様式第 号 農業委員会 付
農地法第
条
規
許可申請書
農地 採草放牧地 い ［ 設 移転 ］し い 農地
法第 条第 項許可 申請し
成 日
先 市農業委員会会長
申請人
譲 人 氏 印 譲渡人 氏 印
申請当事者 氏 称 所 職業及び 齢
当 事 者 氏 齢 職業 現 所 備考
譲 人
電 連絡先 － －
譲 渡 人
電 連絡先 － －
許可 け う 土地 所在 地番 地目 面積 利用状況 普通収穫高及び耕作者 氏 又
称
所在 地番
地目
面 積
10ア
当 普通
収穫高
利用 状況
所 者氏
称
利 用 者
所 権以外 使用収益
権 設 い 場合
備考 登
簿 現 況
氏 称
利 用
権 原
権利 設 し 又 移転し う 事 細
譲 人
譲渡人
権利 設 し 又 移転し う 契約 容
権利 容
契約 容
契約期間
権利 設 移転し う 当事者及び 世帯員 現 所 し 又 使用収益権 農地及び
採草放牧地 面積並び 者 権原 現 耕作又 養畜 事業 供し い 農地及び採草放
牧地 面積
譲 人
譲 渡 人
所 地 借 入 地
経営地 ＋
自作地 貸付地 他 現 耕作中
土地
他 自作地 借地 貸付地 経営地
＋
畑 樹園地
計 採草放牧地
山林 他
権利 得し う 者又 世帯員 構成員 耕作又 養畜 事業 従事し い 状況及
び 労働力以外 労働力 依存し い 状況 法人 あ 法人 耕作又 養畜 事業 係
労働力 状況
氏 齢 権利 得者 続柄 職業
農作業従事
日数 備 考
世 帯 員 構 成 員
常 雇
季節雇 臨時雇 間延日数 日
農地法第 条第 項 規 農地所 適 法人 要件 係 事項
別紙 確認
権利 得し う 者及び 世帯員 農機具及び家畜 保 状況
法人 業務 執行 役員 う 法人 行う耕作又 養畜 事業 常時従事 者 役
職 及び氏 並び 法人 行う農業 従事状況 農地法第 条第 項 適用 け 農地所 適
法人以外 法人 条第 項 権利 得し う 場合 載
氏 役職
農業従事状況
法人 農業 労務管理や市場開拓等 含 )
行う期間 箇
当 事業 参 関 し い 期間
箇 (直近 実績) 箇 (見込 ) 箇 (直近 実績) 箇 (見込 ) 箇 (直近 実績) 箇 (見込 )
10 他参考 事項
載要領
1. 申請者 欄 い 個人 氏 自署 場合 い 押印 省略
い 法人 場合 あ 称 代表者氏 主 業務 容及び主 事務所 所在地
載 し 法人 市 村 農業協 組合及び農地保 合理化法人 あ 主 業
務 容 載し く い
2. い 登 簿 所 義 現在 所 者 異 備考欄 登 簿 所 者 入
3. い 権利 移転し又 設 し う 時期 対価 賃借料等 給付 種類及び額 契約期
間等 明示 水 裏作 目的 供 権利 設 あ 水 裏作 し 耕作 期
間 始期及び終期並び 当 水 表作及び裏作 作付 係 事業 概要 あわ 載
4. い 自作地 借地 欄 権原 現 耕作又 養畜 事業 供し い
所 地 う 他 欄 農業経営 委 し い 及び 耕地等 所 者及び 世
帯員 現 耕作又 養畜 事業 供 い い 載 他 欄 載
あ 場合 理 欄外余白 付
5. い 農業経営 必要 農作業 あ 限 農作業 常時従事し い う 備考
欄 載
6. い 権利 得し う 者 農地所 適 法人 あ 場合 別紙 載 7. 農機具保 状況 い 現 使用し い い 入し 性能等 限
細 入
導入予 い 自己資金 金融機関 借入 融資 け 確実
限 等資金繰 い 載
8. 区 地 権 設 場合 あ 及び 載 要し い 当 事業又 施設
設置 生 当 土地及び周辺土地 作物 家畜等 被害 防除施設 概要 関係権利者 調整
状況 他参考 事項 欄 載
9. 農地所 適 法人 従 事務所 支店 支所 場等 所在地 い 耕作又 養畜 事業 行
う 農地及び採草放牧地 権利 得し う 場合 及び 各事項 い
法人全体 関 他 他従 事務所 け 当事項 い 他参考
営
農
計
書
申請土地選 理
間作付計
作 付 時 期 作 目 農作業従事延日数
頃 ～ 頃 約 日
間収支計 ※新規 農業経営 行う場合 載
生 産 経 費 生 産 収 益
項 目 金 額 項 目 金 額
計 計
生産物 処理方法 出荷先等 明 ※新規 農業経営 行う場合 載
農機具 作業場 倉庫等 確保方法 ※新規 農業経営 行う場合 載
通作距離等 ※ 所 あ 市 村 区域外 あ 農地等 係 申請 場合 載
通作距離 km
通作時間 時間
通作方法 交通手段
載要領
間作付計 時期 作付 作目 区 し 農作業 従事 予 延日数 載
