世帯状況・収入申告書
（あて先）長崎市福祉事務所長
平成 年 月 日
住 所 〒
電話番号
フリガナ フリガナ
申請者氏名 （保護者）
障害児氏名
障害福祉サービス及び地域生活支援事業に係る利用者負担額減額・免除について、次のとおり申 請及び申告します。
また、利用者負担の上限月額の決定のため、申請者及び障害児の属する世帯の世帯全員の住民基本 台帳、課税・所得状況、生活保護受給状況、各種手当受給状況について確認することに同意します。
◎世帯の状況等について 障害児及び保護者の属する住民票上の世帯全員の状況を記載。
氏 名 生年月日 本 人 と の 関 係
同意欄
※
課税・非課税 の別
☆市記入欄
所 得 割 額 （円）
申請 者
㊞ □課税
□非課税 □未申 告
障 害 児
㊞ □課税
□非課税 □未申 告
世 帯 員
㊞ □課税
□非課税 □未申 告
㊞ □課税
□非課税 □未申 告
㊞ □課税
□非課税 □未申 告
計
◎生活保護を受給中または申請されている方は右欄にチェックしてください。
申 請 書 提 出 者
□申請者本人 □申請者本人以外（下の欄に記入）
フリガナ 申請 者
との関係 氏 名
住 所 〒 電話番号 （記入上の注意）
児童
※同意欄は、課税状況等の確認をする際、個人ごとに同意をいただく必要がありま すので、必ず認印を押印してください。
同意欄に必ず
押印してください。
１．書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。 ２．不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります
３．利用者負担等の軽減申請をされる方は、住所地の平成２３年度課税証明が必要です。ただし、平 成２３年１月１日現在、長崎市に住民登録がある方は、本様式で同意いただければ調査できますの で、提出は不要です。
