は、原則として志 願者本人が記入する。 ３ 「課程・学科」欄の「 科」の空白部分は、「普通」、「機械」、「総合学」など 入学を志願する学科名を記入する。ただ し 、愛 知 県立 新 城有 教 館高 等 学校 へ の入 学 を 志願する場合は、「総合学（文理系）」又は「総合学（専門系）」と記入する。 一括募集の場合は、その学科名の頭文字を「建・土」のように記入する。ただし、 全学科一括募集の場合は、「全」と記入する。 受検票の学科名についても同様とする。 ４ 分校への入学を志願する者は、（ 校舎）の空白部分に校舎名を記入する。 その他の者は、空白のままとする。また、「 科」の空白部分は、上記３と同様 とする。 ５ 「性別」欄は、男女の別を漢字で記入する。 ６ 「生年月日」欄の年号が平成ではない場合は、平成の文字を２本線（ ）で はっきり消して、その上に該当する年号を記入する。 ７ 「本人出身中学校」欄は、出身中学校名と卒業見込の年月を記入する。過年度卒であ れば、卒業見込の見込の部分を２本線（ ）ではっきり消す。また、卒業の年号が 平成ではない場合は、同様に２本線ではっきり消して、その上に該当する年号を記入する。 ８ 「保護者氏名」欄は、志願者が成人の場合は記入しなくてよい。ただし、「本人氏名」 欄に押印する。 ９ 「保護者現住所」欄は、保護者の現住所が本人の現住所と同じ場合は、「本人の欄に 同じ」と記入してもよい。 10 受検票は、※印の「受検番号」を除き、全て記入する。 11 コース選択希望票は、コースを設置する高等学校・学科への入学を志願する者のみ 記入する。 希望コースの欄は、１つだけ○印を記入する。また、普通コース以外のコースを希望 する場合は、（ ）内にコース名を記入する。なお、コースを第１学年から実施 する高等学校と第２学年から実施する高等学校があるが、第２学年からコースを実施す る高等学校・学科についても、コース選択希望票に出願時点における希望を記入する。 ― 54―別 記 様 式 ４ 前 期 選 抜 ・ 後 期 選 抜 課程・学科 定 時 制 課 程 （昼間・夜間） 科
入
学
願
書
※ 受検番号 平 成 3 1年 月 日立
高等学校長
殿
貴校定時制課程 科に入学を志願いたします。 ふ り が な 性 別 生 年 月 日 氏 名 平 成 年 月 日 現 住 所 （TEL ） 出 身 中 学 校 中 学 校 平 成 年 月 卒 業 見 込 本 人 所 在 地 （TEL ） 勤 務 先 所 在 地 （TEL ） 氏 名 ○印 保 護 者 現 住 所 切 り 取 り 線 （ 高 校 で 切 り 取 る ） 県 立 高 等 学 校 へ 出 願 す る 場 合 は 、 95 0円 分 の 愛 知 県 収 入 証 紙 を 貼 る 。 切 り 取 り 線 （ 高 校 で 切 り 取 る ） ※受検番号 番 定 時 制 課 程受 検 票
(
前期選抜・後期選抜)
※受検番号 番 学 科 科 受検者氏名 志 願 先 高 等 学 校 立 高等学校 ― 55―別 記 様 式 ４
入学願書
記入上の注意
１ ※印の「受検番号」欄（３箇所）は、記入しない。 ２ 入学願書の「本人氏名（ふりがな）」欄と受検票の「受検者氏名」は、原則として志 願者本人が記入する。 ３ 入学願書及び受検票の前期選抜・後期選抜の箇所は、該当しないものを２本線 （ ）ではっきり消す。 ４ 「課程・学科」欄の（昼間・夜間）の箇所は、該当しないものを２本線（ ） ではっきり消し、「 科」の空白部分は、「普通」、「機械」、「総合ビジネス」な ど入学を志願する学科名を記入する。 受検票の学科名についても同様とする。 ５ 「性別」欄は、男女の別を漢字で記入する。 ６ 「生年月日」欄の年号が平成ではない場合は、平成の文字を２本線（ ）で はっきり消して、その上に該当する年号を記入する。 ７ 「本人出身中学校」欄は、出身中学校名と卒業見込の年月を記入する。過年度卒で あれば、卒業見込の見込の部分を２本線（ ）ではっきり消す。また、卒業の年 号が平成ではない場合は、同様に２本線ではっきり消して、その上に該当する年号を 記入する。 ８ 「本人勤務先」欄は、勤務先がない者は「なし」と記入する。 ９ 「保護者氏名」欄は、志願者が成人の場合は記入しなくてよい。ただし、「本人氏名」 欄に押印する。 10 「保護者現住所」欄は、保護者の現住所が本人の現住所と同じ場合は、「本人の欄に 同じ」と記入してもよい。 11 受検票は、※印の「受検番号」を除き、全て記入する。 受 検 者 心 得 １ 検査当日には必ずこの受検票と必要な用具（筆記用具、定規等）を持参すること。 ２ 上ばきを用意すること。 ３ 検査場には受検票、用具（鉛筆、シャープペンシル、消しゴム、下敷き、鉛筆けずり 用具、定規）及び時計以外のものは持ち込まないこと。なお、用具はごく普通のもの とし、賞品・景品の類は避ける。下敷きは無地のもの、定規は分度器の付いていない ものに限る。 ４ 入学検査の公正を乱すおそれがあるので、携帯電話等の情報通信機器、計算機能及び 通信機能付きの時計は持ち込まないこと。 ５ 入学検査 前期選抜 ３月６日（水） 後期選抜 ３月26日（火） Ⅰ Ⅱ 実 施 時 間 検査時間 第１時限 作 文 作 文 ９時10分 ～ ９時50分 40分 第２時限 基礎学力検査 10時10分 ～ 10時55分 45分 (1) Ⅰ又はⅡのうち、学校が指示した入学検査を受検すること。 (2) 当日８時30分までに指定された場所に集合して係員の指示を待つこと。 遅刻しないこと。もし遅刻したときは、すぐ係員にそのことを申し出ること。 (3) 面接は、作文等終了後に、学校が指示した日程によって行うので、係員の指示を 待つこと。 ６ 合格者発表 前期選抜 ３月８日（金） 後期選抜 ３月27日（水） ― 56―別 記 様 式 ５ 前 期 選 抜 ・ 後 期 選 抜
入
学
願
書
番 ※ 受検番号 平 成 31 年 月 日愛知県立
高等学校長 殿
貴校通信制課程普通科に入学を志願いたします。 ふ り が な 性 別 生 年 月 日 氏 名 平 成 年 月 日 現 住 所 （TEL ） 出 身 中 学 校 中 学 校 平 成 年 月 卒 業 見 込 本 人 所 在 地 （TEL ） 勤 務 先 所 在 地 （TEL ） 備 考 氏 名 ○印 保 護 者 現 住 所 切 り 取 り 線 （ 高 校 で 切 り 取 る ） 通 信 制 課 程受 検 票
(
前期選抜・後期選抜)
※受検番号 番 学 科普
通
科 受検者氏名 志 願 先 高 等 学 校愛知県
立 高等学校 ― 57―別 記 様 式 ５
入学願書
記入上の注意
１ ※印の「受検番号」欄（２箇所）は、記入しない。 ２ 入学願書の「本人氏名（ふりがな）」欄と受検票の「受検者氏名」は、原則として志 願者本人が記入する。 ３ 入学願書及び受検票の前期選抜・後期選抜の箇所は、該当しないものを２本線 （ ）ではっきり消す。 ４ 「性別」欄は、男女の別を漢字で記入する。 ５ 「生年月日」欄の年号が平成ではない場合は、平成の文字を２本線（ ）で はっきり消して、その上に該当する年号を記入する。 ６ 「本人出身中学校」欄は、出身中学校名と卒業見込の年月を記入する。過年度卒で あれば、卒業見込の見込の部分を２本線（ ）ではっきり消す。また、卒業の年 号が平成ではない場合は、同様に２本線ではっきり消して、その上に該当する年号を 記入する。 ７ 「本人勤務先」欄及び「本人備考」欄について 「本人勤務先」欄は、勤務先がない者は「なし」と記入する。また、家事又は家業 に従事している者は、その旨を「本人備考」欄に記入する。 ８ 「保護者氏名」欄は、志願者が成人の場合は記入しなくてよい。ただし、「本人氏名」 欄に押印する。 ９ 「保護者現住所」欄は、保護者の現住所が本人の現住所と同じ場合は、「本人の欄に 同じ」と記入してもよい。 10 受検票は、※印の「受検番号」を除き、全て記入する。 受 検 者 心 得 １ 検査当日には必ずこの受検票と筆記用具を持参すること。 ２ 検査場には受検票、用具（鉛筆、シャープペンシル、消しゴム、 下敷き、鉛筆けずり用具）及び時計以外のものは持ち込まないこと。 なお、用具はごく普通のものとし、賞品・景品の類は避ける。下敷きは 無地のものに限る。 ３ 入学検査の公正を乱すおそれがあるので、携帯電話等の情報通信機器、 計算機能及び通信機能付きの時計は持ち込まないこと。 ４ 入学検査 前期選抜 ３月３日（日） 後期選抜 ３月29日（金） ５ 合格者発表 前期選抜 ３月６日（水） 後期選抜 ３月31日（日） 本人への郵送による通知をもって発表に代える。なお、電話による 問合せには応じられない。 ― 58―別記様式６ 科 ● ⑩その他の特記事項 日 日 この調査書の記載事項に誤りのないことを証明します。 基本的な生活習慣 ⑦行動の記録 ⑧特別活動以外の諸活動の記録及び特技 ① 志 願 者 教 科 項 目 活 動 の 事 実 ⑥特別活動の記録 生 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 音 楽 ふ り が な 自 主 ・ 自 律 創 意 工 夫 思いやり ・ 協力 生命尊重･自然愛護 評 定 氏 名 社 会 数 学 平成 年 月 国 語 理 科 ②卒業年月 ④学習の記録（第３学年） ⑤総合的な学習の時間の記録 美 術 就学中の異動 卒業後の経歴 卒 業 技 術 家 庭 ③ 志 願 先 評 定 合 計 受 検 番 号 (志願変更後) 健康・体力の向上 責 任 感 卒業見込 保 健 体 育 外国語
年 度 調 査 書
３ １
平 成
性 別 高等学校( 校舎) 全日制・定時制・通信制 課程 勤 労 ・ 奉 仕 ２年 学年 ⑨出欠の記録 生 徒 会 活 動 学 校 行 事 学 級 活 動 公 正 ・ 公 平 欠 席 の 主 な 理 由 公共心 ・ 公徳心 記載責任者氏名 学 校 名 校 長 氏 名 平成 ３１ 年 月 日 ３年 欠 席 日 数 印 ● ―59―平成３１年度調査書
記入上の注意
１ 「②卒業年月」欄の記入について 中学校を卒業した者は卒業年月を記入し、中等教育学校の前期課程を修了した者は修了年月を記 入する。また、中学校卒業見込みの者は卒業見込年月を記入し、中等教育学校の前期課程を修了見 込みの者は修了見込年月を記入する。 ２ 「③就学中の異動・卒業後の経歴」欄の記入について 中学校就学中又は中等教育学校の前期課程就学中における学校の異動について記入する。また、 中学校卒業後又は中等教育学校の前期課程修了後における経歴について記入する。 ３ 「④学習の記録」欄の記入について (1) 学習の記録は、第３学年の評定を記入する。 (2) 各教科の評定は、各教科別に中学校学習指導要領に示す目標に照らして、その実現状況を５段 階で記入する。５段階の表示は、５、４、３、２、１とする。その表示は、中学校学習指導要領 の目標に照らして、「十分満足できるもののうち、特に程度が高い」状況と判断されるものを５、 「十分満足できる」状況と判断されるものを４、「おおむね満足できる」状況と判断されるもの を３、「努力を要する」状況と判断されるものを２、「一層努力を要する」状況と判断されるもの を１とする。 (3) 「評定合計」欄には、国語、社会、数学、理科、音楽、美術、保健体育、技術・家庭及び外国 語の９教科の評定の合計（最高45）を記入する。 ４ 「⑤総合的な学習の時間の記録」欄の記入について 「総合的な学習の時間」の学習活動の内容及び評価について、全学年又は特定の学年における顕 著な事項等を記入する。 ５ 「⑥特別活動の記録」欄の記入について 学級活動、生徒会活動、学校行事のそれぞれの活動について、客観的で顕著な活動の事実を記入 する。 ６ 「⑦行動の記録」欄の記入について 生徒指導要録の記録に基づき、第３学年を主たる対象として、十分満足できる状況にあると判断 されるものについては○印を記入する。その場合、○印の人数比率は考えないものとする。 ７ 「⑧特別活動以外の諸活動の記録及び特技」欄の記入について 特別活動以外の校内・校外における活動及び特技について、次の(1)、(2)、(3)の各項目に該当 する顕著な事実がある場合、それを具体的に記入する。 (1) 体力・運動能力に優れ、運動の分野での活動が顕著である場合 (2) 文化的・社会的活動が顕著である場合 (3) 特技 ８ 「⑨出欠の記録」欄の記入について 第２・３学年の欠席日数について記入する。欠席の主な理由は病気、事故等について具体的に記 入する。 ９ 「⑩その他の特記事項」欄の記入について その他の特記事項として、次の(1)、(2)、(3)、(4)の各項目に該当する特記すべき事項があれば 記入する。 (1) 生徒の学習面における進歩の状況、第１・２学年の成績と第３学年の成績とに著しい変動があ る場合にはその事情等 (2) 生徒の行動面において特に優れている点や長所、あるいは指導上特に配慮を要すると認められ る事項 (3) 生徒の身体、健康の状況について、指導上特に配慮を要すると認められる事項 (4) 生徒の進路指導及び生活状況、災害等に関する事項 ― 6 0―推
薦
書
平成31年 月 日 立 高 等 学 校 長 殿 中学校名 校長氏名 印 下記の者は、別記に示す理由により、貴校（ 校舎） 科への 入学が適当と認められるので推薦します。 記 １ 平 成 3 1 年 月 卒 業 見 込 ２ 氏 名 性 別 （ ） ３ 生 年 月 日 平 成 年 月 日 （別 記） 推 薦 の 理 由 中 学 校 生 徒 指 導 要 録 の 「 各 教 科 の 学 習 の 記 録 」 保健 技術 教科 国語 社会 数学 理科 音楽 美術 ・ 外国語 評定合計 第２学年の学習成績 体育 家庭 評定 恵まれない環境を克 「 恵 ま れ な い 環 境 」 に 該 当 す る 「 事 由 」 （ ） 服し､向学心に富み､ 注 （ ） に は 、 実 施 要 項 9 2 ペ ー ジ 別 記 ６ の 「 事 由 」 生活態度が他の模範 の う ち 、 該 当 す る 「 事 由 」 の 番 号 を 記 入 す る 。 な お 、 となる状況 ｢ 証 す る 書 類 」 を 裏 面 に 貼 る 。 記入上の注意 「推薦の理由」欄は、具体的に記入する。なお、総合学科を志願する者については、 総合学科に対する適性や総合学科で主体的に学ぶ意欲なども記入する。 別 記 様 式 ７ ― 61―別記様式８ （用紙Ａ４判縦） 志 望 （ 選抜種別 ） （受検番号） （中学校コード） （整理番号） （性別） （ ） （群） 順 位
追
検
査
願
書
平成 31 年 月 日立
高等学校長
殿
下記の理由により追検査を受けたいので、診断書（証明書）を添えてお願いします。 記 理 由 ふ り が な 性 別 生 年 月 日 氏 名 平 成 年 月 日 本 人 現 住 所 出 身 中 学 校 中 学 校 平 成 年 月 卒 業 見 込 氏 名 ○印 保 護 者 現 住 所 （TEL ） 上記の記載事項に誤りはありません。 平成 3 1年 月 日 中学校名 校長氏名 印 課程・学科 全日制課程 科 群・グループ 群 グ ル ー プ ― 62―別記様式９ （用紙Ａ４判縦） 平成 年 月 日
評
定
分
布
一
覧
表
中学校名 校長氏名 評 定 ５ ４ ３ ２ １ 合 計 教 科 人 人 人 人 人 人 国 語 ％ ％ ％ ％ ％ ％ 人 人 人 人 人 人 社 会 ％ ％ ％ ％ ％ ％ 人 人 人 人 人 人 数 学 ％ ％ ％ ％ ％ ％ 人 人 人 人 人 人 理 科 ％ ％ ％ ％ ％ ％ 人 人 人 人 人 人 音 楽 ％ ％ ％ ％ ％ ％ 人 人 人 人 人 人 美 術 ％ ％ ％ ％ ％ ％ 人 人 人 人 人 人 保 健 体 育 ％ ％ ％ ％ ％ ％ 人 人 人 人 人 人 技 術 ・ 家 庭 ％ ％ ％ ％ ％ ％ 人 人 人 人 人 人 外 国 語 ％ ％ ％ ％ ％ ％ 人 人 人 人 人 人 ９教科の合計 ％ ％ ％ ％ ％ ％ 記入上の注意 １ 各欄の上段には人数を記入し、下段には学年全体に対する割合を記入する。 ２ 評定の割合は小数点以下第１位まで求める。（小数点以下第２位を四捨五入する。） ― 63―（用紙Ａ４判横） 志望順位を変更する場合は、「① ア志望順位変更願（第１志望→第２志望）」をここに貼る。
別記様式10（その１）
（の り し ろ）第 １ 志 望 校
第 １ 志 望 校
志 願 変 更 用
平成31年
月
日
志 願 変 更 用
平成31年
月
日
課程・学科 全日制課程 科 課程・学科 全日制課程 科 群・グループ 群 グループ 群・グループ 群 グループ 本 人 氏 名 性別（ ） 本 人 氏 名 性別（ ） 保護者氏名 ○印 保護者氏名 ○印 さきに貴校（ 校舎）全日制課程 科に入学を志願しましたが、 志願変更によって、貴校（ 校舎）全日制課程 科に入学 次のように志願変更をしたいのでお願いします。 したいのでお願いします。 なお、さきに提出した入学願書を添付します。 （参考）第２志望で出願した高等学校 志願変更 （ 立 高等学校） 志願校・学科 高等学校 科 希 望 先 （ 貴 校 ） 全日制課程 科 群・グループ 群 グループ上記の者は、本校に入学を志願した者であることを証明します。
出身中学校長経由証印 平成31年 月 日 学校所在地 入学願書受付 学校名・校長氏名 印 高等学校名・校長氏名 印 ※ 推薦選抜、海外帰国生徒にかかる入学者選抜、外国人生徒及び中国帰国生徒等にかかる入 記入上の注意 学者選抜に出願した者（選抜種別が１、２、３の者）は、第１志望校を変更することができ １ 甲、乙の記入要領は入学願書の場合と同じ。 ない。 ２ 甲の受検番号は交付された受検票の受検番号を記入する。 ３ 第２志望校がない場合は、「（参考）第２志望で出願した高等学校」欄全体に斜線を引く。 ０ ． ． ． ． １ １ （ ※ 受 検 番号 ） （中学校コード） （ 整 理 番 号 ） （性別） （群）志 願 変 更 願 （ 甲 ）
立
高等学校長 殿
０ ． ． ． ． １ （ 受 検 番号 ） （中学校コード） （ 整 理 番 号 ） （性別） 志望（ ）（群） 順位 切 り 取 り 線 （ 志 願 変 更 願 （ 甲 ） 受 付 高 校 で 切 り 取 る ） 志望 （ ） 順位志 願 変 更 願 （ 乙 ）
立
高等学校長 殿
証 明 書 志願 （変更） 選抜 （ ） 種別 選抜 （ ） 種別 第 １ 志 望 第 １ 志 望―
6
4 ―
（用紙Ａ４判横） 志望順位を変更する場合は、「② ア志望順位変更願（第２志望→第１志望）」をここに貼る。
別記様式10（その２）
（の り し ろ）第 ２ 志 望 校
第 ２ 志 望 校
志 願 変 更 用
平成31年
月
日
志 願 変 更 用
平成31年
月
日
課程・学科 全日制課程 科 課程・学科 全日制課程 科 群・グループ 群 グループ 群・グループ 群 グループ 本 人 氏 名 性別（ ） 本 人 氏 名 性別（ ） 保護者氏名 ○印 保護者氏名 ○印 さきに貴校（ 校舎）全日制課程 科に入学を志願しましたが、 志願変更によって、貴校（ 校舎）全日制課程 科に入学 次のように志願変更をしたいのでお願いします。 したいのでお願いします。 なお、さきに提出した入学願書を添付します。 （参考）第１志望で出願した高等学校 志願変更 （ 立 高等学校） 志願校・学科 高等学校 科 希 望 先 （ 貴 校 ） 全日制課程 科 群・グループ 群 グループ上記の者は、本校に入学を志願した者であることを証明します。
出身中学校長経由証印 平成31年 月 日 学校所在地 入学願書受付 学校名・校長氏名 印 高等学校名・校長氏名 印 記入上の注意 １ 甲、乙の記入要領は入学願書の場合と同じ。 ２ 甲の受検番号は交付された受検票の受検番号を記入する。 ０ ． ． ． ． ２ １ （ ※ 受 検 番号 ） （中学校コード） （ 整 理 番 号 ） （性別） （群）志 願 変 更 願 （ 甲 ）
立
高等学校長 殿
０ ． ． ． ． ２ （ 受 検 番号 ） （中学校コード） （ 整 理 番 号 ） （性別） 志望（ ）（群） 順位 切 り 取 り 線 （ 志 願 変 更 願 （ 甲 ） 受 付 高 校 で 切 り 取 る ） 志望 （ ） 順位志 願 変 更 願 （ 乙 ）
立
高等学校長 殿
証 明 書 志願 （変更） 選抜 （ ） 種別 選抜 （ ） 種別 第 ２ 志 望 第 ２ 志 望―
65
―
（用紙Ａ４判横）
別記様式11
愛知県収入証紙を貼る。 定時制の市立高校から県立 高校への志願変更者のみ 課程・学科 課程 科 課程・学科 課程 科 受 検 番 号 ※受検番号平成31年
月
日
平成31年
月
日
本 人 氏 名
性別（
）
本 人 氏 名
性別（
）
保護者氏名
○印保護者氏名
○印 さきに貴校（ 校舎） 課程 科に入学を志願しましたが、 次のように志願変更をしたいのでお願いします。 志願変更によって、貴校（ 校舎） 課程 科に入学したい のでお願いします。 なお、さきに提出した入学願書を添付します。 志願変更 （ 立 高等学校） 科 希 望 先 （ 貴 校 ） 課程上記の者は、本校に入学を志願した者であることを証明します。
出身中学校長経由証印 平成31年 月 日 学校所在地 入学願書受付 学校名・校長氏名 印 高等学校名・校長氏名 印 記入上の注意 １ 甲、乙の記入要領は入学願書の場合と同じ。 ２ 甲の受検番号は交付された受検票の受検番号を記入する。 ３ この用紙は「全日制課程第２次選抜」及び「定時制課程」の志願変更の際に使用する。志願変更願 （甲）
立
高等学校長 殿
立
高等学校長 殿
証
明
書
切 り 取 り 線 （ 志 願 変 更 願 （ 甲 ） 受 付 高 校 で 切 り 取 る ）志願変 更願（乙）
―
66
―
別記様式12（その１）
①
①
平成
年
月
日
平成
年
月
日
本 人 氏 名
性別（
）
本 人 氏 名
性別（
）
保護者氏名
○
印保護者氏名
○
印貴校（
校舎）全日制課程
科に志願変更をしま
志願変更に伴い、貴校（
校舎）全日制課程
科
すが、併せて志望順位も第１志望から第２志望に変更したいのでお願い
の志望順位を第２志望から第１志望に変更したいのでお願いします。
します。
（参考）新たに第１志望となる高等学校
（参考）新たに第２志望となる高等学校
志願校・学科
高等学校
科
志願校・学科
高等学校
科
群・グ ル ー プ
群
グループ
群・グ ル ー プ
群
グループ
出身中学校長経由証印
出身中学校長経由証印
学校所在地
学校所在地
学校名・校長氏名
印
学校名・校長氏名
印
注意事項
注意事項
１ ア の記入要領は入学願書の場合と同じ。
１
イ の記入要領は入学願書の場合と同じ。
２ ア のほかに、もう一方の学校に切り取り線の右の イ を提出しないと、第２志望
２
イ のほかに、もう一方の学校に切り取り線の左の ア を提出しないと、第１志望
校 が 重 複 し 、 い ず れ の 出 願 も 無 効となる。
校 が 重 複 し 、 い ず れ か の 出 願 が 無 効となる。
志望順位変更願
（第１志望→第２志望）
立
高等学校長 殿
ア
志 望順位 変更願
（第２志望→第１志望）
立
高等学校長 殿
イ
志望 （順位） 選抜 （種別） ０ ． ． ． ． ２ １ （ ※ 受 検 番 号 ） （中学校コード） （ 整 理 番 号 ） （性別） （志願） 変更 （群） （志望） 順位 選抜 （種別） ０ ． ． ． ． １ （ 受 検 番 号 ） （中学校コード） （ 整 理 番 号 ） （性別） （群） 切 り 取 り 線 （ 出 願 時 に 中 学 校 で 切 り 取 る ）―
別記様式12（その２）
②
②
平成
年
月
日
平成
年
月
日
本 人 氏 名
性別（
）
本 人 氏 名
性別（
）
保護者氏名
○
印保護者氏名
○
印貴校（
校舎）全日制課程
科に志願変更をしま
志願変更に伴い、貴校（
校舎）全日制課程
科
すが、併せて志望順位も第２志望から第１志望に変更したいのでお願い
の志望順位を第１志望から第２志望に変更したいのでお願いします。
します。
（参考）新たに第２志望となる高等学校
（参考）新たに第１志望となる高等学校
志願校・学科
高等学校
科
志願校・学科
高等学校
科
群・グ ル ー プ
群
グループ
群・グ ル ー プ
群
グループ
出身中学校長経由証印
出身中学校長経由証印
学校所在地
学校所在地
学校名・校長氏名
印
学校名・校長氏名
印
注意事項
注意事項
１
ア の記入要領は入学願書の場合と同じ。
１
イ の記入要領は入学願書の場合と同じ。
２ ア のほかに、もう一方の学校に切り取り線の右の イ を提出しないと、第１志望
２
イ のほかに、もう一方の学校に切り取り線の左の ア を提出しないと、第２志望
校 が 重 複 し 、 い ず れ か の 出 願 が 無 効となる。
校 が 重 複 し 、 い ず れ の 出 願 も 無 効となる。
３
推薦選抜、海外帰国生徒にかかる入学者選抜、外国人生徒及び中国帰国生徒等にかかる
入学者選抜に出願した者（第１志望校の選抜種別が１、２、３の者）は、志望順位を
変更することができない。
志望順位変更願
（第２志望→第１志望）
立
高等学校長 殿
ア
志 望順位 変更願
（第１志望→第２志望）
立
高等学校長 殿
イ
志望 （ ） 順位 選抜 （ ） 種別 ０ ． ． ． ． １ １ （ ※ 受 検 番 号 ） （中学校コード） （ 整 理 番 号 ） （性別） （志願） 変更 （群） （選抜） （志望順位） 種別 ０ ． ． ． ． ２ （ 受 検 番 号 ） （中学校コード） （ 整 理 番 号 ） （性別） （群） 切 り 取 り 線 （ 出 願 時 に 中 学 校 で 切 り 取 る ）―
68
―
別記様式13 （用紙Ａ４判縦）
農 業 経 営 状 況 調 査 書
志願学科 科 志 願 者 現 住 所 氏 名 １ 志願者の家の農業経営形態 ア 専業農家 イ 兼業農家 ウ 農家以外 ２ 現在の経営（営農）状況 ３ 将来の計画 上記の記載に相違ありません。 平成 31 年 月 日 保護者氏名○
印 出身中学校長経由証印 平成 31 年 月 日 中学校名 校長氏名□
印 記入上の注意 (1) この調査書は、農業科等の推薦選抜に出願する者のうち、人物が優れており、進路希望が 明確で、将来、農業に関する職業に就く意志を有する場合のみ提出する。 (2) １は、ア～ウのうちから該当するものの符号を○で囲む。 (3) ２は、現在の主たる経営部門（水稲、露地野菜、施設園芸、果樹、畜産等）について具体 的に記入する。 なお、志願者の家が農家以外の場合は、この欄全体に斜線を引く。 (4) ３は、卒業後の進路や経営（営農）計画等について保護者が簡潔に記入する。 ― 69―別記様式14 （用紙Ａ４判縦）
水 産 業 経 営 状 況 調 査 書
志願学科 科 志 願 者 現 住 所 氏 名 １ 志願者の家の水産業経営形態 ア 専業（漁業・水産養殖業） イ 兼業（漁業・水産養殖業） ウ 漁業・水産養殖業以外の水産業 エ 漁業・水産養殖業以外 ２ 現在の水産業経営状況 ３ 将来の計画 上記の記載に相違ありません。 平成 31 年 月 日 保護者氏名○
印 出身中学校長経由証印 平成 31 年 月 日 中学校名 校長氏名□
印 記入上の注意 (1) この調査書は、水産に関する学科の推薦選抜に出願する者のうち、人物が優れており、進 路希望が明確で、将来、水産に関する職業に就く意志を有する場合のみ提出する。 (2) １は、ア～エのうちから該当するものの符号を○で囲む。 (3) ２は、現在の主たる経営部門（漁業、水産養殖業、それ以外の水産業）について具体的に 記入する。 なお、志願者の家が漁業・水産養殖業以外の場合は、この欄全体に斜線を引く。 (4) ３は、卒業後の進路や経営計画等について保護者が簡潔に記入する。 ― 70―別記様式15 （用紙Ａ４判縦）
スポーツ庁制定新体力テスト記録
志 願 者 氏 名 性 別 種 目 記 録 得 点 記入上の注意 右 kg １ 記録を記入するときは、下に例示 しているように、一つのけたを一つ 握 力 左 kg の枠の中に記入する。 平均 kg (例) 5 0 ｍ 走 ７ ３ 秒 上 体 起 こ し 回 長 座 体 前 屈 cm ２ 持久走、20ｍシャトルランについ ては、いずれか一方の記録を記入す 反 復 横 と び 点 る。 持 久 走 分 秒 20 ｍシ ャ ト ル ラ ン 回 50 ｍ 走 秒 立 ち 幅 と び cm ハ ン ド ボ ー ル 投 げ ｍ 得 点 合 計 総 合 評 価 （ 段 階 ） 段階 上記の記載に相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 中学校名 校長氏名□
印 ― 71―別記様式16 （用紙Ａ４判縦） ※受検番号
海外帰国生徒にかかる入学者選抜申請書
平成 年 月 日立
高等学校長
殿
志願者氏名 保護者氏名○
印 下記の事項に基づき、入学者選抜における海外帰国生徒にかかる特別措置の適用を申請しま す。 記 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 海 外 在 住 期 間 （ ）年 （ ）年 帰 国（ 帰 国 予 定 ）年 月 日 平成 年 月 日 海 外 在 住 国 名 在籍（卒業又は修了）学校名 備 考 記入上の注意 １ 海外在住期間は、「原則として継続して２年以上海外に保護者とともに在住していたこ とを証明する書類」に記載されている在住期間を記入する。なお、「証明する書類」に西 暦が記載されている場合は、（ ）内に西暦も記入する。 ２ ※欄は記入しない。 ― 72―別記様式17 （用紙Ａ４判縦）
海外帰国生徒の帰国に関する申立書
立 高等学校長 殿 志願者氏名 志願者と保護者の帰国予定についての状況は下記のとおりです。 記 １ 志願者と保護者の状況 氏 名 現 住 所 （学校名等）連 絡 先 帰国予定年月 帰国後の住所 志 願 者 平成 年 月 保 護 者 ２ 志願者と保護者の帰国予定年月が異なる場合は、その理由及び身元引受人 理 由 氏 名 志願者との関係 住 所 身元引受人 （TEL ） 以上のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 保護者氏名○
印 ― 73―別記様式18 （用紙Ａ４判縦）
身 元 引 受 承 諾 書
立 高等学校長 殿 志願者氏名 上記の者が、貴校 科を受検するに当たり、志願者の保護者が帰国するまでの間、志願 者の身元引受人となることを承諾いたします。 平成 年 月 日 現 住 所 志願者との関係 身元引受人氏名○
印 ― 74―別記様式19 （用紙Ａ４判縦） ※受検番号
外国人生徒及び中国帰国生徒等にかかる入学者選抜申請書
平成 年 月 日愛知県立
高等学校長
殿
志願者氏名 保護者氏名○
印 下記の事項に基づき、入学者選抜における外国人生徒及び中国帰国生徒等にかかる特別措置 の適用を申請します。 記 入 国 （ 帰 国 ） 年 月 日 平成 年 月 日 編 入 年 月 日 平成 年 月 日 編 入 学 校 名 編 入 学 年 第 学年 備 考 記入上の注意 １ 入国（帰国）年月日は、最初の入国（帰国）について記入する。 ２ 編入年月日、編入学校名、編入学年は、日本の小中学校へ最初に編入した年月日、学 校名、学年を記入する。 ３ 小学校第３学年以下の学年に編入学し、特別な事情がある者は、備考欄にその事情を 記入する。 ４ ※欄は記入しない。 ― 75―別記様式20 （用紙Ａ４判縦） ※受検番号
連携型中高一貫教育校にかかる入学者選抜
志
望
理
由
書
平成 31 年 月 日愛知県立
高等学校長
殿
出身中学校名 志 願 者 氏 名 貴校（ 校舎）への入学を志願するに当たり、志望の理由は次のとおりです。 記入上の注意 １ 志願者本人が記入する。 ２ 分校への入学を志願する者は、（ 校舎）の空白部分に校舎名を記入する。その他 の者は、空白のままとする。 ３ 志望の動機、高校生活への抱負などを記入する。 ４ ※欄は記入しない。 ― 76 ―別記様式21 （用紙Ａ４判縦）
受 検 上 の 配 慮 に 関 す る 申 請 書
平成 年 月 日 立 高等学校長 殿 中学校名 校長氏名 印 下記の者は、貴校（ 校舎） 課程 科に入学を志願しますが、 別記に示す障害等を有するため、入学者選抜において、受検上の配慮をお願いします。 記 （ふりがな） １ 氏 名 性別（ ） ２ 生 年 月 日 平成 年 月 日 ３ 卒 業 年 月 平成 年 月（卒業・卒業見込） （別 記） 障害等の 内容・程度 中 学 校 で の 対 応 状 況 （ 通 常 の 授 業 や 定 期 考 査 等 での配慮） 中 学 校 長 の 意 見 （ 入 学 者 選 抜 に お い て 希 望 す る 配慮） ２ 校 受 検 者 の 場 合の相手校 備 考 ― 77 ―別記様式22 （用紙Ａ４判縦） ※受検番号
自
己
申
告
書
Ａ
平成 31 年
月
日
立
高等学校長
殿
出身中学校名 志 願 者 氏 名 私は、貴校（ 課程）への入学を志願するに当たり、次のとおり申告します。 記入上の注意 １ 中学校の第２学年、第３学年のいずれかの学年又は両方のそれぞれの学年における欠席日数 が年間30日程度以上の入学志願者のうち、希望する者が提出する。ただし、「年間30日程度以上 の欠席日数」には、生徒指導要録上は出席扱いとなっている保健室登校等の別室登校の日数や、 適応指導教室等の学校外の施設で相談したり、指導を受けたりした日数を含めることができる。 ２ 長期欠席者等にかかる選抜方法の適用を申請する者は、必ず提出する。 ３ 志願者本人が記入する。 ４ 欠席の理由、志望の動機、高校生活への抱負などを記入する。 ５ ※欄は記入しない。 ― 78―別記様式23 （用紙Ａ４判縦） ※受検番号
自
己
申
告
書
Ｂ
平成 31 年
月
日
立
高等学校長
殿
出身中学校名 志 願 者 氏 名 私は、貴校（ 課程）への入学を志願するに当たり、次のとおり申告します。 記入上の注意 １ 出身中学校長から志願先の高等学校長に「受検上の配慮に関する申請書」を提出する入学志 願者のうち、希望する者が提出する。 ２ 原則として志願者本人が記入する。 ３ 中学校生活の状況、志望の動機、高校生活への抱負などを記入する。 ４ ※欄は記入しない。 ― 79―別記様式24 （用紙Ａ４判縦） ※受検番号
長期欠席者等にかかる選抜申請書
平成 31 年
月
日
立
高等学校長
殿
長期欠席者等にかかる選抜方法の適用を申請します。 本 人 氏 名 保護者氏名 ○印 上記の者の第３学年における欠席等の状況は以下のとおりであり、長期欠席者等にかかる 選抜方法の適用をお願いします。 第３学年に 出席しなければならない日数 欠 席等 の日 数 おける欠席 等の状況 日 日 備 考 中学校名 校長氏名 印 記入上の注意 １ 第３学年における欠席等の日数には、生徒指導要録上は出席扱いとなっている保健室 登校等の別室登校の日数や、適応指導教室等の学校外の施設で相談したり、指導を受け たりした日数を含めることとする。なお、その場合は備考欄に「適応指導教室出席△△ 日」などと記入する。 ２ ※欄は記入しない。 ― 8 0―別記様式25 （用紙Ａ４判縦）
外国人生徒等にかかる受検上の配慮に関する申請書
（定時制課程前期選抜）
平成 年 月 日立
高等学校長
殿
中学校名 校長氏名 印 下記の者は、貴校定時制課程 科に入学を志願しますが、別記の事項に基づき、 入学者選抜において、外国人生徒等にかかる受検上の配慮をお願いします。 記 （ふりがな） １ 氏 名 性別（ ） ２ 生 年 月 日 平成 年 月 日 ３ 卒 業 年 月 平成 年 月（卒業・卒業見込） （別 記） 入 国 年 月 日 平成 年 月 日 編 入 年 月 日 平成 年 月 日 編 入 学 校 名 編 入 学 年 第 学年 備 考 記入上の注意 １ 入国年月日は、最初の入国について記入する。 ２ 編入年月日、編入学校名、編入学年は、日本の小中学校へ最初に編入した年月日、学 校名、学年を記入する。 ３ 小学校第３学年以下の学年に編入学し、特別な事情がある者は、備考欄にその事情を 記入する。 ４ 外国において、学校教育における９年の課程を修了した者又は平成31年３月に修了見 込みの者は、編入年月日、編入学校名、編入学年の欄全体に斜線を引く。 ― 81―別記様式26 （用紙Ａ４判縦）
受
検
辞
退
届
合
格
平 成 31年 月 日 立 高等学校長 殿 本 人 氏 名 保 護 者 氏 名 ○印 受 検 下記の理由により を辞退いたします。 合 格 記 理 由 ふ り が な 性 別 生 年 月 日 氏 名 平 成 年 月 日 本 人 出身中学校 中 学 校 平 成 年 月 卒 業 卒 業 見 込 現 住 所 上記の記載事項に誤りはありません。 平成31年 月 日 中学校名 校長氏名 印 記入上の注意 受検、合格のいずれか該当しないものを２本線（＝）ではっきり消す。 ― 8 2―別記様式27 （用紙Ａ４判縦）
併願しないことの証明書
平成 年 月 日立
高等学校長
殿
中学校名 校長氏名 印 下記の者は、平成31年度高等学校入学者の募集において、愛知県以外の公立高等学校へ は出願しない者であることを証明します。 記 平成 年 月 卒 業 卒業見込 氏 名 生年月日 平成 年 月 日 ― 83 ―別記１
学校教育法施行規則
第95条
学校教育法第57条の規定により、高等学校入学に関し、中学校を卒業した者と同等以上の学力が あると認められる者は、次の各号のいずれかに該当する者とする。 １ 外国において、学校教育における９年の課程を修了した者 ２ 文部科学大臣が中学校の課程と同等の課程を有するものとして認定した在外教育施設の当該課 程を修了した者 ３ 文部科学大臣の指定した者 ４ 就学義務猶予免除者等の中学校卒業程度認定規則（昭和41年文部省令第36号）により、中学校 を卒業した者と同等以上の学力があると認定された者 ５ その他高等学校において、中学校を卒業した者と同等以上の学力があると認めた者 ― 84―別記２
愛知県公立高等学校の通学区域並びに群及びグループ分けについて
Ⅰ 全日制課程普通科（下線の付いた高等学校は１・２群共通校） 全 日 制 課 程 普 通 科 の 通 学 区 域 尾 張 学 区 三 河 学 区 名古屋市、一宮市、瀬戸市、半田市、春日井市、津島市、 豊橋市、岡崎市、豊川市、碧南市、 地 犬山市、常滑市、江南市、小牧市、稲沢市、東海市、大府市、 刈谷市、豊田市、安城市、西尾市、 知多市、尾張旭市、岩倉市、豊明市、日進市、愛西市、 蒲郡市、新城市、知立市、高浜市、 域 清須市、北名古屋市、弥富市、あま市、長久手市、愛知郡、 田原市、みよし市、額田郡、 西春日井郡、丹羽郡、 海部郡、知多郡 北設楽郡 高 等 学 校 名 高 等 学 校 名 群 尾 張 第 １ 群 尾 張 第 ２ 群 三 河 群 旭丘、惟信、松蔭、昭和、 明和、松蔭、名古屋南、 衣台、豊田北、豊田南、 Ａ 熱田、豊明、日進西、 瀬戸西、春日井、春日井西、 加茂丘、足助、岡崎、岡崎西、 グ 犬山南、江南、小牧、 高蔵寺、長久手、新川、 岩津、刈谷、安城、西尾東、 ル 一宮北、一宮南、尾西、 一宮、一宮北、尾西、 一色、高浜、豊丘、豊橋南、 ─ 津島、海翔、半田東、 津島、津島北、稲沢東、海翔、 福江、国府、御津 プ 常滑、内海、 常滑、東海南、大府、内海、 市立緑、市立名東 市立向陽、市立山田 （20校） （22校） （18校） 名古屋西、中村、鳴海、 千種、守山、瑞陵、瀬戸、 豊田西、豊田、豊野、松平、 Ｂ 天白、春日井東、日進、 春日井東、春日井南、旭野、 三好、岡崎北、幸田、碧南、 グ 東郷、犬山、尾北、小牧南、 犬山、小牧南、西春、 刈谷北、安城東、安城南、 ル 丹羽、一宮西、木曽川、 一宮興道、木曽川、津島東、 西尾、吉良、知立東、時習館、 ─ 美和、半田、大府東、 美和、五条、横須賀、大府東、 豊橋東、豊橋西、成章、 プ 阿久比、東浦、武豊、 阿久比、東浦、武豊、 小坂井、蒲郡東、田口 市立菊里、市立富田 市立桜台、市立北 （21校） （22校） （21校） ［市郡名は平成30年９月１日現在］ （補足）下の表の居住地欄の地域に居住する者は、それぞれ学区内の高等学校に加え、学区外で通学 可能な高等学校欄に掲載した高等学校に通学することができる。 居 住 地 学区外で通学可能な高等学校 大府市及び豊明市 刈谷、刈谷北、知立東 知多郡東浦町 刈谷、刈谷北、知立東、高浜 日進市及び愛知郡東郷町 豊田西、衣台、豊田、三好 刈谷市及び知立市 豊明、大府、大府東、東浦 高浜市 東浦 豊田市及びみよし市 日進、日進西、東郷 知多郡南知多町篠島及び日間賀島 三河学区に属する高等学校 西尾市一色町佐久島 尾張学区に属する高等学校 ― 85―Ⅱ 全日制課程専門学科及び総合学科 全 日 制 課 程 専 門 学 科 及 び 総 合 学 科 の 通 学 区 域 地 域 県 内 全 域 学 科 高 等 学 校 名 農 業 稲沢、半田農業、安城農林、新城東・作手校舎 （３校１校舎） 工 業 名南工業、春日井工業、一宮工業、起工業、常滑、豊田工業、碧南工業、 Ａ 豊橋工業、市立工芸 （９校） グ 商 業 愛知商業、一宮商業、津島北、半田商業、岡崎商業、豊橋商業、国府、 市立若宮商業 （８校） ル 家 庭 一宮、大府、岩津、安城、一色、豊丘、豊橋南 （７校） ─ 福 祉 海翔、高浜、宝陵 （３校） プ その他の 旭丘（美術）、明和（音楽）、御津（国際教養）、宝陵（衛生看護）、 専門学科 市立向陽（国際科学）、市立名東（国際英語） （６校） 総 合 緑丘、瀬戸北総合、豊田東、知立、蒲郡、市立西陵 （６校） 農 業 佐屋、猿投農林、渥美農業、田口 （４校） 工 業 愛知総合工科、瀬戸窯業、小牧工業、佐織工業、半田工業、岡崎工業、 Ｂ 刈谷工業、豊川工業、市立工業 （９校） グ 商 業 中川商業、瀬戸窯業、春日井商業、犬山、古知野、木曽川、東海商業、碧南、 成章、市立名古屋商業 （10校） ル 家 庭 瑞陵、古知野、佐屋、桃陵、松平、吉良、成章、市立桜台 （８校） ─ 福 祉 古知野 （１校） プ その他の 千種（国際教養）、尾北（国際教養）、桃陵（衛生看護）、三好（スポーツ科学）、 専門学科 刈谷北（国際教養）、三谷水産（水産）、市立菊里（音楽） （７校） 総 合 南陽、岩倉総合、杏和、知多翔洋、岡崎東、鶴城丘、新城有教館 （７校） Ⅲ 定時制課程の通学区域については、県内全域とする。 （注１） 以上は、次の各教育委員会規則に基づき作成した。 「愛知県立高等学校の通学区域並びに群及びグループに関する規則」 （昭和47年愛知県教育委員会規則第７号） 「名古屋市立高等学校の通学区域並びに群及びグループに関する規則」 （平成12年名古屋市教育委員会規則第18号） 「豊橋市立豊橋高等学校の通学区域に関する規則」 （平成12年豊橋市教育委員会規則第10号） （注２） Ⅰ及びⅡの高等学校名等は、平成30年度募集公告に基づく。ただし、平成31年度に、愛 知県立刈谷北高等学校及び愛知県立知立高等学校は学科改編するため、また、愛知県立 新城東高等学校と愛知県立新城高等学校は統合及び学科改編により愛知県立新城有教館 高等学校となるため、上記のように記載した。 ― 86―
