肺定位放射線治療後の再発例 に対す る救済手術 についての検討
荒 屋 正 幸1]大 西 洋1)萬 利 乃 寛1)木 村 一 史1}荒 木 力1) 奥 脇 英 人2)松 原 寛 知2)宮 内 善広2]松 本 雅 彦2] 伊 藤 秀 幸3〕 長 阪 轡)有 賀 隆4) 伊丹純5) 淺 村 尚生6） 星 野 竜 広6） 増 田 昌文7}大 熊 加 恵8） 1)山 梨 大学 放 射 線 科 2)山 梨 大 学 第2外 科 3)国 立 国 際 医療 セ ン ター 呼 吸 器 外 科 4)国 立 国 際 医 療 セ ンター 放 射 線 科 5)国 立 が ん セ ン ター 中 央 病 院 放 射 線 治 療 科 6>国 立 が ん セ ン ター 中央 病 院 肺 外 科 7)静 岡 市 立 清 水 病 院 呼 吸器 科 8)東 京 大 学 放 射 線 科 【要 旨 】 近 年1期 非 小 細 胞性 肺癌 に 対す る治療 法 と して 定 位 放 射 線 治療 は 、 有効 な 局所 制 御 を示 して き てい るが 、 定位 放 射 線 治療 後 の再 発 に対 す る救 済 治 療 に つ い て は 、 現 在 定 ま っ た もの は ない 。 そ の ひ とつ と して救 済 手 術 が考 え られ るが 、 実際 に救 済 手 術 を行 っ た症 例 は少 な く、 そ の 有効 性 は不 明 で あ る。 今 回 我 々 は 肺腫 瘍 に 対す る 定 位 放 射 線 治 療 後 の局 所 再 発 に対 して 救 済手 術 を行 っ た4例 を経 験 した の で報 告 し、本 治 療 法 につ い て 考察 を行 った 。 症例1、 原 発 性 肺 腺 癌 、右S3、cT2NOMOに て 定位 放 射 線 治 療7Gy×10回＝70Gy後 、 右 上 葉 内 再発 に対 し右 上 葉 切 除 を施 行 。 症 例2.原 発 性 肺 腺 癌 、右S2、cT姻0に て 定位 放 射線 治 療10GyX5回=50Gy後 、 局 所 再 発 に対 して 右 上葉 切 除 を施 行。 症 例3、 上行 結 腸 癌 術 後 右S2肺 転移 に 対 し定位 放 射 線 治 療10Gy×5 回=SGGy後 、同 部位 に 局 所 再発 を き た し、右 上 葉 切 除 を施 行 。症 例4、原 発 性 肺 腺 癌 、 右 下 葉 の 病 変 に対 し通 常 照射3Gy×10回=30Gyに 引 き続 き定位 放射 線 治6Gy×9回 =54Gy施 行(総 線 量84Gy)後 、局 所 再 発 に対 し右 下 葉 切 除 を施 行。 いず れ の症 例 で も救 済 手 術 中、 術 後 と も特 に 大 き な 問題 は な か った 。 懸 念 され た線 維 化 ・癒 着 もな く手 術 操 作 は比 較 的 容 易 で あ っ た。 術 後3例 は現 在 まで 再 発 な く、1例 は 対側 肺 に新 た な原 発 巣 がみ られ た が 局 所 再発 は み られ な か っ た。 肺 定位 放 射 線 治 療 後 は一 般 的 に 周 囲組 織 の強 い 線 維 化 が み られ る こ とが 多 く・ 再 発 例 に対 す る救 済 手 術 にお い て は 手 術操 作 が 困難 と考 え られ てい る。 しか し、 今 回 経 験 した4例 で は手 術 操 作 は 比 較 的 容 易 で あ り、ま た 救 済 手術 の治 療 効 果 は 良好 で あ っ た。 定位 放 射 線 治 療 後 の再 発 に対 す る 救済 療 法 と して の手 術 は、 有 効 な手 段 と考 え られ た。 keyword 定 位 放 射 線 治 療 、1期 非 小 細 胞 肺 癌 、 再 発 、 救 済 手 術 、は じめ に
近 年 、臨肱 病 期1期 非 小 細胞 性肺 癌 に 対 す る治 療 法 と して 、体 幹 部 定位 放 射 線 治 療 が有 効 な局 所 制 御 を示 して きて い る。肺 腫 瘍 に対 す る定 位 放射 線 治療 は一 般 臨躰 に周 知 され 始 め1定 位 放 射線 治療 に よ って 治 療 され た 症 例 も増 え て き て い るD・2)。 しか し1定 位 放 射線 治療 後 の 局 所 再 発 に対 す る救 済 治 療 に つ い て は 、ほ とん ど報 告 が な く現在 定 ま っ た も の は ない 。一 般 に根 治 的 な放 射 線 治療 後 の 生 体 の変 化 と して 、サ イ トカ イ ン な ど 様 々 なchemicalmediaterの 影 響 を 受 け て 問 質 に強 い線 維 化 が 生 じ、特 に胸 部領 域 で は、肺 間 質 の 強 い線 維 化 や 胸 膜 の癒 着 が 起 こ る こ とが 報 告 され て い る3),4)a これ らの 変 化 か ら1頚 部や 縦 隔 な ど肺 以 外 の 部位 で の 放 射線 治療 後 の救 済 手術 は 、比 較 的 困 難 と報 告 され て い る こ とか ら、肺 の根 治 的 な放 射線 治療 後 の救 済 手 術 も同様 に 手 術 操 作 の な どの点 か ら困 難 と考 え られ て い る5)・6)0さ らに、 体 幹 部 定位 放 射線 治療 後 の 局所 再 発 に対 す る救 済 手術 に つ い て は 、現 在 肺 領 域 を は じめ 報 告 は な く、そ の 実態 お よび 有 効 性 は 不 明 の ま ま で あ る。 今 回 、我 々 は肺 腫 瘍 に対 す る定 位 放 射 線 治 療 後 の 局所 再発 に対 して 、救 済 手 術 を行 っ た4症 例 を経 験 した ので これ を報 告 し、本 治療 法 につ い ての 考 察 を行 った。症例
山 梨 大 学 お よ び 同 関 連 病 院 で 肺 腫 瘍 に 苅 して 定 位 放 射 線 治 療 を 行 っ た4症 例 。 年 齢:55歳 ∼78歳 、男 女 比 は3:1で あ っ た 。4例 中3例 で リ ン パ 節 郭 清 が 行 わ れ た 。 症 例1:58歳 、 男 性 。 右 肺S3原 発 性 肺 癌(cT2NOmadenacarcinoma}に 対 し て 、 定 位 放 射 線 治 療7Gy×10回=70Gy実 施 。 治 療 後 右 上 葉 の 無 気 肺 出 現 。14ヵ 月 後 、FDG-PETに て 無 気 肺 内 部 に 集 積 充 進 が 認 め られ 、 再 発 と 診 断(図D。 16ヶ 月 後 、 救 済 手 術 実 施 。 図ll症 例 童の 経 過 のx線CT検 査 とF囲 一PET検査 症 例2:76歳 、 男 性 。 右 肺S2原 発 性 肺 癌(cTINOMO、adenocarcinoma)に 対 し て 、 定 位 放 射 線 治i療10Gy×5回=50Gy実 施 。 経 過 のX線CT画 像 に て 放 射 線 肺 炎 像 出 現 。12ヵ 月 後consolidation内 部 に 再 発 の 疑 い 。14ヵ 月 後 、FDG-PETに てFDG の 高 集 積 を認 め 再 発 と診 断(図2)。 18ヵ 月 後 救 済 手 術 実 施 。 図2=症 例2の 経 過 のxcm検 査 とFDG-P肌 検 査 症 例3:78歳 、 女 性 。 右 肺S2転 移 性 肺 癌(上 行 結 腸 癌)に 対 して 、 定 位 放 射 線 治 療10GyX5回54Gy実 施 。3ヵ 月 後 、肝 転 移 に対 し肝 亜 区 域 切除 お よび 小 腸 部 分 切 除 。FDG-P8Tに て肺 転 移 巣 の再 燃 の 診 断(図3)。10ヵ 月 後本 人 の希 望 に よ り救 済 手 衛実 施。 図3:症 例3の 経 過 のX線CT検 査 とFDG-PET検 査 症 例4:55歳 、 男 性 。 右 肺S9/10原 発 性 肺 癌(cT2NOUO、 組 織 不 明)に 対 し て 、 通 常 照 射3GyX10回3GGyに 引 き続 き 定 位 放 射 線 治 療6Gy×9回=54Gy(総 線 量 84Gy)実 施 。 一 時 的 に 腫 瘍 の 縮 小 が 認 め ら れ た が 経 過 のX線CT検 査 で 再 増 大 を 指 摘 さ れ る。7ヵ 月 後 、FDG-PETに て 無 気 肺 内 に 集 積 冗 進 を 認 め 、腫 瘍 の 再 燃 が 疑 わ れ た08ヵ 月 後 、CTガ イ ド下 生 検 に て 再 発(adenocarcinoma)と 診 断(図4)。 10ヵ 月 後 、 救 済 手 衛 実 施 。 図4:症 例4の 経 過 のX線CT検 査 とFDG-PEA'検 査
結果
定 位 放 射 線 治 療 の 時 期 は2004年11月 ∼2006年1月 で あ り、 救 済 手 術 の 時 期 は 2006年3月 ∼2007年7月 で あ っ た 。 ま た 、 定 位 放 射 線 治 療 終 了 後 か ら救 済 手 術 が 行 な わ れ る ま で の 期 問 は110ヶ 月 ∼16 ゲ 月 で あ っ た 。 胸 膜 の 最 大 線 量 は20Gy ∼84Gy(biolagicaieffectvivedose: 23.3∼104.5Gy[α/β 醤10、2Gy換 算 〕) で あ っ た 。 手術 所 見 症 例1:胸 膜 との癒 着 部 位 は 認 め られ な か った。 胸 水 、胸 膜 播 種 の 所 見 な し。 上葉 は縮 小 し、とこ ろ どこ ろ に大 き な胸 膜 陥入 所 見 が認 め られ る も、腫 瘍 の露 出 の所 見 は認 め られ な か っ た。胸 膜 面 に は 微細 な 毛細 血管 の増 生 が認 め られ た。縮 小 した 上葉 に5cm強 の 大 き な腫 瘍 を触 知 で 費キ で國5、 一 図5:症 例1の肉眼所見 症 例2:胸 膜 との 癒 着 部位 は 認 め られ なか った 。 胸 水 、 胸 膜 播 種 の所 見 な し。 上葉 は縮 小 し、S2に大 きな 幅 広 い 胸 膜 陥 入 を伴 う径2cmの 腫 瘍 を触 知 した。 肺 尖 はブ ラ様 の 胸 膜 肥 厚 が 認 め られ た。上 中 葉 間 のみ 一 部 不 全 分葉 。危惧 され た放 射 線 治 療 に よ る癒 着 、線 維 化 は 胸 壁 、肺 門 縦 隔 、葉 間 とも全 く認 め なか った(図6/n図6:症 例2の肉眼所見 症 例3:肺 、胸 壁 、横 隔 膜 間 の癒 着 は 認 め な か った。 漿 液 性 胸 水 約200mlを 認 め た が 、悪 性 細 胞 は 検 出 され な か っ た。 下葉 は小 さ く、腫 瘍 は外 側 胸膜 、横 隔 膜 面胸 膜 の いず れ に も接 して お り6cm大 の 硬 い腫 瘤 と して触 知 した0腫 瘍 に接 す る 外 側 胸 膜 面 に径5cm、 横 隔 膜 面臓 側 胸 膜 に は径3cmの 白色 胸 膜 肥 厚 が 見 られ 、 浅 い陥 凹 を呈 してい た。横 隔 膜 は背 側 に 自 色 の胸 膜 肥 厚 が認 め られ た(図7)。 図z:症 例3の 肉 眼 所 見 症 例4:原 発 巣 は 大 半 が線 維 化 巣 に置 き換 わ っ て お り、辺縁 部 に は残 存 す る腺 癌 細胞 が あ った。上葉 の 一 部 が無 気 肺 と な っ て お り、各 区域 気 管 支 が局 所 的 に狭 窄 も し くは 閉 塞 して い た(図8)。 図呂1症 例4の 肉 眼 所 見 病理所 見 4例 と も手術 前 のX線CT検 査 で は 、放 射 線肺 炎 に よる局 所 の器 質化 が予 測 され てい た が、全 例 と も胸 膜 や 横 隔膜 な ど近 接す る組 織 へ の強 い癒 着 は 認 め られ ず 、 手術 操 作 で大 き な困 難 は認 め られ な か った。胸 水 貯 留 は4例 中1例 で認 め られ た が、性 状 が 漿 液 性 で あ り、悪性 細 胞 は 認 め られ な か っ た。4例 中3例(原 発 性 肺 癌 症 例 す べ て)で リンパ 節 郭 清 が行 わ れ た が 、術 後 病 理 で は3例 と も リンパ 節 転 移 は認 め られ な か った 。 術 後経 過 現在(2008年7月 時 点)で 、 定位 放 射 線 治 療 後 か ら2年6ヶ 月 ∼r・ ヶ,月、 救 済 手 術 か ら1年 ∼1年4ヶ 月経 過 した0 救 済 手術 後3例 は再 発 な く現 在 ま でCR, 1例 は 対側 肪 に新 た な原 発 巣 が み られ た が 局 所 再発 は み られ な か っ た。
考察
今 回経験 した4例 は1初 回 肺 治療 の際 手 術 を拒 否 され 定位 放 射線 治療 を実 施 した 症 例 らで あ る。 術 前X線CT画 像 に て放 射 線 肺 炎 に よ る比 較 的 高 度 な 局所 の線 維 化 や 胸 膜 の癒 着 が 予 想 され て い た が 、実 際 の 手術 操 作 に は特 に大 きな 困 難 は な か った。症 例 に よ って は胸 膜 に か な りの線 量 が加 わ っ て い る症 例 で も、病 理所 見 で は 局 所 の 線維 化 や 臓 側 胸 膜 の 肥 厚 は 目立 っ もの の 、臓側 胸 膜 の外 側 面 は い ず れ の 症 例 で も滑 らか で あ った 。 従 来 、放 射 線 治 療 後 の 変 化 と して 照射 野 内 の比 較 的 高 度 な 線 維 化 や 癒 着 が 生 じる こ とか ら、放 射 線 治 療 後 の 救 済 手術 は 一 般 的 に困 難 と され て き た。 た だ し、 肺 領 域 で の 放 射 線 治 療 後 の 救 済 手 術 に 関 す る報 告 は ほ とん どな く、実 状 は わ か っ て い な い。1司じ胸 部照 射 を行 う食 道 癌 の 根 治 的 化 学 放 射 線 治 療 後 の 救 済 手徳 に つ い て の 報 告 は い くつ か 出 され て い る5),6)、 これ に よ る と 「術 前 照射 十手 術1群 と の 比 較 に お い て 、 「根 治 的 化 学 放 射 線 治 療 → 救 済 手術 」群 は、吻 合 不全 の 発 生 率 の 上昇 、在 院 日数 の 延 長 が 有意 に認 め られ 、また 統 計 的 有 意 差 は 生 じな か っ たが 、手 術 関 連 死 亡率 が 高 い と報 告 され て い るo隔 に位 置 す る食 道 癌 で は 、 そ の 周 囲 に存 在 す る比 較 的 豊 富 な 軟 部 組 織 の放 射 線 治 療 に よ る 変 化 が 影 響 し て い る もの と推 察 され る。今 回 の 症 例 は 4例 と も病 変 の 局在 が肺 野 の 中央 寄 りや 末 梢 側 で あ り、病 変 が 中枢 側 に位 置 し、 肺 門 や 縦 隔 に 大 線 量 が 加 わ る 症 例 は な か っ た。腫 瘍 が肺 門付 近 に位 置 して い る 場 合 に は よ り大 きな線 量 が肺 門 ・縦 隔 に 加 わ る こ と とな り、肺 門や 縦 隔 内 に癒着 が起 き る 可 能性 が あ る。この よ うな 場合 で は肺 門 部 の 血管 、気 管 支 の処 理 や 縦 隔 リン パ節 郭 清 な どの 操 作 が 容 易 で は な い 可能 性 が あ る。 今 後 、局所 へ の 再 定位 放 射 線 治 療 と共 に救 済 治 療 と して 更 な る知 見 を集 め る 必 要 が あ る と考 え る。結語
末 梢 型 小 型 肺 癌 の 定 位 放 射 線 治 療 後 の 再 発例 に対 して、救 済 手 術 は準 根 治 的 治療 とな りえ る可能 性 が示 され た 。引用文献
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