老発 第 号
成 月 日
各 都道府 知 殿
厚生労働省老健局長
介護職員処遇改善加算 関 基本的考え方並び
務処理手 及び様式例 提示 い
般 成 「4 度介護報酬改定 い 介護職員 処遇改善 組
成 「」 度 実施 い 介護職員処遇改善交付金 相当分を介護報酬
滑 移行 例外的 経過的 扱い 成 「7 」 月
」1 日 間 介護職員処遇改善加算を創設 あ
介護職員処遇改善加算 算定 い 指定居宅サ ビス 要 費用
額 算定 関 基準 成 1「 厚生省告示第 19 号 指定施設サ ビス等
要 費用 算定 関 基準 成 1「 厚生省告示第 「1 号 厚生労働
大臣 定 基準 成 1「 厚生省告示第 「5 号 指定地域密着型サ ビス
要 費用 額 算定 関 基準 成 18 厚生労働省告示第 1「6 号 指
定介護予防サ ビス 要 費用 額 算定 関 基準 成 18 厚生労
働省告示第 1「7 号 並び 指定地域密着型介護予防サ ビス 要 費用
額 算定 関 基準 成 18 厚生労働省告示第 1「8 号 い 示
い あ 般 基本的考え方並び 務処理手 及び様式例を
記 示 御了知 管 市 村 関係団体 関係機関等
そ 周知徹底を図 そ 扱いあ 遺漏 う期
い
記
．基本的考え方
介護職員処遇改善加算 以 加算 いう 成 度 実施
い 介護職員処遇改善交付金 賃金改善 効果を 続 観点
2
当該交付金を 滑 介護報酬 移行 当該交付金 対象 あ 介護
サ ビス 従 介護職員 賃金改善 充 を目的 創設
あ
当該交付金 交付を け い 介護サ ビス 業者又 介護保険
施設 以 介護サ ビス 業者等 いう 原則 当該交付金
賃金改善 水準を維持 求
訪問 護 訪問リハビリテ ション 居宅療養管理指導 福祉用具貸
与並び 介護予防訪問 護 介護予防訪問リハビリテ ション 介護予防居宅
療養管理指導 介護予防福祉用具貸与並び 居宅介護支援及び介護予防支援
算定対象外
．加算 組 賃金改善等 実施
加算 組
加算 サ ビス別 基本サ ビス費 各種加算減算を加え 月あ
総単位数 サ ビス別加算率を乗 単位数 算定
当該加算 区分支給限度基準額 算定対象 除外 サ ビス
別加算率 い 別紙 掲 表 を参照
賃金改善等 実施等
加算 算定額 相当 賃金改善 実施
介護サ ビス 業者等 加算 算定額 相当 介護職員 賃金
退職手当を除く 改善 以 賃金改善 いう を実施
け い
賃金改善 本給 手当 賞与等 う 対象 賃金項目を
特定 行う 場合 特定 賃金項目を含
賃金水準を い
賞与等 い 経常利益等 業績 連動 支払額 変動
部分 業績 応 変動 を妨 い 本加
算 係 賃金改善 う 変動 明確 区分 い 必要 あ
介護職員処遇改善計 書 記載 項
加算を算定 う 介護サ ビス 業者等 厚生労働大臣
定 基準 以 算定基準 いう 第四号イ 定
介護職員処遇改善計 書を 次 各号 掲 記載 項 い
別紙様式 作成 別紙様式 都道府 知 等 介護
サ ビス 業所等 指定権者 都道府 知 あ 場合 都道府
知 介護サ ビス 業所等 指定権者 市 村長 特別区
長を含 以 あ 場合 市 村長 以
届け出
一 加算 見込額 算定 額
賃金改善 見込額 各介護サ ビス 業者等 い 賃金改善
実施期間 け 賃金改善 要 見込額 当該改善 伴う法定
福利費等 業主負担増加額を含 総額 あ 一 額
を 回 額
賃金改善を行う賃金項目 増額若 く 新設 又 予定
あ 給与 項目 種類 基本給 手当 賞与又 一時金等 等
を記載
四 賃金改善実施期間 原則 月 度 途中 加算 算定を け
場合 当該加算を け 月 翌 月
五 賃金改善を行う方法 賃金改善 実施時期や一人当 賃金
改善見込額を 可能 限 具体的 記載
必要書類 添付
加算を算定 う 介護サ ビス 業者等 介護職員処遇
改善計 書 併 労働基準法 昭和「「 法 第49号 第
条 規定 就業規則 賃金 退職手当 臨時 賃金等 関 規
程を就業規則 別 作成 い 場合 そ 規程を含
以 及び労働保険 加入 い 確認 書類 労
働保険関係成立届 労働保険概算 確定保険料申告書等 以 計
書添付書類 いう を添付 都道府 知 等 届け出
都道府 知 等 加算を算定 う 介護サ ビス
4
計 書添付書類 関 項 変更 い場合 そ 提出
を省略
キャリアパス要件等届出書 作成
算定基準第四号イ 以 キャリアパス要件 いう 及び
以 定量的要件 いう 以 キャリアパス要件等 いう
い 次 掲 基準 適合状況 応 所定 率を加算額
乗
キャリアパス要件等 い 別紙様式 キャリアパス要件等届
出書を都道府 知 等 提出 い を 要件 適合
都道府 知 等 加算を算定 う 介護サ ビス 業
者等 過 度 キャリアパス要件等届出書 提出を い 場合
い 当該届出書 容 変更 い そ 提出を省略
キャリアパス要件
次 一又 適合
一 次 掲 要件 全 適合
ア 介護職員 任用 際 け 職位 職責又 職務 容等 応
任用等 要件 介護職員 賃金 関 を含 を定 い
イ ア 掲 職位 職責又 職務 容等 応 賃金体系 一時金
等 臨時的 支払わ を除く い 定 い
ウ ア及びイ 容 い 就業規則等 明確 根拠規定を書面
整備 全 介護職員 周知 い
次 掲 要件 全 適合
ア 介護職員 職務 容等を踏 え 介護職員 意見を交換
資質向 目標及び a 又 継 掲 具体的 計 を策定 当
該計 係 研修 実施又 研修 機会を確保 い
a 資質向 計 沿 研修機会 提供又 技術指導
価を行う
継 資格 得 支援 研修 講 勤務シフト 調整
休暇 付与 費用 交通費 講料等 援助等 を実施
イ ア い 全 介護職員 周知 い
定量的要件
成 「0 10 月 届出を要 日 属 月 前月 実施
処遇改善 賃金改善を除く 容及び当該改善 要 費用 概算額
を全 介護職員 周知 い
複数 介護サ ビス 業所等を 介護サ ビス 業者等 特例
介護職員処遇改善計 書 介護サ ビス 業所等を複数 介護
サ ビス 業者等 法人 あ 場合 限 あ 場合や介護サ ビス
業所等 届出 実態 鑑 適当 い場合 当該介護サ ビス
業者等 一括 作成 一 就業規則
運営 い 場合 地域 や介護サ ビス 作成
都道府 等 介護サ ビス 業所等 指定権者 都道府 知
あ 場合 都道府 市 村長 あ 場合 市 村 特別区を含
以 以 圏域を越え 所在 介護サ ビス 業
所等を複数 介護サ ビス 業者等 法人 あ 場合 限
い 様 場合 別紙様式 別紙様式添付
書類 及び添付書類 を添付 都道府 知 等 届け出 け
い 介護職員 賃金改善 係 経費 い 当該改善
伴う法定福利費等 業主負担増加額を含
複数 介護サ ビス 業所等 介護職員処遇改善計 書を一括
作成 場合 当該計 書 記載 計 対象 介護サ
ビス 業所等 一覧表を作成 当該計 書 添付 け
い
そ 他
6
．加算 見込 額 計算
介護職員処遇改善計 書 け 加算 算定額 見込 額 次 計算
介護報酬総単位数×サ ビス別加算率 別紙 掲 表 一単位未満
端数四捨五入 ×一単位 単価 一 未満 端数 捨
介護報酬総単位数 サ ビス別 基本サ ビス費 各種加算減算を加え
月あ 総単位数 算定を け 度 け 介護サ ビス 提
供 係 見込 算出 場合 過去 実績や 業計 等を 案
業 実態 沿 見込 数を用い
加算 見込 額 各サ ビス別 都道府 等 作成
複数 介護サ ビスを提供 介護サ ビス 業所等 い 介護
職員処遇改善計 書を一括作成 場合 加算 見込額 計算 い
別紙 掲 表 定 サ ビス区分 行い そ サ ビス
算出 単位 単位未満 端数 捨 を合算
記 計 を作成 際 加算 見込 算定方法 あ 実際 介
護報酬総額 次 計算
介護報酬総単位数＋介護職員処遇改善加算 単位数 ×一単位 単価 一
未満 端数 捨
．加算 単位数
度 支払わ 加算 単位数 介護報酬総単位数 別紙 サ
ビス区分及び次 各号 キャリアパス要件等 適合状況 定 率を乗
得 額 単位未満 端数四捨五入
一 算定基準イ 又 い 一方 適合 場合 90/100
算定基準イ 又 い 適合 い場合 80/100
都道府 知 等 介護職員処遇改善加算 加算を算定 介護サ ビス
業者等 次 各号 該当 場合 既 支給 加算 一部若 く 全
部を 正 給 返還 又 加算を 消
複数 介護サ ビス 業所等を 介護サ ビス 業者等 法人
あ 場合 限 あ 一括 介護職員処遇改善計 を作成 い 場
合 当該介護サ ビス 業所等 指定権者間 い 協議 必要 応 監
査等を連携 実施 指定権者間 協議 当 都道府 調整を
望 い
一 算定要件を満 く 場合
虚偽又 正 手段 加算を け 場合
．都道府 知 等へ 届出
加算 算定を け う 介護サ ビス 業者等 算定を け 度
前 度 「 月 日 介護サ ビス 業所等 当該介護サ ビ
ス 業所等 所在 都道府 知 等 提出
介護職員処遇改善計 書を一括 作成 場合 一括 都
道府 知 等 届け出
度 途中 加算 算定を け う 介護サ ビス 業者
算定を け う 月 前々月 日 都道府 知 等 提出
． 成 「4 度当初 特例
成 「4 度 い 介護職員処遇改善交付金 成 度支給分
係 認を け い 介護サ ビス 業所等 当該 認を 加算
算定要件を満 当該加算を支給 場
合 各介護サ ビス 業者 成 「4 月 介護職員処遇改善計
書及び計 書添付書類を都道府 知 等 提出
介護職員処遇改善交付金 認を け い い介護サ ビス 業所
等 新 都道府 知 等 指定を け 介護サ ビス 業所等を含
介護サ ビス 業者等 い 加算 算定を け う 月 前々月
日 介護職員処遇改善計 書及び計 書添付書類を都道府 知 等
8
け 場合 成「4 」月「5日 介護職員処遇改善計 書及び計 書
添付書類を都道府 知 等 提出
．都道府 知 等へ 変更 届出
介護サ ビス 業者 加算を算定 際 提出 届出書 介護職員処遇
改善計 書 計 書添付書類並び キャリアパス要件等届出書 変更 次 各
号 い 該当 場合 限 あ 場合 次 各号 定
項を記載 変更 届出を行う
一 会社法 吸収合併 新設合併等 介護職員処遇改善計 書 作成
単位 変更 場合 当該 実発生 賃金改善 実績及び
賃金改善 関 容
別紙様式 申請を行う 業者 い 当該申請 関係 介護サ
ビス 業所等 増減 新規指定 廃 等 由 あ 場合 当
該 業所等 介護保険 業所番号 業所等 称 サ ビス種別
就業規則を改正 介護職員 処遇 関 容 限 場合 当
該改正 概要
四 キャリアパス要件等 関 適合状況 変更 キャリアパス要件等 適合
状況 定 率 変動 場合又 一又 要件間 変更
限 あ 場合 キャリアパス要件等届出書 容
．賃金改善 実績報告
介護サ ビス 業者等 各 業 度 け 最終 加算 支払い あ
月 翌々月 日 都道府 知 等 対 以 項を含 別紙
様式 介護職員処遇改善実績報告書を提出 間保存
一 加算 総額
賃金改善実施期間
第 号 期間 け 次 項
ア 介護職員常勤換算数 総数
イ 介護職員 支給 賃金総額
ウ 介護職員一人当 賃金月額
四 実施 賃金改善 方法
五 第四号 実施 要 費用 総額 賃金改善 伴う法定福利費等 業 主負担増加額を含
六 介護職員一人当 賃金改善額 月額 均
1 -別 紙
表 加 算 算 定 対 象 サ ビ ス
キ ャ リ ア パ ス 要 件 等 適 合 状 況
応 加 算 率
サ ビ ス 区 分
表 表 表
該 当 該 当 該 当
ア イ ウ
介 護 予 防 訪 問 介 護 ． ％
夜 間 対 応 型 訪 問 介 護
定 期 巡 回 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 護
介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護 ． ％
介 護 予 防 通 所 介 護 ． ％
介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン ． ％
介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ． ％
地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 ． ％ 。 ア ) 算 。 ア ) 算
介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 ． ％ 出 単 位 出 単 位
複 合 型 サ ビ ス 。 一 単 位 未 満 。 一 単 位 未 満
介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 生 活 介 護 ． ％ 端 数 四 捨 五 端 数 四 捨 五
介 護 福 祉 施 設 サ ビ ス ． ％ 入 ) × ． 入 ) × ．
地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設
介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護
介 護 保 健 施 設 サ ビ ス ． ％
介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 老 健
介 護 療 養 施 設 サ ビ ス ． ％
介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護
病 院 等 老 健 以 外
表 加 算 算 定 非 対 象 サ ビ ス
サ ビ ス 区 分 加 算 率
介 護 予 防 訪 問 護
介 護 予 防 訪 問 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン ％
介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 与
特 定 介 護 予 防 福 祉 用 具 販 売
介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 居 宅 介 護 支 援
介 護 予 防 支 援
表 キ ャ リ ア パ ス 要 件 等 適 合 状 況 関 区 分
。 ) キ ャ リ ア パ ス 要 件 及 び 定 量 的 要 件 を 満 対 象 業 者
。 ) キ ャ リ ア パ ス 要 件 又 定 量 的 要 件 い を 満 対 象 業 者
別 紙 様 式
介 護 職 員 処 遇 改 善 計 書 。 成 度 届 出 用 )
業 所 等 情 報 介 護 保 険 業 所 番 号
フ リ 業 者 開 設 者
称 〒
主 務 所 都 道
府 所 在 地
電 番 号 F A X 番 号
フ リ 提 供
業 所 等 称
称 サ ビ ス
〒
都 道
業 所 所 在 地 府
電 番 号 F A X 番 号
※ 業 所 等 情 報 い 複 数 業 所 一 括 提 出 場 合 別 紙 一 覧 表 記 載
賃 金 改 善 計 い 。 本 計 記 載 金 額 い 見 込 額 あ 申 請 時 以 降 運 営 状 況 。 利 用 者 数 等 )
人 員 配 置 状 況 。 職 員 数 等 ) そ 他 由 変 動 あ 得 あ )
成 度 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 見 込 額 。 総 額 )
賃 金 改 善 所 要 見 込 額 。 総 額 )
※ い 法 定 福 利 費 等 賃 金 改 善 伴 う 増 加 分 含
※ 他 都 道 府 等 所 在 複 数 業 所 等 を 一 括 作 成 提 出 場 合 添 付 書 類 及 び 添 付 書 類 を 添 付
賃 金 改 善 方 法 い
基 本 給 ［ ］ 手 当 ［ ］ 手 当 ［ ］ 手 当 賞 与 。 一 時 金 )
賃 金 改 善 を 行 う 給 与 項 目
そ 他 。 )
賃 金 改 善 実 施 期 間 成 月 ～ 成 月
※ い 原 則 各 月 ～ 翌 月 連 続 期 間 を 記 入 当 該 期 間 月 数 加 算 対 象 月 数 を 越 え い
賃 金 改 善 を 行 う 方 法。 一 人 当 均 賃 金 改 善 月 額 等 い 可 能 限 具 体 的 記 載 当 該 改 善 額 見 込
全 体 均 法 定 福 利 費 等 増 加 額 含 税 引 前 あ 実 際 個 々 人 手 額 必 一 致 い
。 任 意 記 載 項 ) 賃 金 改 善 前 状 況 い 記 載 い
介 護 職 員 賃 金 総 額 一 人 当 介 護 職 員
。 月 額 均 ) 賃 金 額 。 月 額 均 )
賃 金 改 善 以 外 処 遇 改 善 い 別 紙 様 式 を 作 成 い 場 合 記 載 を 省 略
成 「 1 月 以 降 実 施 。 又 実 施 予 定 ) 項 い 必 以 ○ を け
賃 金 体 系 等 人 制 度 整 備 非 正 規 職 員 正 規 職 員 へ 転 換 短 時 間 正 規 職 員 制 度 導 入
処 遇 全 般 昇 給 又 昇 格 等 要 件 明 確 休 暇 制 度 労 働 時 間 等 改 善 職 員 増 員 業 務 負 担 軽 減
そ 他 。 )
人 育 成 環 境 整 備 資 格 得 能 力 向 措 置
教 育 研 修 能 力 向 認 職 員 へ 処 遇 配 置 反 映
そ 他 。 )
出 産 子 育 支 援 強 テ ン 等 職 場 コ ュ シ ョ ン 滑
職 場 環 境 故 ト へ 対 応 ュ ア 等 作 成 介 護 補 助 器 具 等 購 入 整 備 等
健 康 診 断 腰 痛 対 策 健 康 等 健 康 管 理 面 強 職 員 休 憩 室 分 煙 ス ペ ス 等 整 備
労 働 安 全 衛 生 対 策 充 実 業 務 省 力 対 策
そ 他 。 )
そ 他
記 い 雇 用 介 護 職 員 対 周 知 を う え 提 出 い を 証 明 い
成 月 日 。 法 人 )
3
-別 紙 様 式 ( 添 付 書 類 )
介 護 職 員 処 遇 改 善 計 書 。 業 所 一 覧 表 )
法 人
都 道 府
介 護 保 険 業 所 番 号 業 所 称 サ ビ ス
ペ 数 総 ペ 数
別 紙 様 式 ( 添 付 書 類 )
介 護 職 員 処 遇 改 善 計 書 。 都 道 府 状 況 一 覧 表 )
法 人
都 道 府 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 見 込 額 賃 金 改 善 所 要 見 込 額 他 都 道 府 業 所 等 介 護 職 員 賃 金 改 他 都 道 府 業 所 等 け 加 善 原 資 充 当 見 込 額 算 額 を 原 資 改 善 見 込 額
海 道
青 森
岩 手
宮 城
秋
山 形
福 島
茨 城
栃 木
群 馬
埼 玉
千 葉
東 京 都
神 奈 川
新 潟
富 山
石 川
福
山 梨
長
岐 阜
静 岡
愛 知
滋 賀
京 都 府
大 阪 府
兵 庫
奈 良
和 歌 山 鳥
島 根
岡 山
広 島
山 口
徳 島
香 川
愛 媛
高 知
福 岡
佐 賀
長 崎
熊 本
大 分
宮 崎
鹿 児 島
沖 縄
5 -別 紙 様 式 ( 添 付 書 類 )
介 護 職 員 処 遇 改 善 計 書 。 市 村 一 覧 表 ) 。 再 掲 )
法 人
都 道 府
指 定 権 者 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 見 賃 金 改 善 所 要 見 込 額 他 都 道 府 業 所 等 介 護 他 都 道 府 業 所 等
込 額 職 員 賃 金 改 善 原 資 け 加 算 額 を 原 資
充 当 見 込 額 改 善 見 込 額
合 計
ペ 数 総ペ 数
別 紙 様 式
成 ● ● 月 ● 日
都 道 府 知
市 村 長 ● ● ● ● 殿
法 人
代 表 者 印
成 ● ● 度 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 届 出 書
介 護 サ ビ ス 業 所 ● ● ● ● ● 介 護 保 険 業 所 番 号 サ ビ ス 係
介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 関 届 出 書 い 別 添 介 護 職 員 処 遇 改 善 計
書 そ 他 必 要 書 類 を 添 え 届 け 出
添 付 書 類
介 護 職 員 処 遇 改 善 計 書 別 紙 様 式
7 -別 紙 様 式
成 ● ● 月 ● 日
都道府 知
市 村 長 ● ● ● ● 殿
法 人
代 表 者 印
成 ● ● 度 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 届 出 書
別 表 介 護 サ ビ ス 業 所 係 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 関 届 出 書 い 別
添 介 護 職 員 処 遇 改 善 計 書 そ 他 必 要 書 類 を 添 え 届 け 出
添 付 書 類
介 護 職 員 処 遇 改 善 計 書 別 紙 様 式
別 紙 様 式
介 護 職 員 処 遇 改 善 実 績 報 告 書 。 成 度 )
都 道 府 知
市 村 長 殿
成 度 分 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 総 額
加 算 賃 金 改 善 実 施 期 間 成 月 ～ 成 月
介 護 職 員 常 勤 換 算 数 。 期 間 総 数 )
介 護 職 員 支 給 賃 金 額 。 期 間 総 額 )
介 護 職 員 一 人 当 賃 金 月 額 。 平 )
期 間 い 実 施 賃 金 改 善 概 要
。 改 善 給 与 項 目 及 び そ 金 額 等 い
具 体 的 記 載 )
賃 金 改 善 所 要 額 要 費 用 総 額 。 法 定 福 利 費 等 を 含 )
介 護 職 員 一 人 当 賃 金 改 善 月 額 。 平 )
※ い 別 紙 様 式 添 付 書 類 訳 を 添 付
※ い 積 算 根 拠 資 料 を 添 付 。 任 意 様 式 可 )
※ 他 都 道 府 所 在 複 数 業 所 等 を 一 括 提 出 場 合 添 付 書 類 及 び 添 付 書 類 を 添 付
記 い 相 違 い を 証 明 い
成 月 日 。 法 人 )
9
-別 紙 様 式 ( 添 付 書 類 )
介 護 職 員 処 遇 改 善 実 績 報 告 書 。 業 所 一 覧 表 )
法 人
都 道 府
介 護 保 険 業 所 番 号 業 所 称 サ ビ ス 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 額
ペ 数 総 ペ 数
別 紙 様 式 ( 添 付 書 類 )
介 護 職 員 処 遇 改 善 実 績 報 告 書 。 都 道 府 状 況 一 覧 表 )
法 人
都 道 府 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 額 賃 金 改 善 所 要 額 他 都 道 府 業 所 等 介 護 職 員 賃 金 改 他 都 道 府 業 所 等 け 加 善 原 資 充 当 額 算 額 を 原 資 改 善 額
海 道
青 森
岩 手
宮 城
秋
山 形
福 島
茨 城
栃 木
群 馬
埼 玉
千 葉
東 京 都
神 奈 川
新 潟
富 山
石 川
福
山 梨
長
岐 阜
静 岡
愛 知
滋 賀
京 都 府
大 阪 府
兵 庫
奈 良
和 歌 山 鳥
島 根
岡 山
広 島
山 口
徳 島
香 川
愛 媛
高 知
福 岡
佐 賀
長 崎
熊 本
大 分
宮 崎
鹿 児 島
沖 縄
全 国 計
11
-別 紙 様 式 ( 添 付 書 類 )
介 護 職 員 処 遇 改 善 計 書 。 市 村 一 覧 表 )。再 掲 )
法 人
都 道 府
指 定 権 者 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 額 賃 金 改 善 所 要 額 他 都 道 府 業 所 等 介 護 他 都 道 府 業 所 等 職 員 賃 金 改 善 原 資 け 加 算 額 を 原 資
充 当 額 改 善 額
合 計
ペ 数 総 ペ 数
別 紙 様 式
キ ャ リ ア パ ス 要 件 等 届 出 書 成 度 分
業 所 等 情 報 介 護 保 険 業 所 番 号
フ リ 業 者 開 設 者
称
フ リ 提 供
業 所 等 称
称 サ ビ ス
キ ャ リ ア パ ス 関 要 件 い
※ を 選 択 場 合 太 枠 を 選 択 場 合 線 枠 記 載
次 容 い あ ○ を け い 該 当 い 本 要 件 を 満
次 要 件 を 満
職 員 職 位 職 責 又 職 務 容 等 応 任 用 等 要 件 を 定 い
職 位 職 責 又 職 務 容 等 応 賃 金 体 系 い 定 い 該 当 非 該 当
就 業 規 則 等 明 確 根 拠 規 定 を 書 面 整 備 介 護 職 員 周 知 い
次 要 件 を 満 該 当 非 該 当
要 件 い 記 要 件 該 当 い 場 合 次 項 い 記 載
要 件 を
満 い 理 由
介 護 職 員 意 見 交 換 を 踏
え 資 質 向 目 標
実 現 具 体 的 ア 資 質 向 計 沿 研 修 機 会 提 供 又 技 術 指 導 等 を 実 施
組 容 介 護 職 員 能 力 評 価 を 行 う
い ○ を け
イ 資 格 得 支 援 実 施 ※ 当 該 支 援 容 い 記 記 載
。 )
注 ア を 選 択 場 合 本 書 資 質 向 計 を 添 付
成 月 介 護 報 酬 改 定 を 踏 え 処 遇 改 善 関 定 量 的 要 件 い
※ 太 枠 記 載
成 月 現 在 実 施 項 い 必 以 ○ を け 記 載 あ
選 択 キ ャ リ ア パ ス 関 要 件 求 い 項 明 複 項 を 記 載 い
賃 金 体 系 等 人 制 度 整 備 非 正 規 職 員 正 規 職 員 へ 転 換 短 時 間 正 規 職 員 制 度 導 入
処 遇 全 般 昇 給 又 昇 格 等 要 件 明 確 休 暇 制 度 労 働 時 間 等 改 善 職 員 増 員 業 務 負 担 軽 減
そ 他 。 )
人 育 成 環 境 整 備 資 格 得 能 力 向 措 置
教 育 研 修 能 力 向 認 職 員 へ 処 遇 配 置 反 映
そ 他 。 )
出 産 子 育 支 援 強 テ ン 等 職 場 コ ュ シ ョ ン 滑
職 場 環 境 故 ト へ 対 応 ュ ア 等 作 成 介 護 補 助 器 具 等 購 入 整 備 等
健 康 診 断 腰 痛 対 策 健 康 等 健 康 管 理 面 強 職 員 休 憩 室 分 煙 ス ペ ス 等 整 備
労 働 安 全 衛 生 対 策 充 実 業 務 省 力 対 策
そ 他 。 )
そ 他
要 費 用 概 算 額 い
主 経 費 称 例 委 費 人 件 費 物 品 購 入 費 等
成20 10月 現 在 要 費 用 額
記 い 雇 用 介 護 職 員 対 周 知 を う え 提 出 い を 証 明 い
成 月 日 。 法 人 )
