Form A
At t e nding Physic ia n’ s St a t e m e nt
診
療
内
容
明
細
書
１．N
am
e of Pat i ent ( Las t , Fi r s t ) Age ( D
at e of Bi r t h)
Sex( M
al e・Fem
al e)
患者名
年齢（生年月日）
性別（男・女）
２．N
am
e of I l l nes s or I nj ur y pr ef er abl y w
i t h N
um
ber of I nt er nat i onal Cl as s i f i cat i on of
di s eas es f or t he us e N
at i onal H
eal t h I ns ur ance ( See t he ot her s i de of t hi s f or m
)
傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号
３．D
at e of Fi r s t D
i agnos i s :
Ｄ
／
Ｍ
／
Ｙ
／ ／
初診日
日
／
月
／
年
／ ／
４．D
ur at i on of Tr eat m
ent : days
診療日数 日
５．Type of Tr eat m
ent
治療の分類
□
H
os pi t al i z at i on : Fr om
／ ／ , t o ／ ／ ( days )
入院 自
／ ／ , 至 ／ ／
( 日間)
□
O
ut pat i ent or H
om
e Vi s i t : ／ ／ ／ ／
入院外 ／ ／ ／ ／
６．N
at ur e and Condi t i on of I l l nes s or I nj ur y ( i n br i ef )
症状の概要
７．Pr es cr i pt i on , O
per at i on and Any ot her t r eat m
ent s ( i n br i ef )
処方、手術その他の処置の概要
８．W
as t he t r eat m
ent r equi r ed as a r es ul t of an acci dent al i nj ur y ? Yes □
N
o□
治療は事故の傷害によるものですか。 はい
いいえ
９．I t em
i z ed Am
ount s pai d t o H
os pi t al and/ or At t endi ng Phys i ci an : For m
B
治療実費 様式Ｂ
10．N
am
e and Addr es s of At t endi ng Phys i ci an
担当医の名前及び住所
N
am
e 名前
：Las t 姓 Fi r s t 名 Ti t l e 称号
Addr es s 住所
：H
om
e 自宅 phone 電話
O
f f i ce 病院又は診療所 phone 電話
D
at e 日付 : Si gnat ur e 署名
At t endi ng Phys i ci an 担当医
Form B
I t e m ize d re c e ipt
領
収
明
細
書
( １) Fee f or i ni t i al of f i ce vi s i t 初診料 ＄
( ２) Fee f or f ol l ow
-
up of f i ce vi s i t
再診料 ＄
( ３) Fee f or hom
e vi s i t 往診料 ＄
( ４) Fee f or hos pi t al vi s i t 入院管理料 ＄
( ５) H
os pi t al i z at i on 入院費 ＄
( ６) Cons ul t at i on 診察費 ＄
( ７) O
per at i on 手術費 ＄
( ８) X
-
r ay exam
i nat i on
Ｘ線検査費 ＄
( ９) M
edi cat i on 医薬費 ＄
( 10) Anes t het i c s 麻酔費 ＄
( 11) O
per at i ng r oom
char ge 手術室費用 ＄
( 12) O
t her s ( s peci f y) その他( 項目明記) ＄ ＄
( 13) Tot al
合 計 ＄
I m
por t ant : Excl ude t he am
ount i r r el evant t o t he t r eat m
ent , I - e, ext r a char ge f or a bed.
注 意 : 高級室料等治療に直接関係ないものは除いて下さい。
N
am
e and Addr es s of At t endi ng Phys i c i an／Super i nt endent of H
os pi t al or Cl i ni c
担当医又は病院事務長の名前及び住所
N
am
e
名前 : Las t Fi r s t Ti t l e
姓 名 称号
Addr es s : H
om
e 自宅 Phone 電話
住所 O
f f i ce 病院又は診療所 Phone 電話
RECEIPT (DENTAL)
領収明細書
(
歯科
)
Request to Attending physician
担当医へお願い
1.Please fill in this form so that the patient may claim the National Health insurance benefit.
この様式は患者の国民健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2.This form should be completed and signed by the attending physician.この様式は担当医が記入し、署名してください。
3.One form for each month and one for hospitalization / outpatient(home visit)should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に、この様式
1
枚が必要です。
Separate receipt required for prescriptions.
薬材料は別に処方箋を添付のこと。
Permanent（疾病の名称および部位） Baby teeth（乳歯）
８７６５４３２１ １２３４５６７８ ⅤⅣⅢⅡⅠ ⅠⅡⅢⅣⅤ
８７６５４３２１ １２３４５６７８ ⅤⅣⅢⅡⅠ ⅠⅡⅢⅣⅤ
Identify examined teeth :（該当する部位を○ で囲み病名をつける）
・Cavity（C）（虫歯） ・missing teeth（F）（欠歯） ・stomatitis（G）（口内炎） ・Phrrhes alveolaris（P）（歯槽膿漏） ・extraction needed（Z）(要抜歯)
Date of First Diagnosis
( 初診日)
Days of Diagnosis and Treatment
( 診療を行った実日数)day
( 日間)
Office Visit Fees
( 診断料)
Examination Fees
( 検査料)
X-Ray Fee
( レントゲン)
Other
( その他)
Currency paid
（支払通貨）
Services
（治療した歯の部位と治療の種類）
Describe when gold or platinum was used
( 治療材料に金、白金を使用した
ときは特記してください)
･
Filling
（充てん）
･
Inlaying
（インレー又はアンレー）
･
Capping
（
metal
）
（金属冠）
･
Jacket capping
（ジャケット冠）
･
Capping connected
（歯冠継続歯）
Chipped Teeth
（欠損歯を補綴した場合その部位と種類）
･
Bridge
（ブリッジ）
･
Partial artificial teeth
（局部義歯）
･
Total artificial teeth
（総義歯）
Name of Hospital or Clinic
（病院又は診療所名称）
Signature of Doctor
（担当医署名）
Date
（日付）
翻訳 （様式Ａの続 紙）
６．症状の概要
７．処方、手術その他の処置の概要
翻 訳 者 の 記 入 欄
名
前
㊞
住
所
翻訳 （様式Ｂの続紙）
(12)その他（項目明記）
翻 訳 者 の 記 入 欄
名
前
㊞
住
所
翻訳 （様式Ｂの続紙：歯科）
その他
翻 訳 者 の 記 入 欄
名
前
㊞
住
所
Tabl e of I nt er nat i onal Cl as s i f i cat i on of D
i s eas es f or t he us e of N
at i onal H
eal t h I ns ur anc e
国民健康保険用国際疾病分類表
Ⅰ Cer t ai n i nf ec t i ous and par as i t i c di s eas es 感染症及び寄生虫症
0101 I nt es t i nal i nf ec t i ous di s eas es 腸管感染症
0102 Tuber c ul os i s 結核
0103 I nf ec t i ons wi t h a pr edomi nant l y s exual mode of t r ans mi s s i on
主として性的伝播様式をとる感染症
0104 Vi r al i nf ec t i ons c har ac t er i z ed by s ki n and muc ous membr ane l es i ons
皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患
0105 Vi r al hepat i t i s ウィルス肝炎
0106 Ot her vi r al di s eas es その他のウィルス疾患
0107 Myc os es 真菌症
0108 Sequel ae of i nf es t i ous and par as i t i c di s eas es 感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
0109 Ot her s
その他の感染症及び寄生虫症
Ⅱ Neopl as ms 新生物
0201 Mal i gnant neopl as m of s t omac h 胃の悪性新生物
0202 Mal i gnant neopl as m of c ol on 結腸の悪性新生物
0203 Mal i gnant neopl as m of r ec t os i gmoi d j unc t i on and r ec t um
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
0204 Mal i gnant neopl as m of l i ver and i nt r ahepat i c bi l e duc t s
肝及び肝内胆管の悪性新生物
0205 Mal i gnant neopl as m of t r ac hea, br onc hus and l ung
気管、気管支及び肺の悪性新生物
0206 Mal i gnant neopl as m of br eas t 乳房の悪性新生物
0207 Mal i gnant neopl as m of ut er us 子宮の悪性新生物
0208 Mal i gnant l ymphoma 悪性リンパ腫
0209 Leukemi a 白血病
0210 Ot her mal i gnant neopl as ms その他の悪性新生物
0211 Ot her s
良性新生物及びその他の新生物
Ⅲ Di s eas es of t he bl ood and bl ood−f or mi ng or gans and c er t ai n di s or der s i nvol vi ng t he i mmune mec hani s m
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害
0301 Anemi a 貧血
0302 Ot her s
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構 の傷害
Ⅳ Endoc r i ne, nut r i t i onal and met abol i c di s or der s 内分泌、栄養及び代謝疾患
0401 Di s or der s of t hyr oi d gl and 甲状腺障害
0402 Di abet es mel l i t us 糖尿病
0403 Ot her s
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Ⅴ Ment al and behavi our al di s or der s 精神及び行動の障害
0501 Vas c ul ar dement i a and uns pec i f i ed dement i a 血管性及び詳細不明の痴呆
0502 Ment al and behavi our al di s or der s due t o ps yc hoac t i ve s ubs t anc e us e
精神作用物質使用による精神及び行動の障害
0503 Sc hi z ophr eni a, s c hi z ot ypal and del us i onal di s or der s
精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害
0504 Mood［af f ec t i ve］di s or der s
気分［感情］障害（躁うつ病を含む）
0505 Neur ot i c s t r es s - r el at ed and s omat of or m di s or der s
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性 障害
0506 Ment al r et ar dat i on 精神遅滞
0507 Ot her s
その他の精神及び行動の障害
Ⅵ Di s eas es of t he ner vous s ys t em 神経系の疾患
0601 Par ki ns on’s di s eas e パーキンソン病
0602 Al z hei mer’s di s eas e アルツハイマー病
0603 Epi l eps y てんかん
0604 Cer ebr al pal s y and ot her par al yt i c s yndr omes 脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
0605 Di s or der s of aut onomi c ner vous s ys t em 自律神経系の障害
0606 Ot her s
1112 Ot her s
その他の消化器系の疾患
ⅩⅡ Di s eas es of t he s ki n and s ubc ut aneous t i s s ue 皮膚及び皮下組織の疾患
1201 I nf ec t i ons of t he s ki n and s ubc ut aneous t i s s ue 皮膚及び皮下組織の感染症
1202 Der mat i t i s and ec z ema 皮膚及び湿疹
1203 Ot her s
その他の皮膚及び皮下組織の疾患
ⅩⅢ Di s eas es of t he mus c ul os kel et al s ys t em and c onnec t i ve t i s s ue
筋骨格系及び結合組織の疾患
1301 I nf l ammat or y pol yar t hr opat hi es 炎症性多発性関節障害
1302 Ar t hr os i s 関節症
1303 Spondyl opat hi es
脊椎障害（脊椎症を含む）
1304 I nt er ver t ebr al di s c di s or der s 椎間板障害
1305 Cer vi c obr ac hi al s yndr ome 頚腕症候群
1306 Low bac k pai n and s c i at i c a 腰痛症及び挫骨神経痛
1307 Ot her dor s opat hi es その他の脊柱障害
1308 Shoul der l es i ons 肩の障害
1309 Di s or der s of bone dens i t y and s t r uc t ur e 骨の密度及び構造の障害
1310 Ot her s
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
ⅩⅣ Di s eas es of t he Geni t our i nar y s ys t em 尿路性器系の疾患
1401 Gl omer ul ar di s eas es
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患
1402 Renal f ai l ur e 腎不全
1403 Ur ol i t hi as i s 尿路結石症
1404 Ot her di s eas es of ur i nar y s ys t em その他の尿路系の疾患
1405 Hyper pl as i a of pr os t at e 前立腺肥大（症）
1406 Ot her di s eas es of mal e geni t al or gans その他の男性性器の疾患
1407 Menopaus al and pos t menopaus al di s or der s 月経障害及び閉経周辺期障害
1408 Ot her di s or der s of br eas t and f emal e geni t al or gans
乳房及びその他の女性性器の疾患
ⅩⅤ Pr egnanc y, c hi l dbi r t h and t he puer per i um 妊娠、分娩及び産じょく
1501 Abor t i on 流産
1502 Edema, pr ot ei nur i a and hyper t ens i ve di s or der s i n pr egnanc y, c hi l dbi r t h and t he puer per i um 妊娠中毒症
1503 Si ngl e s pont aneous del i ver y* 単胎自然分娩
1504 Ot her s
その他の妊娠、分娩及び産じょく
ⅩⅥ Cer t ai n c ondi t i ons or i gi nat i ng i n t he per i nat al per i od
周産期に発生した病態
1601 Di s or der s r el at ed t o pr egnanc y and f et al gr owt h
妊娠及び胎児発育に関連する障害
1602 Ot her s
その他の周産期に発生した病態
Ⅹ Ⅶ Congeni t al Mal f or mat i ons , def or mat i ons and c hr omos omal abnor mal i t i es
先天奇形、変形及び染色体異常
1701 Congeni t al anomal i es of hear t 心臓の先天奇形
1702 Ot her s
その他の先天奇形、変形及び染色体異常
ⅩⅧ Sympt oms , s i gns and abnor mal c l i ni c al and l abor at or y f i ndi ngs , not el s ewher e c l as s i f i ed 症状、微候及び異常臨床所見・異常検査所見で他 に分類されないもの
1800 Sympt oms , s i gns and abnor mal cl i ni c al and l abor at or y f i ndi ngs , not el s ewher e c l as s i f i ed 症状、微候及び異常臨床所見・異常検査所見で他 に分類されないもの
ⅩⅨ I nj ur y, poi s oni ng and c er t ai n ot her c ons equenc es of ext er nal c aus es 損傷、中毒及びその他の外因の影響
1901 Fr ac t ur e 骨折
1902 I nt r ac r ani al i nj ur y and i nj ur y t o or gans 頭蓋内損傷及び内臓の損傷
1903 Bur ns and c or r os i ons 熱湯及び腐食
1904 Poi s oni ng 中毒
1905 Ot her s その他
Ⅶ Di s eas es of t he eye and adnexa 眼及び付属器の疾患
0701 Conj unc t i vi t i s 結膜炎
0702 Cat ar ac t 白内障
0703 Di s or der s of r ef r ac t i on and ac c omodat i on 屈折及び調節の障害
0704 Ot her s
その他の眼及び付属器の疾患
Ⅷ Di s eas es of t he ear and mas t oi d pr oc es s 耳及び乳様突起の疾患
0801 Ot i t i s ext er na 外耳炎
0802 Ot her di s or der s of ext ar nal ear その他の外耳疾患
0803 Ot i t i s medi a 中耳炎
0804 Ot her di s eas es of mi ddl e ear and mas t oi d その他の中耳及び乳様突起の疾患
0805 Di s or der s of ves t i bul ar f unc t i on メニエール病
0806 Ot her di s eas es of i nner ear その他の内耳疾患
0807 Ot her s
その他の耳疾患
Ⅸ Di s eas es of t he c i r c ul at or y s ys t em 循環器系の疾患
0901 Hyper t ens i ve di s eas es 高血圧性疾患
0902 I s c haemi c hear t di s eas es 虚血性心疾患
0903 Ot her f or ms of hear t di s eas e その他の心疾患
0904 Subar ac hnoi d haemor r hage くも膜下出血
0905 I nt r ac er ebr al haemor r hage 脳内出血
0906 Oc c l us i on of pr ec er ebr al and c er ebr al ar t er i es 脳梗塞
0907 Cer ebr al at her os c l er os i s 脳動脈硬化（症）
0908 Ot her c er ebr ovas c ul ar di s eas es その他の脳血管疾患
0909 At her os c l er os i s 動脈硬化（症）
0910 Hemor r hoi ds 痔核
0911 Hypot ens i on 低血圧症
0912 Ot her s
その他の循環器系の疾患
Ⅹ Di s eas es of t he r es pi r at or y s ys t em 呼吸器系の疾患
1001 Ac ut e nas ophar ygi t i s ［c ommon c ol d］ 急性鼻咽頭炎［かぜ］
1002 Ac ut e phar yngi t i s and t ons i l l i t i s 急性鼻咽頭炎及び急性扁桃腺
1003 Ot her ac ut e upper r es pi r at or y i nf ec t i ons その他の急性上気道感染症
1004 Pneumoni a 肺炎
1005 Ac ut e br onc hi t i s and br onc hi ol i t i s 急性気管支炎及び急性細気管支炎
1006 Al l er gi c r hi ni t i s アレルギー性鼻炎
1007 Chr oni c s i nus i t i s 慢性副鼻腔炎
1008 Br onc hi t i s , not s pec i f i ed as ac ut e or c hr oni c 急性又は慢性と明示されない気管支炎
1009 Chr oni c obs t r uc t i ve pul monar y di s eas es 慢性閉塞性肺疾患
1010 As t hma 喘息
1011 Ot her s
その他の呼吸器系の疾患
Ⅺ Di s eas es of t he di ges t i ve s ys t em 消化器系の疾患
1101 Dent al c ar i es う蝕
1102 Gi ngi vi t i s and per i odont al di s eas e 歯肉炎及び歯周疾患
1103 Ot her di s eas es of t eet h and s uppor t i ng s t r uc t ur es
その他の歯及び歯の支持機構
1104 Gas t r i c and duodent al ul c er 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
1105 Gas t r i t i s and duodeni t i s 胃炎及び十二指腸炎
1106 Al c ohol i c l i ver di s eas e アルコール性肝疾患
1107 Chr oni c hepat i t i s , not el s ewher e c l as s i f i ed 慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
1108 Li ver c i r r hos i s
肝硬変（アルコール性のものを除く）
1109 Ot her di s eas es of l i ver その他の肝疾患
1110 Chol el i t hi as i s and c hol ec ys t i t i s 胆石症及び胆のう炎
