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聴覚 平衡 音声 言語又 く 機能障害 状態及び所見
[ ] 認定要領 参照 こ
こ 診断書 い 以 障害 うち認定 け う 障害 い □ ✓
入 選択 障害 関 状態及び所見 い 記載 こ
音声機能障害 言語機能障害及び く機能障害 重複 場合 い 各々 い
障害認定 こ 可能 あ 等級 中 最重度 等級 決定 旨 留意 こ
各々 障害 合計指数 等級決定 こ い
□ 聴 覚 障 害 → 聴覚障害 状態及び所見 記載 こ
□ 平 衡 機 能 障 害 → 平衡機能障害 状態及び所見 記載 こ
□ 音声 言語機能障害 → 音声 言語機能障害 状態及び所見 記載 こ
□ く 機 能 障 害 → く機能障害 状態及び所見 記載 こ
聴覚障害 状態及び所見
(1) 聴力 会 音域 平均聴力 ベ
右 B 左 B
(2) 障害 種類
伝 音 性 難 聴
感 音 性 難 聴
混 合 性 難 聴
(3) 鼓膜 状態
右 左
(4) 聴力検査 結果 ア又 イ い
記載
ア 純音 検査
オ オメ タ 型式
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
500 1000 2000 Hz
dB
イ 語音 検査
語音明瞭度
(5) 身体障害者手帳 聴覚障害 所持状況
注 級 診断 場合 記載 こ
右 ％
左 ％
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平衡機能障害 状態及び所見
音声 言語機能障害 状態及び所見
く機能障害 状態及び所見
1 障害 程度及び検査所見
当 障害 □ ✓ 入 さ 又 当 □ ✓又 内
必要事項 記述 こ
当 障害
□ く 嚥 機能 障害
→ く 嚥 機能 障害 記載 こ
□ 咬合異常 く機能 障害
→ 咬合異常 く機能 障害 記載 こ
く 嚥 機能 障害
障害 程度
□ 経口的 食物等 摂 い 経管栄養 行 い
□ 経口摂 十 栄養摂 い 経管栄養 併用 い
□ 経口摂 栄養摂 誤嚥 危険 大 く摂 食物 内容 摂
方法 著 い制限 あ
□ 他
参考 検査所見
ア 各器官 一般的検査
参考 各器官 観察点
口唇 顎：運動能力 不随意運動 有無 反射異常 い 病的反射
舌 ：形状 運動能力 反射異常
軟 口 蓋：挙 運動 反射異常
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○ 所見 記 枠内 各器官 観察点 留意 異常 部位 内容 程度等
細 記載 こ
イ 嚥 状態 観察 検査
○ 観察 検査 方法
□ エック 線検査 □ 内視鏡検査 □ 他
○ 所見 ( 記 枠内 参考 参考 観察点 嚥 状態 い 細
記載 こ
咬合異常 く機能 障害
障害 程度
□ 著 い咬合障害 あ 歯科矯正治療等 必要 □ 他
参考 検査所見 咬合異常 程度及び く機能 観察結果
ア 咬合異常 程度 く運動時又 安静位咬合 状態 観察
イ く機能 口唇 口蓋裂 顎 咬合関係 形態異常等 観察
参考 各器官 観察点
口腔内保持 状態
口腔 咽 へ 送 込 状態
喉 挙 喉 内腔 閉鎖 状態
食道入口部 開大 流動物 bolus 送 込
参考 摂 食物 内容 誤嚥 関 観察点
摂 食物 内容 固形物 半固形物 流動食
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2 他 今後 見込 等
3 障害程度 等級
当 障害程度 等級 項目 □ ✓ 入 こ
く機能 喪失 ( 級) 経管栄養以外 方法 い く 嚥 機能 障
害 いう
具体的 例 あ
□ 重症筋無力症等 神経 筋疾患
□ 延髄機能障害 仮性球麻痺 血管障害 含 及び末梢神経障害
□ 外傷 腫瘍 除等 顎(顎関節 含 ) 口腔(舌 口唇 口蓋 く筋等)
咽 喉 損等
く機能 著 い障害 ( 級) 著 い く 嚥 機能 咬合異常
く機能 著 い障害 いう
具体的 例 あ
□ 重症筋無力症等 神経 筋疾患
□ 延髄機能障害 仮性球麻痺 血管障害 含 及び末梢神経障害
□ 外傷 腫瘍 除等 顎(顎関節 含 ) 口腔(舌 口唇 口蓋 く筋等)
咽 喉 損等
□ 口唇 口蓋裂等 先天異常 後遺症 咬合異常
[記入 注意]
1 聴力障害 認定 あ JIS規格 オ オメ タ 測定 こ
B値 周波数500,1000,2000Hz い 測定 値 a,b,c 場合
算式 算定 a,b,c うちい 又 い 100dB 音 聴
い場合 当 dB値 105dB 当 算式 計 聴力 ベ 算定 こ
2 歯 科 矯 正 治療 等 適応 断 要 症 例 い 歯 科 師 診 断 書 意 見
書 ( 様式) 提出 求 こ
3 小腸機能障害 併 場合 い 必要 さ 栄養摂 方法等 ち 障
害 あ 等 い 細 診断 当 障害 い 認定 こ
必要 あ
