（日中ご連絡が可能な電話番号）
２. 寄附で応援したい分野（希望使途） について、次の中から１つを選択してください。
※（いずれかに☑してください。）
□
１.地域経済□
２.都市・交通・まちづくり□
３.歴史・文化・スポーツ□
４.女性・子育て□
５.教育□
６.市民協働□
７.健康・医療・福祉□
８.防災・安全・安心□
９.環境□
１０.都市経営□
１１.市政全般岡山市長 様
※印の項目は、必ずご記入ください。
平成 年 月 日
ご住所※
（〒 − ）
フリガナ※
お名前※
電話番号※
メールアドレス
寄 附 金 額 円
□
ゆうちょ銀行利用（郵便局）□
窓口で現金３. 希望されるお礼の品（１万円以上を寄附される方が対象で、一度に複数の品や個数を記入できます。）
品番： 品名：
４. お礼の品について、ご住所と異なる送り先を希望される場合
お名前 電話番号
５. 寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）申請書の送付について
（ワンストップ特例制度を利用される場合は「希望する」欄に☑し、生年月日、性別をお書きください。）
寄附金税額控除に係る申告特例申請書の送付を
□
希望する 生年月日 年 月 日 男・女【ご注意】
・こちらにチェックをつけただけでは控除の対象となりません。
・「希望する」にチェックをされた方に、後日、申告特例申請書を送付しますので、記入、押印の上、岡山市まで
ご返送ください。
【送り先】 〒 −
１. 寄附方法 ※（いずれかに☑してください。）
個数：
個数： 品名：
品番：
【年に何度でもお申込みできますが、岡山市民の方はお礼の品の対象外です。】
岡山市まちづくり人づくり応援寄附金申込書
【送付先及びお問い合せ先】
〒700-8544 岡山市北区大供一丁目２番３号
岡山市財政局税務部税制課
