平成３１～３２年度
網走市競争入札参加資格審査
申請の手引き
【物品の調達等】
係
〒093-8555 網走市南６条東４丁目 ℡ 0152-44-6111（内線 242・369） ※ 建設工事及び設計測量の申請については、別に「申請の手引き」、 「様式」がございます。 問合せ先 都市整備課 庶務係（内線253・380）網走市企画総務部財政課管財係
１ 平成31～32年度 網走市物品の調達等に係る競争入札参加資格審査申請について 平成31～32年度における網走市物品の調達等に係る競争入札に参加を希望するためには、競争 入札参加資格申請を行い、資格者として名簿に登録されることが必要です。申請に必要な資格、 申請方法等は次のとおりです。 １．審査基準日 平成３１年 １ 月 １ 日 ２．資格要件 次の各号のいずれかに該当する方は、申請することができません。 ① 特別な理由がある場合を除き、契約を締結する能力を有しない者（成年被後見人、被保 佐人、被補助人、未成年者）及び破産者で復権を得ない者（地方自治施行令（以下「政令」 という。）第１６７条の４第１項） ② 契約に関し不正行為を行い、競争入札への参加を排除されている者（政令第１６７条の ４第２項） ③ 網走市税を滞納している者 ④ 消費税及び地方消費税を滞納している者 ⑤ 都道府県公安委員会が指定する暴力団又は暴力団連合体の構成員を役員（個人は代表者） 並びに支配人及び営業所等の代表者として使用している者 ⑥ 審査基準日において、営業年数が１年未満の者 ⑦ 審査基準日において、直前１年間に事業高（営業実績）がない者 ３．受付期間 期 間 平成３１年２月１日（金）～平成３１年２月２８日（木） 時 間 午前９時００分 ～ １１時３０分及び午後１時００分 ～ ４時００分 ※ ただし、土曜、日曜及び祝日は除きます。 ４．受付場所 網走市役所 本庁舎 ３階 小会議室 ５．申請受付方法 受付場所へ直接ご持参願います。(郵送による受付は行いません。) ※ 申請時に、内容について確認を行う場合がありますので、内容について説明できる方が ご持参するようにしてください。 ６．有効期間 平成３１～３２年度の２年間（平成３１年４月１日～平成３３年３月３１日） ただし、中間年にも納税証明書を提出していただきますので（平成３２年２月頃予定）、 その時点で市税に滞納があり、納税証明書の提出がなかった場合は、平成３２年度の名簿に は登載できませんのでご注意願います。 なお、中間年の納税証明書の提出につきましては、別途依頼文を送付させていただきます。
２ ７．資格審査結果の通知 平成３１年３月下旬に審査結果通知書を送付します。 ８．申請書の記載方法 （１）申請者 ① 申請者は、法人にあっては本社（本店）代表者、個人営業者にあたっては代表者です。 ② 実際の所在地が登記と異なる場合は、実際の所在地を記入してください。 ③「実印及び使用印鑑」欄は、実印、使用印をそれぞれ押印してください。 （２）受任者 入札・契約等に関する権限を支店及び営業所等に委任する場合は、所定事項を記入してく ださい。（申請する支店及び営業所等は１ヶ所のみの記入としてください。） （３）支店等 網走市内に支店等がある場合は、支店等の住所・名称等を記入してください。 （４）登録を希望する営業の分類 営業内容は、別表の希望指定品目分類表に基づき記入してください。 営業内容は、登記事項証明書の目的欄に記入されていることが必要です。 今回登録後の年度途中での分類追加はできません。 （５）許認可届出等 許可又は認可等を必要とする営業にあっては、当該許可又は認可等の種類、取得年月日、 許認可等官公庁を記入してください。 （６）技術者名簿 申請業種の契約履行に関し、法令等により有資格者の設置が義務付けられている場合は、 技術者の氏名と免許の種類等を記入してください。 （７）官公庁納入実績 平成２９年１月１日から平成３０年１２月３１日までに、網走市または国及び地方公共団 体（都道府県、市町村等）との間で、納入（納品）実績や契約（請負）実績のあるものにつ いては、「物品の販売」「役務の提供」に分けて必ず記入してください。 （８）経歴 該当するものを記入してください。 （９）最近１年間の財務決算等 決算日を基準として、直前１年分について記入してください。 ９．提出書類 申請に必要な提出書類につきましては、別紙「提出書類説明書」により確認の上、クリップ 等に挟みご提出願います。 10．その他 次の３区分に分類し、資格者名簿に登録します。 ① 市 内 業 者 … 市内に本店、本社（個人事業主を含む）を有する者 ② 準市内業者 … 市内で従業員を雇用し営業活動を行い、かつ、市内に支店、支社または 営業所等を有する者（法人市民税を納付している者） ③ 市 外 業 者 … ①、②以外の者
法人 個人 書 式 様式１-３ 様式２-３ × ○ 所定の様式（写し可） × ○ 所定の様式（写し可） ○ × 所定の様式（写し可） 所定の様式 (写し可） 様式６ 定形封筒 様式４-５ ○ 様式４-６ 資格決定通知用返信用封筒（８２円切手貼付、宛名記入） 代表者及び家族従業員を含めて１０人まで記載のこと。 ○ 従業員名簿【物品の調達等】 所定の様式 (写し) 許認可等に関する証書 ［法人]・直近事業年度の法人市民税ほか該当する納期到来済みの市税(市) ・消費税及び地方消費税【その３】（税務署）※その３の３でも可 ［個人]・市道民税ほか該当する納期到来済みの市税（市) ・消費税及び地方消費税【その３】（税務署）※その３の３でも可 工場設備概要書 物品印刷登録のみ 印 鑑 証 明 書 網走市税に関する申立書（網走市に納税義務のない場合） 注：網走市に納税義務のない場合は、「網走市税に関する申立書」を提出 してください。 所定の様式 (写し) 財 務 諸 表
提 出 書 類 説 明 書
× 網走市競争入札参加資格審査申請書【物品の調達等】（1～4面） 納 税 証 明 書 ※平成31年1月1日以降に発行されたもの 営 業 証 明 書 （市町村長の発行するもの） ※平成30年12月1日以降に発行されたもの 所定の様式 （写し可） 網走市が賦課徴収するもの、消費税及び地方消費税 △ △ 平成31～32年度 網走市競争入札参加資格審査申請書受付票【物品の調達等】 △ 身 分 証 明 書 （市町村長の発行するもの） ※平成30年12月1日以降に発行されたもの 登記事項証明書（履歴事項全部証明書）※法務局発行 ※平成30年12月1日以降に発行されたもの ○ ［個人] 審査基準日（平成31年1月1日）直前１年度決算分の確定申告書及び 決算申告書(損益計算書） ［法人] 審査基準日（平成31年1月1日）直前１年度決算分の損益計算書及び 貸借対照表 希望指定品目分類表で示した許可、免許、登録等を要するもの。 ○ ○ ○ ○ ○：必ず提出する △：該当者のみ提出する ×：提出不要 提 出 書 類 ３ 番号 １ ２ ３ ９ ８ ４ ６ ７ 10 ５ 11 13 12 ※平成30年12月1日以降に発行されたもの記入例
（様式１－３） 【提出書類】 ○ ･･･ 必ず提出 △ ･･･ 該当者のみ提出 × ･･･ 提出不要 1 （原本） 2 （原本） 3 （原本） 4 （原本） 5 （写し） （写し） （写し） （写し） （写し） 8 （写し） 9 10 （原本） 11 （原本） 12 （原本） 13 （写し） － ○ △ △ ○ △ × ○ ○ ○ 有・無 有・無 法 人 個 人 × ○ ○ ○ ○ △ △ 電話 ○ 事業者番号 × ○ ○ × 定形封筒 様式4-6 様式4-5 法務局 市町村長 備 考 本様式 様式2-3 市町村長 市税務課 △ ○ ○ ○ ○ ○ 様式6 × ○ ※ 登記事項証明書、身分証明書、営業証明書、印鑑証明書は、平成30年12月1日以降に発行されたもの、各種納税証明書は、 平成31年1月1日以降に発行されたものを提出してください。 従業員名簿【物品の調達等】 設計測量 他業種との併願 建設工事 工場設備概要書 税務署 資格決定通知用返信用封筒（８２円切手貼付、宛名記入） 有 ・ 無 確定申告書及び決算申告書(損益計算書) （市 税） （消費税及び地方消費税） 平成31～32年度 網走市競争入札参加資格審査申請書受付票【物品の調達等】 印鑑証明書 番号 × 6 財務諸表 7 許認可等に関する証書 網走市競争入札参加資格審査申請書受付票【物品の調達等】 書 類 名 お問い合わせ先：網走市企画総務部財政課管財係 電話 (0152)-44-6111（内線242・369） ２ お問い合わせの際は、事業者番号並びに受付日をお知らせ下さい。 有 ・ 無 受付印 建設工事 １ 参加資格の審査結果は、登録期間開始までに通知します。 事業者番号 平成31～32年度 網走市競争入札参加資格審査申請書受理票【物品の調達等】 他業種との併願 【申請者名（本店）】＊あらかじめ記入しておいて下さい。 設計測量 受付印 営業証明書 網走市競争入札参加資格審査申請書【物品の調達等】（1～4面） 身分証明書 【申請者名（本店）】 氏名 本申請 担当者 所属 網走市税に関する申立書 登記事項証明書（履歴事項全部証明書） 損益計算書及び貸借対照表 納税証明書 （切りとらないでください。）株式会社 網走商店
株式会社 網走商店
経理課 網走 一郎 （0152） 44-6111１．平成31～32年度 網走市競争入札参加資格審査申請書受付票【物品の調達等】（様式1-3）
押印は必要ありません。 記入しないでください。 押印は必要ありません。 記入しないでください。 併願申請の有無を○印で 囲んでください。 併願申請の有無を○印で 囲んでください。 物品印刷登録業者のみ 提出が必要です。 「現在事項全部証明書」は 受付しませんので、必ず 「履歴事項全部証明書」を 提出してください。 網走市に納税義務がない場合 提出が必要となります。 ４ 納税証明書は平成 年１月１日以降に発行されたものを提出してください。 31網走市長 水 谷 洋 一 様 （網走市水道事業 網走市長 水 谷 洋 一） また、上記の誓約の内容を確認するため、網走市が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。 【委任事項】 １．入札、見積及び開札に関する件 ５．納税状況等の確認に関する件 ２．契約の締結に関する件 ６．共同企業体の結成に係る一切の件 ３．契約金額の請求及び受領に関する件 ７．その他契約にに関する一切の件 ４．入札、見積及び開札に関する復代理人の選任の件 人 〒 － ※ 有無、形態は該当するものに○をしてください。 ＊ 以下、記入の必要はありません。 平成31～32年度の網走市（網走市水道事業を含む）における競争入札の参加資格の審査を受けたいので、関係書類 を添えて申請します。 なお、この申請書及び添付書類の記載事項が事実に相違ないこと、私が地方自治法施行令第167条の4第1項（同第 167条の11第1項において準用する場合を含む。）に規定する契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を 得ない者でないこと、及び「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」第2条に掲げる暴力団又は暴力団 員及びそれらの利益となる活動を行う者に該当しないことを誓約します。 電話番号 － － ３．網走市内の支店・営業所の有無 ＦＡＸ番号 － － ２ ． 受 任 者 （ 支 店 等 ） 受 任 者 印 受任者使用印鑑 〒 － 支店等の名称 〒 － 常 駐 従 業 員 数 支 店 営 業 所 等 の 形 態 支店・営業所等の所在地 有 ・ 無 事務所 ・ 店舗事務所 ・ 店舗併用 （フリガナ） 代表者の職氏名 電話番号 － － （フリガナ） 受任者の職氏名 私は、下記の者を受任者とし代理人と定め、競争入札参加資格審査申請に関する一切の件、及び登録期間内において、 次の全ての権限を委任します。 １ ． 申 請 者 前回登録番号 ＦＡＸ番号 － － １新規 ２継続 １市 内 ２準市内 ３市 外 《第１面》 （様式２－３） 申請年月日：平成 年 月 日 網 走 市 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 【 物 品 の 調 達 等 】 受付区分 地域区分 事業者番号 所 在 地 （フリガナ） 商号又は名称 （フリガナ） 印 鑑 証 明 印 （ 実 印 ） 使 用 印 鑑 支店等の所在地 ２-１.網走市競争入札参加資格審査申請書【物品の調達等】（様式2-3）
第１面
札幌市○○区○条○丁目 株式会社 網走商店 ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ ｱﾊﾞｼﾘｼｮｳﾃﾝ 代表取締役 網走 三郎 ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｱﾊﾞｼﾘ ｻﾌﾞﾛｳ 060 ○○○○ 011 北見市南○条東○丁目 株式会社網走商店 北見営業所 ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ ｱﾊﾞｼﾘｼｮｳﾃﾝ ｷﾀﾐｴｲｷﾞｮｳｼｮ 所長 北見 二郎 ｼｮﾁｮｳ ｷﾀﾐ ｼﾞﾛｳ 090 ○○○○ 0157記入例
５ ○○○ ○○○○ 011 ○○○ ○○○○ 申請年月日は、持参提出日を 記入してください。 実 印 使用印鑑 実印と使用印が同じ 場合は使用印欄にも 押印ください。 ○○ ○○○○ 0157 ○○ ○○○○ 支店長等印 支店長等 使用印鑑 受任者印と使用印が 同じ場合は使用印欄 にも押印ください。 網走市内に支店、営業所等がある 場合、記入してください。 ※ 網走市に支店、営業所等がある 場合とは、網走市に法人市民税の 申告をしていることが条件となり ます。 新規申請者は 「新規」と記入 してください。《第２面》 ４ ． 登 録 を 希 望 す る 営 業 の 分 類 及 び 許 認 可 届 出 等 順位 大分類 中分類 小分類 取 扱 品 目 取 扱 メ ー カ ー 自社、代理店、特約店又は取扱店の区分 許 認 可 、 免許 の 有 無 取 得 年 月 日 許 認 可 等 官 公 庁 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ５ ． 技 術 者 名 簿 № 大分類 中分類 小分類 技 術 者 の 氏 名 経 験 年 数 1 2 3 4 5 ※申請業種の契約履行に関し、法令等により有資格者の設置が義務付けられている場合は、氏名と免許の種類等を記載していただき、必ず免許の写しを添付してください。 ※別紙希望指定品目分類表を参照の上、主たるものから順に分類表の番号、取扱品目及び取扱メーカー等を記載してください。登録分類は12品目以内とさせていただきます。 ※許認可届出等については、希望指定品目分類表の許可・登録・届出等欄で示したものに限ります。 法 令 に よ る 免 許 の 種 類 （様式２－３） 許 可 の 種 類 ２-２．網走市競争入札参加資格審査申請書【物品の調達等】（様式2-3）
第２面
６ Ａ 01 01 事務用機器 Ｆ 35 01 ガソリン・軽油 有 有 石油製品販売業届出 平成○年〇月○日 経済産業省 許認可等が必要な業種 については「有」と 記入してください。 許認可、免許の有無で 「有」と記載したものの 許認可届出等を記入し てください。 ※許可書等の写し添付要記入例
許認可、免許の有無で 「有」と記載したものの 技術者を記入してくだ さい。 ※免許等の写し添付要 Ｊ 64 01 消防設備保守業務 Ｊ 64 01 ○○ ○○ 消防設備士（甲種） ○○年（様式２－３） 《第３面》 ６．官公庁納入・契約実績 中 分 類 小 分 類 ※３．記載欄が足りない場合は、別紙に作成してください。 ※１．申込区分ごとに、平成２９年１月１日から平成３０年１２月３１日までの間の契約実績金額 の高いものから順に記入してください。 ※２．発注者が網走市の場合、発注者欄に担当部署名（課係名等）も記載してください。 役 務 の 提 供 発 注 者 物 品 の 販 売 区 分 分類番号 ２-３．網走市競争入札参加資格審査申請書【物品の調達等】（様式2-3）
第３面
記入例
01 01 事務用機器（椅子） ３，０００ H30.5.1 網走市 財政課 官公庁納入実績がない場合は 記入不要です。 ７ 納入 ( 納品 ) 件名 契約 ( 請負 ) 件名 納入 ( 納品 )・ 契約 ( 請負 ) 金額 【千円】 納入・契約 年 月 日 45 01 公用車車検整備 ６０ H30.9.10 網走市 税務課 57 01 ●●公園草刈業務 ４５０ H30.7.25 網走市 都市管理課（様式２－３） 《第４面》 ７．経歴 年 月 日 年 月 日 年 ８．最近１年間の財務決算等 （１）最近１年間の収支決算 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 流動資産 （ 千円） 流動負債 （ 千円） ※ 損益計算書及び貸借対照表等により確認・計算の上、必ず記入してください。(小数点第２以下切捨） （２）資本金及び資本合計 千円 千円 （３）従業員数 人 ※ 以下、記入の必要はありません。 納 税 状 況 法 人 個 人 消費税及び地方消費税 網 走 市 税 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 網 走 市 税 完 納 ・ 未 納 完 納 ・ 未 納 完 納 ・ 未 納 営 業 年 数 等 完 納 ・ 未 納 営 業 年 数 設 立 ・ 創 業 休 業 又 は 転 廃 業 の 期 間 現 組 織 へ の 変 更 年 月から 年 月まで （自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日） 当 期 純 利 益 計 計 資 本 金 資 本 合 計 額 流 動 比 率 （法人のみ記入） × １００ ＝ ％ 従業員数（経営者・店主等含む） 総 売 上 高 売 上 原 価 販売費・一般管理費 営 業 外 費 用 （平成 年 月 日 現在） （平成 年 月 日 現在） 特 別 利 益 営 業 外 収 益 特 別 損 失 ２-４．網走市競争入札参加資格審査申請書【物品の調達等】（様式2-3）
第４面
記入例
この欄には、税引前 当期純利益の金額を 記入してください。 計は同額となります ので、端数は調整し てください。 貸借対照表の「流動資産合計」、 「流動負債合計」の金額を記入 してください。 貸借対照表の「純資産合計」 の金額を記入してください。 ８３.身分証明書 ･･･ 個人営業の場合（市町村長発行） ※平成30年12月1日以降発行のもの ４.営業証明書 ･･･ 個人営業の場合（市町村長発行） ５.登記事項証明書（履歴事項全部証明書） ･･･ 法務局で発行 ※平成30年12月1日以降発行のものを提出してください。 ※「現在事項全部証明書」は受付できませんので、ご注意ください。 ６.財務諸表 法人 ･･･ 損益計算書及び貸借対照表（直近1年間のもの） 個人 ･･･ 確定申告書及び決算申告書（損益計算書）（写）（直近1年間のもの） ７.納税証明書 ① 市税 ･･･ 網走市に納税義務を有している場合は、網走市役所税務課発行の市税納税証明書 （市税について未納税額のない証明用 300円）を提出してください。（写し可） ※平成31年1月1日以降発行のもの ※ 納税直後は税務課で最新の納税状況を確認できない場合があります。 納税後２週間以内に納税証明書の発行をされる場合は、金融機関発行の 領収書をご用意ください。 ※網走市に納税義務を有していない場合は、「網走市税に関する申立書」（様式６） を提出してください。 ② 消費税及び地方消費税（税務署発行のもの） ･･･ 「その３」または「その３の３」 ８.印鑑証明書
