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○○薬局 ○○薬局

　電話番号　　 　電話番号　　

　FAX 　　　 　FAX 　　　

○○薬局 ○○薬局

　電話番号　　 　電話番号　　

　FAX 　　　 　FAX 　　　

○○薬局 ○○薬局

　電話番号　　 　電話番号　　

　FAX 　　　 　FAX 　　　

　　　　　　　　対応薬剤師

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

お薬サポートダイアル　予約票

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 　　　　　　　　対応薬剤師

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

　　　　　　　　対応薬剤師

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。 　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　

　　　　　　　　対応薬剤師

お薬サポートダイアル　予約票

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

お薬サポートダイアル　予約票

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 お薬サポートダイアル　予約票

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お薬サポートダイアル　予約票

　　　　　　　　対応薬剤師

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 お薬サポートダイアル　予約票

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

ゼローダ服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数

手足の症状 口内炎

下痢

吐き気・食欲不振 むくみ

その他メモ

ゼローダ服用後の状況をお伺いします。 飲み忘れた回数

手足の症状 口内炎

下痢

吐き気・食欲不振 むくみ

その他メモ

ゼローダ服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数

手足の症状 口内炎

下痢

吐き気・食欲不振 むくみ

その他メモ

ゼローダ服用後の状況をお伺いします。 飲み忘れた回数

手足の症状 口内炎

下痢

吐き気・食欲不振 むくみ

その他メモ

ゼローダ服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数

手足の症状 口内炎

下痢

吐き気・食欲不振 むくみ

その他メモ

ゼローダ服用後の状況をお伺いします。 飲み忘れた回数

手足の症状 口内炎

下痢

吐き気・食欲不振 むくみ

その他メモ

○○薬局 ○○薬局

　電話番号　　 　電話番号　　

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○○薬局 ○○薬局

　電話番号　　 　電話番号　　

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○○薬局 ○○薬局

　電話番号　　 　電話番号　　

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お薬サポートダイアル　予約票

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 　　　　　　　　対応薬剤師

お薬サポートダイアル　予約票

　　　　　　　　対応薬剤師

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 お薬サポートダイアル　予約票

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

　　　　　　　　対応薬剤師

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

お薬サポートダイアル　予約票

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 　　　　　　　　対応薬剤師

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

　　　　　　　　対応薬剤師

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 　　　　　　　　対応薬剤師

お薬サポートダイアル　予約票

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

お薬サポートダイアル　予約票

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 ティーエスワン服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数 下痢

吐き気・食欲不振 口内炎

皮膚の状態 だるさ 眼の症状 その他メモ

ティーエスワン服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数 下痢

吐き気・食欲不振 口内炎

皮膚の状態 だるさ 眼の症状 その他メモ

ティーエスワン服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数 下痢

吐き気・食欲不振 口内炎

皮膚の状態 だるさ 眼の症状 その他メモ

ティーエスワン服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数 下痢

吐き気・食欲不振 口内炎

皮膚の状態 だるさ 眼の症状 その他メモ

ティーエスワン服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数 下痢

吐き気・食欲不振 口内炎

皮膚の状態 だるさ 眼の症状 その他メモ

ティーエスワン服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数 下痢

吐き気・食欲不振 口内炎

皮膚の状態 だるさ 眼の症状 その他メモ

資料６

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P00-72.indd 36 2017/03/17 17:31:18

(2)

○○薬局 ○○薬局

　電話番号　　 　電話番号　　

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○○薬局 ○○薬局

　電話番号　　 　電話番号　　

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○○薬局 ○○薬局

　電話番号　　 　電話番号　　

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　　　　　　　　対応薬剤師

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

お薬サポートダイアル　予約票

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 　　　　　　　　対応薬剤師

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

　　　　　　　　対応薬剤師

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 　　　　　　　　対応薬剤師

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　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

お薬サポートダイアル　予約票

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 お薬サポートダイアル　予約票

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 　　　　　　　　対応薬剤師

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　　　　　　　　対応薬剤師

　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 お薬サポートダイアル　予約票

※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

ゼローダ服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数

手足の症状 口内炎

下痢

吐き気・食欲不振 むくみ

その他メモ

ゼローダ服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数

手足の症状 口内炎

下痢

吐き気・食欲不振 むくみ

その他メモ

ゼローダ服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数

手足の症状 口内炎

下痢

吐き気・食欲不振 むくみ

その他メモ

ゼローダ服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数

手足の症状 口内炎

下痢

吐き気・食欲不振 むくみ

その他メモ

ゼローダ服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数

手足の症状 口内炎

下痢

吐き気・食欲不振 むくみ

その他メモ

ゼローダ服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数

手足の症状 口内炎

下痢

吐き気・食欲不振 むくみ

その他メモ

○○薬局 ○○薬局

　電話番号　　 　電話番号　　

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○○薬局 ○○薬局

　電話番号　　 　電話番号　　

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○○薬局 ○○薬局

　電話番号　　 　電話番号　　

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　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 　　　　　　　　対応薬剤師

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※サポートダイアル後、お薬手帳に貼ってください。

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　　　年　　月　　日　（　　）　　時～　　時　 ティーエスワン服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数 下痢

吐き気・食欲不振 口内炎

皮膚の状態 だるさ 眼の症状 その他メモ

ティーエスワン服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数 下痢

吐き気・食欲不振 口内炎

皮膚の状態 だるさ 眼の症状 その他メモ

ティーエスワン服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数 下痢

吐き気・食欲不振 口内炎

皮膚の状態 だるさ 眼の症状 その他メモ

ティーエスワン服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数 下痢

吐き気・食欲不振 口内炎

皮膚の状態 だるさ 眼の症状 その他メモ

ティーエスワン服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数 下痢

吐き気・食欲不振 口内炎

皮膚の状態 だるさ 眼の症状 その他メモ

ティーエスワン服用後の状況をお伺いします。

飲み忘れた回数 下痢

吐き気・食欲不振 口内炎

皮膚の状態 だるさ 眼の症状 その他メモ

資料６

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