東京工芸大学大学院工学研究科 2020 年度入試様式集様式番号名称 1 志願票 2 入学資格審査申請書 3 志望理由書 4 業績報告書 5-1 就学承諾書 5-2 推薦書就学承諾書 6 推薦書 7 研究計画書 8-1 修士学位論文研究概要 8-2 研究経過報告書必要とする出願書類は募集要項

(1)

東京工芸大学大学院工学研究科

2020 年度入試

様式集

様式番号

名称

1 志願票

2 入学資格審査申請書

3 志望理由書

4 業績報告書

5-1

就学承諾書

5-2

6

7 研究計画書

8-1

修士学位論文・研究概要

8-2

研究経過報告書

必要とする出願書類は、募集要項を確認してください。

(2)

（様式１）

2020 年度東京工芸大学大学院工学研究科志願票

Application Form 2020 Tokyo Polytechnic University Graduate School of Engineering

受験番号

examinee’s number

※この欄は記入しないこと。

leave this item blank.

写真

(photo)

無帽上半身正面

3 ヵ月以内に撮影

したもの

( photograph taken within 3 months)

４ｃｍ×３ｃｍ

フ

リ

ガ

ナ

氏

名

name

(姓)family name (名)given name middle name

性

別

sex

男・女

male／female

生年月日

date of birth

(西暦) 年月日生

yyyy ／ mm ／ dd

国

籍

（外国籍の方のみ）

nationality

留学生区分

（留学生の方のみ）

student from abroad

国費・私費

national funding・private funding

課

程

（該当する箇所に○をする）

intended course

□ 博士前期課程

□ 博士後期課程

master’s course／doctor’s course

受験区分

（該当する箇所に ○をする） category of exam

□ 推薦入試Ⅰ期 □ 推薦入試Ⅱ期

recommended

一般

general

□Ⅰ期 □Ⅱ期 □秋季

2nd_semester

社会人

employed

□Ⅰ期 □Ⅱ期 □秋季

2nd_semester

TOEIC

（博士前期課程のみ） master’s course only

□

TOEIC □TOEIC-IP（カレッジ TOEIC）

スコア点

（西暦）年月取得

official total score certificated yyyy / mm

志

_{望専攻}

intended major

専攻

志望指導教員

name of professor

志望専門分野

intended field

学籍番号

(本学在学生) student ID number

現

住

所

present address

〒－

☎ ( )

学

歴

ac ade m ic h is to ry

期

間（西暦）

period of attendance

在学年数

term of attendance

学校名学部（専攻）学科（課程）

school name faculty department 高等学校等から記入。大学等で研究生として在学歴がある場合は，その期間も記入。

Please include your university-level academic history, if any. For foreign applicants, please write all your academic history from elementary school.

卒業

修了

卒業見込

修了見込

graduated ・expected graduation yyyy／mm～yyyy／mm

年月～年月

years months

年

箇月

年月～年月

年

箇月

年月～年月

年

箇月

年月～年月

年

箇月

年月～年月

年

_箇月

職

歴

emp lo ym en t h is to ry

期

_間

period of employment

在職年数

term of employment

名

_称

organization and/or company name yyyy／mm～yyyy／mm

年月～年月

years months

年

箇月

年月～年月

年

箇月

年月～年月

年

_箇月

備考

remarks

（賞罰，休学期間等を記入）

(3)

（様式２）

2020 年度東京工芸大学大学院工学研究科

Tokyo Polytechnic University Graduate School of Engineering

入学資格審査申請書

Application Form 2020 for the qualification to the entrance examination

課

程

indented course

博士前期課程・博士後期課程

Master’s Course ・ Doctor’s Course

志

望

専

攻

名

indented major

専攻

志望専門分野

intended field of study

志望指導教員名

name of the professor

ふりがな how to read

氏

名

name

性

別

sex

男・女

male／female

国

籍

（外国籍の方のみ） nationality

生

年

月

日

date of birth

（西暦）年月日（歳）

yyyy ／ mm ／ dd age

現

住

所

address

〒

電話：携帯電話：

Tel cell phone

勤

務

先

（在職者のみ）

place of work

会社名等

/corporate name

所属・職名

post /title

所在地

/address

〒

電話

Tel

(4)

学歴

academic history

期

_{間（西暦）}

period of attendance

在学年数

term of attendance

学校名学部（専攻）学科（課程）

school name faculty department

高等学校等から記入。大学等で研究生として在学歴がある場合は，その期間も記入。

Please include your university-level academic history, if any. For foreign applicants, please write all your academic history from elementary school.

卒業

修了

卒業見込

修了見込

graduated・ expected graduation

年月～年月

yyyy／mm～yyyy／mm

年

箇月

years months

年月～年月

年

箇月

年月～年月

年

箇月

年月～年月

年

箇月

年月～年月

年

_箇月

年月～年月

年

箇月

年月～年月

年

_箇月

年月～年月

年

箇月

職歴

employment history

期

_間

period of employment

在職年数

term of employment

名

_称

organization and/or company name

年月～年月

yyyy／mm～yyyy／mm

年

箇月

years months

年月～年月

年

_箇月

年月～年月

年

箇月

備考

remarks

（賞罰，休学期間等を記入）

(awards and disciplinary actions,absence from school etc…)

【記入上の注意】

１．ペン又はボールペンを用い，楷書で丁寧に記入してください。

２．「認定通知結果の送付先」は，審査決定の連絡を受ける場所を記入してください。本書類提出後に変更が生じた場合は，速やかに届け出てください。

３．志望指導教員には，事前に連絡を取っておいてください。

【

Please read the instructions carefully before you fill in the form】

１．Use black ink. Please print.

２．Address of the examination result to be sent must be an address where the university can contact you before the final determination is made on the entrance examination.

(5)

（様式３）

志望理由書

Reasons for Applying

氏

名

name

以下の項目について，自由に記載してください。

（１，０００字以内）

Please write freely on questions ① through ④.

①本学大学院への志望動機

Reasons for applying TPU.

②志望する専攻とその理由

Reason for choosing major.

③入学後の抱負

Resolutions after admission.

④修了後の計画

Plans after completion.

パソコンで作成したものを貼付しても結構です。 ※欄は記入しないでください。

Documents printed out from a computer are acceptable. Please leave ※ items blank.

(6)

（様式４）

業績報告書

Report on the Research / Publication History #1

氏

名

name

①研究計画に関する現在までの職務内容について１,０００字以内で，具体的かつ簡明に作成してください。パソコンで作成したも

のを貼付しても可。なお，その際に必要に応じて図，表等を用いても結構です。

Please write specifically and concisely on your work history related to your intended study plan within 300 words. Please attach any charts and tables if desired.

②記入欄が不足した場合には，本書式に準じた別紙を加えて記入してください。

Please attach any additional pages if necessary.

③記入事項がない場合は「研究計画に関する現在までの職務内容」欄に該当事項無と記入してください。

If you do not have anything to write, enter N/A.

④※欄は記入しないでください。

Please leave the ※ section blank.

勤

_{務期間（西暦）}

length of employment

勤

_{務先}

name of institution or company

主な職務内容

main responsibilities at work yyyy/ mm ～ yyyy / mm

～

研究計画に関する現在までの職務内容（１

,０００字以内）

Please write specifically and concisely on your work history related to your intended study plan within 300 words.

(7)

（様式４）

業績報告書

Report on the Research/Publication History #2

①年代順に記載してください。学術論文等は，別刷又は写しを添付してください。

Please list in order of publication. Please submit duplicate copies of academic papers

②記入欄が不足した場合には，本書式に準じた別紙を加えて記入してください。パソコンで作成したものを貼付しても可

Please use any additional paper, if necessary. Documents printed out from a computer are acceptable.

③記入事項がない場合は該当事項無しと記入してください。

If you do not have anything to write, please enter N/A.

④※欄は記入しないでください。

Please leave ※section blank.

学術論文，研究発表・報告，特許等の名称

title of academic paper, presentation, report, patent etc.,.

発行又は発表年月

year and date of publication

発行所，発表雑誌・学会等名称

name of publisher, academic magazine, organization

備考

(共著者名，共同発表名)

Coauthor(s)

(8)

（様式５－１）

就

学承諾書