群馬県渋川市における在宅医療・介護の施設分布に関する 一検討

群馬県渋川市における在宅医療・介護の施設 布に関する

一検討

桑山 貴志 ，中村 剛

，亀崎 豊実 ，小谷 和彦

１ 栃木県下野市薬師寺3311-1 自治医科大学地域医療学センター 要 旨 背景・目的：地域単位で地域包括ケアシステムの構築が求められている.一基礎自治体における在宅医療・介護施設の 布 を同時に調査するとともに, この 布と地域での助け合いの関係性について検討する. 方 法：群馬県渋川市を対象事例として,小地域ごとに在宅医療・介護の施設 布を,地理情報システムの手法で調査した. 自治体からの 開データを用いて 析した. 結 果：在宅医療・介護を行う施設が両者ともに存在した小地域が 84％で,両者のいずれかが揃って存在していない小地域 は 16％であった.両者の揃っていない地域では高齢化と過疎化の背景が示唆された.渋川市高齢者調査の回答をもとにする と,在宅医療・介護施設のいずれかが揃っていない地域では,住民同士の助け合いがあるとする割合が高かった.これらの地 域では地域資源として住民の互助が潜在的に備わっていることが示唆された. 結 語：在宅医療・介護施設は多くの地域で共に 布しており, 両施設がない地域では互助的な地域資源が潜在していた. この結果は, 地域包括ケアシステムの構築を検討する上での一資料になり得る. 背景・目的 わが国では高齢化が進み, 医療や介護を必要とする超高 齢者は増加している. また,人口は減少し,核家族化も進ん で, 限られた担い手で医療と介護を確保していくことが求 められている. これらの状況は地域ごとに異なり, 市区町 村 (基礎自治体) 単位における, 医療と介護, そして住まい や予防・保 , さらに生活支援を一体とした地域包括ケア システムの構築が叫ばれるようになってきた. 特に, 地 域包括ケアでは, 日常生活圏域での在宅医療・介護の連携 のあり方は一つの重要なテーマである. 最近, 地域の医療社会学的研究, 例えば医療や介護資源 の在り方の検討に,地理情報システム (geographic informa-tion system: GIS) を 用 い る こ と が 試 み ら れ て い る. ス ウェーデンでは, 一地域のプライマリヘルスケア施設の 布を見て取るような研究が見られる. 日本でも, 全国の二 次医療圏において医療施設が偏在しているとする報告 の ほかに, 受療率の高い診療科の 布には地域間格差が比較 的少ないとするような報告も見られる. 介護においても 同様な検討が行われ, 関東地方における介護保険サービス 提供施設は都市部に偏在しているとの報告が見られる. しかし, これらの既報は, 医療か介護のどちらかの 野に 関する検討であり, かつ国や県規模の広域での検討である. 地域包括ケアの構築が叫ばれる一方で, その基本的な単位 である基礎自治体を対象事例として, 医療施設と介護施設 文献情報 キーワード： 医療・介護連携, 地域包括ケア, 訪問診療, 高齢者, 互助 投稿履歴： 受付 平成29年８月10日 修正 平成29年９月11日 採択 平成29年９月14日 論文別刷請求先： 小谷和彦 〒329-0498 栃木県下野市薬師寺3311-1 自治医科大学地域医療学センター 電話：0285-58-7394 E-mail: kazukotani＠jichi.ac.jp

原 著

の両者の地域 布について検討した文献はこれまでに見ら れていない. また,地域包括ケアでは医療・介護のみでなく,地域の高 齢者を支えるような地域資源の基盤整備にも着目していか なければならない. その支え手としては, 互助組織 (例え ば地域の高齢者による助け合いやこれを促進する団体) や 情報通信技術の活用が挙げられている. 医療・介護施設の 在り方に加えて, 地域の互助的な取り組みが地域包括ケア には不可欠である. そこで, 本研究では, 一地域 (基礎自治体) における在宅 医療・介護施設の 布を同時に観察するとともに, この 布と地域での助け合いの関係性について検討することとし た. なお, 団塊の世代の全てが後期高齢者となる 2025年を 地域包括ケアの構築の目途とする向きがある. これを踏ま え, 今回の研究では,2016年の高齢化率が 32.2％ と,2025 年の全国推計高齢化率の 30％ に近い状況にある群馬県渋 川市を対象事例の地域として取り上げて検討する. 方法 １．対象地域 渋川市の人口は約 8万人で, 面積は約 240 km である. 日 本のほぼ中央に位置し, 北東西の 3方向を山に囲まれた地 形を有している. 人口あたりの医師数, および医療施設・ 介護施設の数は全国平 にほぼ近い. 渋川市は, 平成 18 年に市町村合併にて市域が拡大した自治体であり, 合併前 は, 旧渋川市を構成する渋川地区, 金島地区, 古巻地区, 豊 秋地区と,伊香保地域 (旧伊香保町),小野上地区 (旧小野上 村), 子持地区 (旧子持村) 赤城地区 (旧赤城村), 北橘地区 (旧北橘村) の 9 地区から構成されていた. 渋川市 (旧市町 村別に 9 地区) は, 行政区域 (町丁字) として 105の小地域 を有している (図 1).本研究では,地域の最小単位としてこ の小地域を採用した. ２． 用データ 小地域の境界線・中心点・面積を含む地理情報は, 務省 統計局の国勢調査小地域境界データ から得た. 小地域の 人口に関する情報は, 渋川市 開の同市住民基本台帳デー タ から得た.訪問診療を実施する医療施設は,関東信越厚 生局届出受理医療機関名簿 の在宅療養支援診療所を抽出 した上で, 群馬県統合型医療情報システム から在宅実施 実績を参照して確定した. 位置情報は群馬県ホームページ より群馬県 康福祉部医務課の病院等一覧 から得た. 訪 問看護・訪問介護実施施設は, 厚生労働省介護サービス情 報 表システム から, また位置情報も同システムから得 た. これらの全てが一般に 開されているデータであり, 的に 用可能である. 地域包括ケアでは, おおむね 30 以内に必要なサービ スが提供される日常生活圏域 (具体的には中学 区) を想 定」することになっている. 義務教育諸学 等の施設費の 国庫負担等に関する法律施行令 (1958年 6月 27日政令第 189 号, 最終改正 : 2015年 12月 16日政令第 421号) では, 中学 の通学距離についておおむね 6 km以内であること が適正としている. また, 6 kmの地理的直線距離は道路距 離では約 8 km (全国主要都市平 の道路距離/直線距離と して 1.3035というデータがある ) までに相当し, 自動車 の走行時速を 30 kmとすると移動時間に約 15 を要する 距離になる. 30 以内での在宅医療・介護サービスの提供 (含医療・介護処置)を 慮すると, 6 kmというのは移動時 間として妥当なレベルと仮定される. 従って, 今回は, 訪問 在宅医療・介護施設の 布に関する一検討 図１ 群馬県渋川市の地区と小地域

診療ならびに訪問看護・訪問介護を提供する施設から直線 距離で 6 km以内に小地域の中心点があるかどうかをもと に,各施設 布を GIS (ArcGIS 10.4.1.,Esri Inc.,米国)の方 法でマッピングした. この上で, 訪問診療ならびに訪問看 護・訪問介護施設の全てが圏内に 布する小地域を「在宅 医療・介護両圏内地域」と呼ぶことにした.他方で,訪問診 療ならびに訪問看護・訪問介護施設のいずれか, あるいは 全てが圏外に 布する小地域を「在宅医療・介護圏外地域」 と呼ぶことにした. 高齢者の助け合いに関する情報は, 一般への 開情報で ある渋川市高齢者福祉計画策定のための基礎調査結果報告 書 (無作為抽出無記名アンケート調査) から得た. この調 査には「災害時に自力で避難できない場合に, 家族以外で 助けてくれる人が近所にいるかどうか」が質問項目にあり, 助けてくれる人が近所にいる」とした回答を「助け合いあ り」とした.この回答の割合が地区別に提示されており,こ の程度を地域における互助の指標とした. ３．倫理的配慮 本研究で用いた全てのデータは一般に 開された情報か ら得ており, さらに個人情報は扱っていない. 人を対象と する医学系研究に関する倫理指針 (平成 26年文部科学省・ 厚生労働省告示第 3号) と人を対象とする医学系研究に関 する倫理指針ガイダンスを参照の上で研究を行った. ４．統計解析 EZR (R version 3.3.2.) のソフトウェアを用いて, 群間 差の検出に t検定を行った. 統計学的有意水準は 5％に設 定した. 結果 １．医療・介護両圏内地域と圏外地域の基本的地域特性 医療・介護両圏内地域は 88小地域 (84％)にみられた.医 療・介護両圏内地域の 人口は 72,319 人で高齢者人口は 22,343人で, 面積は 129.5 km であった.医療・介護圏外地 域は 17小地域 (16％) にみられた. この小地域の 人口は 7,706人で高齢者人口は 2,915人で, 面積は 110.7 km で あった.医療・介護両圏内地域と医療・介護圏外地域の 面 積に著差はなかったが,高齢者割合は,医療・介護両圏内地 域 (32.6％) よりも, 医療・介護圏外地域 (37.8％) で高く, また人口当たり面積は, 医療・介護両圏内地域 (0.002 km ) よりも医療・介護圏外地域 (0.014 km ) で大きかった. 図 2に,在宅医療・介護施設のマッピングを示す.医療・ 介護両圏内地域は, 渋川市の中央から南部に見られ, 他方 で圏外地域は南西部と北部の旧町村部に見られた. ２．医療・介護両圏内地域と圏外地域の「助け合いあり」 の程度 医療・介護両圏内地域 (31.1％) に比べ, 医療・介護圏外 地域 (37.9％)では, 助け合いあり」とする回答割合が有意 に高かった (図 3). 訪問診療 6 km圏内, 訪問看護 6 km圏内, 訪問介護 6 km圏内 : 各施設所在地から直線距離 6 km以内の地域

察 本研究では, 一基礎自治体において在宅医療・介護施設 を組み合わせた地域 布を検討した. 群馬県渋川市におい ては, 6 km圏内に在宅医療・介護のいずれもの施設が存在 する小地域は 8割以上に見られた. 他方で, 6 km圏内にい ずれかの施設が存在しない小地域も見られ, これらの地域 では特に高齢者割合が高く, 山間部で市内中心部から離れ ている (人口当たり面積も広い) 特徴があった. 後者には, 高齢化と過疎化の存在が示唆された. この現象にはいくつかの背景の関与が推測される. 高齢 期には病気を保有しがちになるが, 在宅医療・介護施設が 少ない地域では十 な療養ができず, 身寄りのある地域 (在宅医療・介護施設が比較的揃っている市内中心部)に移 住することで過疎化は進む. また,過疎地では,在宅医療・ 介護サービスを提供するには対象者が少なく, さらに移動 所要時間は長く,在宅医療・介護施設の経営が難しい. 本 研究の結果は, こうした背景を, 一部であるものの反映し ている可能性がある. 本研究では, 在宅医療・介護施設のいずれかがない地域 では, いずれもの施設が存在する地域と比べて, 近所に助 けてくれる人がいると回答した割合が高かった. 市内中心 部から離れた高齢化や過疎化の進む地域では, 住民同士の 互助的な関係の存在が示唆された. こうした関係性は, 都 市部で相対的に低く, 地方になるほど高いなることが既に 知られている. 今回の住民同士の互助的な関係が, 在宅 介護施設によるサービス (例えばホームヘルプサービス) を一部でも補っているかどうかまでは からないが, 在宅 医療・介護施設のいずれかがない地域では, 住民が地域包 括ケアの資源としてより多くの寄与を果たす基盤が潜在的 にあると思われた. 住民が住み慣れた生活圏において安寧に暮らすことを謳 う地域包括ケアシステムは, 地域の自主性や主体性に基づ いて地域の特性に応じて り上げていくことが志向されて いる. このためには,小地域ごとに在宅医療・介護をはじめ として, 地域資源の量や機能 (例えば住民同士での見守り や生活支援の機会, 住民同士で集まっての介護予防活動, 自治会活動) を評価していかなければならない. 本研究の ような結果は, 地域包括ケアを評価する一資料になると えられる. 本研究にはいくつかの限界がある. 対象地域は限定的で あり, 結果の一般化には注意を要する. 面積や人口 布が 異なる小地域に対して一律に中心点を仮定し, さらに山間 部にみられがちな 曲した道路状況とは必ずしも一致しな い直線距離を基準に解析をしているため, 結果の厳密性に は注意を要する.また,在宅医療・介護施設の存在のみをも とにした検討であって, 実際に各施設が提供しているサー ビスの内容や連携の具合までは調べていない. かつ, 住民 の助け合いと在宅医療・介護の直の関係性も調べていない. 今後の調査では, 一定面積下での人口情報, 道路のネット ワーク情報, 各施設のサービスや連携を 慮に入れる必要 がある.また,住民の助け合いと医療・介護施設との関係性 についての 慮も今後は必要である. 結語 群馬県渋川市を事例として, 在宅医療・介護施設を組み 合わせた地域 布を調査した. 在宅医療・介護を行う施設 が両者ともに存在した小地域は 8割超に見られた. また, いずれかの施設が存在していない地域では特に高齢者割合 が高く, 山間部で市内中心部から離れていた. また, いずれ かの施設が存在していない地域では近隣住民の助け合いが あるとする割合がより高かった. こうした 析は, 地域包 括ケアシステムの構築を検討する上での一資料になり得 る. 利益相反 桑山 貴志はフクダ電子株式会社の社員であり, 同時に自 治医科大学の大学院生として, 本研究を行った. 他著者に おいて開示すべき利益相反はない. 引用文献 1. 内閣府.高齢化の状況.高齢社会白書 平成 28年版>.東京 : 日経印刷, 2016:2-65. 2. 厚生労働省. 国民生活基礎調査 平成 27年. 東京 : 厚生労働 統計協会, 2017:3-8. 3. 地域包括ケア研究会. 平成 21年度 老人保 康増進等事 業による研究報告書 地域包括ケア研究会報告書. 東京 : 三 図３ 医療・介護両圏内地域と圏外地域の「助け合いあり」の 程度 p＜0.05:t検定 在宅医療・介護施設の 布に関する一検討

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Study on Distribution of Home-based M edical Care and

Nursing Home Care Facilities in Shibukawa City,

Gunma Prefecture

Takashi Kuwayama , Takashi Nakamura , Toyomi Kamesaki and Kazuhiko Kotani

1 Center for Community Medicine, Jichi Medical University, 3311-1 Yakushiji, Shimotsuke, Tochigi 329-0498, Japan

Abstract

Background and Objectives:In Japan, local governments are required to construct community-based integrated care systems. This study investigated the distribution of home-based medical care and nursing home care facilities in a single municipality and examined the relationship between this distribution and the cooperation among residents in the region.

M ethods:We evaluated the distribution of home-based medical care facilities and nursing home care facilities by district in Shibukawa City,Gunma Prefecture,Japan,using geographic information system techniques. We assessed data publically available from local governments.

Results:84％ of districts had both home-based medical care facilities and nursing home care facilities. 16％ of districts lacked one or both of these facilities. We suspect a background of aging and depopulation in districts lacking one or both types of facilities. According to responses to the survey by Shibukawa City on the elderly,in districts lacking either home-based medical care facilities or nursing home care facilities or both,a high percentage of residents reported cooperation among residents. This suggested that cooperation among residents was an important local resource.

Conclusion:Most areas had both home-based medical care facilities and nursing home care facilities. Cooperation among residents was seen more frequently in districts lacking one or both of these facilities were not available. These findings are potential references when constructing community-based integrated care systems.

Key words:

Medical and nursing care collaboration, community-based integrated care systems, visit medical care,

elderly people, mutual aid