在宅サロン、在宅サロンミニ〜顔の見える多職種連携研修会〜

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(1)公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. 2018 年度（前期）指定公募. 「地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会への助成」完了報告書. テーマ：在宅サロン、在宅サロン“ミニ” ～顔の見える多職種連携研修会～. 申請者山口史恵. 一般社団法人河内長野市医師会地域連携室 2019 年８月 19 日提出.

(2) 【趣旨】河内長野市医師会が、在宅医療・医療介護連携推進事業の一環として、当研修会を担い、在宅医療や介護保険制度等における多職種連携・協働を支援する。【内容】人生の最終段階における支援をテーマに、専門職が医療・介護・福祉を学び、顔の見える関係の構築推進を図る。【対象者】医療・介護・福祉・法務各専門職、行政関係者等【研修日程】（１）第２回「在宅サロン“ミニ”」（２）第３回「在宅サロン“ミニ”」（３）第１回「まちのれんけい室シンポジウム」（４）第 45 回「在宅サロン」（５）第４回「在宅サロン“ミニ”」（６）第１回「れんけいキッチン」. 平成 30 年１１月８日（木）平成 30 年 12 月７日（金）平成 31 年３月 23 日（土）平成 31 年４月 20 日（土）平成 31 年４月 20 日（土）令和元年７月 12 日（金）. 【研修内容】（１）テーマ：「多職種連携も、死んだら終わりではありません」講師：大阪はびきの医療センター臨床法制研究室室長森田沙斗武先生参加者：69 名（医師４、薬剤師２、看護師５、保健師 2（うち行政・いきいき高齢福祉課 1）、社会福祉士２、ケアマネジャー47、その他７）. 講演内容：司会から講師のプロフィール紹介。まず、自身の経験談があり、「法医学は、臨床の現場でも役立つ。今日は色々な知識を提供したい」とし、講演。最初のテーマは「孤独死」。死亡者数・独居高齢者の増加に比例して、特に、「今後は専門職が孤独死に遭遇する機会、或いは第一発見者になる事態に直面することが多くなってくる」とし、その実情、対処法、対応策等の説明。その中で、「死んでいたらどうしようと思わなくていい。生死の確認だけはしてほしい」との助言があった。次のテーマは「異状死」。死者の約 16％は異状死とし、医師法第 20 条・21 条の正しい解釈、死亡診断書（死亡検案書）の様式内容、看取り時の検案、特に他殺（首絞めによる）の所見ポイント、急死三兆候、心臓死や脳血管死の特徴等が伝授された。最後のテーマは、（超高齢多死時代の）「今後」。医師に対しては、軽易な死亡診断・検案はお願いしたい（物理的に監察医だけではしんどい）との要請がある一方で、専門職に対しては、①死んでいても慌てない、②腐っていたり血を流していたら警察へ通報を、③死んでいても人間（尊厳は忘れない）とのアドバイスがあった。他に、論文「高齢者孤独死の現状と背景についての検討」の紹介など。独居で.

(3) は、発見は 4.36 日後、ヘルパーによる死亡発見は 26.5％など。その後、グループワークがあり、質疑応答や感想披露があった。これに対する講師のアドバイスは、（ⅰ）「異状死」の警察捜査への対応については、その場に居合わせた専門職ではなく、代表者がすべき。そして、団体全体で専門職本人をケアすべき。（ⅱ）本人による過剰内服については、薬剤師が責任を問われることはない。（ⅲ）エンゼルケアについては、警察に届けた時以外は実施してほしい。他に、かかりつけ医の重要性が説かれ、死臭の嗅ぎ方や腐敗（特に腹部）への対処法等の説明があった。最後に、河内長野市医師会理事から、「地域包括ケアシステムの構築は医師会だけでなく、多職種の全員野球で頑張っていきたい。今後とも協力方宜しくお願いしたい」旨閉会の辞があった。（２）テーマ：「認知症予防のための任意後見、認知症のための法定後見～成年後見制度でも発揮したい多職種連携～」講師：行政書士岩崎総合法務事務所所長、大阪府行政書士会所属岩崎正利氏参加者：53 名（医師５、看護師７、保健師１（行政・いきいき高齢福祉課）、市議会議員１、社会福祉士３、行政書士２、ケアマネジャー22、その他５）講演内容：初めに、地域連携室室長から、「多職種のためのしゅうかつ（終活）ガイダンス」・「元気なしゅうかつ（終活）マイ・ノート」（多職種が集まる「れんけいカフェ」「プチれんけいカフェ」にて編集、作成）の発行の趣旨やその使い方、法定後見と任意後見（見守り・生前事務委任・任意後見・死後事務委任の各契約）の相違点等について縷々説明があり、併せて「後見が必要なのに、立ててない人が実は 100 万人はいると言われている。今後は特に、元気なうちにやる任意後見を広めていきたい」旨発言があった。続いて、同室長から講師のプロフィール紹介。同講師からは、現在自身が関与している４つの任意後見事例の紹介があった。この中で、後見のスタンスとして「安心感が一番。何でも相談できる、まさかの時に来てくれるをモットーに、本人にできる最適な取組みをいつも考えている」との発言。また、後見をスムーズに進めるための連携については、「いつも医師、看護師、ケアマネジャー、ヘルパーの方々とはコミュニケーションを取りながら、良いやり方を模索している」とし、今後に向けては「関係者（医療介護・行政書士等）の方々の緊密な連携が不可欠」との認識が示された。その後、グループワークがあり、質疑応答や感想披露など。報酬額・緊急時対応費用、見守りから生前事務委任契約への移行時期、法定後見の見極めどき、遺言書作成、会計報告の実際の他、①任意後見のメリット、②相談窓口、③医療（手術等）に対する同意についての質問が出された。これについては、①「後見する者との相性が重要、任意後見は本人が選べる」、②「地域連携室に連絡してほしい」、③ 「後見する者に同意権はない。手術は医師の裁量となる」と断った上で、「本人の意思は尊重している。どうしても必要で本人のためになるなら『して下さい』と言っ.

(4) ている。医師とはぎくしゃくしたくない」との回答。今後の後見の在り方として、「個人対応では限度がある。今後は法人（一般社団法人等による）後見が理想的」との見通しが語られた。最後に、河内長野市医師会副会長から「一人暮らしや認知症の人が増えているが、終活を考えていく上で、権利擁護問題については今後とも勉強していきたい」旨の閉会の辞があった。（３）テーマ：「多職種連携における“顔の見える”関係づくりの熟成」参加者：72 名（医師８、歯科医師２、薬剤師 11、看護師 11、保健師 1（行政・いきいき高齢福祉課）、市議会議員１、歯科衛生士１、管理栄養士１、社会福祉士２、行政書士２、理学療法士２、作業療法士２、ケアマネジャー16、介護福祉士３、その他９）内容：１基調講演「一歩踏み出す“多職種連携” ～かかりつけ医参加のカンファレンスから見えること～」講師：石倉医院院長石倉保彦先生講演内容：司会から講師の略歴紹介。続いて、同講師からパワーポイントに基づき、講演があり、“多職種連携”の重要性が主張された。内容としては、市民アンケート（平成 22 年実施）の概要、かかりつけ医（自身）参加のサービス担当者会議の状況（25 例に基づく）とその効用・意見、地域包括ケアシステムのあるべき姿など。特に「多職種連携の理解を進めるには、サービス担当者会議により多くの医師が参加すべき」などの見解が披露された。２主張・PR＜以下、（）は主張・PR 内容＞ ①河内長野市歯科医師会（医科歯科連携推進事業紹介）、②デイホーム寺ヶ池（業務案内）、③河内長野市医師会（ブルーカードシステム紹介）、④岩崎総合法務事務所（業務案内）、⑤河内長野市認知症地域支援推進員（ほんわかクラブ紹介）、⑥キタバ薬局（業務案内）、⑦かなえるリハビリ訪問看護ステーション河内長野（看護小規模多機能型居宅介護紹介）、⑧河内長野市薬剤師会（入退院情報共有推進事業紹介）、⑨三光天薬局（在宅医療での薬剤師の関わり紹介）、⑩河内長野市医師会訪問看護ステーション（求人募集）、⑪マイライフ河内長野（有料老人ホーム紹介）、⑫田中行政書士事務所（業務案内）、⑬あかしあ薬局（在宅医療での薬剤師の関わり紹介）、⑭医療法人錦秀会（グループ紹介）、⑮滝谷病院（業務案内）、⑯水野クリニック（ミズクリ運動教室紹介）、⑰ふくしげ歯科（業務案内）、⑱さざんかリハビリ訪問看護ステーション（業務案内）、⑲府薬会営南河内薬局（無菌調剤室案内）、⑳藤本病院（業務案内）、㉑さくらの杜千代田・さくらリハビリ訪問看護ステーション（業務案内）の順で、夫々約３分のプレゼンテーションが行われた。続いて、グループワークがあり、質疑応答。サービス担当者会議開催のタイミングに関する質問には、「ちょっと行き詰まっている時ケアマネジャーに声をかけ.

(5) ている。（ケアマネジャーは）開催の努力をしてほしい」旨講師から回答。最後に河内長野市医師会副会長から、「情報共有は地域ケアの基本。サービス担当者会議も然り。そのためには、多職種連携を更に進めていかねばならない」旨閉会の辞があった。（４）テーマ：「アドバンス・ケア・プランニング～いのちの終わりについて、話し合いをはじめる～」講師：神戸大学医学部附属病院緩和支持治療科特命教授木澤義之先生参加者：94 名（医師 15、薬剤師３、看護師 27、保健師２（うち行政１・高齢福祉課）、在宅医療推進コーディネータ１、理学療法士４、歯科衛生士３、社会福祉士 10、ケアマネジャー26、その他３）講演内容：司会（河内長野市医師会理事）から講師の紹介後講演。①自身の体験談、ACP をするポイントの、②代理決定者を選ぶ、③適切な時期を選ぶ、④一般的なルール、⑤有用なコミュニケーションについてスライドに基づき説明。①では、「アルツハイマー型認知症（５年間闘病）で亡くなった母と、父の３人で ACP を行い、一番大切なこと、失いたくないものについて話し合った。前もって話し合いをしたことで、母の価値観がわかった」との感想があった。②では、本人の意思決定が原則であるが、意思が確認できない場合、本人の推定意思を尊重する代理決定者（家族でなくてもよい）の選定が重要。その代理決定者と、本人、医療者が予め話し合うプロセス、その共有が患者の価値観の理解につながる。患者の価値観に沿ったケアが実施されると、家族の満足度が向上し、遺族の不安や抑うつ、後悔が減少するとあった。③では、「この患者さんが１年以内に亡くなったら驚きますか？」との質問に、もし驚かないのなら、ACP を行う時期と考えてよい。また、患者がどこで亡くなるのか想像できる頃になると、治療やケアの具体的な内容を話し合う事ができるとあった。④では、元気な人と終末期の人に分けて ACP を行う、病状理解を尋ね（必ず患者自身に病状を説明してもらう）医師が ACP を行う、全員に行わない（中断することも大事）、療養や生活での不安・疑問・大切にしたいことを尋ねるとあった。⑤では、「大切な事、失いたくない事は何ですか」、「もし、また体調が悪くなった時のことを相談しておきたいのですが、宜しいでしょうか」などとあった。また、講師から、「患者に『どういう治療を受けたいですか』と質問すると、ほぼ全員から、『奇跡が起きて治ってほしい』と返ってくる。その発言があった時には、『本当にそうですよね。そうなるようにできる限り頑張っていきましょう』と声を掛けてほしい、共に希望を持ち、共に心配する事が大切」と強調された。最後に、河内長野市医師会理事から、「全員に ACP をしないことや、本人の推定意思を考えることについて、新たな気づきがあった」と感想披露があった。（５）テーマ：「アドバンス・ケア・プランニング～いのちの終わりについて、話し合いをはじめる～」（懇談）.

(6) 講師：神戸大学医学部附属病院緩和支持治療科特命教授木澤義之先生参加者：48 名（医師７、薬剤師３、看護師 11、保健師１（行政・高齢福祉課）、在宅医療推進コーディネータ１、理学療法士３、歯科衛生士２、社会福祉士８、ケアマネジャー11、その他１）懇談内容：グループワークがあり、質疑応答。 Q1. ACP をする先生は少ない。先生に勧める「くすぐりポイント」などありますか。 A1. 先生に、「私達から話してもいいですか」と許可をとり、最後に先生との面談につなげてはどうか。 Q2. ACP をずっとしないという患者への対応法は。 A2. 延命治療を全部うけることになると告げる。 Q3. 余命３ヶ月 70 歳の利用者。来週、本人家族と終末期の対応について話し合う。家族が常にいるため、本人の意思を確認できない。どうすればよいか。 A3. 二人で訪問し、本人と息子に別々に話をしてはどうか。終末期のことだけを聞くのではなく、心配事を聞くように。 Q4. 本人と介護者の意思が統一されていても、緊急時に係る親戚の意向で、本人の意向が尊重されないことがある。これに対する対策は。 A4. 予め、意見が違うかもしれない親戚の有無を尋ね、家族会議を設定する。また、意向が違う親戚とピンポイントで話し、心配事を聞いてみては。 Q5. 代理決定者は未成年でもいいのか。 A5. 誰でも構わない。10 歳以上は考える力があるため、病名も告げている。 Q6. 病院で ACP を始めたが、その内容をどのように地域におろせばよいか。 A6. 医師のサマリーに書くのがよい。また、退院前カンファレンスで情報提供することが必要。 Q7. 薬剤師から得た情報を医師に伝えようと思うが、本心であるかわからないことがある。どのように情報提供すればよいか。 A7. 本人からの意思表示があった場合、それについて、家族や医師に話しているかと問い、「私から言っておきましょうか」と声掛けをする。大切なことは、必ず伝達するようにする。最後に、司会から、「ACP をするためには、多職種からの情報が不可欠。終末期は、病状急変もあり、スピードを要するが、その都度、こまめに多職種連携をして、利用者を支えていきましょう」と発言があった。（６）テーマ：「今日から始める減塩の工夫 1 食食塩２ｇの食事の実際」講師：近畿大学病院栄養部技術科長管理栄養士梶原克美氏調理師林原恵氏参加者：30 名（医師 5、看護師 5、保健師 1（行政・高齢福祉課）、社会福祉士 1、ケアマネジャー7、介護福祉士 5、その他 6）.

(7) １講義内容：司会から講師の紹介。続いて、講師から、レジュメに基づき、食塩摂取量の現状、調理の工夫（香辛料や香味野菜の利用、下茹で）、減塩の工夫、外食時の注意等について、縷々説明があり、特に塩分量の目安は、1 日６ｇ以下とされ、適塩生活が勧められた。 2 実習梶原氏の解説の下、林原氏が実演を行いながら、（食塩量をその都度測らないでする）調理手順が披露された。なお、減塩メニューを作るポイントの一つ（必須アイテム）として、“八方だし”（鰹節、砂糖、塩、薄口醤油）が挙げられた。献立は、①魚メインと②牛肉メインの 2 種類 5 班に分かれて、班一丸となっての実習が行われた（1・2 班は魚、3～5 班は牛肉）。なお、献立の詳細は、①牛肉の彩り野菜炒め、出し巻卵、ブロッコリーとツナのヨーグルトマヨサラダ、豆苗と揚げの味噌汁、ご飯、②鰺の塩焼き、根菜煮、もやしと豆苗のごまあえ、茄子の三杯酢あえ、ご飯。調理後、班毎に試食を行った。この間、３名の医師（本会副会長、理事含む）はじめ、各班の代表者から感想等が披露された。これらを踏まえて、司会からは、「今回の管理栄養士や調理師の方との連携はじめ、今後とも、多くの専門職の方と連携しながら、地域を支えていきたい」旨の抱負が語られた。【地元医師会、行政の参加】本会会長、副会長、理事、行政が連携して、企画・運営・開催を行った。【感想】新規の企画を含め、多くの研修会を行うことができ、多職種連携を強めることができた。研修会での繋がりから、在宅療養をしている利用者に適切なサービスの紹介ができたり、専門職同士が、相談や意見交換をすることで、個々のブラッシュアップに繋がったと感じる。また、「れんけいキッチン」のような参加型の研修会では、日々のストレスから解放され、とても良い表情で実習に取組んでいる様子が見られた。近隣の医師会にも注目していただき、広域連携のきっかけとなったとも感じる。更なる、在宅医療と多職種連携の推進のために、上記各種研修会については、今後も継続して開催していく。. 助成：公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団.

(8) 第２回「在宅サロン“ミニ”」開催のご案内（一社）河内長野市医師会（主催）会長. 中. 林才治. 在宅医療推進事業担当理事澤田. 謹啓. 重吾. 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。. 平成３０年７月７日に、第１回「在宅サロン“ミニ”」を開催いたしました。この「在宅サロン“ミニ”」は、顔の見える多職種連携の推進を目指した懇談会・研修会となります。第２回は、好評につき、「森田先生リターンズ！」として、第１回に引き続いて、再度大阪はびきの医療センター臨床法制研究室室長の森田沙斗武先生にお越しいただき、ご講演いただくことになりました。業務ご多端の折、誠に恐縮ではございますが、多数参加頂きますようお願い申し上げます。謹白記日時：平成３０年１１月８日（木）１４：００～１５：３０会場：. 河内長野市医師会館〒586-0012 大阪府河内長野市菊水町 2-13. TEL：0721-54-1700. 対象：医療系、介護系、福祉系各専門職、行政関係者等. (1)１４：００～１４：５０ ☆講. 森田先生リターンズ！. 演. 「多職種連携も、死んだら終わりではありません」大阪府監察医事務所監察医大阪はびきの医療センター臨床法制研究室室長森田. 沙斗武（もりたさとむ）先生. (2)１４：５０～１５：３０ ☆グループワーク・質疑応答 ◇参加ご希望の場合は、別紙参加申し込み票をＦＡＸにてお送り下さい。本書発信元：河内長野市医師会地域連携室助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(9) 第３回「在宅サロン“ミニ”」開催のご案内（一社）河内長野市医師会（主催）会長. 中. 林才治. 在宅医療推進事業担当理事澤田. 謹啓. 重吾. 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。. 平成３０年７月７日から、「在宅サロン“ミニ”」を開催しております。この「在宅サロン“ミニ”」は、顔の見える多職種連携の推進を目指した懇談会・研修会となります。第３回は、超高齢社会において、多職種が「終活」（しゅうかつ）を理解し、実践することが重要との観点から、その啓発を兼ねた研修会となります。講演では、「終活」（しゅうかつ）の一環としての成年後見制度について、現在成年後見人をされておられます、大阪府行政書士会の岩崎正利行政書士にお越しいただき、ご講演いただくことになりました。業務ご多端の折、誠に恐縮ではございますが、多数参加頂きますようお願い申し上げます。謹白記日時：平成３０年１２月７日（金）１４：００～１５：３５会場：河内長野市医師会館. 〒586-0012 大阪府河内長野市菊水町 2-13 TEL：0721-54-1700. 対象：医療系、介護系、福祉系各専門職、行政書士、行政関係者等. （１）１４：００～１４：１５ ☆ 説明「多職種のためのしゅうかつガイダンス」・「しゅうかつ（終活）のためのマイ・ノート」（河内長野市版エンディングノート）. について. （２）１４：１５～１５：００ ☆ 講演. 「認知症予防のための任意後見、認知症のための法定後見～成年後見制度でも発揮したい多職種連携～」行政書士岩崎総合法務事務所所長・成年後見人大阪府行政書士会所属. 岩崎. 正利. 先生. （３）１５：００～１５：３５ ☆グループワーク・質疑応答 ◇参加ご希望の場合は、別紙参加申し込み票をＦＡＸにてお送り下さい。本書発信元：河内長野市医師会地域連携室助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(10) 平成 31 年１月 17 日(木). 第１回まちのれんけい室シンポジウム案内・開催要項～多職種連携における“顔の見える”関係づくりの熟成～. 各. 位. 謹啓. 平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。今般標記シンポジウムを下. 記開催要項に基づき、初めて開催することになりました。興味のある方は、参加、或いは「主張・ＰＲ」のプレゼンテーションに応募下さいますうようお願い申し上げます。謹白. ◎日. 時：平成３１年３月２３日（土）午後２時～４時（予定）. ◎場. 所：ノバティホール（ノバティながの南館３階）. ◎趣旨・目的：超高齢社会にあって、多職種連携の推進は喫緊の課題であります。基調講演、それぞれの主張・ＰＲにより、地域や個々の実情を知り、更なる“顔の見える”関係づくりの醸成を目指します。(プレゼンテーション、以下「プレゼン」) ◎次. 第：◇開会、挨拶 ◇基調講演(40 分)：「一歩踏み出す“多職種連携”～かかりつけ医参加のカンファレンスから見えること～」(仮題) 石倉保彦先生(石倉医院) ◇主張・ＰＲ(50 分)： ①１事業所(医療機関・団体・法人含む。個人は除く)３分位のプレゼン ②内容⇒活動報告、研究発表、業務案内、求人案内、研修会等開催案内、お知らせ、連絡事項など ③要領⇒Ａ４・Ａ３判資料(１枚以上)をもとにプレゼン。資料は各自用意し、事前に必要部数を地域連携室まで届ける(郵送可) ◇グループワーク・質疑応答(30 分)、その他、閉会. ◎対象者：医師、歯科医師、薬剤師、看護師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、歯科衛生士、ケアマネジャー、介護福祉士、福祉用具専門相談員、介護職、事務職、行政書士ほか. ◎申込み期限：(1)参加⇒３月 22 日(金)迄 (2)主張・ＰＲ⇒３月５日(火)迄. (但し、定員超過の場合はお断りします) (但し、多数の場合はお断りします). ◎問合せ先：河内長野市医師会地域連携室(まちのれんけい室) 〒586-0012 河内長野市菊水町 2-13 TEL 0721-54-1700・FAX 0721-54-1567 メールアドレス：[email protected] 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団河内長野市医師会.

(11) 第４５回「在宅サロン」開催のご案内（一社）河内長野市医師会（主催）会長. 中. 林. 才. 治. 在宅医療推進事業担当理事. 澤. 田. 重. 吾. 謹啓時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。超高齢多死社会を迎え、人生の最終段階における在宅医療においては、医療・ケアチームによる多職種連携や専門職のスキルアップが求められています。今回は、人生の最終段階における医療体制整備事業（厚生労働省委託）のプロジェクトリーダーをされておられる、神戸大学医学部附属病院木澤義之先生にお越しいただき、「アドバンス・ケア・プランニング」（ACP）について、ご講演を頂きます。ACP は現在、日本医師会においても推奨されており、今後の動向が注目されています。業務ご多端の折、誠に恐縮ではございますが、多数参加頂きますようお願い申し上げます。謹白記日時：平成３１年４月 20 日（土）１４：３０～１６：３０会場：河内長野市医師会館３階〒586-0012 大阪府河内長野市菊水町 2-13. TEL：0721-54-1550. (1)１４：３０～１５：３０ ☆特別講演（人生の最終段階における医療と介護の連携シリーズＰａｒｔ２）. 「アドバンス・ケア・プランニング～いのちの終わりについて、話し合いをはじめる～」神戸大学医学部附属病院. 木澤. 緩和支持治療科特命教授. 義之（きざわよしゆき）先生. (2)１５：４０～１６：３０ ☆第４回. 在宅サロン“ミニ”. 講師の先生を交えた人生の最終段階における医療と介護の連携に関する懇談会 ※在宅サロン“ミニ”は、顔の見える多職種連携の推進を目指した懇談会、研修会です。 ◇対象：医療系、介護系、福祉系各専門職、行政関係者等 ◇本サロンは、大阪府医師会生涯研修（1.5 単位）の認定を受ける予定です。カリキュラムコードは、12、80、81 ◇参加ご希望の場合は、別紙参加申し込み票をＦＡＸにてお送り下さい。本書発信元：河内長野市医師会地域連携室助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

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在宅サロン、在宅サロン ミニ 〜顔の見える多職種連携研修会〜

在宅サロン、在宅サロンミニ〜顔の見える多職種連携研修会〜