別添
高 額 療 養 状 況
届
療 養
あ
暻
成
暻
兄
弟
姉
妹
等
氏
学
育
市区町村民税課税
暼無等
届
被 災 児 童 生
等
氏
高 額 療 養
療養暻
暻
被災児童生
等
家族
学校等
被 災 児
市
町
村
民
税
課
税
暼
無
課税
い
課税
い
い
等
氏
学 校
保 育 所
等
称
所
在
地
養 費
っ
年 暻 を 記
療養暻
暻
被災児童生
等
家族
学校等
管理
災害
療費
万
以
そ
療
費をセンタ
請求
い
あ
児 童 生 徒 等
く 保 護
一
世帯
過去
間
療保険各法
高額
療養費を支給
又
支給予定
あ
そ
回数
記
保
護
者
回以 回未満 該当
保
護
者
回以 回未満 該当
保
護
者
回以 回未満 該当
保
護
者
回以 回未満 該当
記 入 し く さ い
護 者 つ い 記 載 し く
記
成
暻
日
① 及 び ③ つ い
保護者氏
保護者
方へ
用紙 独立行政法人日本スポ ツ振興センタ 療費 請求を 必要
暻 療費 ， 点 ， 以 ， 点 ， ま 請求 用紙 段
市 町村民税課税 暼無等 届 を保護者 い 記入 学校等へ提出 く い
暻 請求額 ， 点 ， を超え 記 ほ 次 証明 必要 市
町村民税非課税 方 不要
け
記
載
欄
け
記
載
欄
け
記
載
欄
け
記
載
欄
く さ い
被 災 生 徒
該 当 □ 個 所
町村民税非課税 方 不要
国民健康保険以外
加入
方
＝ 用紙 段 標準報酬暻額等 関 証明国民健康保険
加入
方
＝市 町村役場 発行 一 世帯全員 間総所得額 記載所得課税証明書 又 加入員 所得 あ 方 全員 所得課税証明書 療養暻 適用 い 課税状
況 分 書類
＊学校等へ提出 当 封筒 学校等 名称 被災児童生徒等 氏名を必 記入 上 封入し提出し く さい
国民健康保険加入
方
２
０００円を超える請求
場合
下記
徒等 独 自 生 計 を 立
9
印 を 付 け く さ い
標準報酬暻額等
関
証明
事業所担当者
方へ
願い
証明 申請者 貴所属 業員 家族 又 本人 学校等 管理 災害 あい 独立行政法
人日本スポ ツ振興センタ 災害共済給付 請求を行う 必要 手数 以 項
目 い 証明 い く う 願いい ま
事
国民健康保険加入
方
２
，０００円を超える請求
場合
下記
証明に代わっ
市区町村
発行する
所得課税証明書
を提出し
ください
事
証明に代わっ
市区町村
発行する
所得課税証明書
を提出し
ください
事
証明に代わっ
市区町村
発行する
所得課税証明書
を提出し
ください
事
証明に代わっ
市区町村
発行する
所得課税証明書
を提出し
ください
掛金算定方式
い 場 合
本 人 つ
い
地方公務員 標準報酬暻額方式を い場合 掛金算定 給料暻額を記載 く い 場合
掛金算定方式 欄 給料暻額 記載 く い
目 い 証明 い く う 願いい ま
証 明 を 受 け
者
業 員
氏
成 暻現在療 養
あ
暻
係
健 康 保
険
等
標
準
報
酬
暻
額
等
千
業
所
け
業
所
け
業
所
け
業
所
け
つ い 記 載 し く さ い
掛金算定方式 欄 給料暻額 記載 く い
記
あ
を証明
ま
成
暻
日
事
業
所
印
事 業 所 長
職
氏
注 いう 一 世帯 健康保険証 組合員証 記載 い 者をいい 生計 世帯 あ
記
載
欄
記
載
欄
記
載
欄
記
載
欄
用紙 日本工業規格Ａ 縦型 ま
注 いう 一 世帯 健康保険証 組合員証 記載 い 者をいい 生計 世帯 あ
一 世帯 い場合 あ 御注意く い
記 係 証明 必要書類 そ 容 変更 あ 一定 期間を経過 場合 必要 応 再
