（別紙様式１）
平成 年 月 日
所沢市長 藤 本 正 人 殿
応募者 〒 住所 電話番号 団体名
代表者 役職名 氏名 印
事 業 申 込 書
所沢市空き家利活用等ワンストップ相談事業 事業者募集要項に基づき、関係書類
を添えて所沢市空き家利活用等ワンストップ相談事業について申込みを行います。
（別紙様式２)
整理番号 ※
※応募者は記入しないこと。
所沢市空き家利活用等
ワンストップ相談事業事業提案書
平成 年 月 日
（別紙様式３） （１）本事業に対する運営方針
・本事業の実施方針
・実施体制図
注１：実施体制図には、協定事業統括責任者、相談員の業務経験等(例：空き家に係る業務経験、業 務実施に資する取得資格等)を加味し作成すること。文字サイズは10ポイント以上とする。 注２：記載に当たっては、原則Ａ４判１枚(片面)に記載すること。
（別紙様式４） （２）事業内容に関する事項
（別紙様式５） （３）事業内容に関する事項
テーマ②「本事業を効果的に実施するための具体的な方策について」 ・ 空き家相談窓口の設置についての提案(既設の相談窓口の活用を含む。) ・ 相談者を集めるための方法
・ 専門家・協力事業者との連携、協力について(選定基準・方法) ・ 相談事例の例示とその解決方法
・ 空き家相談体制の継続性
・ 専門家・協力事業者を含めた個人情報の取扱い、苦情の対応について
テーマ③「空き家管理に対する具体的な実施方法について」
(現在まで行っている空き家管理における特徴的な取り組み内容や実績等)
（別紙様式６） （４）専門家及び協力事業者リスト
種別 協力事業者名 協力する 内容等
代表者名 郵便番号 ・住所
電話番号
例 不動産 売買
●●●●不動産 株式会社
中古住宅 及び土地 の売買
代表取締役社 長
●● ●●
〒●●●―●●●● 埼玉県●●市●●● ○-○
04-1111-1111
注１：文字サイズは10ポイント以上とする。
注３：専門家及び協力事業者リストは、上記の注意点及び本様式の記載項目、記載順序に準拠した 場合は、この様式によらないこともできる。
（別紙様式７） 平成 年 月 日
誓
約
書
所沢市長 藤本正人 殿
所沢市空き家利活用等ワンストップ相談事業
へ
の応募に当たり、以
下
について
誓
約
いたします。
・募集要項
第７
の１「応募資格」に
該
当していること。
・募集要項に記載
され
た事項を
遵守
すること。
・申し込みした内容を
遵守
すること。
・申し込みした内容に
虚偽
がないこと。
・本事業の実施に当たっては、
建築
基準法その
他
の関係法
令
を
遵守
すること。
氏名又は
法人名及び代表者名 印 住所又は所在地
連絡先(電話番号)
