「看取り」での経験を語る会

全文

(1)公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. 2018 年度（前期）指定公募「市民の集い開催への助成」完了報告書. テーマ. 「看取り」での経験を語る会平成 30 年 11 月 7 日. 申請者：西村敏子所属機関：北海道認知症の人を支える家族の会提出年月日：平成 30 年 11 月 30 日.

(2) ＜目的＞介護の先を見据え、看取りについて考える機会としたい。＜対象と方法＞対象は一般市民とし、プログラムに沿って、3 人の講師に講演いただいた。 ① 実母を看取った家族に介護で感じた葛藤や戸惑いについて発表していただいた。 ② グループホーム施設長の講師から食事支援の具体的方法について講演していただいた。 ③ 訪問診療をされている医師に看取りへのプロセスで本人の意思確認、家族の思いにどの様に向き合うか具体的事例をとおして講演いただいた。＜結果＞ 80 名の参加者を得て開催することができた。参加者募集の段階から「看取り」というテーマへの関心が高いと感じた。介護経験者の経験談は参加者により身近に共感的に受け止められた。食事支援については、グループホームで食事を提供している講師から、人生の最期まで食事を口から美味しく食べるための、姿勢や食器、食材の調理の仕方などより具体的に、本人を中心にした対応について講演していただき、参加者から、今後の介護のヒントになったとの声が聞かれた。訪問診療をしている医師からは、訪問診療に結び付く事例、本人が終末期をどのように迎えたいかの意思確認の過程について講演いただき、今後在宅で介護をしようと思っている方が熱心に聴いており、有意義な研修会になった。この研修は「公益財団法人. 在宅医療助成. とができました。感謝申し上げます。. 優美記念財団の助成」により開催するこ.

(3) 「看取り」での経験を語る会日時▶2018 年 11 月 7 日（水）参加費無料. 先着 80 名. 12：30. 受付. 会場▶かでる 2.7（道民活動センター）札幌市中央区北 2 条西 7 丁目 710 会議室主催：北海道認知症の人を支える家族の会. 【プログラム】 13:00～13:10 開会 13:10～13:50 介護体験発表江別認知症の人の家族を支える会伊藤公子様 13:50～14:40 講演演題食べることへの支援！！～食べる喜びを持ち続けるために～講師グループホーム福寿荘総合施設長武田純子様 14:40～14:50 休憩 14:50～15:50 講演演題やっぱり家？それとも？～家庭医とともに歩むという選択～講師栄町ファミリークリニック院長中川貴史様 15:50 閉会研修会は、電話か FAX でお申込みください。申し込み用紙は裏面にあります（資料の準備がありますので 10 月末日までにお申込みください。定員 80 名）. 【お問合わせ先】北海道認知症の人を支える家族の会「助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団」. 電話 011-204-6006.

(4) 研修会申し込み. FAX 送信先：北海道認知症の人を支える家族の会 011-204-6006 お名前. 住所. 電話札幌市（中央区・西区・北区・東区・白石区・厚別区・豊平区・南区・清田区・手稲区）札幌市以外. 【お問合わせ先】北海道認知症の人を支える家族の会電話 011-204-6006 ＊ご記入いただいた個人情報は、この研修会以外の目的には使用致しません。.

(5) 「看取り」での経験を語る会 1.日時 2.場所 3.主催者 4.プログラム 13：00～. 平成 30 年 11 月 7 日（水） 13：00～15：50 かでる 2.7 710 会議室北海道認知症の人を支える家族の会. 13：10～13：50. 13：50～14：40. 開会主催者挨拶. 会長. 中田. 妙子. 伊藤. 公子. 様. 講演演題食から考える人の尊厳！！～グループホームでの食事支援から～講師グループホーム福寿荘総合施設長武田純子. 様. 介護体験発表江別認知症の人の家族を支える会. 14：40～14：50. 休. 14：50～15：50. 講演演題やっぱり家？それとも？～家庭医とともに歩むという選択～講師栄町ファミリークリニック院長中川. 憩. 貴史. 様. 15：50 閉会主催者挨拶. ＊この研修会は公益財団法人ます。. 在宅医療助成. 副会長. 森. 允子. 勇美記念財団の助成を受けて開催し.

(6) 食から考える人の尊厳グループホームでの食事支援から. 有限会社ライフアート武田純子.

(7) 認知症の人と食事 • おいしいものを食べたい空腹時においしいものを食べる・・・最大の喜び • 自分で食べたいできる限り自分の力で食べたい・・・手で食べることの了解を • 集中して食べたい・・・気が散ると食べられなくなる • 素材が分かるような食べ物を用意してほしい • なじみのあるものを食べさせてほしい.

(8) 食事 • 栄養素としての食事・・・・栄養価の計算・カロリー計算 • 満腹感を得る食事・・・・ボリュームが重視 • 満足感を得られる食事・・・・おいしかった・食べた充実感こだわり見て何かわかる食事おいしそうに見える食事食べてみて美味しいこと.

(9) 最後まで口からおいしく食べる工夫. １. • ミキサー食は作らない • 刻み食は作らない • 柔らかい食事 • もち米入りのお粥 • ゼリーで水分補給 • とろみの粉は、シェークして２０分置いたものを使う.

(10) 最後まで口からおいしく食べる工夫. ２. • はっきり覚醒しているときに食べる寝ているときに起こして食事介助しない • 姿勢を正す • 椅子に腰かける（体幹をクッションなどで固定） • 足底が固定≪足台≫.

(11) 姿勢を整える ①骨盤を座面に対して垂直に立てる．堅めの. 食事の基本姿勢は「坐位」！. ←⑤ ④. クッションを使用. ②奥行き→深く腰掛けた ←④ ③ ↑ ②. ←③ ①. ←① ⑤. 時に足と座面の隙間に手の平が入る. ③足底は床につく ④テーブルの高さ →肘を90度屈曲した高さよりも数㎝高い程度 →差尺／座高 ≦ １／３. ⑤頸部はやや前屈.

(12)

(13)

(14)

(15) 食事の献立例. 【献立】牛丼/牛肉ﾄﾛﾄﾛ煮，ふろふき大根，ｱﾎﾞｶﾞﾄﾞｻﾗﾀﾞ,ﾌﾙｰﾂ,味噌汁. 【献立】ﾄﾏﾄｼﾁｭｰ,卵蒸し,野菜ｻﾗﾀﾞ/ﾌﾞﾛｯｺﾘｰ,さつま芋ﾏｯｼｭ,豆ご飯.

(16)

(17)

(18) 考え方を変えてみた • 介護の在り方について. 車いすより自分で歩きたい流動食よりおいしいものを食べたいおむつに排泄するよりトイレに行きたい.

(19) 具体的に • 移動する事が目的失禁対策・・・. ・・・車いす. • 歩くための支援方法・・・支ええてほく（背後）. おむつ（紙パンツ）. • 尿意便意に気づく・・・トイレ誘導見えない位置で待つ. 食べられない刻む・ミキサーにかける頚管栄養･胃廔・点滴 • 設備などが必要入浴設備・給食設備など • 病院・・・高い医療費本人の意向なのか. • 美味しく食べる圧力鍋で柔らかく・口の入る大きさ調理の工夫 • 家庭的な環境の中で尊厳ある支援ができる • 本人の尊厳守り、家庭的な環境医療費軽減.

(20) • その人にとって意味ある美味しい食事を口から食べることの大切さ⇒生きる力を引き出す例）たった一杯のスープがもつ意味 • (川嶋みどり，２０１１). 「口から食べる」. • ⇒食道や胃が動く⇒副交感神経が優位 • ⇒心身がリラックスする(心臓・呼吸等もゆっくり動く)が，消化器だけは活発に動く • ⇒ナチュラルキラー細胞が活発＝免疫力増強 • ⇒自然治癒力，意欲の向上，(終末期)明日の命⇒生きる力 • ●好物・美味しい物を食べる • ⇒報酬系(ドパミン分泌促進)⇒嚥下反射促進 • ⇒認知機能を高め，咀嚼・嚥下の準備が整う. むせずに，幸せな食事.

(21) やっぱり家？それとも？〜家庭医とともに歩むという選択〜北海道家庭医療学センター栄町ファミリークリニック中川貴史.

(22) 自己紹介  栄町ファミリークリニックに2017年4⽉に越してきました。  それまでは後志管内寿都町に12年間おりました。  1年半が過ぎ、少しずつ札幌⽣活にも慣れ、札幌の医療体制にもなじんできている気もしております。. 家庭医・総合診療医. 専⾨医です. 〜私のヒストリー〜 2002年北海道⼤学卒. 初期研修⽇鋼記念病院にて多科ローテート後期研修北海道家庭医療学センター  2005年〜寿都町⽴寿都診療所所⻑  2017年〜栄町ファミリークリニック. 院⻑. 寿都. 札幌.

(23) 栄町ファミリークリニック.

(24) 栄町ファミリークリニック  H22年継承  施設基準  単独機能強化型在宅⽀援診療所  在宅緩和ケア充実診療所  スタッフ医師 4名、看護師3名、セラピスト3名 MSW1名、アシスタント2名事務⻑1名、医事3名  診療内容  外来 1⽇50名  訪問診療 150名（うち施設15名）. SFC.

(25) 栄町ファミリークリニックの訪問診療圏.

(26) 2017年度. 訪問データ①. 2018年度上半期.

(27) 2017年度. 訪問データ②. 2018年度上半期.

(28) 訪問データ③.

(29) 北海道家庭医療学センター. HOKKAIDO CENTRE FOR FAMILY MEDICINE.

(30) 北海道家庭医療学センターグループ病院部門・帯広協会病院総合診療科（医師派遣）. 都市部門. 上川. ・室蘭・本輪西ファミリークリニック（直営）・札幌・栄町ファミリークリニック（直営）・旭川・北星ファミリークリニック（医師派遣）・登別・若草ファミリークリニック（直営）・千歳・向陽台ファミリークリニック（直営）. 旭川札幌千歳. 寿都室蘭. 10の診療所と２つの病院１つの介護事業所. 帯広更別. 介護事業所. 登別. グランセラ（千歳）. 地域医療部門福岡県小郡市. ・更別村国保診療所（医師、OT派遣）・寿都町立寿都診療所（公設民営）・上川医療センター（医師派遣）. 京都府京都市. 北海道外サイト・滋賀県長浜市・福岡県小郡市・京都府京都市. 滋賀県長浜市. 浅井東診療所（公設民営）丸山病院まどかファミリークリニック（医師派遣）金井病院家庭医療科（医師派遣）.

(31) 北海道家庭医療学センター３つミッション  医師数48名  家庭医療専⾨医25名  フェロー8名  専攻医（後期研修医）11名  全職員230名.

(32) さて、.

(33) 認知症とは「⼀度発達した知的機能が、脳の障害によって幅広く、しかも継続的に低下した状態」さらに、社会的に、職業的に、⽇常⽣活を⾏う上で著しい障害を引き起こしている状態.

(34) 新しい認知症の概念 DSM-5より抜粋. 認知領域  複雑性注意…. 注意を維持したり、振り分けたりする能⼒.  実⾏機能…. 計画を⽴て、適切に実⾏する能⼒.  学習及び記憶… 学習、記憶する能⼒  ⾔語…. ⾔語を理解したり表出したりする能⼒.  知覚-運動…. 正しく知覚したり、道具を適切に使⽤する能⼒.  社会的認知…. 他⼈の気持ちに配慮したり、表情を適切に把握する能⼒. 上記6つのうち、1つ以上を満たし、⽇常⽣活に⽀障を与える.

(35) BPSD. ：. 認知症の行動・心理症状. （ BEHAVIORAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS OF DEMENTIA ）. 中核症状によって⼆次的に出現する症状. 日常生活で問題になる. 介護の負担.

(36) 認知症の経過 1. 発病期.  それまではしっかりしていたのに物忘れ、被害妄想などが出現. 2. 精神症状が多く出現する時期.  記憶障害、⾒当識障害、被害的念慮、妄想、徘徊などが出現  ⾝体的にはしっかり、精神症状が強いというギャップが⼤きい. 3. ⾝体症状が出現する時期.  活動量も減り、⾷欲、意欲の低下、失禁などが出現  尿路感染、肺炎などの感染症が出現  筋⼒低下もあいまって⾻折なども起こる. 4. 終末期.  寝たきり、⾷事もとれなくなり衰弱していく  誤嚥もあり、感染が頻発  褥瘡.

(37) 周囲が認知症患者を受け入れるプロセス 1. ⼾惑い、否定. 「なぜ？」「あんなにしっかりしていたのに」と⼾惑い、「ボケるはずはない」と否定する. 2. 混乱、怒り、拒絶. どう対応していいか分からず混乱し、腹を⽴てて叱る。⼼⾝とも疲労する最もつらい時期. 3. あきらめ、割り切り. 年を取ればやむをえない、病気と割り切るようになる。精神的に楽になる時期. 4. 受容. 認知症への理解が深まりあるがままの認知症の⽅を家族の⼀員として受け⼊れる.

(38) 苦しみを分けて考えるやむを得ない苦しみ. 変えられる苦しみ.  ある種の病気が発⽣してしまうこと.  過度な不安から来る様々な苦悩.  認知が進んでいくこと.  ⽼い、死への不安や恐怖.  ⽼い  ⼈はいつか死ぬということ. 医療、介護で緩和を目指す（ただし、限界はある）. 存在、心のゆとりスピリチュアル（霊的）な関わり.

(39) 家庭医が目指している関わり  患者の苦悩を認め理解したい  病が患者に対し持つ意味を理解したい  必要なときに患者さん、ご家族のための存在でいたい  希望を提供し続けたい  我々は患者さん、ご家族に対し深い関わりが求められる.

(40)

(41) 終末期の変化.

(42) 訪問診療とは  病気や障害があっても、住み慣れた家で過ごしたいという⽅が、⾃宅に居ながら医療を受けることが出来る仕組み  医師がご⾃宅を定期的に訪問し、診療、治療、薬の処⽅、療養上の相談、指導などを⾏う  訪問診療が開始される流れ  外来通院している医療機関が訪問診療するケース  紹介により開始されるケース • 通院先の医療機関から • 訪問看護師から • ケアマネジャーからなど.

(43) 様々な状態を共に悩んでいく  熱が出て呼吸が速くぐったりしている  悪性腫瘍で最期まで家に居たい認知症の⽅  家族が疲れ切っていて、⼀時的な治療で改善が期待できそうな認知症の⽅  今回の⼊院で最期になるかもしれない、呼吸不全の認知症の⽅ → 正解は⼀つではないその時々、状況に応じて、思いに応じて共に悩み決断していく.

(44) あらかじめ、繰り返し話し合う～アドバンス・ケア・プランニング. ACP～. 定義今後の治療・療養について患者、家族、医療従事者があらかじめ話し合うプロセス  患者が望めば、家族や友⼈と共に⾏われる  患者の同意のもと、話し合いの結果が記述され、定期的に⾒直しを⾏い、皆で共有されることが望ましい  ACPの話し合いは以下の内容を含む • 患者本⼈の気がかりや意向 • 患者の価値観や⽬標 • 病状や予後の理解 • 治療や療養に関する意向や望み、今後の提供体制.

(45) 確認したい内容⼤切にしたいこと（⼈⽣観や価値観、希望など）. 状況 . 家族構成や暮らしぶりはどのようなものですか？健康状態について気になる点はありますか？. . これまでの暮らしで⼤切にしてきたことは何ですか？. . . 今の暮らしで、気になっていることはありますか？. . . これからどのように⽣きたいですか？. . これから経験してみたいことはありますか？. . 家族等の⼤切な⼈に伝えておきたいことは何ですか？（会っておきたい⼈、最期に⾷べたいもの、葬儀、お墓、財産など）. . 最期の時間をどこで、誰と、どのように過ごしたいですか？. . 意思決定のプロセスに参加してほしい⼈は誰ですか？. . 代わりに意思決定してくれる⼈はいますか？. 他にかかっている医療機関（治療内容）や介護保険サービスの利⽤はありますか？. 疾患・医療及びケアについての希望  「可能な限り⽣命を維持したい」「痛みや苦しみを少しでも和らげたい」「できるだけ⾃然な形で最期を迎えたい」などの希望が考えられる  病状等も含め状況は様々  医療関係者より、適切な情報提供と説明がなされた上で、患者さんやそのご家族等と話し合いを重ねていくことが重要.

(46) いつ意思を確認すればよいのか？平成29年度厚生労働省委託事業「人生の最終段階における医療体制整備事業」より. 病状の悪化や⼤きな⾝体機能の低下があったとき 治療の変更時 早すぎると利益よりも害が多い 複数に分けて、適切な時期に適切な話題を提供すべき もちろん、確認したいことがある場合はいつでも.

(47) 意思決定をしていくうえで大切なこと平成29年度厚生労働省委託事業「人生の最終段階における医療体制整備事業」より.  ⼀⼈で決めない. • 1：1の関係から開かれた関係へ • チームで相談していくことが⼤切.  ⼀度に決めない. • ⼈は迷い、惑うもの • 決断を保留するという決断も重要 • ⼀度決めた決断だとしても、いつでも撤回できる.  専⾨チームへのコンサルテーション • 信頼できるかかりつけ医. • 利⽤している各種サービス提供担当者など.

(48) 療養場所の検討  認知症の進⾏、病気やけがを機に住まう場所の検討は不可⽋  ⼀時的には⼊院が可能となる場合もあるが、基本は在宅か施設  検討すべきこと  何より、介護をする家族の状況は？ • 時間は確保できる？ • 主に介護をする家族の⼼⾝の状況は？.  本⼈の状況は？ • 必要な医療⾏為は？ • 真の希望は？.  ギャップを埋める介護・医療サービス. ギャップはあるものです.

(49) みなさんと共に皆さんが様々な状況で迷い、苦しむことがある場合には是⾮、⼼の⽀えとなる、相談できる相⼿を⾒つけてください。医療・介護スタッフもその準備ができています。共に歩んで⾏きましょう。ご清聴誠にありがとうございました。.

(50)