（
あて先）
入間市長
住 所
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
氏 名
本 店
所 在 地
支 店 入間市
所 在 地
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
氏名又は
法 人 名
通
※ 市記入欄
受付 作成 認証 交付
又 は 法 人 窓口に来た人
証 明 し て
ほ し い 個 人
（ 市 民 税 課 用 ）
個 人 ・
法 人 事 業 届 出 済 証 明 書 交 付 申 請 書
※ 太線の中を記入してください
平成 年 月 日
手数料 電 話
番 号
１ 車両の登録 ２ 車庫証明 ３ 社会保険加入 必要枚数
１．運転免許証 ２．健康保険証 ３．身分証明書 ４．家族構成 ５．その他（ ）
確認書類
処
理
欄 備
考
欄
あ な た と 証 明 し て ほ し い
人 （ 法 人 ） と の 関 係
１． 本人（代表者） ２． 同居の親族 ３． 社員
４． 販売業者 ５． その他（ ）
