様式１
建設工事
い 選択 測量 建設コンサ タント等
物品納入 印刷業務 役務 提供 委 業務
あ 先
寝 川 市
成 30 4 月 16 日
社又 店
所 在 地
商 号 又 称
表 者 役 職
表 者 氏
私又 当社 貴市 行わ 上 登録区 入 並び 見積 参加 たい 関係書類を添え 資格審査 申請を ま
申請 あたっ 地方自治法 法施行 及び貴市 契約規則そ 他一 関係法 を堅く遵守 誠実 業務を行いま
こ 申請書及び添付書類 べ 載事項 事実 相違 いこ 及び貴市 契約担当職員 指示 従うこ を誓約 載事項 変更 生 た 直 ち そ 旨を 出いた ま
また 登録後 申請内容 うち 商号又 称 表者氏 所在地 希望業種等を
寝 川市 ム 掲載 こ 意 ま
業者番号 入不要
寝
川市入
参加資格審査申請書
※希望す 登録区分 とに作成してくだ い。 登録 個人又 法人について 全て同一 事業所等に限 ます。
大阪市中央区○‐○
使用印 右 印鑑 入 見積 契約 締結並び 金
請求及び 領 た 使用 たい け出ま
。実印)
株式会社 ワガヤネヤガワ
表 締役
寝 川 太郎
希望 登録区分 必 チェック 入 ください
支店・営業所等 登録 場合も
申請者 本社又 本店 代表者 ま
実印 押印し ください
使用印鑑 押印し ください
本社・本店 場合 実印 も構いま
使用印 実印
