PowerPoint プレゼンテーション

尿流動態検査の理論と実践

原三信病院泌尿器科

武井実根雄

第18回排尿機能検査士講習会（初級コース3）

第18回排尿機能検査士講習会

初級・上級コース

ＣＯ Ｉ 開示

講師名： 武井実根雄

尿流動体機能検査



尿流動体機能検査

カルテ、指示簿 等での呼び名は？



ウロダイ



PFS



CMG



UDS

等々

相 膀胱排尿筋 尿道括約筋

蓄尿 弛緩 収縮 尿を膀胱に溜める 排尿 収縮 弛緩 膀胱から尿を出す

 LUTS（ラッツ、ルッツ）

Lower Urinary Tract Symptoms、下部尿路症状

 BOO（ブー、ビーオーオー）

Bladder Outlet Obstruction、膀胱出口部閉塞

 DO（ディーオー、ドゥー）

Detrusor Overactivity、排尿筋過活動

医者のよく使う略語

 排尿症状 (出にくい)

− 膀胱出口部閉塞 (BOO) − 排尿筋の収縮障害 − 尿道括約筋の弛緩障害

 蓄尿症状 (近い、我慢できない、漏れる)

− 排尿筋の収縮亢進 or 収縮障害 − 尿道括約筋の収縮障害 − 膀胱知覚の異常

 排尿後症状 (全部出きらない、後からたれてくる)

− 尿道括約筋の収縮障害 − 膀胱出口部閉塞 (BOO) − 排尿筋の収縮障害

下部尿路症状 (LUTS)の原因

どうやって判断しようか？

男性の前立腺部の抵抗は？

尿流動体機能検査はどんな時に有効なの？



尿失禁の手術の前

尿が漏れるのは、尿道が弱って、

出口がゆるゆるになっているに違いない！

→手術で尿道をしっかり支えるように

すればよいはず！

しかし、全く失禁が改善しない人がいる

10

膀胱収縮力と下部尿路閉塞度

排尿機能は、

膀胱収縮力（押し出す馬力）

と

下部尿路閉塞度

（パイプの狭さの程度）

で決まる

腹圧性尿失禁、混合性尿失禁、切迫性尿失禁、

過活動膀胱（

OAB）の関係

日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編：“2. 基礎知識” 過活動膀胱診療ガイドライン第2版 リッチヒルメディカル株式会社：8, 2015（図2） 過活動膀胱（OAB） OAB dry （尿意切迫感 ＋頻尿） 腹圧性 尿失禁 OAB wet （切迫性尿失禁） 混合性 尿失禁 ©日本排尿機能学会

尿流動体機能検査はどんな時に有効なの？



前立腺肥大の手術の前

尿の出が悪いのは、前立腺が大きくて、

出口を狭めているに違いない！

→手術で前立腺部分の

尿道を広くすればよいはず！

しかし、7割くらいの人しか良くならない

13

膀胱収縮力と下部尿路閉塞度

排尿機能は、

膀胱収縮力（押し出す馬力）

と

下部尿路閉塞度

（パイプの狭さの程度）

で決まる

14

膀胱収縮力と下部尿路閉塞度

どっちなんだろう？

↑

UDSは

これがわかる検査

UDSの目的

1. 蓄尿期における膀胱知覚の評価

2. 蓄尿期における排尿筋の機能評価

3. 排尿時における排尿筋の機能評価

4. 膀胱出口部閉塞の評価

5. 尿道機能の評価

UDSの適応

1. 尿失禁

2. 膀胱出口部閉塞

3. 神経因性膀胱機能障害

UDSの種類

1. 尿流測定 (uroflowmetry)

2. 残尿測定

3. 膀胱内圧検査 (cystometry; CMG)

4. 外尿道括約筋筋電図 (sphincter electromyography; EMG)

5. 内圧尿流検査 (pressure-flow study; PFS)

6. 腹圧下漏出時圧測定 (abdominal leak point pressure; ALPP)

7. 尿道内圧測定 (urethral pressure profile; UPP)

Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21;261-74. Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:1243-60.

UDSのquality control、標準化

ICS-GUP 2002

ICS-GUP 2016

 Invasive（侵襲的な） UDS

− カテーテルやトランスデューサー、針などを挿入するもの

 Non-invasive （非侵襲的な）UDS

− カテーテル類を挿入しないもの

 Ambulatory（自由行動下の）UDS

UDSの用語の定義

 ICS standard UDS

− 尿流測定 + 残尿測定 − 経尿道的膀胱内圧測定 − 内圧尿流検査

 ICS supplementary （補助的な）UDS

− 外尿道括約筋筋電図 − 尿道内圧測定

− 恥骨上カテーテルによる膀胱内圧測定 Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21;261-74. Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:1243-60.

UDSの種類

1. 尿流測定

2. 残尿測定

3. 膀胱内圧検査 (CMG)

4. 外尿道括約筋筋電図 (EMG)

5. 内圧尿流検査 (PFS)

6. 腹圧下漏出時圧測定 (ALPP)

7. 尿道内圧測定 (UPP)

Non-invasive

, standard UDS

Non-invasive

, standard UDS

Invasive

, standard UDS

Invasive

, supplementary UDS

Invasive

, standard UDS

Invasive

UDS

UDSの種類

1. 尿流測定

2. 残尿測定

3. 膀胱内圧検査 (CMG)

4. 外尿道括約筋筋電図 (EMG)

5. 内圧尿流検査 (PFS)

6. 腹圧下漏出時圧測定 (ALPP)

7. 尿道内圧測定 (UPP)

尿流測定：ウロフロー（検査）

Austin PF, et al. J Urol 2014;191:1863-5.

Bell-shaped Tower-shaped Interrupted-shaped Staccato-shaped Plateau-shaped

評価項目

• 最大尿流率 (Qmax)

• 平均尿流率 (Qave)

• 排尿量

• 排尿時間、Qmaxまでの時間

• 尿流カーブのパターン

尿流測定が影響を受ける要素

Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21;261-74. Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:1243-60.

• 排尿筋収縮力

• 膀胱出口部の抵抗

− 排尿筋括約筋協調不全など

• 蓄尿量

− 排尿筋収縮力は150～250 mlまでは蓄尿量に従い増加 − 排尿筋収縮力は400～500 ml以上では過剰伸展により減少

• 測定方法/測定機器

− artifacts

Artifactual spikesの除外

Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21;261-74. Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:1243-60.

尿流測定

男性のノモグラム

Siroky MB, et al. J Urol 1979; 122:665-8.

• UFMのパラメータは排尿量により異なる

八竹 直. 泌尿器科紀要 1981;27:1019-24.

尿流測定

男性のノモグラム

• Qmax、Qaveの評価のみでは不十分

• 排尿パターンの評価も必要

正常人 前立腺肥大症 尿道狭窄 慢性前立腺炎等 後部尿道疾患 神経因性膀胱

尿流測定

女性のノモグラム

Duration of urination does not change with body size

Yang PJ, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111:11932-7.

Yang PJ, et al. PNAS. 2014;111:11932-7.

尿道長 (L) green triangles

尿道径 (D) blue circles 膀胱容量 (V) shape factor α

https://jp.toto.com/products/public_flowsky/top.htm

ご利用の施設も多いと思いますが

尿流測定の注意点

Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21;261-74. Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:1243-60.

• 排尿記録/排尿日誌の排尿量と比較すること

• 残尿量も測定すること

• Flow curveは排尿の異常の存在を示すことはできる

• 排尿障害の原因について、単独では十分な情報を得られない

UDSの種類

1. 尿流測定

2. 残尿測定

3. 膀胱内圧検査 (CMG)

4. 外尿道括約筋筋電図 (EMG)

5. 内圧尿流検査 (PFS)

6. 腹圧下漏出時圧測定 (ALPP)

7. 尿道内圧測定 (UPP)

残尿測定

 随意的な排尿の後に膀胱内に残った尿の総量

 Voided percentage (Void%) = (排尿量/排尿量 + PVR) × 100

 以下の患者で増加

• BOO (BPH, poor sphincter relaxation, urethral/meatal stricture or bladder stones)

• Detrusor underactivity

• Bladder diverticulum

• Large volume vesicoureteral reflux → “pseudoresidual”

Kaplan SA, et al. J Urol 2008;180:47-54.

残尿測定

残尿測定

国内のガイドラインで、どれ位の残尿量があると問題とされるのか ?

 成人 • 50 ml 1) • 100 ml 2-4) • 明示せず 5)  小児 6) • 期待膀胱容量(EBC)*の2倍 < か 膀胱が常時充満 4-6 歳: 30 ml or > 21% of EBC** (1回の測定) 20 ml or > 10% of EBC** (2回の測定) 7-12 歳: 20 ml or > 15% of EBC** (1回の測定) 10 ml or > 6% of EBC** (2回の測定)

EBC: estimated bladder capacity * EBC (ml) = 7 × body weight (kg) ** EBC (ml) = (age + 1) × 30 1) 女性下部尿路症状診療ガイドライン 2013年 2) 過活動膀胱診療ガイドライン [第2版] 2015年 3) 男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン 2017年 4) 脊髄損傷における排尿障害の診療ガイドライン 2011年 5) パーキンソン病における下部尿路機能障害診療ガイドライン 2017年 6) 二分脊椎に伴う下部尿路機能障害の診療ガイドライン 2017年

残尿とBOO

 Limitations

•

_{多量の残尿はBOOよりも排尿筋収縮力の低下を反映している}

•

_{BOO症例の1/3は有意な残尿量の増加がない}

 残尿量だけではBOOを予測することはできない

 尿流測定検査などと併せて評価することで有用性が高まる

Belal M and Abrams P. J Urol 2006;176:22-28.

残尿測定

ゆりりん・USH-052 リリアム_α-200 ブラッダースキャン BVI6100 SYSMEX: http://primary-care.sysmex.co.jp/index.html ユリケア株式会社: http://www.yuririn.jp/index.html 株式会社リリアム大塚: https://www.lilium.otsuka/lilium200/

UDSの種類

1. 尿流測定

2. 残尿測定

3. 膀胱内圧検査 (CMG)

4. 外尿道括約筋筋電図 (EMG)

5. 内圧尿流検査 (PFS)

6. 腹圧下漏出時圧測定 (ALPP)

7. 尿道内圧測定 (UPP)

膀胱内圧検査（CMG）

評価項目

• 膀胱知覚：初発尿意、通常尿意、つよい尿意、尿意切迫感

• 各尿意の生じる膀胱容量、最大膀胱容量(MCC)

• DO (発生時の膀胱容量、振幅、波形)

• 膀胱のコンプライアンス

膀胱内圧検査の種類

Conventional urodynamic study

• Artificial bladder filling: カテーテルを使用し液体を特定の速度で注入

− Physiological filling rate: < 体重 (kg) ÷ 4 (ml/min)

− Non-physiological filling rate

vs.

Ambulatory urodynamic study

• Natural filling: 産生された尿により膀胱を充満させる

膀胱内圧検査の注意点

Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21;261-74. Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:1243-60. D’Acona CAL, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:1673-6.

• Calibration/0点設定

• 経尿道的にPvesを測定

‒ 恥骨上カテーテル: 小児、狭窄性閉塞

• 経直腸カテーテルでPabdを測定

‒ “slowly-perfused open end”カテーテルは使用しない

• できるだけ細いカテーテル(6-8 Fr)を使用

• Pves、Pabdシグナル確認に咳を用いる

• 姿勢は立位(男性)または坐位(女性、男性の一部)

費用面でdouble lumen catheterを使用 で きない場合には圧測定用と注水用(排尿 相で抜去)の2本のcatheterを使用できる

Rectal balloon catheterの使用を奨める Pves測定用と同径のものが良い

直腸閉鎖時には膣 or ストマ内(信頼性 低)

• カテーテルは外尿道口、肛門近傍にテープ固定する

• FSF、FDV、SDV、排尿指示を明示する

• エラー・アーチファクト以外の理由で”確認目的の再検査”は避ける

• 利尿を考慮した補正

膀胱内圧検査の注意点

Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21;261-74. Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:1243-60.

検査前のcalibration

Initial resting pressures

Supine

5~20

cmH

₂

O

Sitting

15~40

cmH

₂

O

standing

30~50

cmH

₂

O

•

_{80%の症例でPdet 0~6 cmH}

₂

_O

•

_{小さな誤差(±10 cmH}

₂

_{O)は許容範囲内}

Initial resting pressures for Pves & Pabd

Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21;261-74. D’Acona CAL, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:1673-6.

検査時に使用する媒体

•

生理食塩水が一般的

•

水温

‒ 体温でも室温でも膀胱の知覚閾値、DOの誘発に影響しない

‒ 2歳未満の小児では37℃を推奨

•

注入速度

‒ 生理的注入速度： ≤ 体重(kg) / 4 (ml/min)

‒ 非生理的注入速度：生理的注入速度を上回る速度

‒ 予測膀胱容量の10% (ml/min) or 50 ml/minの注入速度でもOK

‒ 小児： ≤ 機能的膀胱容量×10% (ml/min) or 10~30 ml/min

D’Acona CAL, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:1673-6.

検査時に使用する媒体

_{生理食塩水 or CO}

₂

_gas

CO₂ gas (150 ml/min)

Sterile saline(50 ml/min)

低コンプライアンス & 低容量膀胱

コンプライアンス正常

& 300 mlで50 cmH₂OのDO発生

Watanabe T, et al. Urol Clin North Am 1996;23:459-73.

CMGの例

Neurogenic acontractile detrusor 500 ml注水しても収縮を認めず 患者は間欠導尿管理中 低コンプライアンス膀胱 DLPP 65 cmH₂O at 185 ml 患者は間欠導尿管理 膀胱尿管逆流により有熱性尿路感染を反復

膀胱内圧検査（CMG）

膀胱内圧検査中の膀胱知覚

 Normal bladder sensation (正常膀胱知覚)

検査中の下記の3点で、膀胱容量と患者の症状の関連で判断 • First sensation of bladder filling (初発膀胱充満感, FSF)

患者がはじめて膀胱の充満を感じた時の尿意 • First desire to void (初発尿意, FDV)

患者が次の機会があったら排尿したいが、必要なら先延ばしにできるという感覚 • Strong desire to void (強い尿意, SDV)

漏れのおそれはないものの持続的に尿意があるという感覚

膀胱内圧検査（CMG）

膀胱内圧検査中の膀胱知覚

• Increased bladder sensation (膀胱知覚増強)

初発膀胱充満感が早期におこること、もしくは強い尿意が早期に低膀胱容量で起こり持続すること • Reduced bladder sensation (膀胱知覚低下)

膀胱の注入相を通して膀胱知覚が低下すること • Absent bladder sensation (膀胱知覚欠如)

膀胱知覚が欠如していること

• Non-specific bladder sensation (非特異的膀胱知覚)

膀胱充満を腹部膨満感や自律神経症状などとして感じること • Bladder pain (膀胱痛) 膀胱の痛みであり、異常所見 • Urgency (尿意切迫) 急に起こる、抑えられないような強い尿意 本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:278-89.

膀胱内圧検査（CMG）

本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:278-89. 膀胱内圧検査中の排尿筋機能

• Normal detrusor function (正常排尿筋機能)

膀胱の充満に伴う圧変化が全くまたはほとんど起こらない 誘発刺激でも不随意な収縮が起こらない • Detrusor overactivity (排尿筋過活動) DO 膀胱注入相の不随意な排尿筋収縮を特徴とする尿流動体検査所見 その収縮は自然にまたは誘発刺激により起こる • Provocative maneuvers (誘発法) 排尿筋過活動を誘発することを目的として尿流動体検査中に用いる手法 急激な充満、冷たいまたは酸性の溶液の注入、体位変化、手洗いなど

誘 発 法

DO

を誘発することを目的

としてUDS中に用いる手法

例: 急激な充満、冷たいまたは酸性の溶液の注入、

体位変化、手洗いなど

座位へ

(下部尿路機能に関する用語基準 : 国際禁制学会標準化部会報告. 日本排尿機能学会誌. 14, 2003, 278-289.)

座位で誘発されたDO

体位変換

咳 ジャンプ

etc

膀胱内圧検査（CMG）

本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:278-89. 排尿筋過活動(DO)のパターン

• Phasic detrusor overactivity (一過性排尿筋過活動)

特徴的な収縮波形、尿失禁に至る場合もあれば至らない場合もある • Terminal detrusor overactivity (終末時排尿筋過活動)

膀胱内圧検査上の膀胱容量で出現する単発の不随意な排尿筋収縮で抑制が不可能 失禁となり，通常はそのまま排尿に至る

• Detrusor overactivity incontinence (排尿筋過活動性失禁) 不随意な排尿筋収縮による失禁をいう

膀胱内圧検査（CMG）

本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:278-89. 排尿筋過活動(DO)の再分類

• Neurogenic detrusor overactivity (神経因性排尿筋過活動) 関連する神経学的疾患が存在する場合

以前のdetrusor hyperreflexia (排尿筋過反射)にあたる • Idiopathic detrusor overactivity (特発性排尿筋過活動)

明らかな原因が存在しない場合

膀胱内圧検査（CMG）

本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:278-89.

Weld KJ, et al. J Urol 2000;163:1228-33.

膀胱コンプライアンス_{[C = ΔV ÷ ΔPdet (ml/cmH2O)]} 標準点として • 膀胱注入開始時の排尿筋圧とこれに対応する膀胱内容量(通常ゼロ) • 膀胱容量到達時の排尿筋圧 明らかな尿漏れを引き起こす排尿筋収縮が起こる直前の排尿筋圧とこれに対応する膀胱内容量 脊髄損傷患者では尿失禁を伴わないNDOを生じる場 合があり、2つ目のポイントをどこにするか迷う場合 がある。左図では急峻な内圧上昇の直前を2つ目のポ イントとしている。

Neurogenic detrusor overactivity

膀胱内圧検査（CMG）

本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:278-89. 膀胱内圧測定中の膀胱容量 • Cystometric capacity (膀胱内圧検査における膀胱容量) 膀胱内圧検査の終了時点（通常「排尿許可」の時点）における膀胱内容量 患者が正常な尿意を感じた時点で注入を止めた場合にはそのように明記する 膀胱容量 = 排尿量 + 残尿量

• Maximum cystometric capacity (膀胱内圧検査における最大膀胱容量)

膀胱知覚の正常な患者でこれ以上排尿を我慢できないと感じる(強い尿意がある)時点の容量 • Maximum anaesthetic bladder capacity (最大麻酔下膀胱容量)

深い全身麻酔下または脊髄麻酔下で注入しうる最大量

UDSの種類

1. 尿流測定

2. 残尿測定

3. 膀胱内圧検査 (CMG)

4. 外尿道括約筋筋電図 (EMG)

5. 内圧尿流検査 (PFS)

6. 腹圧下漏出時圧測定 (ALPP)

7. 尿道内圧測定 (UPP)

外尿道括約筋筋電図

• 正確な筋電図評価

• 高度な知識、技術を要する

• 侵襲性

• 簡便

• 侵襲性がない

• 大まかな評価

外尿道括約筋筋電図

排尿筋外尿道括約筋協調不全(NDO + DSD)

排尿筋外尿道括約筋協調不全(NDO ± DSD)

Watanabe T, et al. Urol Clin North Am 1996;23:459-73.

Spinal level Normal (%) NDO with DSD (%) NDO w/o DSD (%) DA (%) Cervical (N = 104) 0 55 30 15 Thoracic (N = 87) 0 90 10 0 Lumbar (N = 61) 0 30 30 40 Sacral (N = 32) 12 12 12 64 脊髄損傷患者における典型的ウロダイナミクス検査所見の出現頻度

外尿道括約筋筋電図

Blaivas JG, et al. J Urol 1981;125:545-8.

排尿筋収縮のピークで EMG activityが低下 排尿筋収縮を通じて EMG activityが散在 排尿筋収縮を通じて EMG activityが持続

UDSの種類

1. 尿流測定

2. 残尿測定

3. 膀胱内圧検査 (CMG)

4. 外尿道括約筋筋電図 (EMG)

5. 内圧尿流検査 (PFS)

6. 腹圧下漏出時圧測定 (ALPP)

7. 尿道内圧測定 (UPP)

≒ 尿流動態検査 (Urodynamic study, UDS)

尿流量 (mL / 秒） 膀胱内圧 (cmH₂O) 腹圧 (cmH₂O) 排尿 筋圧 (cmH₂O) 筋電図 (μV)

膀

胱

直

腸

尿流量 膀胱内圧 腹圧 筋電図 蒸留水 or 生食注入

横

軸: 時間

排尿筋圧 ＝ 膀胱内圧 ー 腹圧 蓄尿 尿排出

膀胱内圧測定

内圧尿流検査

内圧尿流検査

内圧尿流検査

評価項目

• 排尿開始時間

• 排尿開始時の膀胱内圧

• 排尿開始時の排尿筋圧

(Pdet@Open)

• Qmax

• Qmax時の膀胱内圧

• Qmax時の排尿筋圧

(Pdet@Qmax)

• 最大膀胱内圧

• 最大排尿筋圧

• EMG activity

内圧尿流検査

内圧尿流検査

Blaivas JG. 95th_{AUA annual meeting PG0029 HO, 2000.}

膀

胱

直

腸

尿流量 膀胱内圧 腹圧 筋電図 蒸留水 or 生食注入

内圧尿流検査

 Pabd測定により排尿筋収縮と腹圧による変化の鑑別が可能となる

Pabd上昇に伴う変化

内圧尿流検査

• Pdet 4 cmH

₂

Oの上昇は臨床的に有意か ?

• 尿流測定では8 ml/sと低いが閉塞や排尿筋収縮障害があるのか ?

DO UUI 尿意切迫感

内圧尿流検査

失禁を防ぐため尿道括約筋を収縮させている

咳を指示され、尿失禁を認めた (ALPP)

 EMG測定により尿道括約筋の評価も可能となる

内圧尿流検査

 Video urodynamicsではすべてのパラメータが同時に視覚化されるため正確な

下部尿路機能評価が可能であり、最もよい診断ツール

内圧尿流検査

本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:278-89.

排尿中の排尿筋機能

 Normal detrusor function (正常排尿筋機能)

正常な排尿では、閉塞のない状態で、随意的に持続的な排尿筋収縮が開始し、正常な時間内に 膀胱は完全に空になる

排尿筋の収縮圧は出口部抵抗に依存

 Abnormal detrusor activity (異常排尿筋活動) • Detrusor underactivity (排尿筋低活動)

排尿筋収縮力の低下または収縮時間の短縮で、排尿時間が延長したり、正常な時間内では膀胱 を空にできなくなったりする

• Acontractile detrusor (排尿筋無収縮)

内圧尿流検査

本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:278-89. 排尿中の尿道機能

 Normal urethral function (正常尿道機能)

尿道が開口した後に持続的に弛緩し正常圧で膀胱は空となる  Abnormal urethral activity (異常尿道機能)

尿道過活動による閉塞によって、または前立腺肥大や尿道狭窄などの解剖学的異常によって尿道 が開口できない状態

 Bladder outlet obstruction (膀胱出口部閉塞)

排尿時の閉塞を意味する一般的用語であり、排尿筋圧の上昇と尿流率の低下を特徴とする 尿流率と排尿筋圧の同時測定により診断される

 Dysfunctional voiding (機能障害的排尿)

神経学的異常のない者において、排尿時に尿道周囲の横紋筋が不随意に断続的に収縮し、尿流 が中断または変動するもの

内圧尿流検査

本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:278-89. 排尿中の尿道機能 _(つづき)

 Detrusor sphincter dyssynergia (排尿筋括約筋協調不全)

尿道または尿道周囲の横紋筋の不随意収縮と同時に起こる排尿筋収縮であり、尿流が途絶する こともある

 Non-relaxing urethral sphincter obstruction (非弛緩性尿道括約筋閉塞)

内圧尿流検査

Bladder output relations

full bladder

Near empty bladder Hill curves

Fl

ow

rat

e

(mL/sec)

Detrusor pressure (cmH

₂

O)

20 30 40 50 75 100 150 5 10 15 20

•

P x Q = 一定

• 排尿筋収縮が正常

ならば

✓ 高P ➡ 低Q

✓ 低P ➡ 高Q

(Pdet/Pdet.iso+a/Fiso)(Q+Q*)=(1+a/Fiso)Q*

軽い

ものは

速く

持ち上げられる

排尿筋圧と尿流量との力学的関係

ゆっくり

しか持ち上げられない

重い

ものは

45歳女性, 腹圧性尿失禁 尿流量(mL / s） 膀胱内圧(cmH₂O) 腹圧 (cmH₂O) 排尿筋圧(cmH₂O)

Pdet の上昇は10〜20cmH

₂

Oであるが、

腹圧も加わっておらず尿流量も良好

➡

排尿筋収縮は良好

と判断

P x Q = 一定 ⇒ 低P ➡ 高Q

“排尿筋圧 (Pdet) ＝排尿筋収縮力”は、

排尿筋が最大限収縮

かつ

尿流ゼロの時

(isovolumetric Pdet,

Pdet.iso

)

最大尿流時排尿筋圧 (PdetQmax) と最大尿流量

(Qmax) からPdet.isoを推定する式がある

Projected Pdet.iso = PdetQmax + k x Qmax

Qmax = 8

排尿終了

PdetQmax = 115

尿流量

腹圧

排尿筋圧

BPHによるBOO

膀胱内圧

High pressure

Low flow

内圧尿流検査

ノモグラム (男性用)

40 20 90 70

内圧尿流検査

ノモグラム (男性用)

 The bladder contractility index (BCI) • BCI = Pdet@Qmax + 5Qmax

BCI >150: strong BCI 100-150: normal BCI < 100: weak

 The bladder outlet obstruction index (BOOI) • BOOI = Pdet@Qmax – 2Qmax

BOOI > 40: obstructed BOOI 20-40: equivocal BOOI < 20: unobstructed

Abrams P. BJU Int 1999;84:14-15.

BCI nomogram

内圧尿流検査

ノモグラム (女性用)

Braivas JG and Groutz A. Neurourol Urodyn 2000;19:553-64. Meier K and Padmanabhan P. Curr Opin Urol 2016;26:334-41.

膀胱内圧 腹圧 排尿筋圧 筋電図

収縮力低下 or 収縮時間の短縮

➡ 排尿時間延長 or 正常な時間内では膀胱を空にできない

尿流量 (下部尿路機能に関する用語基準: 国際禁制学会標準化部会報告. 日本排尿機能学会誌. 14, 2003, 278-289.)

内圧尿流検査

_{detrusor underactivity (DU)}

Low pressure

Low flow

内圧尿流検査

_{detrusor underactivity (DU)}

Osman NI, et al. Eur Urol 2014;65:389-98.

UDSの種類

1. 尿流測定

2. 残尿測定

3. 膀胱内圧検査 (CMG)

4. 外尿道括約筋筋電図 (EMG)

5. 内圧尿流検査 (PFS)

6. 腹圧下漏出時圧測定 (ALPP)

7. 尿道内圧測定 (UPP)

腹圧下漏出時圧測定

ALPP < 60 cmH

₂

O: 内因性括約筋不全

ALPP 60～90 cmH

₂

O: 境界域

尿道の

支持不良

：

尿道過可動

グラグラ尿道

尿道の

締まりが悪い

：

内因性括約筋不全

スカスカ尿道

ALPP

≥90 cmH

₂

O

ALPP

<60 cmH

₂

O

女性腹圧性尿失禁のタイプ

排尿筋漏出時圧

(Detrusor leak point pressure,

DLPP

)

(下部尿路機能に関する用語基準: 国際 禁制学会標準化部会報告. 日 本排尿 機能学会誌. 14, 2003, 278-289. J Urol 126: 205-209, 1981)

尿漏出

“Urethral opening pressure”

蓄尿時の腸脱内圧

排尿筋収縮または腹圧上昇の

いずれも無い状態

で尿漏れが

生じた時の

排尿筋圧

原著ではD O に よ る も の も 含まれている <40 cmH_ZO >40 cmH_ZO No. (%) No. (%) 腸脱尿管逆流 0 15 (68) 水腎症 Z (10) 18 (81)

いきみ _咳 尿失禁

排尿筋の収縮なし

に腹圧上昇により漏れが生じた時の

膀胱内圧

基準値

(

明記すること

)

• 0 cm H

₂

O

• Pves @0mL

• Pves @腹圧負荷前

(下部尿路機能に関する用語基準: 国際禁制学会標準化部会報告. 日本排尿機能学会誌. 14, 2003, 278-289.)

透視下に実施した方が

よ り 正確

200～300mL注入

腹圧下漏出時圧 (Abdominal leak point pressure, ALPP)

膀胱内圧 腹圧

排尿筋圧

括約筋筋電図 尿流率

UDSの種類

1. 尿流測定

2. 残尿測定

3. 膀胱内圧検査 (CMG)

4. 外尿道括約筋筋電図 (EMG)

5. 内圧尿流検査 (PFS)

6. 腹圧下漏出時圧測定 (ALPP)

7. 尿道内圧測定 (UPP)

尿道支持

（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）

尿道内圧測定

圧トランスデューサー

引き抜き器

膀胱

尿道

引き抜く方向

注入器

最大尿道内圧

最大尿道閉鎖圧

機能的尿道長*

2〜10mL / min

(2mL / min)

(Urodynamics 3rd_{.ed., pp59-62, Springer, 2005)}

<0.7cm/s (5mm/s)

尿道内圧測定

本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:278-89.

評価項目

A) 最大尿道閉鎖圧 (MUCP)

B) 最大尿道内圧 (MUP)

C) 機能的尿道長 (FPL)

D) 総尿道長 (TPL)

• Urethral pressure (尿道内圧： 閉鎖している尿道を開くために必要な圧

• Urethral pressure profile (尿道内圧曲線)： 尿道全長にわたる尿道内圧を示す曲線 • Maximum urethral pressure (最大尿道内圧, B)： 尿道内圧曲線の最大圧

• Maximum urethral closure pressure (最大尿道閉鎖圧, A)： 尿道内圧と膀胱内圧との圧差の最大値

• Functional profile length (機能的尿道長, C)： 女性において尿道内圧が膀胱内圧より高い部分の尿道長

最大尿道閉鎖圧の加齢による変化

100 80 60 40 20 0 120

原三信病院における女性

8240例の解析

閉経

（cmH2O）

適 応

腹圧性尿失禁の手術前

特に神経因性膀胱症例

前立腺疾患術後の尿失禁

(

Post-prostatectomy incontinence, PPI)

限 界

静的な情報しか得られない

側孔の向きによって値が変わる可能性

男性

女性

最大尿道閉鎖圧, cmH

₂

O

60〜80 (〜それ以上)

40〜60

機能的尿道長, cm

3

後部尿道長, cm

4〜6 (括約筋部は2cm)

女性内因性括約筋不全

➡ MCUP <20cmH

₂

O

？？？

(Campbell-Walsh Urology 11th_{., ed.,, pp1728-1729, Elsevier, 2016, Practical Urodynamics, pp108-130, Saunders, 1998)}