大阪府富田林市新堂2204（〒584‑8585)
受付 平成24年３月13日，受理 平成24年４月４日
胆囊摘出術における術式選択の適応基準の検討
：安全な腹腔鏡下胆囊摘出術の条件とは엉
中 尾 照 曽 我 部 俊 介
PL病院 外科
抄 録
2001年から10年間に当科において施行された胆囊摘出術516例を対象とし，周術期データを解析して急性胆囊炎 に対する適切な対応を検討した．このうち腹腔鏡下胆囊摘出術症例は434例（84.1％）であり，開腹胆囊摘出術症例 は82例（15.9％）であった．腹腔鏡下手術完遂例は412例，開腹術への移行例は22例で，開腹移行率は5.1％であっ た．開腹胆囊摘出術群は，胆囊の著明な炎症や上腹部開腹術既往の理由で当初から開腹症例となった．開腹移行例 中，移行要因の内訳は，胆囊管周囲の高度炎症例が13例，胆囊周囲の高度癒着が４例，出血が３例などであった．
開腹移行群の術前 DIC‑CTで16例中10例が胆囊管非造影症例であった．胆囊炎発症から手術までの平均待機日数 は３群とも40日余りであった．手術時間，出血量，術後在院日数を３群で比較すると，３因子とも開腹移行群＞開 腹胆囊摘出術群＞腹腔鏡下手術完遂群の順であり，前２因子で３群に有意差を認めた．開腹移行例は高齢者と男性 に多かった．また，上腹部開腹術既往例や PTGBD先行例でも腹腔鏡下手術完遂例があるため，腹腔鏡下手術で始 めることが望ましい．一方，術前 DIC‑CTで胆囊管非造影の場合，白血球数が12,000/mm웍以上または CRPが10 mg/dl以上の場合，炎症持続期間が15日以上の場合は，当初から開腹手術を選択枝として考慮すべきである．
Key words:腹腔鏡下胆囊摘出術，開腹移行例，胆囊管非造影例，炎症性変化
緒 言
2005年に出版された「科学的根拠に基づく急性胆 管炎・胆囊炎の診療ガイドライン」웋（国内版ガイドラ イン）では急性胆囊炎に対して早期の腹腔鏡下胆囊 摘 出 術 を 推 奨 し，2007年 に 出 版 さ れ た「Tokyo Guideoines for the management of acute cholan-
gitis and cholecystitis」워（国際版ガイドライン）で は早期腹腔鏡下胆囊摘出術は発症から96時間以内に 施行することを推奨した．
しかしながら，早期腹腔鏡下胆囊摘出術への常時 対応が難しい施設も多いのが現実であり，今回われ われは，急性胆囊炎の炎症性変化に応じた適切な対 応を探るため，開腹術へ移行した症例と当初から開 腹術を選択した症例を中心に周術期データに関して 検討を行った．
方 法
2001年１月から2010年12月までの10年間に当科に
おいて胆囊摘出術を行った516例を対象とした．対象 疾患は，胆囊結石症または慢性胆囊炎412例，胆囊ポ リープ57例，急性胆囊炎23例，胆囊腺筋症11例，総 胆管結石11例，胆囊癌10例（術後判明，上記疾患と 重複例あり）であった．術式は，腹腔鏡下手術で始 めた症例が434例であり，このうち腹腔鏡下手術完遂 例（LC群）が412例（94.9％），開腹移行例（LOC群）
が22例（5.1％）であった．また，当初から開腹手術 を行った症例（OC群）が82例であった．
これら LC群，LOC群，OC群の３群間の背景因 子，術前検査結果，発作から手術までの待機日数を 比較した．同様に，３群間の手術時間，出血量，執 刀医の経験年数，合併症，術後在院日数を比較し有 意差の有無を見た．
次いで，炎症性変化の強い LOC群と OC群の周 術期の成績を比較することで，急性胆囊炎に対する より安全な対応を検討した．
得られた測定値は平均値（±標準偏差）で表示し，
統 計 学 的 処 理 は Kruskal-Wallis検 定 と Mann-
WhiteneyのＵ検定を用い P＜0.05を有意差ありと した．
結 果
胆囊摘出術自験例の概要を表１に示した．年齢で は，LC群は57.8±4.2歳で LOC群，OC群に比べて LC群の方が有意に若かった．また性別では，LC群 では女性が男性の1.3倍多いのに対して，LOC群と OC群で有意に男性の割合が多かった．次に超音波 検査所見で胆囊壁肥厚を有している割合を見ると，
OC群 で は47.6％ で あ り LC群，LOC群 に 比 べ て OC群に壁肥厚率が有意に高かった．DIC‑CT所見 は，胆囊管非造影例が，LC群には見られなかったの に対して，LOC群4.6％，OC群18.5％と LOC群や OC群において有意に非造影例が多かった．3群の手 術までの待機日数は，いずれも40日余りと有意差は 見られなかった．
次に，胆囊摘出術自験例の手術成績を表２に示し た．手術時間は，LOC群＞OC群＞LC群の順に有意 差を認めた．また，術中出血量は，手術時間と同様 に LOC群＞OC群＞LC群の順に有意差を認めた．
各術式の執刀医の経験年数に有意差はなかった．合
併症は，LC群に５例（1.21％）見られ，内訳は，胆 汁漏２例，総胆管離断１例（術後１日目に判明），遅 発性胆管損傷１例，SSI１例であった．LOC群の合 併症は５例（22.7％）あり，内訳は，胆汁漏１例，
胆囊管損傷１例，総胆管離断１例，SSI２例であっ た．OC群の合併症は，５例（6.09％）あり，胆汁漏 １例，SSI４例であった．各群の合併症発生率は LOC群＞OC群＞LC群の順であり，各群に有意差 を認めた．術後在院日数は LC群＜OC群＜LOC群 と LC群で有意に短かったが，OC群と LOC群の間 には有意差を認めなかった．
LOC群の術式変更要因を調べたところ，22例中，
胆囊管周囲の高度炎症によるもの12例（54.5％），胆 囊周囲高度癒着によるもの４例（18.2％），術中出血 によるもの３例（13.6％）（結腸間膜；１例，肝床部；
１例，胆囊動脈；１例），胆囊管裂傷：１例（4.5％）
（clip on clipを解除しようとして発生），総胆管離 断：１例（4.5％），肥満のため解剖学的位置不明：
１例（4.5％）であった．
また，82例の OC群の開腹術式を選択した要因は，
術前 DIC‑CTで胆囊管非造影例が17例（20.5％），総 胆管結石が11例（消化器内科医不在期間）（13.2％），
表쏯 胆囊摘出術自験例の概要
LC群（n＝412) LOC群（n＝22) OC群（n＝82) p 年齢（歳） 57.8（±4.2) 64.5（±14.1) 65.3（±7.1) ＜0.001 性別（男：女） 179例：233例 17例：５例 42例：40例 0.005
胆囊壁肥厚率（％） 5.0 27.3 47.6 0.010
（≧5mm)웬 DIC‑CT所見（％）
胆囊・胆囊管とも造影 90.4 50.0 0
胆囊管のみ造影 4.8 31.8 19.7
胆囊管非造影 0 4.6 18.5 ＜0.001
MRCP，PTGBDなど 4.8 13.6 61.8
待機日数（日） 40.9（±39.8) 40.6（±6.9) 45.4（±49.5) 0.728 年齢，待機日数の（ ）内数値は標準偏差を示す．
웬超音波検査における胆囊壁肥厚をさす．
表쏰 胆囊摘出術自験例の手術成績
LC群（n＝412) LOC群（n＝22) OC群（n＝82) p 手術時間（分） 108.2（±37.3) 177.7（±50.9) 121.9（±51.6) ＜0.001 術中出血量（ml） 21.8（±27.5) 230.8（±150.6) 111.1（±106.9) ＜0.001 執刀医経験年数 17.0（±4.0) 16.7（±6.9) 18.8（±8.1) 0.834 合併症 ５例（1.21％) ５例（22.7％) ５例（6.09％) ＜0.001
胆汁漏 ２例 １例 １例
胆囊管裂傷 ０例 １例 ０例
総胆管離断 １例 １例 ０例
遅発性胆管損傷 １例 ０例 ０例
SSI １例 ２例 ４例
術後在院日数（日） 6.7（±2.5) 13.1（±8.4) 11.9（±6.9) ＜0.001
上腹部手術既往が10例（12.0％），PTGBD例が10例
（12.0％），胆囊癌疑診例が４例（4.8％），壊死性胆 囊炎が１例（1.2％），気腫性胆囊炎が１例（1.2％），
緊急手術が５例（6.0％），その他，総合的な炎症所 見から選択した症例が25例（30.5％）であった．
抗菌薬治療に抵抗するような炎症の強い急性胆囊 炎症例に関しては，発症から PTGBD施行までの期 間は平均4.3日（２日〜７日）であり，PTGBD後平 均23.1日（±7.0日）で手術を行っていた．
LOC群と OC群の術前炎症性変化の比較を表３ に示した．すなわち，術前の最大白血球数は，OC群 で12,324±2,899/mm웍であり，LOC群に比べて OC 群の白血球数が有意に多かった．最大 CRP値は，
OC群 で13.1±5.1mg/dLで あ り，白 血 球 同 様 に LOC群に比べて OC群で有意に高値を示した．白血 球数あるいは CRPの上昇期間を示す炎症持続期間 は，OC群で15.7±9.9日と LOC群に比べて OC群 で有意に長期化していた．
考 察
「科学的根拠に基づく急性胆管炎・胆囊炎の診療ガ イドライン」の普及もあり，急性胆囊炎に対する早 期の腹腔鏡下胆囊摘出術を第一選択として採用する 施設が急速に増加してきており，2010年の内視鏡外 科手術に関するアンケート調査の第10回集計結果報 告では施行する施設が87％となっている웍．しかしな がら時間外のマンパワー不足により，待機的治療を 選択せざるを得ない施設も数多い現状である웎．
当科では，時間内に対応できる範囲で早期腹腔鏡 下胆囊摘出術を行う努力をしているが，時間外にお いては PTGBDを含めた保存的治療を第一選択と し，炎症が治まった時点で根治手術を行うようにし ている．
今回の集計では，当初からの開腹胆囊摘出術を行 った症例を除いた当科における腹腔鏡下胆囊摘出術 の開腹移行率は5.1％であったが，他施設での開腹移 行率は3.2％〜12.4％と報告されており，当科の腹腔 鏡下手術の技量に応じた適切な比率であった웏욹웓．開 腹移行例は，高齢者（65歳以上）や男性に有意に多 く見られたため，これらの急性胆囊炎の術前評価は 慎重に行う必要がある．Kauvarらは，65歳以上と65
歳未満との年齢による比較では22％と2.2％と65歳 以上で有意に開腹移行率が高率であったとしてい る웋월．また，飯田ら웋웋や Botaitisら웋워は，男性では腹 膜炎が重症化しやすく手術時間の延長が見られると 述べており，自験例ではこれを追認する結果となっ た．胆囊の炎症程度を計る上で超音波検査による胆 囊壁の肥厚や術前 DIC‑CTによる胆囊・胆囊管の造 影程度は有益であることが分かった．上原らは術前 胆道造影検査で胆囊非造影例について手術難易度を 検討しており，胆囊管非造影症例や総胆管圧排症例 に手術困難症例が多かったと述べている웋웍．また，板 野 ら は DIC所 見 に お い て 大 橋 の Grade分 類웋웎の GradeⅡ以上で癒着や炎症の高度なものが多く開 腹移行例が多かったとしている웋웏．また，今回の集計 結果では手術時間や出血量において，OC群が LOC 群より優れており，当科の腹腔鏡手術の技量下で全 例に腹腔鏡下手術から始めることは正しい選択とは 言えない．合併症に関しても，再手術や長期入院を 要する合併症は OC群が LOC群より少なく安全面 で優れていることが確認できた．
一方，当初から開腹胆囊摘出術を選択した症例が 15.9％と，原則として全ての胆石症に対して腹腔鏡 下胆囊摘出術を試みている他施設と異なり高い比率 を占めた웑웦웒웦웋원욹워웋．この中には消化器内科医が不在で あった期間の総胆管結石症例が11例含まれており，
現在では，内視鏡下に総胆管結石を除石後，腹腔鏡 下胆囊摘出術を行っている．PTGBD先行症例も胆 囊炎発症時の炎症が高度ということで当初から開腹 手術を選択したが，長谷川ら웎が発症４日以内に PTGBDを行い，30日程度の待機期間をおくことで 安全に LCが可能と述べているように，炎症が治ま った時点で，まずは腹腔鏡下に手術を始めるべきで あろう．また，上腹部手術既往例が10例含まれてい たが，板野ら웋웏や和田ら워월は，一定レベル以上の経験 と技術があれば開腹既往歴は腹腔鏡下胆囊摘出術の 適応を左右する決定的な因子にならないと述べてい る．腹腔鏡手術の技量の向上に伴って，各施設で腹 腔鏡下手術完遂例が増加しているため，当科におい ても上腹部手術既往といえども腹腔鏡下手術を検討 する必要がある．緊急手術の５例は，緊急腹腔鏡下 胆囊摘出術の良い適応症例であったと反省してい 表쏱 開腹移行例と開腹例の術前炎症性変化
LOC群（n＝22) OC群（n＝82) p
最大白血球数（/mm웍） 9,757（±5,736) 12,324（±2,899) 0.012 最大 CRP値（mg/dL） 8.5（±10.1) 13.1（±5.1) 0.045 炎症持続期間（日)웬 10.3（±13.7) 15.7（±9.9) 0.019 웬炎症持続期間は，白血球数あるいは CRP値が正常範囲を超えていた期間を示す．
る．
今後，急性胆囊炎に対しては腹腔鏡下胆囊摘出術 が第１選択となるが，炎症を伴う腹腔鏡下手術は術 者にとってストレスが増すため，それぞれの施設に おいて開腹移行条件を明示しておくことは，患者の 安全のためにも術者の負担を軽減させるためにも大 切な要件である．施設によっては，開腹移行へのタ イミングについて時間的制約を設けている웋웓욹워워．中 川워워は，手術開始後30分を経過しても Calot三角部 の位置関係が把握できない場合とし，町田ら워웋は，広 範な癒着で腹腔内の視野確保が困難な場合や手術開 始後１時間経過しても胆囊管が不明で Calot三角の 解剖学的把握が困難な場合としている．他施設の動 向に習い，当科においても腹腔鏡下胆囊摘出手術中 の開腹移行へのタイミングを，自験例における LC 群の最大出血量と最長手術時間（表２）を参考に以 下のごとく明確にした．1）術中出血量が50mlを超 え，術野の展開が期待できない場合，あるいは対応 困難な出血が見られた場合 2） 手術時間が60分を 超えた時点で胆囊管が同定できない場合웋웓，あるい は同一視野操作で30分経過しても進展が得られない 場合とした．
上原らは，白血球上昇期間，CRP上昇期間，発熱 持続期間，CRP最高値の各因子と手術難易度の相関 を調べ，CRP上昇期間のみ有意な正の相関関係が得 られたと述べている웋웍．また，広松らは，胆囊壁肥厚，
頸部結石嵌頓，CRP上昇持続期間の３因子が手術時 間の延長に関係したと述べている웋원．われわれは，炎 症持続期間を白血球あるいは CRPのいずれかが上 昇している期間としたが，OC群が LOC群に比べて 有意差をもって炎症持続期間が長かった結果から，
主治医による当初からの開腹手術の選択は妥当な判 断であったと考えられた．
当科のように日本内視鏡外科学会技術認定医がま だ在籍していない条件下では，術前検査で以下のい ずれかの条件を伴う場合は，当初からの開腹手術を 選択肢として考慮する事が安全と考える．1） DIC‑
CTで，胆囊管非造影の場合 2）血液検査で，最大 白血球数≧12,000/mm웍または CRP≧13mg/dLの 場合 3）炎症持続期間が15日を超える場合である．
既往歴や臨床所見からわれわれが定めた上記の条 件は，偶然にも急性胆管炎・胆囊炎の診療ガイドラ イン웋の中等症急性胆囊炎に相当する条件である白 血球数＞14,000/mm웍または CRP＞10mg/dLに相 似した（表４）．
以上のように，腹腔鏡下胆囊摘出術が良性疾患に おいて行われる限りでは，あくまでも患者の安全を 最優先し，無理のない治療計画を立てるべきである．
そのためにも，過去のデータを集計・解析してそれ ぞれの施設における腹腔鏡下胆囊摘出術ならびに開 腹胆囊摘出術の基準を設け実践することは，術前に 患者の informed consentを得る上で貴重な資料と 成り得る．
また，最近では，施設によっては急性胆囊炎に対 して内視鏡的経乳頭胆囊ドレナージ（ENGBD）が施 行されるようになってきており워웍，施設におけるマ ンパワーの充実や内視鏡治療手技の進歩そして腹腔 鏡下手術の技量の向上に従って，上記の基準を随時 見直すことは必要な作業と考える．
結 語
過去10年間の当科における腹腔鏡下胆囊摘出術の 開腹移行症例と開腹胆囊摘出術症例の周術期データ を比較検討し，急性胆囊炎の炎症性変化に応じた適 切な対応を考察した．
本論文の要旨は2011年11月，第73回日本臨床外科 学会総会で発表した．
文 献
1.急性胆道炎のガイドライン作成委員会編．科学的根拠に 基づく急性胆管炎・胆囊炎の診療ガイドライン（第１版）．
東京：医学図書出版，2005
2.Takada T et al eds.Tokyo Guidelines for the manage- ment of acute cholangitis and cholecystitis. J He- patobiliary Pancreat Surg 14:1‑10,2007
3.内視鏡外科手術に関するアンケート調査―第10回集計結 表쏲 急性胆囊炎の重症度判定基準
重症急性胆囊炎
急性胆囊炎の内，以下のいずれかを伴う場合は「重 症」である．
①黄疸웬
②重篤な局所感染：胆汁性腹膜炎，胆囊周囲膿瘍，
肝膿瘍
③胆囊軸捻転，気腫性胆囊炎，壊疽性胆囊炎，化膿 性胆囊炎
中等症急性胆囊炎
急性胆囊炎の内，以下のいずれかを伴う場合は「中 等症」である．
①高度の炎症反応（白血球数＞14,000/mm웍または CRP＞10mg/dL）
②胆囊周囲液体貯留
③胆囊壁の高度炎症性変化：胆囊壁不整像，高度の 胆囊壁肥厚
軽度急性胆囊炎
急性胆囊炎のうち，「中等症」，「重症」の基準を満た さないものを「軽症」とする．
웬胆囊炎そのものによって上昇する黄疸は特にビリルビ ン＞5mg/dLでは重症化の可能性が高い（胆汁感染率が 高い）．
果報告―（2010）日鏡外会誌15：570‑577
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