第 号様式 第７条関係
第 号 年 日
マン
ョン耐震
支援事業助成承認申請書
東京都
区長
殿
東京都 区分譲マン ョン耐震 支援事業実施要綱 基 く助成金 交付を受け
い 助成対象 承認 い 記 お 申請します
お 本事業 要件 必要 区が保 す 当 マン ョン 建築確認等
関す 情報 利用 意します
建物 称 マン ョン等 称
マン ョン所在地 住居表示
管理組合
理 事 長
㊞
理事長住所 〒
電 連絡先
記
．
助成対象
当す 項目 ☑をし く い□
耐震アドバイ 要す 費用 助成 要綱第 条第 号 規定す 助成□
耐震診断 要す 費用 助成 要綱第 条第 号 規定す 助成□
耐震補強設計 要す 費用 助成 要綱第 条第 号 規定す 助成□
耐震改修工事 要す 費用 助成 要綱第 条第 号 規定す 助成．建物概要
当す
箇所
記載
○を付し
い
建 物 称
規 模
戸数 戸
地 階 地 階
築造 竣工 年 日 年 日
構 造 Ｃ Ｃ そ 他
面 積 建築面積 ㎡ 延べ面積 ㎡
新築時 建築確認年 日 番号 年 日 東京都 区 第 号
直近 改築年 日 建築確認を 伴う
年 日 東京都 区 第 号
民間 第 号
用 途 ．専用住宅 ．共 住宅 ．複合用途
※ 記項目 う 延べ面積 し 建築基準法 延べ床面積を 記入願います
．助成概要
今回 申請 い 当す 箇所を記入 当助成対象外 費用 加え い
耐震アドバイ 費用 円
耐震診断費用 円
耐 震 改 修
設計費用 円
工事費用 円
契約日 年 日 予定
期 間
着手 年 日 予定
