第１号様式（第８条関係）
３歳児１年保育利用申込書
練馬区教育委員会教育長宛て 年 月 日
３歳児１年保育の利用について、つぎのとおり申し込みます。この申込みによる保育の実施および利用料の 決定のために必要とする、区が保有する個人情報の利用に同意します。
また、前記個人情報を実施施設に対して提供することに同意します。保護者氏名
申
込
児
童
フリガナ 性 別 生年月日
氏 名 男・女 年 月 日生
住
所
〒 練馬区
自宅電話 （ ） 母携帯 （ ） 父携帯 （ ）
家
族
状
況
（
申
込
児
童
を
除
く
）
続柄
フ リ ガ ナ
生年月日 年齢 性別 職業・学校名・通園先等
氏 名
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
. .
男
・
女
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
. .
男
・
女
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
. .
男
・
女
明・大・昭・平
. .
男
・
女
利用開始希望月・利用時間
利用開始希望月 年 月から 利 用 時 間 午 前 時 分 ∼ 午 後 時 分 利用可能日は、平日の月曜から金曜です。( 休日、年末年始を除きます。)
保育園等の申込み状況（「支給認定申請書兼保育園等利用申込書」が有効であることが必須です。）
申 込 日 年 月 日 有 効 期 限 年 月利用調整まで
項 目 母の状況 父の状況
事 由
１ 就労( 内定を含む。) ２ 不存在 ３ 出産
４ 病 気 ５ 障害 ６ 介 護
７ 求 職 (起 業 準 備 を 含 む 。 ) ８ 就 学
１ 就 労 ( 内 定 を 含 む 。 ) ２ 不 存 在
３ 病 気 ４ 障 害 ５ 介 護
６ 求 職 (起 業 準 備 を 含 む 。 ) ７ 就 学
勤 務 形 態
正 社 員 ・ 契 約 社 員 ・ 非 常 勤 ・ 派 遣
パ ー ト ( ア ル バ イ ト ) ・ 自 営 ・ 在 宅 勤 務
内 職 ・ そ の 他 （ ）
正 社 員 ・ 契 約 社 員 ・ 非 常 勤 ・ 派 遣
パ ー ト ( ア ル バ イ ト ) ・ 自 営 ・ 在 宅 勤 務
内 職 ・ そ の 他 （ ）
勤 務 先
名 称： 所在地： 電 話：
名 称： 所在地： 電 話：
勤 務 時 間
午前 時 分∼午後 時 分 □ シフト勤務等
午前 時 分∼午後 時 分 □ シフト勤務等
定 休 日 曜日・祝日・不定期（月 日） 曜日・祝日・不定期（月 日）
児 童 の 状 況 ア レ ル ギ ー の
有 無
アレルギーはありますか。
□ ある( 食物・アトピー・その他( ) ) □ 不明 □ ない 制 限 ま た は
不 明 の
食 品 等
アレルギーが「ある」または「不明」の場合は該当する食品等にチェックしてください。
□ 卵 □ 乳 □ 小 麦 粉 □ 大 豆 □ え び □ か に
□ そば □ 落花生 □ その他( ) 医 師 の 診 断
アレルギーに関して医師の診断はありますか。
□ ある( 病院名： ) □ ない 食物アレルギーのあるお子さまの保育は、原則行っておりません。
健 康 診 査
最近受けた健康診査をお書きください。 ( ) 歳( ) か月健診
ひ き つ け
ひきつけの経験はありますか。
□ ある( 歳 か月の時) □ ない
通 院 ・ 通 所
お子様の発達や慢性的な病気( ぜんそく等を含む。) のことで相談している 病院や施設はありますか。
□ ある □ ない
病名( )
病院名・施設名( ) 症状( )
どのくらいの頻度で通所していますか。 ( 週 ・ 月 ・ 年 回程度)
手 術 予 定 □ ある( 年 月頃予定) □ ない
健 康 、 発 達 上 気 に な る こ と
利用にあたり、健康上または発達上、気になることがありましたらご記入ください。
特別な配慮を必要とするお子さまの保育（障害児保育）は行っておりません。 現在の保育の状況
□ 保育園等に預けている
（地域型保育事業( 小規模保育、 家庭的保育事業等) を含む。）
施 設 名：
入 園 日： 年 月 日
□ 認可外保育施設に預けている （認証保育所を含む。）
施 設 名：
保育時間： 時 分 ∼ 時 分 ( 週 日) □ 保護者等が保育している □ 母 □ 父 □ 祖母 □ 祖父 □ その他（ ）
