Abstract Increased average life expectancy results in increasing numbers of elderly
persons and medical expenses. In this study, changes in rehabilitation-related medical expenses were investigated from 2006 to 2014. Data were obtained via the “Survey of Medical Care Activities in Public Health Insurance.” The number of times and points that demanded medical service fees for “rehabilitation” were examined according to disease group.
In 2014, the rehabilitation point per day was 5.3％ for inpatient medical care（2.9％ per year increase）and 1.3％ for outpatient medical care（9.2％ per year increase). Proportions of time according to disease group were 48.9％ for cerebrovascular disease rehabilitation, 46.8％ for musculoskeletal rehabilitation, 2.4％ for respiratory rehabilitation, 1.4％ for cardiovascular disease rehabilitation, and 0.4％ for cancer rehabilitation. Proportions of points according to disease group were 55.8％ for cerebrovascular disease rehabilitation, 39.8％ for musculoskeletal rehabilitation, 2.4％ for respiratory rehabilitation, 1.7％ for cardiovascular disease rehabilitation, and 0.4％ for cancer rehabilitation.
The number of times and points increased in each disease group except for disuse syndrome in cerebrovascular disease rehabilitation. Disuse syndrome for times and points were 16.0％（30.3％ per year decrease）and 12.1％（46.4％ per year decrease） respectively；the total number of times rose 3.4％ while the total number of points rose 2.7％ per year. The early addition increased annually for number of times and points together in each disease group except for cerebrovascular disease rehabilita-tion. Rehabilitation-related medical expenses increased annually and the growth rate was substantial for all medical expenses, indicating an increase in rehabilitation medical care.（Jpn J Rehabil Med 2016 ; 53 : 88-98）
Key Words: 医療費（medical expenses），診療報酬（medical service fees），診療報酬改定（revision of medical service fees）
2015 年 10 月 1 日受付，2015 年 11 月 1 日受理
＊東京都健康長寿医療センターリハビリテーション科（〒173-0015 東京都板橋区栄町35-2）
Department of Rehabilitation, Tokyo Metropolitan Geriatric Hospital and Institute of Gerontology E-mail：teruyuki_koyama@tmghig.jp
保険診療からみた
リハビリテーション関連医療費
小山照幸
＊Rehabilitation-related Medical Expenses and
the Revision of Medical Service Fees
Teruyuki Koyama
Abstract Increased average life expectancy results in increasing numbers of elderly
persons and medical expenses. In this study, changes in rehabilitation-related medical expenses were investigated from 2006 to 2014. Data were obtained via the “Survey of Medical Care Activities in Public Health Insurance.” The number of times and points that demanded medical service fees for “rehabilitation” were examined according to disease group.
In 2014, the rehabilitation point per day was 5.3％ for inpatient medical care（2.9％ per year increase）and 1.3％ for outpatient medical care（9.2％ per year increase). Proportions of time according to disease group were 48.9％ for cerebrovascular disease rehabilitation, 46.8％ for musculoskeletal rehabilitation, 2.4％ for respiratory rehabilitation, 1.4％ for cardiovascular disease rehabilitation, and 0.4％ for cancer rehabilitation. Proportions of points according to disease group were 55.8％ for cerebrovascular disease rehabilitation, 39.8％ for musculoskeletal rehabilitation, 2.4％ for respiratory rehabilitation, 1.7％ for cardiovascular disease rehabilitation, and 0.4％ for cancer rehabilitation.
The number of times and points increased in each disease group except for disuse syndrome in cerebrovascular disease rehabilitation. Disuse syndrome for times and points were 16.0％（30.3％ per year decrease）and 12.1％（46.4％ per year decrease） respectively；the total number of times rose 3.4％ while the total number of points rose 2.7％ per year. The early addition increased annually for number of times and points together in each disease group except for cerebrovascular disease rehabilita-tion. Rehabilitation-related medical expenses increased annually and the growth rate was substantial for all medical expenses, indicating an increase in rehabilitation medical care.（Jpn J Rehabil Med 2016 ; 53 : 88-98）
Key Words: 医療費（medical expenses），診療報酬（medical service fees），診療報酬改定（revision of medical service fees）
はじめに
平均寿命の延長とともに高齢者が増加し，患者 数も増加している．2011 年（平成 23 年）の主な 傷病の総患者数は，「高血圧性疾患」906.7 万人， 「糖尿病」270 万人，「高脂血症」188.6 万人，「高血 圧性のものを除いた心疾患」161.2 万人，「悪性新 生物」152.6 万人で，いずれも 3 年前の前回調査よ り増加していたが，「脳血管疾患」は 2008 年（平 成 20 年）の 133.9 万人から 123.5 万人へと減少傾 向であった1)．一方，医療費については，2014 年 （平成 26 年）度の概算医療費は前年度より 0.7 兆 円増えて 40.0 兆円となり，10 年連続して増加し ていた2)．前年度を基準とした「伸び率」は，2011 年（平成 23 年）度から順に 3.1％，1.7％，2.2％で， 2014 年（平成 26 年）度は 1.8％増であった．2 年 ごとの診療報酬改定直後に低下する傾向がみられ るが，総額は着実に増加していた．2014 年（平成 26 年）度の「医療費」の構成は「医科診療医療費」 （74.7％），「歯科診療医療費」（7.0％），「調剤医療 費」（18.0％）となっており，「医科診療医療費」が 「医療費」の約 3/4 を占めている．「医科診療医療 費」は，「入院医療費」（40.2％）と「入院外医療費」 （34.5％）とに分けることができるが，この割合は 毎年ほとんど変わらない．また病院・診療所の収 入源である診療報酬は，2 年ごとに改定されてい るが，医科では，2010 年（平成 22 年）度改定は 10 年ぶりにプラス改定で，プラス 1.74％，2012 年（平 成 24 年）度改定もプラス 1.55％であったが，2014 年（平成 26 年）度改定はプラスではあったものの， 消費税増税もあり実質はプラス 0.11％にとどまっ た．すなわち，病院経営上は，支出のほうが伸び 率が高いということになる．リハビリテーション関連医療費
このように高齢者が増加し，医療費が増加して いる状況で，リハビリテーション（以下，リハ） への関心は高まり，期待がかけられている．2010 年（平成 22 年）度診療報酬改定は，リハに関して は脳血管疾患等リハ料と回復期リハ病棟入院料の 引き上げ，運動器リハ施設基準の再編，心大血管 疾患リハの施設基準の緩和などの変更があった． 2012 年（平成 24 年）度診療報酬改定では，「早期 リハの充実」と「維持期リハでの医療・介護の円 滑な連携の推進」が重点項目として掲げられた． ①急性期では「早期リハ加算」が見直され，45 点 から 30 点に引き下げられたが，新たに「初期加算」 45 点が新設された．②回復期では「リハ病棟入院 料」の見直しが行われ，③外来では「外来リハ診 療料」が新設された．そして 2014 年（平成 26 年） 度診療報酬改定においては，リハの重点項目は， ①急性期病棟におけるリハ専門職の配置に対する 評価，ということで「ADL 維持向上等体制加算」 の新設，②リハ外来への円滑な移行の推進という ことで，「リハビリテーション総合計画提供料」の 新設，「運動器リハⅠの評価」の見直し，③廃用症 候群に対するリハを含む疾患別リハ等の適切な評 価，④回復期リハ病棟の評価の見直し，「回復期リ ハビリテーション病棟入院料 1」の見直し「リハ ビリテーション総合計画評価料」と「入院時訪問 指導加算」の新設，⑤維持期リハの移行促進等と いうことで，「介護保険リハビリテーション移行 支援料」の新設など，新設あるいは変更があった． 本稿ではリハに関連する医療費の変化を調べる ことから，診療報酬制度におけるリハの普及の実 態と問題点について述べる．「社会医療診療行為 別調査の概況｣4, 5）が，厚生労働省大臣官房統計 情報部 社会統計課より毎年発表されており，疾 患別リハが導入された 2006 年（平成 18 年）から 2014 年（平成 26 年）までのリハ関連項目の診療 報酬請求回数・点数の変化を検討した．社会医療 診療行為別調査は，毎年 6 月審査分の診療報酬明 細書（いわゆるレセプト）を全国の病院，診療所， 2015 年 10 月 1 日受付，2015 年 11 月 1 日受理 ＊東京都健康長寿医療センターリハビリテーション科（〒173-0015 東京都板橋区栄町35-2）Department of Rehabilitation, Tokyo Metropolitan Geriatric Hospital and Institute of Gerontology E-mail：teruyuki_koyama@tmghig.jp
保険診療からみた
リハビリテーション関連医療費
小山照幸
＊Rehabilitation-related Medical Expenses and
the Revision of Medical Service Fees
Teruyuki Koyama
薬局から統計学的に確立された手法で抽出し，全 国推計数として算出したもので，年度ごとの比較 ができる．その中からリハ関連の項目を抽出し， 疾患別リハごとに「回数」と「点数」の変化を調 査した．「回数」は，当該診療行為が実施された延 べ算定回数で，「点数」は「単価」と「回数」の積 であり，医療費は 1 点 10 円で計算される．「点数」 はおおむね療法士数と正の相関関係があるが，請 求項目ごとに「単価」が異なり，特にリハ料にお いては疾患ごと，施設基準ごとに異なるため，リ ハを受ける患者数は「回数」で推測した．
1．診療行為別にみた入院 1 日当たり点数
（表 1-a，表 2） 入院医療費の 1 日当たり点数の総数は年々増加 しており，2010 年（平成 22 年）はプラス改定の年 であり，2,755.2 点で対前年比 6.7％増と突出して いた．その後も増加を続け，2013 年（平成 25 年） は 3,151.8 点で対前年 2.1％増であったが，2014 年 （平成 26 年）は 3,183.3 点で対前年 1.0％増と増加 はしたものの，伸び率は減少していた．2014 年 （平成 26 年）について診療行為別に構成割合をみ ると，一番多いのは「入院料等」（37.3％）で，次 が「診断群分類による包括評価等」（29.3％）で， 3 番目が「手術」（16.3％），4 番目が「リハビリテー ション」（5.3％）であった．近年は「手術」と「診 断群分類による包括評価等」の増加が著しい傾向 であったが，2016 年（平成 26 年）の改定では「手 術」は減少した．「検査」と「画像診断」は減少を 続けていた．「入院料等」は今までほとんど変化 がなかったが，今回はプラス 6.0％増加していた． その他の診療行為の対前年比は「在宅医療」（＋ 3.3％），「リハビリテーション」（＋2.9％），「初・再 診」（＋1.8％）の順に増加率が高く，「病理診断」 （－13.8％），「注 射」(－11.2％），「画 像 診 断」 （－9.6％）,「検査」（－8.1％），「手術」（－5.2％）， 「麻酔」（－3.8％)の順に減少率が高かった．リハ に関しては，2006 年（平成 18 年）は 67.5 点で全 診療行為の 2.9％を占め，その後毎年 0.1 ～ 0.4％ ずつ増加し，近年加速度的に増加し，2013 年（平 成 25 年）は 162.5 点と対前年比 7.8％増で，全診 療行為の 5.2％を占めたが，2014 年（平成 26 年） は 167.3 点，対前年比 2.9％増，全診療行為の 5.3％ を占め，0.1％増加したが，増加率は減少した．こ の「リハビリテーション」に含まれる項目を表 2 に示した．2．診療行為別にみた入院外 1 日当たり点
数（表 1-b）
入院外医療費の 1 日当たり点数の総数は，2010 年（平成 22 年）のプラス改定時は 756.8 点，対前 年比 3.7％増で突出していたが，その後も毎年増 加しており，2013 年（平成 25 年）は 801.4 点で対 前年比 2.0％増であり，2014 年（平成 26 年）は 813.8 点で対前年比 1.5％増であった．2014 年（平 成 26 年）について診療行為別にみると，近年「検 査」と「注射」は増加していたが，その他は大き な変化はみられなかった．「リハビリテーション」 は 10.7 点で，前年と比べ 0.9 点増加した．リハに 関しては 2010 年（平成 22 年）まではほとんど点 数の変化はなく，全診療行為に占める割合は，毎 年 1％前後で推移していたが，2013 年（平成 25 年） は 1.2％，2014 年（平成 26 年）は 1.3％と 0.1％増 加しており，増加傾向であった．3．疾患別リハ料の回数の 6 月期の年次推
移（表 3-a，図 1）
2006 年（平成 18 年）4 月からリハ料は疾患別に 4 疾患に分類され，2010 年（平成 22 年）度改定か ら，「がん患者リハ料」が新設された．2014 年（平 成 26 年）における 5 疾患の割合は「脳血管疾患等 リハ」48.9％，「運動器リハ」46.8％，「呼吸器リハ」 2.4％，「心大血管疾患リハ」1.4％，「がん患者リハ」 0.4％であった．疾患別リハ料の回数は，2010 年 （平成 22 年）度改定後，「脳血管疾患等リハ」の増加が著明で，「運動器リハ」もそれに続いて増加し ていた．しかし，2014 年（平成 26 年）度改定後 「脳血管疾患等リハ」だけが減少していた．「呼吸 器リハ」と「がん患者リハ」の増加が著明であっ 表 1-a 診療行為別にみた入院１日当たり点数 診療行為 18 年平成 19 年平成 20 年平成 21 年平成 22 年平成 23 年平成 24 年平成 25 年平成 26 年平成 総数 2305.0 2478.4 2537.0 2582.7 2755.2 2923.9 3086.9 3151.8 3183.3 初・再診 2.6 2.9 2.6 2.5 2.8 3.0 3.0 3.1 3.1 医学管理等 1.7 20.4 20.6 19.7 20.4 22.1 23.3 24.0 23.3 在宅医療 3.7 4.2 3.7 4.3 3.5 4.2 4.7 5.0 5.2 検査 94.1 94.1 77.1 59.1 53.1 53.0 53.0 53.7 49.3 画像診断 55.7 58.1 50.7 34.4 30.2 28.8 28.3 28.8 26.0 投薬 49.1 51.0 48.1 46.8 39.8 40.8 41.7 43.1 42.5 注射 134.3 132.1 125.1 97.0 77.9 83.3 73.3 75.0 66.6 リハビリテーション 67.5 79.7 83.8 90.3 112.5 130.8 150.7 162.5 167.3 （構成割合 ％） (2.9%) (3.2%) (3.3%) (3.5%) (4.1%) (4.5%) (4.9%) (5.2%) (5.3%) 精神科専門療法 11.7 12.9 13.7 12.8 13.8 14.4 15.8 15.9 15.9 処置 61.9 64.5 67.7 61.7 59.4 64.3 62.8 63.3 62.7 手術 289.7 333.1 360.8 352.3 395.0 457.6 530.5 547.0 518.4 麻酔 48.8 49.7 54.1 54.0 58.0 62.3 71.2 71.5 68.8 放射線治療 8.2 11.2 5.5 7.4 7.5 9.3 10.6 10.8 10.5 病理診断 6.0 4.6 4.9 5.0 5.7 5.8 5.0 入院料等 1284.7 1269.9 1258.4 1160.8 1110.4 1112.0 1105.7 1120.1 1186.8 診断群分類による 包括評価等 174.3 294.6 359.0 575.1 766.1 833.1 906.6 922.1 931.6 表 1-b 診療行為別にみた入院外１日当たり点数 診療行為 18 年平成 19 年平成 20 年平成 21 年平成 22 年平成 23 年平成 24 年平成 25 年平成 26 年平成 総数 665.7 680.4 759.9 729.9 756.8 766.4 785.5 801.4 813.8 初・再診 124.3 126.9 119.0 119.9 124.2 125.0 126.1 125.0 129.5 医学管理等 63.1 66.1 67.3 69.2 72.1 69.1 72.7 71.8 72.7 在宅医療 28.7 32.4 36.1 40.8 42.6 50.3 46.5 51.9 51.7 検査 105.0 109.6 109.8 122.6 127.1 130.3 135.7 141.8 145.0 画像診断 45.2 47.0 50.1 51.9 54.3 57.5 59.3 60.9 62.0 投薬 150.9 142.1 145.7 156.9 148.7 149.7 152.2 147.0 142.9 注射 32.3 37.0 39.9 43.8 49.0 54.6 59.3 64.2 68.1 リハビリテーション 7.0 4.7 6.7 6.8 7.6 8.4 8.4 9.8 10.7 （構成割合 ％） (1.1%) (0.7%) (0.9%) (0.9%) (1.0%) (1.1%) (1.1%) (1.2%) (1.3%) 精神科専門療法 16.2 13.1 16.7 15.4 18.5 17.2 14.8 15.2 15.6 処置 72.9 82.1 141.6 76.1 82.0 73.2 77.5 79.8 81.3 手術 14.7 14.5 16.3 16.5 17.1 18.5 20.1 20.8 21.0 麻酔 2.8 3.1 3.9 3.4 4.6 3.2 3.2 3.4 3.4 放射線治療 2.5 1.7 2.3 1.8 3.3 3.3 3.5 3.5 3.5 病理診断 4.4 4.9 5.7 5.4 5.7 5.9 6.0
た． 2014 年（平成 26 年）の対前年比は「脳血管疾患 等リハ」3.3％減，「運動器リハ」8.2％増，「呼吸器 リハ」60.0％増，「心大血管疾患リハ」29.0％増で あった．「がん患者リハ」はまだ少ないものの急 激に増加しており，2014 年（平成 26 年）は前年の 約 2 倍であった．算定するためには，医師，看護 師，療法士 2 名のチームで指定の講習を受ける必 要があり，その講習開催回数はまだ少ないが，現 在，都道府県ごとでも講習会が開催されるように なり，回数が増加しているので，今後，算定する 病院はどんどん増加すると思われる．5 疾患別リ ハ料回数の合計は前年度と比べ 3.4％増であった． 「回復期リハ病棟入院料」も年々増加傾向で，対前 年比 5.3％増であった．回復期リハ病棟数も増加 しており，2015 年（平成 27 年）3 月末で 1,670 病 棟，74,460 病床であり6)，今後もしばらくは増加 すると思われる． 2014 年（平成 26 年）6 月期の全請求回数に占め るリハ関連医療費の請求回数の割合は 2.1％で増 表 2 「リハビリテーション」に含まれる項目と点数 心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ） 1 単位 205 心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅱ） 1 単位 105 心大血管疾患リハビリテーション料 早期リハビ リテーション 加算 1 単位 30 心大血管疾患リハビリテーション料 初期加算 1 単位 45 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ） 1 単位（イ ロ以外） 245 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ） 1 単位（ロ 廃用症候群） 180 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ） 1 単位（イ ロ以外） 200 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ） 1 単位（ロ 廃用症候群） 146 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅲ） 1 単位（イ ロ以外） 100 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅲ） 1 単位（ロ 廃用症候群） 77 脳血管疾患等リハビリテーション料 早期リハビ リテーション 加算 1 単位 30 脳血管疾患等リハビリテーション料 初期加算 1 単位 45 運動器リハビリテーション料（Ⅰ） 1 単位 180 運動器リハビリテーション料（Ⅱ） 1 単位 170 運動器リハビリテーション料（Ⅲ） 1 単位 85 運動器リハビリテーション料 早期リハビリテー ション 加算 1 単位 30 運動器リハビリテーション料 初期加算 1 単位 45 呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ） 1 単位 175 呼吸器リハビリテーション料（Ⅱ） 1 単位 85 呼吸器リハビリテーション料 早期リハビリテー ション 加算 1 単位 30 呼吸器リハビリテーション料 初期加算 1 単位 45 リハビリテーション総合計画評価料 300 リハビリテーション総合計画評価料 入院時訪問 指導 加算 150 リハビリテーション総合計画提供料 100 摂食機能療法 185 摂食機能療法 経口摂取回復促進 加算 185 視能訓練 斜視視能訓練 135 視能訓練 弱視視能訓練 135 難病患者リハビリテーション料 640 難病患者リハ料 短期集中リハビリテーション実 施 加算（1 月以内） 280 難病患者リハ料 短期集中リハビリテーション実 施 加算（1 月超 3 月以内） 140 障害児（者）リハビリテーション料 1 単位 6 歳未満 225 障害児（者）リハビリテーション料 1 単位 6 歳以上 18 歳未満 195 障害児（者）リハビリテーション料 1 単位 18 歳以上 155 がん患者リハビリテーション料 1 単位 205 認知症患者リハビリテーション料（1 日につき） 240 集団コミュニケーション療法料 1 単位 50 薬剤料（診療識別 80） 補正点数（＋）リハビリテーション 補正点数（－）リハビリテーション
加傾向であった．
4．疾患別リハ料点数の 6 月期の年次推移
（表 3-b，図 2） 2014 年（平成 26 年）の 5 疾患別の割合は「脳血 管疾患等リハ」55.8％，「運動器リハ」39.8％，「呼 吸器リハ」2.4％，「心大血管疾患リハ」1.7％，「が ん患者リハ」0.4％であった．疾患別リハ料の点数 は，回数の変化と同じく，2010 年（平成 22 年）度 改定後，「脳血管疾患等リハ」の増加が著明であっ たが，2014 年（平成 26 年）は減少していた．「脳 血管疾患等リハ」以外は増加していた．対前年比 は「脳血管疾患等リハ」6.5％減，「運動器リハ」 14.1％増，「呼吸器リハ」66.0％増，「心大血管疾患 リハ」32.7％増であった．「がん患者リハ」も増加 しており，206％増であった．5 疾患別リハ料点数 の合計は前年の 2.7％増であった．「回復期リハ病 棟入院料」も増加傾向で，前年に比べ 10.9％増加 していた． 2010 年（平成 22 年）度改定では，脳血管疾患等 リハ料Ⅰが 235 点から 245 点に，Ⅱが 190 点から 200 点に増点され，運動器リハについては発症・ 術後早期のリハの充実ということで，充実した体 制による入院中の運動器リハに対して運動器リハ 料Ⅰ 175 点が新設された．また 2014 年（平成 26 図 1 抗 NMDA 受容体脳炎患者の頭部 MRI 右側頭葉内側萎縮（側脳室下角の左右差）が認められる． 図 2 骨盤 MRI，矢状断 脂肪と石灰化（歯牙）が混在する卵巣奇形 腫 表 3-a 疾患別リハ料の回数の 6 月期の年次推移 回 数 平成 18 年 平成 19 年 平成 20 年 平成 21 年 平成 22 年 平成 23 年 平成 24 年 平成 25 年 平成 26 年 全回数 1,686,184,586 1,656,826,956 1,546,518,247 1,513,033,389 1,453,168,974 1,535,839,807 1,585,883,400 1,624,306,166 1,573,436,709 リハ総回数 16,593,797 16,534,011 18,786,408 18,937,783 21,699,321 26,206,402 29,076,355 32,654,148 33,819,715 (構成割合 %) 1.0% 1.0% 1.2% 1.3% 1.5% 1.7% 1.8% 2.0% 2.1% 脳血管疾患等 リハ 8,333,347 8,463,856 9,089,543 9,414,568 11,355,079 13,473,621 15,309,551 16,173,926 15,640,313 運動器リハ 7,387,623 7,040,193 8,263,004 8,133,704 8,653,264 10,640,659 11,560,668 13,836,880 14,968,870 呼吸器リハ 168,994 162,486 317,100 181,196 233,424 357,084 413,061 485,907 777,477 心大血管疾患 リハ 40,747 102,910 122,386 99,865 189,409 229,103 286,564 357,793 461,830 がん患者リハ 2,577 14,548 41,183 62,839 126,377 回復期リハ病 棟入院料 887,283 1,124,190 1,085,337 1,217,454 1,315,894 1,484,251 1,571,043 1,658,639 1,746,167 リハ総回数には上記疾患別リハ以外に，摂食機能療法，視能訓練，難病患者リハ料，障害児（者）リハ料，リハ総合計画評 価料，集団コミュニケーション療法料が含まれる．疾患別リハには加算分の回数は含まない． 表 3-b 疾患別リハ料の点数の 6 月期の年次推移 点 数 平成 18 年 平成 19 年 平成 20 年 平成 21 年 平成 22 年 平成 23 年 平成 24 年 平成 25 年 平成 26 年 全点数 159,717,478,839 170,272,539,131 173,708,170,241 165,873,241,292 173,000,000,000 190,972,000,000 199,431,128,161 213,365,000,000 213,802,346,180 リハ総点数 3,089,422,711 3,163,392,114 3,579,930,781 3,716,283,825 4,516,184,752 5,493,814,352 6,189,154,180 6,905,745,284 7,110,528,447 (構成割合 %) 1.9% 1.9% 2.1% 2.2% 2.6% 2.9% 3.1% 3.2% 3.3% 脳血管疾患等 リハ 1,746,110,965 1,849,307,138 2,034,952,291 2,173,084,565 2,735,837,131 3,272,210,398 3,738,419,183 3,968,423,090 3,711,429,186 運動器リハ 1,120,616,555 1,065,832,311 1,239,472,324 1,232,791,251 1,399,537,507 1,729,860,756 1,943,719,597 2,319,507,677 2,645,995,785 呼吸器リハ 28,366,456 29,758,190 54,071,049 31,938,898 44,495,454 68,917,664 81,594,568 97,396,725 161,409,240 心大血管疾患 リハ 8,652,895 22,200,740 24,592,210 21,210,079 42,953,928 51,421,156 66,005,858 82,951,325 110,116,515 がん患者リハ 515,400 2,909,600 8,236,600 12,567,800 25,907,285 回復期リハ病 棟入院料 1,490,634,768 1,882,120,940 1,825,423,025 2,086,439,258 2,338,107,014 2,666,910,598 2,859,889,189 3,090,535,931 3,428,179,231 リハ総点数には上記疾患別リハ以外に，摂食機能療法，視能訓練，難病患者リハ料，障害児（者）リハ料，リハ総合計画評 価料，集団コミュニケーション療法料が含まれる．疾患別リハには加算分の点数も含まれる．年）度改定では運動器リハⅠの施設基準が緩和さ れ，外来でも継続して算定できるようになった． このような変更により回数，点数が急激に増加し たと考えられる． 2014 年（平成 26 年）6 月期の全請求点数に占め るリハ関連医療費の請求点数の割合は 3.3％で， 増加傾向であった．
5．「廃用症候群」と「廃用症候群以外」の
割合（各年 6 月期分）（表 4-a，b）
「脳血管疾患等リハ」は 2010 年（平成 22 年） から「廃用症候群」と「廃用症候群以外」に分け られ，その内訳は「廃用症候群」が回数で 20.2％， 点数で 19.3％を占めており，2010 年（平成 22 年） 以降，この割合はほとんど変化なかった．しかし 2014 年（平成 26 年）は回数の割合が 16.0％，点数 の割合が 12.1％と著明に減少していた．これは， 2014 年（平成 26 年）度改定において「廃用症候 群」の適応が厳格化され，適切な疾患リハで算定 するように指導されたためであり，その代わりに 「呼吸器リハ」「心大血管疾患リハ」「がん患者リハ」 が増加した．今まで，心不全や悪性腫瘍による身 体能力低下例に対して「廃用症候群」として算定 していた例が，他の疾患別リハにシフトしたため と思われた．また冒頭で示したが，「脳血管疾患」 患者数は減少傾向であり，それにもかかわらず， 「脳血管疾患廃用症候群以外」が増加していると いうことは，患者 1 人あたりの回数が増加してい るのかもしれない．また「脳血管疾患等リハ」の 点数が減少した原因としては，「廃用症候群」の点 数が，施設Ⅰでは 235 点から 180 点に大幅に減点 されたことも理由の一つとして挙げられる．2015 年（平成 27 年）3 月まで移行措置があったため， 次回の 2015 年（平成 27 年）のデータでは，さら に減少するのではないかと思われる．6．2014 年（平成 26 年）の疾患別「初期加
算」と「早期リハ加算」の回数の割合
2014 年（平成 26 年）の「初期加算」の 4 疾患別 割合は，「脳血管疾患等リハ」43.7％，「運動器リ ハ」41.9％，「呼吸器リハ」8.7％，「心大血管疾患リ ハ」5.7％で，「脳血管疾患等リハ」と「運動器リ ハ」はほぼ同数で，二つ合わせて約 85％を占めて いた．「早期リハ加算」の 4 疾患別割合は，「脳血 管疾患等リハ」44.2％，「運動器リハ」45.4％，「呼 吸器リハ」6.6％，「心大血管疾患リハ」3.8％で， 「脳血管疾患等リハ」と「運動器リハ」はほぼ同数 で，2 つ合わせて約 9 割を占めていた． 図 1 疾患別リハ料の回数の 6 月期の年次推移 80 万回 70 60 50 40 30 20 10 0 18 19 20 21 22 23 24 25 26 呼吸器リハ 心大血管疾患リハ がん患者リハ （平成） 1.6 1.8 千万回 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 18 19 20 21 22 23 24 25 26 （平成） 脳血管疾患等リハ 運動器リハ 回復期リハ 図 2 疾患別リハ料の点数の 6 月期の年次推移 40 億点 30 20 10 0 18 19 20 21 22 23 24 25 26 脳血管疾患等リハ 運動器リハ 回復期リハ （平成） 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1.8 億点 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 呼吸器リハ 心大血管疾患リハ がん患者リハ （平成）7．疾患別「初期加算」と「早期リハ加算」
の回数の 6 月期の年次推移（表 5-a，b）
「初期加算」と「早期リハ加算」はリハの早期 介入の指標の一つであるが，「脳血管疾患等リハ」 の 2014 年（平成 26 年）の加算が減少していた以 外は，毎年増加していた．また疾患ごとにリハ総 回数に占める加算分の割合をみると，「脳血管疾 患等リハ」以外は増加していた．加算の回数の割 合が疾患ごとに異なるのは，「脳血管疾患等リハ」 と「運動器リハ」は起算日が「発症，手術又は急 性増悪から」とされているのに対して，「呼吸器リ ハ」と「心大血管疾患リハ」は「治療開始日から 起算して」とされており，リハの「初期加算」の 算定がとり損ねにくいことが影響している．早期 からリハを開始するためには，リハ以外の他部門 のスタッフも早期リハの必要性の認識をもつこと が重要である．8．疾患別加算分の点数の 6 月期の年次推
移（図 3）
「加算」は，2006 年（平成 18 年）に「ADL 加 表 4-a 脳血管疾患等リハ料（廃用症候群と廃用症候群以外）の回数の内訳（各年 6 月期分） 回数 平成 22 年 平成 23 年 平成 24 年 平成 25 年 平成 26 年 脳血管疾患等リハ 11,355,079 13,473,621 15,309,551 16,173,926 15,640,313 脳血管疾患等リハ廃用症候群以外 9,061,017 10,790,168 12,007,772 12,596,808 13,144,923 脳血管疾患等リハ廃用症候群 2,294,062 2,683,453 3,301,779 3,577,118 2,495,390 （構成割合 ％） (20.2%) (19.9%) (21.6%) (22.1%) (16.0%) 表 4-b 脳血管疾患等リハ料（廃用症候群と廃用症候群以外）の点数の内訳（各年 6 月期分） 点数 平成 22 年 平成 23 年 平成 24 年 平成 25 年 平成 26 年 脳血管疾患等リハ 2,632,903,622 3,147,064,741 3,581,971,682 3,789,350,645 3,552,208,401 脳血管疾患等リハ廃用症候群以外 2,125,639,903 2,547,961,706 2,845,391,428 2,989,676,312 3,123,401,872 脳血管疾患等リハ廃用症候群 507,263,719 599,103,035 736,580,254 799,674,333 428,806,529 （構成割合 ％） (19.3%) (19.0%) (20.6%) (21.1%) (12.1%) 加算点数は含んでいない 表 5-a 疾患別初期加算回数（初期加算回数／リハ総回数）の 6 月期の年次推移 平成 24 年 平成 25 年 平成 26 年 脳血管疾患等リハ 1,256,923 8.2% 1,540,877 9.5% 1,369,929 8.8% 運動器リハ 910,593 7.9% 1,152,931 8.3% 1,314,848 8.8% 呼吸器リハ 116,462 28.2% 159,111 32.7% 271,585 34.9% 心大血管疾患リハ 94,850 33.1% 134,663 37.6% 179,293 38.8% 合計 2,378,828 8.6% 2,987,582 9.7% 3,135,655 9.8% 表 5-b 疾患別早期リハ加算回数（早期リハ加算回数／リハ総回数）の 6 月期の年次推移 平成 24 年 平成 25 年 平成 26 年 脳血管疾患等リハ 3,329,533 21.7% 3,657,766 22.6% 3,252,466 20.8% 運動器リハ 2,673,610 23.1% 3,027,475 21.9% 3,344,929 22.3% 呼吸器リハ 241,951 58.6% 292,410 60.2% 489,458 63.0% 心大血管疾患リハ 167,074 58.3% 209,543 58.6% 278,666 60.3% 合計 6,412,168 23.3% 7,187,194 23.3% 7,365,519 23.1%算」，2008 年（平成 20 年）に「早期リハ加算」， 2012 年（平成 24 年）には「早期リハ加算」に「初 期加算」が追加され，回数，点数ともに増加して いた．「脳血管疾患等リハ」が一番高かったが， 2014 年（平成 26 年）度改定後は「運動器リハ」が 一番高くなった．その入れ替わりは前にも述べた が，「脳血管疾患等リハ」に「廃用症候群」が含ま れているためで，「廃用症候群」の減少により「脳 血管疾患等リハ」の回数が減ったということであ る．2008 年（平成 20 年）から「早期リハ加算」が 登場したが，請求点数は年々増加しており，入院 早期からリハが開始されるようになったことをあ らわしていると思われ，患者にとってはよいこと であり，病院にとっても，早期リハ介入が入院期 間の短縮につながれば好ましいことである．
9．疾患別リハ料と療法士数の関係（図 4，
5） リハ料は医師も算定できるが，主に算定するの は療法士であり，請求リハ料は療法士の人数にも 依存している．療法士数は，「医療施設（動態）調 査・病院報告の概況」5）の病院の従事者数を参照 すると，理学療法士（以下，PT），作業療法士（以 下，OT），言語聴覚士（以下，ST）とも，2000 年 （平成 12 年)～2013 年（平成 25 年）まで毎年増加 している（図 4）．2013 年（平成 25 年）は前年と 比べ PT は 61,720.6 人で 4,869.4 人増（8.6％増）， OT は 37,451.0 人で 1,873.3 人増（5.3％増），ST は 12,536.1 人で 1,005.6 人増（8.7％増）であった．療 法士が毎日 18 単位近く，請求限度に近い単位数 を算定していると仮定すると，請求リハ料は，療 法士の実施単位数に依存しており，療法士が増え てリハ実施が増加すると，それだけ請求回数およ び点数は増加することになる．療法士は国家資格 であり，毎年 PT は約 1 万人，OT は約 4,000 人， ST は約 1,600 人ずつ着実に増加している（図 5）． 診療報酬としてリハ料を請求でき，リハの効果と して入院期間が短縮され，増収につながるのであ れば，病院経営上は療法士を積極的に増員するよ うになり，そうなると患者にとってもリハを受け る機会が増加し好ましいことである． 図 3 疾患別加算分の点数の 6 月期の年次推移 初期加算（45点） ＋ 早期リハ加算（30点） 心大血管疾患リハ 早期リハ加算（45点） 呼吸器リハ 運動器リハ 脳血管疾患等リハ 早期リハ加算（30点） ADL加算（30点） 2億 点 1億 0 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 加算点数 平成 18 年 平成 19 年 平成 20 年 平成 21 年 平成 22 年 平成 23 年 平成 24 年 平成 25 年 平成 26 年 脳血管疾患等リハ 46,516,470 39,424,062 60,364,728 58,448,715 102,933,509 125,145,657 156,447,501 179,072,445 159,220,785 運動器リハ 23,564,379 25,839,114 45,827,721 47,706,903 73,826,820 100,916,757 121,184,969 142,706,145 159,516,030 呼吸器リハ 397,332 970,872 3,768,438 2,806,407 6,050,889 9,348,449 12,499,320 15,932,295 26,905,065 心大血管疾患リハ 199,860 293,400 1,944,330 1,791,009 5,285,228 6,037,776 9,280,458 12,346,125 16,428,165 合計 70,678,041 66,527,448 111,905,217 110,753,034 188,096,446 241,448,639 299,412,248 350,057,010 362,070,045しかし，昨今の医療財政を鑑みると，このまま リハ関連医療費だけ増加するのが許されるとは考 えにくく，リハ料の単価引き下げという事態も考 えられる．そうなった場合には，リハ収入が減少 し，医療機関によっては人件費に見合わないとい う問題が生じる可能性があり，療法士の雇用に関 わってくるかもしれない．医療施設の職種別人数 の基準については，医療法第 21 条で，医師や看護 師は，医療施設別，病床区分別の「人員配置標準」 で必要人数が決められているが，PT，OT は「適 当数」となっている7)．また ST においては職種 として挙がっていない．そして，リハ料算定のた めの施設基準には，療法士の最低人数の規定があ るのみで，病院の規模や病床数に応じた療法士の 人数については基準がないのが実情である．国立 や公立病院では，施設基準を満たす人数の療法士 はいるが，ベッド数の割に療法士の人数が少ない ことが多い8)．公立の医療機関には総定員制があ るため，特定の職種のみ増員することは難しい． そのためリハの療法士についても，病床数あたり の最低人数の規定があるとリハの充実が図られる と思われる．
おわりに
リハ回数，点数は年々増加し，早期リハ加算も 増加しており，リハの普及という意味では，悪い 方向にはすすんでいないと思われる．リハ実施回 数が増加しているということは，より多くの患者 がリハを受けられるようになったといえる．しか し，医療費の観点からすると，このままリハ関連 医療費が増加し続けると，現在の診療報酬体系で は国の財政を圧迫することはまちがいなく，また リハ関連医療費のみ増加することは受け入れにく いと思われ，新たな体系づくりが必要であると考 えられる． 新たな方策として，2014 年（平成 26 年）度改定 では「ADL 維持向上等体制加算」が新設された． これは急性期医療において，入院中の患者の日常 生活動作の維持，向上などを目的として，リハ専 門職などが当該病棟において一定の条件を実施し た場合に，患者一人につき入院した日から起算し て 14 日を限度に 25 点算定できるというものであ り，早期リハ介入，入院期間短縮のための方策と 考えられる．リハ介入を早期から行うことにより ADL の維持，向上につなげるという考えで，入院 後早期からリハを実施するのは当然であるという 考えのもと，入院基本料に加算できるようになっ ている．急性期リハの普及のためには新しいよい 方法であると思われるが，施設条件が厳しく，そ して点数が低いため，ほとんど利用されていない というのが実情である．しかし，今後この算定方 法が普及した後には，リハが出来高払いから包括 診療になり，入院管理料に丸め込まれる可能性が 図 2 骨盤 MRI，矢状断 脂肪と石灰化（歯牙）が混在する卵巣奇形 腫 図 4 病院の職種別にみた従事者数（常勤 換算）の年次推移 図 5 療法士国家試験合格者数と有資格療法 士数の年次推移 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 H18年 H19年 H20年 H21年 H22年 H23年 H24年 H25年 人 H18年 H19年 H20年 H21年 H22年 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年 140,000 人 120,000 100,000 80,000 60,000 40,000 20,000 0 20,000 人 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 有資格者数 合格者数 PT合格者数 OT合格者数 ST合格者数 PT有資格者数 OT有資格者数 ST有資格者数ある．そうなると，各個人に対して，どのような リハがどれくらい行われたのかが不明になる恐れ がある．個人がどれくらいリハを受けたか知るた めには現在の単位制は有用であり，単価を下げて でも続けるべきであると思われる．また現在は， 疾患別に単価が異なっているが，そもそも同一施 設においては，同じ療法士が同じ時間をかけてリ ハを行うにもかかわらず，疾患ごとに差があるの は不合理である．これらの点については今後，再 検討が必要と思われる． いずれにしても，リハが普及し，それとともに 医療費にも影響を及ぼしはじめているという状況 で，医療費を抑制するためにリハが関われること は，急性期医療における早期からのリハ介入であ る．患者のためにも有用なリハを普及，拡大させ るために，さまざまな観点から検討していくこと が重要である． 文 献 1) 厚 生 労 働 省．平 成 23 年（2011）患 者 調 査 の 概 況． Available from URL:http://www.mhlw.go.jp/toukei/ saikin/hw/kanja/11/dl/04.pdf（2015 年 9 月 29 日引
用）
2) 厚生労働省．平成 26 年度 医療費の動向～概算医療費 の年度集計結果～．Available from URL:http://www. mhlw.go.jp/topics/medias/year/14/dl/iryouhi_data.pdf （2015 年 9 月 29 日引用）
3) 厚生労働省．平成 26 年社会医療診療行為別調査の概 況：Available from URL:http://www.mhlw.go.jp/tou kei/saikin/hw/sinryo/tyosa13/dl/ika.pdf（2015 年 9 月 29 日引用） 4) 厚生労働省．社会医療診療行為別調査；平成 26 年社 会医療診療行為別調査．社会医療診療行為別調査の統 計表：第 1 表 医科診療（総数）件数・診療実日数・実 施件数・回数・点数 , 診療行為（細分類），一般医療 - 後 期医療・年齢階級別．Available from URL：http://www. e-stat.go.jp/SG1/estat/List.do?lid=000001134899 5) 厚生労働省．平成 25 年（2013）医療施設（動態）調査・
病院報告の概況．Available from URL:http://www. mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/13/dl/byoin.pdf 6) 回復期リハビリテーション病棟の都道府県別データ：
Available from URL:http://www.rehabili.jp/source/2 01503/2015_2.pdf, http://www.rehabili.jp/source/201 503/2015_1.pdf（2015 年 9 月 29 日引用）
7) 厚生労働省．医療法に基づく人員配置標準について 資料 4．Available from URL:http://www.mhlw.go.jp/ shingi/2007/05/dl/s0524-4d.pdf（2015 年 9 月 29 日引 用） 8) 石川 誠，水落和也，川手信行，赤澤啓史，赤星和人， 岩田 学，大塚健一，木村浩彰，小山照幸，近藤国嗣， 菅原英和，杉原勝宣，田中宏太佳，八木麻衣子，藤谷 順子，藤本雅史：日本リハビリテーション医学会研修 施設における療法士数の実態調査．Jpn J Rehabil Med 2014；51：405-407
