一 般 演 題 〈実 践 〉 一 般 演 題 〈実 践 〉 新 生 児 ケ ア
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24時 間 自 由 面 会 導 入 に よ る 面 会 者 数 の 変 化
一父親と母親及び時間帯による面会者数を比較 して―
杏林大学医学部付属病院
○大
藤 智
佳
木
下 千
鶴
北
川
知 世
清 水
彩
砥
石
和 子
福
井
トシ子
I 緒 言 NICUに お け る 面 会 時 間 の 自由 化 は、親 子 関係 の 発 達 や 家 族 と看 護 職 関 係 の 深 化 に も意 義 が あ る と考 え られ る。そ こで 当院GCUで も、本 年4月 よ り24時 間 自 由 面 会 を 導 入 した 。こ の 実 践 に よ る変 化 を、24時 間 自 由面 会 導 入 前 後 の 面 会 者 数 の 、 母 親 ・父 親,及 び 時 間 帯 に よ る変 化 を知 る こ とに よ っ て 明 らか に し、 そ の 結 果 を考 察 す る。 II 実 践 の 内 容 対 象 施 設:都 内 の 周 産 期 セ ン ターNICUI2床 ・GCU18床 。 実 践 の 内 容:GCUで は 、 今 年4月 よ り面 会 時 間 を 、従 来 の13時 ∼19時 か ら,24時 間 自 由 面 会 に拡 大 した 。 入 室 面 会 の 対 象 は 、 導 入 前 と変 わ らず,原 則 と して 両 親,希 望 が あれ ば,随 時 祖 父 母 も入 室 を 許 可 して い る。 尚,導 入 に あ た っ て は 、 約3ヶ 月 の 準 備 期 間 を設 け,ス タ ッフ 間 で の 意 見 交 換,子 ども の ケ ア に 関 す る家 族 へ の教 育 方 法 の 見 直 し,環 境 調 整 、 医 師 との 話 し合 い 等 を行 な った。 III 実 践 に よ る 変 化 の調 査 内容 の 結 果 及 び 考 察 24時 間 面 会 導 入 前 後 で の 面 会 者 数 を知 り,そ の 変 化 を比 較 した 。 1調 査 方 法;対 象 者:GCU病 棟 にお け る24時 間 自 由 面 会 導 入 前 後 、各2ヶ 月 間 、面会に 来 院 した 父 親 及 び 母 親 。 デ ー タ 収 集 方 法 及 び 分析:GCU病 棟 入 り 口 に 、 専 用 の ノ ー トを 置 き,父 親 及 び 母 親 に,氏 名 、来 院 時 間,退 室 時 間 を記 入 して頂 い た 。得 られ たデ ー タ よ り,1日 毎 の,① 面会 者 延 べ 人 数(総 数 、父 親 ・母 親 毎 及 び 両 親)、 ② 従 来 の 面 会 時 間 と他 の 時 間 帯 及 び ③ 時 間 毎 の 、述 べ 人数 を24時 間 自由 面 会 導入 前 後 で 比 較 した。 倫理 的 配 慮:対 象 とな る 両親 及 び 当院 看 護 職 に は,研 究 の 目的 ・方 法 等 を書 面 に て 説 明 し、承 諾 を得 た 。 2 調 査 結 果 及 び 考 察 対 象 期 間 の 面 会 者 総 数 は､1255名 。 うち 父 親270名 、母 親982名 で あ っ た 。得 られ たデ ー タ を 分 析 した 結 果 に つ い て,1-① 表1② は 表2に 、 ③ は 図1に 示 した 。 本 結 果 か ら24時 間 自由 面 会 導 入 に よ る メ リッ トを 考 察 す る。 文献 的 にみ る と､面 会 時 間 の 拡 大 を導 入 す る に あ た り,看 護 職 の 多 くは ,親 子 の関わ り24時間自由面会導入 による面会者数の変化 や親 と看 護 職 との 関 係 等 の メ リ ッ トを 知 りな が ら も,同 時 に 、 面 会 者 の 増 加 に よ り,子 ど もへ の ケ アや 家 族 へ の 対 応 が 十 分 に で き る の だ ろ うか と い う不 安 を もつ と言 わ れ て い る。 しか し、表1に あ る よ うに,実 際 に 導 入 前 後 の 面 会 者 数 は 変 動 が な か っ た 。ま た 、表2及 び 図1、 時 間 帯 別 の 人 数 分 布 をみ る と、導 入 前 後 と も13時 ∼18時 台 が 多 い が,導 入 後 に は, 全 体 に 面 会者 数 が 分 散 して い る傾 向 に あ っ た。 以 上 か ら,24時 間 面 会 を 導 入 す る こ と は, 子 ども の ケ ア,家 族 へ の 応 対 へ の 不 安 と して の 要 因 と は な り難 く、 む しろ 一 度 に集 中 して 来院 され る よ り も、 む しろ 十 分 に応 対 で き る環 境 に な っ た と も考 え られ る 。 表1、 父 親 母 親 別 人 数 を み る と、 母 親 の数 には 変 動 は な か っ た が,父 親 及 び 両 親 そ ろ っ ての 面 会 頻 度 が増 加 して い る傾 向 に あ っ た 。 これ ら よ り、 特 に 、 父 親 に と って は,来 院 し やす い 環 境 と な っ た こ とが 考 え られ た 。 母 親 だ け で は な く,父 親 と子 ど も との 関 係 を 育 て るに も有 用 で あ る こ と が 、 示 唆 され た 。 IV 今 後 へ の 課 題 ・展 望 現在,NICUは 、原 則 と して15時 か ら19時 ま で の 時 間 制 限 を行 な っ て い る。急 性 期 の児 が多い 場 で も あ り,安 静 、感 染 予 防 とい っ た課 題 も多 い が,今 回 の 結果 か ら、 面 会 時 間 を 拡 大す る こ とで の効 果 や 面 会 者 数 の増 加 に よ る 問題 は 顕 在 化 して い な い こ とや 、 い くつ か の効 果 が 明 らか に な っ た 。 この こ とか ら も、 無 理 な く、 しか し家 族 の ケ ア の 質 を 高 め る た めに も,面 会 時 間 を 拡 大 して ゆ き た い と考 えて い る。 表1 24時 間 自由面 会導 入前後 の面会 時間者 徹 表2 24時 間 自由面 会導入 前後 の面会来 院時間 図1 24時間面会導入前後の面会者来院 時間 日本 助 産 学会 誌 第15巻 第3号(2002.3) 115
一般 演 題 〈実 践〉 一 般 演題 〈実 践 〉 新 生 児 ケ ア
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低出生体重児の退院後 の支援体制
日本赤+字 社医療センター ○柳 村 直 子 〃 竹 本 法 子 〃 長 内 佐 斗 子 I は じめ に 当セ ン ター の未 熟 児 室 ・NICUで は 、 年 間 約500名 の 低 出 生 体 重 児 、 疾 患 を持 った 児 が 入 院 して い る。 特 に 低 出 生 体 重 児 の 母 親 に とっ て は 、 出 産 準備 教 育 も不 十 分 で あ り、 ま た 母 性 意 識 も深 ま るま で に 至 らず 、突 然 の 出 産 とな る。 そ の た め 母 親 は児 の 入 院 に よ る 母 子 分 離 が 強 い られ る。 そ の結 果 と して 、 育 児 に対 して も子 供 との接 し方 か らわ か らず 、 抱 っ この 仕 方 や 授 乳 の 方 法 、離 乳 食 の始 め る時 期 、 児 の健 康 に 過 ごせ る た め の 生 活 面 の 不 安 が強 く、 あ らゆ る指 導 が重 要 に な って い る。 1993年 、 厚 生 省 の研 究 班 の助 成 を基 に 、 当初 は 明 らか な 障 害 の な い2歳 前 後 の 極 低 出 生 体 重 児9例 を対 象 に 、 月 に一 度 の 「早 期 介 入 」 の プ ロ グ ラ ム を2年 間 実 施 した。 そ の 後1994年9月 よ り極 低 出 生 体 重 児 を対 象 に 退 院 後 よ り月1回 の 「発 達 援 助 健 診(現 フ ォ ロー ア ップ 外 来)」 の別 プ ロ グ ラム を開 始 した。1995年9月 よ り正 式 にrき らき ら星 の 会 」 を開 始 した。 この よ うな 経 緯 で長 期 的 な フ ォ ロー ア ップ シ ス テ ム が確 立 され た。 今 回 当セ ン タ ー にお い て 行 わ れ て い る未 熟 児 室 退 院 後 の フ ォ ロー ア ップ 体 制 に つ い て 報 告 す る。 II 実 践 の 内 容 1)現 状 に つ い て フ ォ ロー ア ップ 体 制 につ い て は 、 表1に 示 す。 当セ ン ター で は 、 出 生 体 重 が1000g未 満 の 出 生 数 が 年 々 増 加 して お り、 そ の 生 存 率 も80%以 上 で あ る。 そ の た め フ ォ ロー ア ップ 外 来 の 対 象 者 や 「き ら き ら星 の 会 」 の参 加 者 が 増 加 して い る。 開 始 当時 は 出 生体 重1500g以 下 の 児 が 対 象 で あ っ た フ ォ ロー ア ッ プ 外 来 は 、1996年 よ り1250g以 下 の児 が 対 象 と変 更 され て い る。 しか し、 そ の5 年 前 か ら昨 年 の2000年 まで で 、対 象 者 は40%増 加 して い る。 ま た 超 低 出 生 体 重 児 の増 加 に 伴 い 、満1歳 の誕 生 月 以 降 も フ ォ ロー が 必 要 な 児 や そ れ を 希 望 す る母 親 も増 え、2000年 よ り月1回 、第3水 曜 日に1歳 以 上 の 児 を 対 象 に した ブ ォ ロー ア ップ 外 来 が 設 け られ た 。 116低出生体重児の退院後の支援体制 表1フ オ ロー ア ップ 体 制 に つ い て 2)料 金 に つ い て フ ォ ロー ア ップ外 来 は 保 険 に よ る請 求 で あ る 。 そ の 他 は ボ ラ ンテ ィ ア に よ る運 営 が 中 心 で あ る。 た だ し、 コス モ ス の 会 で は 同 窓 会 誌 と写 真 代 と して 一 家 族800円 、 コ ア ラの 会 で はおや つ 代 と して 一 家 族500円 を徴 収 して い る. III 考察 当セ ン ター の 未 熟 児 室 ・NICUを 退 院 す る児 へ の 援 助 は 約8年 間 を経 て シ ステ ム が 確 立 され た。 しか し、 この 体 制 を保 持 して い る源 は運 営 ス タ ッフ の ボ ラ ンテ ィ ア の精 神 に よ る こ とが 多 大 で あ る。 や る気 の あ るス タ ッ フあ っ て の 企 画 ・運 営 で あ るた め 、 支援 体 制 を ボ ラ ンテ ィ ア の み に 頼 る の で は な く、 勤 務 と して体 制 を確 立 して い け る よ うにす る こ とが 必 要 で あ る。 今 後 も児 ・家 族 を支 えて い くた め に、 多 職 種 間 の 連 携 を 大 切 に し、各 々 の 職 種 の特 性 を生 か し、 支 援 体 制 に繋 げ て い き た い と考 えて い る。 低 出生 体 重 児 の 退 院 後 の支 援 体 制 は 整 備 され つ つ あ る。 今 後 の課 題 と して 、 対 象 者 の増 加 に伴 い 、 家 族 の ニ ー ズ を 充 た す 企 画 ・運 営 を 実 施 して い け る よ うに す る。 ま た 染 色 体 疾 患や ス トマ を持 っ て 退 院 す る児 、 心 疾 患 の児 な どに対 す る支 援 は 無 に 等 しい の が 現 状 で あ る。 そ の た め こ の 家 族 の か か え る問 題 を 明 らか に して 、 支 援 体 制 へ とつ な げ て い け る よ う にす る こ とで あ る。 日本 助 産 学会 誌 第15巻 第3号(2002.3) 117
一 般 演 題 〈実 践 〉
一 般 演 題 〈実践 〉新 生 児 ケ ア
3
Kangaroo
Care
in
Malawi
Management
for Preterm
Babies —
聖路 加 看 護 大学OEthelFortunateNasoro,MW.
I Introduction
Kangaroo care method is the skin to skin contact between mother and baby that is started soon
after birth of the baby. Apart from promoting bonding between a full term baby and the mother, it is used
for the management
of preterm babies.
The program was started because the number of preterm babies was increasing and there were
not enough incubators
to accommodate
them all. Two preterm babies belonging to different mothers were
being put in one incubator,
this was not good because infection was easily passed on from one baby to
another.
Kangaroo care has proved to shorten the long stay of mothers and their preterm babies in hospital
from over two months to just one month.
Table 1. Vital Statistics (1998)
Table 2. Medical Manpower (1998)
II The pilot program at Zomba Central Hospital.
1 Objective
Pretenn babies have special needs, which demand attention in order to prevent illness and death.
These needs include warmth at all times, feeds which are frequent and on demand, protection from
infection and stimulation
and love. The main objective of kangaroo care method is to meet all the stated
needs in the absence of incubators.
2 Background
In all hospitals in Malawi, mother and new born baby always stay together to promote bonding
and breastfeeding
because one hundred percent of mothers breast-feed their babies. Due to the increasing
number of preterm babies being born at the Zomba Central hospital and some referrals from smaller
hospitals, the obstetricians
and midwives agreed to try kangaroo care method. Two midwives from the
N.I.C.U were sent to a hospital in Zimbabwe where kangaroo care is used for preterm babies to learn how
it is done. Consultations were made with the Malawi Ministry of Health and Population, which
recommended
the pilot program.
A special ward was built and opened in January 1999.
Kangaroo Care in Malawi
3 Characteristics of Babies
For the pilot program preterm babies of birth weight from 1,000g and above, that were at least
28 weeks gestation are the ones who used the kangaroo care method. These babies were the ones who
were not sick; that is they had no fever, not cyanosed and not dyspnoeic,
and all 'light for dates' babies.
4 The Kangaroo care Method
During kangaroo care, a well preterm baby is placed close to the mother between her breasts
with skin to skin contact The baby is then wrapped with a warm wrapper, which is tied around the mother.
The baby is kept in this position for almost 24 hours except for brief moments when the mother has to
have a bath or go to the toilet All babies are breast-fed by mothers. The baby may wear a woolen hat on
cold days. Fathers are allowed to assist in caring for their preterm infants. These babies stay in a special
kangaroo
care ward until the weight is 2,500 grams and after that they are allowed to go home. The
average
length of stay in hospital is one month. Kangaroo
care method is continued at home.
5 Follow up after discharge
After discharge, midwives visit the homes of the parents to check up on the babies and
encourage
the mothers to continue kangaroo care. At home all other family members are allowed to help
in taking care of the baby. The follow up visits are every two weeks for the first two months after
discharge,
then monthly until the baby is six months old. After six months the mothers are advised to bring
the babies to the hospital every month for check up and vaccinations.
M Outcomes of the pilot project
Since the kangaroo care started in January 1999, it has proved to be very effective and
successful.
15 babies started the program and the number was increased gradually.
A total number of 400
babies have survived using kangaroo care method since January 1999 to January 2001. Only 5 babies
have died due to illnesses. The kangaroo care method for management
of preterm babies will soon spread
to all hospitals in Malawi. Midwives will be trained to begin kangaroo care in their hospitals and centers
in order to reduce referrals to central hospitals.
N Advantages of Kangaroo care method
(1)Baby
is protected from getting cold as it gets heat from the mother's body : (2)Mother
and baby bonding
is promoted because mother and baby are always together : (3)Exclusive
and on demand breast- feeding is
promoted : (4)The baby is protected from gastro-intestinal
infection as it uses mother's breast milk only :
(5)
Excellent growth is promoted because baby receives frequent stimulation from mother's breathing,
heartbeat
and stroking : (6)Mother
is confident in caring for her pretenn baby and therefore leaves hospital
sooner.
Most women are depressed when their baby is put in incubator,
feeling that the baby is very weak
and may not survive : (7)The
mother is allowed to carry out light duties like ironing and knitting provided
she maintains
the upright position. : (8)Cross
infection from baby to baby is prevented. : (9)This
method of
care is cheap, easy and safe.
一 般 演 題 〈実 践 〉 一 般 演 題 〈実践 〉新 生 児 ケ ア
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出生 直 後 の カ ンガ ル ーケ ア
日本赤+字 社医療セ ンター分娩室 ○宍 戸 あ き 〃 標 ま さ み 〃 中 根 直 子 〃 赤 山 美 智 代 I 緒 言 当院 は 母 乳育 児 を推 進 し,妊 娠 中か ら産 後 の育 児 まで 助 産 婦 が 中 心 とな っ て援 助 を行 って い る。 平 成12年8月 に はBFHに 認定 さ れ,母 乳 育 児 推 進 にむ け た 更 な る啓 蒙 活 動 が期 待 さ れ て い る。WHOの 「母 乳 育 児 を 成功 させ るた め の10力 条 」 で は 分 娩 後30分 以 内 に直 接 授乳 が 出来 るよ う援 助 す る こ とを 目指 して い る。 生 まれ た て の児 を 母 が違 和 感 な く抱 け る こ とを 工 夫す る過 程 で,従 来 低 出 生体 重 児 を対 象 に行 うケ アで あ っ た カ ンガ ル ー ケ ア を正 常 新 生児 に も取 り入 れ て み る こ と に した 。 これ を平 均 的 な ケ ア と して 取 り入 れ てか ら約1年 が 経 過 しよ う と して い る。 今 回 は この経 過 の 中で 試 行錯 誤 した こと,母 や ス タ ッフ の ア ンケ ー トを も とに分 か っ た こ とな どを報 告す る。 II 実 践 の内容 ・カ ンガ ル ー ケ ア の対 象 ① 正期 産 で 出 生 した児,②1分 後Apger8点 以 上,③ 分 娩 後 母 親 が カ ンガ ル ー ケ ア を 出来 る状 態 で 母 親 が 了承 して い る こ と。 ・ケ アの 手順 ① 児 が 娩 出 した ら,ま ず 羊 水 を拭 き取 り,状 態 が 良 けれ ば 騰 帯 切 断 後 で き るだ け 早 く新 生 児 を母 親 の胸 の 上 に のせ る。 ベ ビー 係 の 助産 婦 は児 に温 め た タオ ル をか け母 親 が し っか り抱 け る よ う に フ ォ ローす る。 ② 胎 盤 娩 出 や縫 合時 も母 親 が 抱 いて い られれ ばそ の ま ま にす る。 母 親 が 望 め ば 父 親 や家 族 に 付 き添 って も ら う。 ③ 児 の 正 常 な顔 色や 動 き を母 親 に示 し,枕 元 に ライ トをつ け る。(分 娩 室 は 暗 く して い る こ とが 多 い。)ナ ー ス コー ル の 場 所 を確 認す る 。 ④ 問題 が な けれ ば2時 間 後 まで 分娩 室 で授 乳 ・ス キ ン シ ップ を楽 しん で も ら う。 ・注 意 点 ① 分 娩 室 内の 温 度 は25℃ 以 上 とす る。 ② 体 温 は15分 お き に計 り,観 察 を怠 らな い。 児 を拭 い て羊 水 で濡 れ た タ オ ル をそ の まま使 わ出 生直 後 の カ ンガル ー ケ ア ず,乾 いた タ オル に交 換 す る 。(温 蔵 庫 を設 置 し,タ オ ル を あ らか じめ 温 め て お く。) ③ 低体 温 が 予 測 され る児(体 重 が少 な い)に 対 して は,帽 子 をか ぶ せ た り(ス キ ッ トネ ッ ト 約30cmを 片 結 び して帽 子 にす る),掛 け物多 くす る。 そ の 際,冷 え た タ オル の上 か ら暖 か い 布 で覆 っ て も効 率 的 で は な い た め,児 を裸 に して 温 か い タ オル や 布 で 覆 い,そ の 上か ら災 害 用保 温 シー ト(サ ンス テ ー ト)で 覆 う。 ④ 児 の顔 色 が見 え る よ う頭 側 に ライ トをつ け る。(分 娩 室 は暗 く して いる こ とが 多 い。) III 考 察 ・児 のバ イ タルサ イ ン 当院 にお け るカ ンガル ー ケ ア 中の体 温 の経 時 的 変 化 は 図1の 示 す とお りで あ る 。時 間 が 経 過す る に従 い母 児 の体 温 が 近 づ いて い る ことが わ か る。 ケ ア の注 意 点 に示 した通 り,体 温 の チ ェ ック,観 察 を頻 繁 に行 い,保 温 を 心 が け る こと によ って 問題 な く ケ アが 継続 で き る。 呼 吸 にお いて は経 時 的変 化 をデ ー タ と して とれ て は いな い が,一 過 性 の 過 呼 吸や 坤 吟 が あ る時 で も総合 的 にみ て ケ ア の 継続 が 可 能 と判 断 した場 合 は,時 間 の経 過 と共 に症 状 が落 ち着 いて くるよ うに思 わ れ る。 ・母親 の感 想 産 後1週 間 の感 想 は 「母 親 と して の 自覚 」49%「 体 感 ・感 触 」40%「 出産 の達 成 感/満 足」37%「 体 験 の 印 象深 さ」29%「 本 能 を感 じる」9%「 そ の他 」10%で あ る。 半年 後 の感 想は 「体感 ・感 触 」67%「 出 産 の 達成 感/満 足 」39%「 母親 と して の 自覚 」33%「 本 能 を感 じる」14%で あ り,半 年 経 って もケ ア の体 験 が 実感 と して表 現 され て い る ことが わ か っ た 。 経産婦 は カ ン ガル ー ケ ア の有 無 に対 す る感 想 の違 い と して,特 に は感 じな い とい う少 数 意 見 もあ った が,実 感,安 心 感,ず っ と一 緒 に い る とい う気 持 ち が さ らに得 られ た とい う。 人間 の母親 に分 娩 直 後 他 の いか な る 時期 よ りも子 ど もへ の母 性 的愛 着 が生 じや す い感 受期 が あ る と言 われ るが,こ れ は このケ ア が母 親 の感 動 と して,心 に深 く残 っ て い る と い う結果 の理 由 付 けと もな る 。 ・ス タ ッ フの 印象 ス タ ッ フが見 た母 親 と新 生 児 の 印象 は 「抱 く」 とい う育 児 行 動 と母 乳 育 児 へ の 積極 性 が増 加 して い る事 を指 摘 して い る。 実 際 カ ンガル ー ケ ア 実施 前 後 を比 べ る と体 重 減 少 は 大 き い も のの,直 母 の 回数 は増 えて お り,新 生児 室 に預 か る ケー スが 減 って い る。 こ の変化 は褥 婦 病 棟で の取 り組 み も大 き く関係 して い る と考 え られ るが,カ ンガ ル ー ケ ア に よ り 「抱 く」 とい う育 児行 動 や 哺 乳行 動 へ の移 行 が ス ム ー ズ にな った た め と も考 え られ る 。 図1 分娩後 の新生児 の体温変化 図2 産 後1週 聞 の直 母 の 回 数 図3 産後1週 間の体重 の変化 IV 参 考 文 献 1)MarshanHKlaus.John H Kemell竹 内 徹 訳:親 と子 の き ず な,医 学 書 院 2)長 谷 川 久 弥:新 生 児 呼 吸 管 理ABC,Neonatal Care春 季 増 刊,2001 日本助 産 学会 誌 第15巻 第3号(2002.3) 121
