〔作成例〕 平成 年 月 日
中 国 運 輸 局 長
殿
〒 住 所 氏名又は名称 （連絡先・担当者名）℡一 般 貸 切 旅 客 自 動 車 運 送 事 業 経 営 許 可 申 請 書
この度、下記のとおり一般貸切旅客自動車運送事業を経営したいので、道路運送法第４条 及び第５条の規定により、関係書類を添えて申請致します。 記 １．氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名 ２．経営しようとする一般旅客自動車運送事業の種別 一般貸切旅客自動車運送事業 ３．事業計画 別紙のとおり（別 紙）
事 業 計 画
１．営業区域 ２．主たる事務所の名称及び位置 ３．営業所の名称及び位置 名 称 位 置 所有・借入の別 ４．営業所ごとに配置する事業用自動車の数 ① 配置車両数 配置営業所 小型車 中型車 大型車 合 計 両 両 両 両 両 両 両 両 ② 損害賠償能力 対人賠償 対物賠償 万円 万円 ５．自動車車庫の位置及び収容能力 配置営業所 位 置 収容能力 所有・借入の別 ㎡ ㎡添 付 書 類
1 事業用自動車の管理運営体制を記載した書類 ｲ 事業用自動車の管理運営体制 ･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････・・・・・・・・・・･･･････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・･・・・・・・・・・・･･･････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ □ ﾛ 安全統括管理者の就任承諾書 ･････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ﾊ 運行管理者の資格要件を証する書類(①運行管理者資格者証(写)②履歴書③就任承諾書等) ･････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・ □ ﾆ 整備管理者の資格要件を証する書類(①資格者証又は管理者手帳(写)②履歴書③就任承諾書等) ･･････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・ □ ﾎ 運転者の運転免許証の写し、就任承諾書等････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ﾍ 運行管理規程 ･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ 2 事業の開始に要する資金及びその調達方法等を記載した書面 ･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ 3 自己資金の確保を裏付ける書面（預金残高証明書等）････････････････････････････････････････････････････････････････････････□ 4 事業用自動車の乗務員の休憩、仮眠又は睡眠のための施設の概要を記載した書面 ････････････････････････････ □ 5 事業の用に供する施設の概要及び付近の状況を記載した書類 ｲ 施設（営業所・車庫・休憩仮眠施設）の案内図・見取り図・平面（求積）図 ･･････････････････････････ □ ﾛ 施設の使用権原を証する書面 ・自己所有･･･････････不動産登記簿謄本等 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ・借 入･･････････賃貸借契約書(写)等 ･････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ﾊ 建築基準法、都市計画法、消防法、農地法等関係法令に抵触しないことの書面（宣誓書等）･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ﾆ 車庫前面道路の道路幅員証明書 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・ □ ﾎ 写真（営業所内外・車庫・休憩仮眠施設・点検清掃施設・前面道路）･･･････････････････････････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・ □ ﾍ 計画する事業用自動車の使用権原を証する書面 事業用自動車の明細 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ・自己所有････････・・・・・・・・・・・・車検証(写)等 ･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ・購 入･･･････・・・・・・・・・車検証(写)、売買契約書(写)等 ･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ・リ ー ス････････・・・・・・・・・・・・・・車検証(写)、リース契約書(写)等 ･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ 6 事業用自動車として使用しようとする自動車が中古車の場合、道路運送車両法第４８条に基づく 定期点検整備を実施する計画があることを証する書面（見積書等） 7 平成１７年国土交通省告示第５０３号（平成２５年国土交通省告示第１０７１号改正）で 定める基準に適合する任意保険又は共済に計画車両の全てが加入する計画があることを証 する書類（契約申込書(写)、見積書(写)等）･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ 8 既存の法人にあっては、次に掲げる書類 ｲ 定款又は寄附行為及び登記事項証明書･････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ﾛ 最近の事業年度における貸借対照表･････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ﾊ 役員又は社員の名簿及び履歴書 ･････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ 9 法人を設立しようとするものにあっては、次に掲げる書類 ｲ 定款（会社法（平成１７年法律第８６号）第３０条第１項及びその準用規定により認証を必要と する場合には、認証のある定款）又は寄附行為の謄本･････････････････････････････････････････････････････････････ □ ﾛ 発起人、社員又は設立者の名簿及び履歴書 ･････････････････････････････････････････････････････････････ □ ﾊ 設立しようとする法人が株式会社であるときは、株式の引受け状況及び見込みを記載した書類 ･････････････････････････････････････････････････････････････ □ 10 法人格なき組合にあっては、次に掲げる書面 ｲ 組合契約書(写) ･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ﾛ 組合員の資産目録 ･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ﾊ 組合員の履歴書 ･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ 11 個人にあっては、次に掲げる書類 ｲ 資産目録 ･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ﾛ 戸籍抄本 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ ﾊ 履歴書 ･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ 12 法第７条各号のいずれにも該当しない旨を証する書面及び法令遵守状況を証する書面(宣誓書等) ･････････････････････････････････････････････････････････････ □ 13 社会保険等に加入する旨の宣誓書･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ 14 安全投資計画 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □ 15 事業収支見積書 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ □事業用自動車の管理運営体制
１．適切な運行管理者及び整備管理者の選任計画並びに指揮命令系統 運行管理者 運転者 代表者 専従する役員 整備管理者 ２．安全統括管理者 氏名 ３．点呼等が確実に実施できる体制 点呼場所 点呼実施者 日常点検の実施場所 日常点検の実施者 営業所と車庫間の距離及び連絡方法 ４．事故防止及び旅客サービス等に対する指導教育及び事故処理の体制 (1)旅客サービス・事故防止に関する指導教育方法及び計画 研修・講習会等の開催予定 年間 回 (2)事故処理連絡体制 運転者 運行管理者 常勤役員 代表者 警察署 運輸支局 ５．苦情処理体制 苦情処理 責任者 氏名 苦情処理 担当者 氏名平成 年 月 日
申請者
○○バス株式会社
代表取締役 ○○ ○○ 殿
住 所
氏 名
安全統括管理者 就任承諾書
私は、貴社（貴殿）が一般貸切旅客自動車運送事業の経営を許可さ
れた場合、貴社の安全統括管理者に就任することを承諾します。
平成 年 月 日
申請者
○○バス株式会社
代表取締役 ○○ ○○ 殿
住 所
氏 名
運行管理者 就任承諾書
私は、貴社（貴殿）が一般貸切旅客自動車運送事業の経営を許可さ
れた場合、貴社の運行管理者に就任することを承諾します。
平成 年 月 日
申請者
○○バス株式会社
代表取締役 ○○ ○○ 殿
住 所
氏 名
整備管理者 就任承諾書
私は、貴社（貴殿）が一般貸切旅客自動車運送事業の経営を許可さ
れた場合、貴社の整備管理者に就任することを承諾します。
平成 年 月 日
申請者
○○バス株式会社
代表取締役 ○○ ○○ 殿
住 所
氏 名
運転者 就任承諾書
私は、貴社（貴殿）が一般貸切旅客自動車運送事業の経営を許可さ
れた場合、貴社の運転者に就任することを承諾します。
（単位：円） 項目 所要資金額 事業開始当初に要する資金 備考 ①車両費 （１年分のリース料） （６月分のリース料） ②土地費 （１年分の貸借料） （６月分の貸借料及び敷金等） ③建物費 （１年分の貸借料） （６月分の貸借料及び敷金等） ④機械器具及 び什器備品 （取得価額（含未払金）） （左欄と同額） ⑤運転資金 ・運送費 人件費 （２月分） 燃料油脂費 （２月分） 修繕費 （２月分） その他経費 （２月分） ・管理経費 人件費 （２月分） その他経費 （２月分） 計 （左欄と同額） ⑥保険料等 自賠責保険料 （１年分） 任意保険料 （１年分） 自動車重量税 （１年分） 自動車税 （１年分） 自動車取得税 （全 額） 登録免許税 （全 額） 計 （左欄と同額） ⑦その他創業費等 （全 額） （左欄と同額） 合 計 ５０％相当額 自己資金額 注１） 譲渡譲受事案の場合、譲渡譲受契約で取得する事業用資産等については、備考欄に その旨を記入する。 注２） その他、備考欄には、内訳等を適宜記載する。
資金の調達方法
（単位：円） 項 目 預 貯 金 額 その他流動資産額 （内現金額） その他 調達資金合計 （自己資金額） （ ） （取得価額（含未払金）） （分割の場合頭金及び６月分の分割支払金。ただし、一括払いの場合左欄と同額） 申 請 事 業 充 当 額所要資金及び事業開始に要する資金の内訳
（取得価額（含未払金）） （分割の場合頭金及び６月分の分割支払金。ただし、一括払いの場合左欄と同額） （取得価額（含未払金）） （分割の場合頭金及び６月分の分割支払金。ただし、一括払いの場合左欄と同額）金 額 明 細 運 転 手 名、月額 円×１２月 給 与 運行管理者 名、月額 円×１２月 整備管理者 名、月額 円×１２月 運 転 手 名、月額 円×１２月 手 当 運行管理者 名、月額 円×１２月 整備管理者 名、月額 円×１２月 賞 与 年 回、 １回給与の ヵ月分 法 定 福 利 費 給与、手当、賞与の年額の１３％を見込む 厚 生 福 利 費 給与、手当、賞与の年額の２％を見込む 計 燃料油脂費算出基礎による 外 注 修 繕 費 １両月額 円×１２月× 両 自 家 修 繕 費 ・ 部 品 費 １両月額 円×１２月× 両 タ イ ヤ チ ュ ー ブ 費 年間 本使用、１本 円× 本 計 事故賠償費、被服費、消耗品費、水道・光熱費 等の年額 役 員 報 酬 月額 円×１２月 給 与 事務員 人、月額 円 × １２月 手 当 事務員 人、月額 円 × １２月 賞 与 事務員 人、年 回、１回給与の カ月分 法 定 福 利 費 役員報酬、給与、手当、賞与の年額の１３％を見込む 厚 生 福 利 費 役員報酬、給与、手当、賞与の年額の ２％を見込む 旅費、消耗品、水道・光熱費、広告宣伝費 等の年額
所 要 資 金 算 出 基 礎
そ の 他 項 目 修 繕 費 人 件 費運 送 費
燃 料 油 脂 費 そ の 他運送費 年計
管理経費 年計
管 理 経 費
人 件 費 計区
分 車
両
数
年間走行キロ
（年間走行キロ算出
基礎による）
㍑ 当 た り 走 行 キ ロ 年 間 使 用 量 （ ㍑ ） 燃
料
単
価 年 間 燃 料 費
２．年 間 燃 料 油 費 合 計
年 間 燃 料 油 脂 費
（A＋B） 円
年 間 油 脂 費 （ 油 脂 費 は 燃 料 費 の ３ ％ と し て 計 算 ）
燃 料 油 脂 費 算 出 基 礎
１．燃 料 油 脂 費 明 細
年
間
燃
料
費
（B） 円
（A） 円
走
行
キ
ロ
実
車
キ
ロ
空
車
キ
ロ
目 的 地
年間走行キロ算出基礎
年
間
運
行
回
数
年
間
走
行
キ
ロ
総
走
行
キ
ロ
月間 日 ・ 年間 日
稼 働 日 数
走
行
キ
ロ
１
回
あ
た
り
１ 日 の 走 行 キ ロ
車両取得価格 リース料 重量税 自動車税 取得税 自賠責保険料 ※任意保険料 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合計 ※ 任意保険の対人補償額は □無制限 □ １億円 □ ８０００万円 で計画しています。
事業自動車の保険料・施設賦課税等内訳書
※ 対物補償額は □無制限 □ 万円 □ ２００万円 (免責額 万円） で計画しています。車 名
型 式
区 分
年式
定員
長 さ
幅
高 さ
車両総重量 配置営業所
備 考
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
事 業 用 自 動 車 の 明 細
事業用自動車の乗務員の休憩、仮眠又は睡眠のための施設の
概要を記載した書面
所属営業所 位 置 面積 所有・借入の別 ㎡ ㎡中 国 運 輸 局 長 殿
宣 誓 書
道路運送法に基づく本申請にかかわる事業計画のうち、営業所、自
動車車庫及び休憩仮眠施設については、建築基準法、都市計画法、消
防法、農地法等の関係法令には抵触しないことを宣誓いたします。
上記のとおり宣誓いたします。
平成 年 月 日
住 所
氏 名
中 国 運 輸 局 長 殿
宣 誓 書
「旅客自動車運送事業者が事業用自動車の運行により生じた旅客そ
の他の者の生命、身体又は財産の損害を賠償するために講じておくべ
き措置の基準を定める告示」（平成１７年国土交通省告示第５０３号
（平成２５年国土交通省告示第１０７１号改正））で定める基準に適
合する（任意保険・共済）に計画車両の全てが加入する計画にあるこ
とを宣誓いたします。
上記のとおり宣誓いたします。
平成 年 月 日
住 所
氏 名
中 国 運 輸 局 長 殿
宣 誓 書
私は、道路運送法第７条（欠格事由）の各号に該当しておりません。
また、私が役員として就任した会社が一般貸切旅客自動車運送事業
に係る経営許可申請事案等の審査基準（平成１４年１月３１日付け中
国運輸局公示第１９４号）１.(１０）③各号に定める法令遵守事項に
違反する事実はありません。
上記のとおり宣誓いたします。
平成 年 月 日
住 所
氏 名
中 国 運 輸 局 長 殿
宣 誓 書
健康保険法、厚生年金法、労働者災害補償保険法、雇用保険法（以
下「社会保険等」という）に基づく社会保険等加入義務者として社会
保険等に加入する計画であることを宣誓いたします。
上記のとおり宣誓いたします。
平成 年 月 日
住 所
氏 名
申請書作成にあたっての留意事項等 Ⅰ 申請書提出先及び提出部数 (1) 提出先は、営業所の所在地を管轄する運輸支局です。 (2) 提出部数は、中国運輸局長あてに 1 部（正本）、営業所を管轄する運輸支局分として 1 部、申請者控えとし て 1 部作成して下さい。 (3) 申請は随時受付します。 ※標準処理期間は申請の日から３ヶ月となっています。 Ⅱ 申請書作成にあたっての留意点 (1) 申請書は、A4 判縦、横書き、左とじとして下さい。 (2) 書類の差し替え等が生じることも考えられますので、紐とじ又はファイリングとして下さい。 Ⅲ 各種記載等にあたっての留意点 １．申請書 (1) 申請者名・代表者名 法人の場合は商号（法人名）及びその代表者名（設立発起の場合は設立発起人等の氏名）を、個人の場合 は氏名のみを記載して下さい。 (2) 申請者住所 既存法人の場合は登記簿謄本上の本店所在地を、設立法人の場合は定款上の本店所在地を、個人の場合は 住民票上の住所を記入して下さい。 (3) 運送する旅客の範囲を限定する場合 運送する旅客の範囲を限定する場合は、「２．経営しようとする一般旅客自動車運送事業の種別」の項目の 後に、「２－２．運送する旅客の範囲」の項目を設けて、その内容を記載して下さい。 例えば、会葬者の輸送のみを行う場合は、「会葬者の輸送に限る」と記載して下さい。 旅客の範囲を限定しない場合は、この記載は必要ありません。 ２．事業計画 (1) 営業区域 営業所が所在する県を記載して下さい。 ただし、平成１４年１月３１日付け中国運輸局公示第１９４号の１．（１）の隣接区域の取り扱いに該当す る場合は、当該区域を加えることが出来ます。その場合は、加えようとする区域が地図上で分かるように、 別途、営業区域図を作成し添付して下さい。 (2) 主たる事務所の名称及び位置 主たる事務所の位置は、住所（法人にあっては登記上の本店所在地、個人にあっては住民票上の住所）と 同一である必要はありません。通常営業所が一カ所の場合は、主たる事務所と営業所は同一ですが、営業所 とは別に運送事業の経営管理を行う場所がある場合は、その場所が主たる事務所の位置となります。 (3) 営業の名称及び位置 営業所は営業区域内に設置することが必要です。また、複数の営業区域を有するものにあっては、それぞ れの営業区域内に営業所を設置しなければなりません。 名称は、営業所が一カ所であれば、一般的に、本社（個人の場合は本店）営業所となります。 (4) 営業所ごとに配置する事業用自動車の数 公示基準で定めた車種区分ごとに計画車両数を記載して下さい。 (5) 損害賠償能力 任意保険の補償額は、対人：無制限・対物：200 万円以上の加入計画が必要です。 (6) 車庫 原則として営業所に併設することが必要です。なお、併設できない場合は、営業所から直線距離で２ｋｍ 以内にあって、運行管理等が十分にできるものでなければなりません。 また、計画する車両の全てが収容できるものでなければなりません。車両を収容するにあたり、車両相互 間、境界、壁などから 50cm 以上の空間が確保されていることが必要です。
３．事業用自動車の管理運営体制 (1) 適切な運行管理者及び整備管理者の選任計画並びに指揮命令系統 指揮命令系統図に氏名を記入して下さい。なお、指揮命令系統図は、標準的なケースを示していますので、 申請者の事業運営の実情に見合うように変更して下さい。 (2) 点呼等が確実に実施できる体制 営業所に併設できない車庫を有する場合は、営業所と常時密接な連絡がとれる具体的な方法を記入して下 さい（例：固定電話、携帯電話等）。 (3) 事故防止及び旅客サービス等に対する指導教育及び事故処理の体制 旅客サービス・事故防止等に関する研修・講習会等の開催予定回数を記入して下さい。 事故処理連絡体制は、標準的なケースを示していますので、申請者の事業運営の実情に見合うように変更 して下さい。 ４．資金計画 (1) 所要資金の見積りが適切であり、かつ、資金計画が合理的かつ確実であることが必要です。 (2) 所要資金に対して５０％以上の自己資金が申請日以降常時確保されていることが必要です。 ① 車両費 「車両購入の場合（取得価額全額・消費税含む）、所有の場合（割賦残額等）、 リースの場合（１年分の貸借料・消費税含む）」 ② 土地費 「取得価額全額・賃貸料１年分・敷金等・消費税含む」 ③ 建物費 「取得価額全額・建築費・賃貸料１年分・敷金等・消費税含む」 ④ 機械器具及び什器備品費 「取得価額全額・消費税含む」 ⑤ 運転資金 「人件費・燃料油脂費・修繕費等の２か月分」 ⑥ 保険料等 「自賠責保険料・任意保険料・自動車重量税・自動車税の各１年分、自動車取得税・登録免許 税の全額」 ⑦ その他創業費等 「創業費等開業に要する費用（全額）」 (3) 事業開始当初に要する資金の１００％以上の自己資金が申請日以降常時確保されていることが必要です。 ① 車両費に係る頭金及び６か月分の消費税を含む賃貸借料(ただし、一括払いによって取得する場合は全額） ② 土地費・建物費に係る頭金及び６か月分の消費税を含む賃貸借料（ただし、一括払いによって取得する場 合は全額） ③ 機械器具及び什器備品費、運転資金、保険料等、その他創業費等は、所要資金額に同じ額となります。 (4) 自己資金の挙証として、申請時及び法令試験時等に、その裏付けとなる定期預金証書等を確認させていた だきます。 ５．事業の用に供する施設の案内図 所在地が当該市町村内のどの位置にあたるか（２０万分の１程度の地図上に色づけで）、また、申請施設の周 りの状況（周辺にどの様な施設があるのか）が分かる内容として下さい。 ６．事業用自動車の明細 (1) 車名には予定車両のメーカー名を記載して下さい（例：三菱、トヨタ、日野等）。 (2) 区分には「大型」「中型」「小型」の何れかを記載して下さい（公示基準による車種区分と一致させること）。 (3) 配置営業所欄は、複数の営業所を配置する計画である場合に、どの営業所に配置するかを記載して下さい。 複数の営業所を有さない場合は、省略しても構いません。 (4) その他の必要事項については、カタログや車検証で確認の上記載して下さい。
