放射線治療後摘出し得たSuperior sulcus tumorの1例
山梨医科大学 第2外科 伊従敬二 吉井新平 橋本良一 保坂茂 鈴木章司 福田尚司 松本春信 多田祐輔 韮崎市立病院 外科 高橋渉はじめに
肺尖部胸壁浸潤癌は発見時には進行 例が多く、手術適応とされる症例は比 較的少ない。また、切除例でも予後良 好とは言えないが、放射線治療等を組 み合わせた集学的治療により、良好な 成績が得られたと言う報告も見られる ようになってきた。今回、我々も肺尖 部胸壁浸潤癌の1例を経験し、一定の 治療方針にのっとり治療を行ったので 報告する。症 例
．1ISIIImaE1iLEI， 血算 WBC 82 Xioeノμ1 R8C 430×106ノμl Plt 28t×1ge1μ1 生化学 TP 76 gtdl AST 17 1Utl 8UN 15 ㎎ノdl Ccr 48 ml／mln 腫瘍マーカー CEA 雪4ng！剛 血液ガス PH 74 呼吸柵能 VC 2880 m1 Hb 130g／dl Ht 395％忽：㍑1 瀦1：謡d
Cr O7 mg／d｜ CRP！8 mg！dl NSE 505 ㎎！mi PaO 2925 mm旧9 ％VC 902％ SCC 316ng！ml PeCO2420 mmHg FEV 1％マ50％ 表1．患者：66歳、男性．
主 訴：左上肢、及び左肩の痔痛． 家族歴：母親が肺癌で死亡（77歳）． 既往歴：46歳時より胃潰瘍の診断 で内服治療喫煙歴：20本／日、46年間．
現病歴：平成6年2月頃より左上肢、 及び左肩の痙痛が出現し、近医を受診 した。鎮痛剤等の対症療法で様子を見 ていたが、症状は徐々に悪化した。6 月になり他院を受診し、胸部X線写真 で左肺尖部に異常陰影を指摘さた。当 院に紹介され、精査にて肺癌（SCC）、 T3NOMO（Stage皿A）と診断され、手 術適応と診断した。術前、放射線70 Gy照射後、9月1日手術目的で当科に 入院した。 入院時現症：左上肢から左肩におよ ぶ痙痛を認め、左上肺野で呼吸音が減弱していた。血圧122／7◎mmHg
で左右差はなく、眼瞼下垂、縮瞳等 Homer症候郡を疑わせる所見も認めな かった。また、体表のリンパ節も触知 しなかった。 入院時検査所見（表1）：血算は正 常で、生化学検査でも、CRPの軽度の 上昇を認めたが、他は正常であった。 また、Ccrは48 ml／minと低下していた。 腫瘍マーカーではSCC3．16ng／m｜と上 昇していた。血液ガス、呼吸機能は正 常であった。 初診時胸部X線写真（図1）：左肺 尖部に径7．8x 7．Ocmの空洞を伴った腫 瘤陰影を認めた。また、第2肋骨後部 は上方へ変位し、第2、3肋骨に骨破壊 像を認めた。初診時X線CT所見（図2）：肺尖後
部に最大径7cmの空洞を伴った占拠 性病変を認め、第1から4肋骨を含む胸 壁に浸潤していた。明らかなリンパ節 の腫大はなかった。 気管支鏡下に生検をおこない、中分 化扁平上皮癌が確認された。また、シ図1初診時胸部X線写真 図2初診時X線CT 図3放射線70Gy照射後の胸部）磯写真 ンチグラム、CT等の検索により遠隔転 移は認めず、T3NOMO，Stage皿Aの診 断で、初めに放射線照射を行い腫瘍の 翻、を待って手術を予定する事とした。
初診より2ヶ月後、放射線70Gy
照射後の胸部X線写真（図3）：腫瘤 陰影は明らかに縮小し径約5cmとなっ た。また、第2肋骨の変位も改善した。 同時期のX線CT所見（図4）：胸部 X線像と同様で、最大径5cmと著明な 縮小を認めた。 手術所見及び方法：9月14日手術 を施行した。開胸は、右側臥位、後方 アプローチで行った。腫瘍の浸潤は、 第1から4肋骨と横突起を含む胸壁に およんでいた。また、腕神経叢のC8， Th 1にも浸潤を認めたため、これらを 含む左上葉切除を施行した。リンパ節 郭清はR2a群を行い、人工物を使用せ ず閉胸した。さらに、仰臥位に体位を 変えて鎖骨上窩の郭清をおこなった。 切除標本（図5） （図6）：左肺尖図5切除標本 図7病理組織 部の腫瘍及び上葉と合併切除した胸壁． 図6の割面では、空洞を有した腫瘍が 胸壁に浸潤している。 病理組織検査（図7）：様々な程度 の異型細胞が重層扁平上皮に類似した 層形成を示した。また、角化の像も認 め、中分化扁平上皮癌と診断した。 また、切除断端はnegativeで、リンパ 節転移も認めなかった。 術後経過：術後1ヶ月後の胸部X線 写真（図8）で胸郭の軽度の変形を来 たしたが、呼吸機能に問題は残さなかっ た。また、術前に認めた痔痛は改善し 図6切除標本（割面） たが、C8，Thl領域の運動障害を来した ため現在リハビリ中である。また、患 者は手術直前より左大腿上部の軽度腫 大を自覚していたが、術後可ヶ月後よ り著明に増大した。その時のCT像（図 9）では、大腿上部外側の筋肉内に enhanceされる腫瘤を認め、内部は low densityとなっていた。腫瘍シン チグラム（図10）では、同部に明ら かな集積を認めた。腫瘍摘除術を試み
難
図10腫瘍シンチグラフィー： 左大腿上部に集積 たが、周囲への浸潤が強く不完全な摘 除となった。病理組織検査では、扁平 上皮癌が確認され、肺癌の筋組織への 転移と診断した。引きつずき、遠隔転 移の検索を再度行い、他には転移の無 い事を確認した。現在、同部に対して 放射線照射を行っている。考 察
肺尖部胸壁浸潤癌は痙痛などの症状 が強いことから、従来より放射線治療 や姑息的な除痛手術などの対象であっ たが、近年、より根治をめざした治療 が報告されるようになってきた。術前 放射線治療を併用し11？）3）、手術経路も 工夫して積極的に手術を行ったり、胸 椎浸潤例や鎖骨下血管浸潤例でも手術 を行い外科適応を広げている例や4）sq、 他の補助的治療も積極的に行っている 報告もある1）。最近の種々の報告の中 では、術前照射後に根治術を行う方法 の成績が良いことから、本例において 我々も、術前tu 1｜doseの放射線照射後、 約30日の期間をおいて根治手術を行う 方針を選択し、その結果、腫瘍の縮小 を認め腫瘍を切除し得た。この症例は、 大腿部の筋肉内転移とういう希な問題 を残しているが、今後とも肺尖部胸壁 浸潤癌に対して我々も積極的に治療を 行うことを考えていきたい。 文 献 1）Ginsberg RG et al．：lnf［uence of surgicai resection and brachytherapy in the management Ot superior SUIcus tumor Ann丁horac Surg 57：1440−1445，1994 2｝ Fuller DB et al、： Superior sulcus tumor： Combined moda［ity． Ann Thorac Surg 57 ；1133−1139，1994 3）Sartori F et aL：Carcinoma ot the superior pulmonary sulcus． Results of irradiation and radical resection． JThorac Cardiovasc Surg 104：679−683，1992 4〕丹羽宏ほか1肺尖部胸壁浸潤癌に対する hook approach一鎖骨下動脈、椎骨動脈合 併切除例一． 日胸外会誌421972−976．1994 5｝DarteveUe PGetal．：Anterior transcervicaL thoracic apProach for radical resection otIung tumαs invading the thoracic intet． JThorac Card iovasc Sug 105：1025−1034， 1993 6）正岡昭ほか：肺尖部胸壁浸潤癌切除例に関
