獨協医科大学病院医療安全管理規程
（平成１１年５月１８日制定） 平成１３年２月１９日改正 平成１８年４月 １日改正 平成１４年１月２２日改正 平成２２年４月 １日改正 平成１５年４月 １日改正 平成２３年８月２２日改正 平成１６年４月 １日改正 平成１７年７月１２日改正 （目的） 第1 条 この規程は、獨協医科大学病院（以下「病院」という。）における医療事故を防止 し、安全かつ適切な医療の提供体制を確立するために必要な事項を定める。 （委員会の設置） 第2 条 前条の目的を達成するため、病院に「獨協医科大学病院医療安全管理委員会」（以 下「安全管理委員会」という。）及び「獨協医科大学病院医療事故対策委員会」（以下「事 故対策委員会」という。）を置く。 （安全管理委員会） 第３条 安全管理委員会は、次の各号に掲げる委員をもって組織する。 （１）副院長（医療安全推進担当）１名 （２）内科系医師 ２名 （３）外科系医師 ２名 （４）救命救急センター医師 １名 （５）中央部門医師 １名 （６）公衆衛生学教員 １名 （７）安全管理者（医師） １名 （８）安全管理者 １名 （９）看護師 ２名 （10）薬剤師 １名 （11）診療放射線技師 １名 （12）臨床検査技師 １名 （13）医療相談部相談員 １名 （14）事務員 ２名 （15）看護学部教員 １名 （16）附属看護専門学校教員 １名 ２ 前項の委員は、診療部長会議の議を経て、病院長が委嘱する。 ３ 委員に欠員が生じたときは直ちに欠けた委員の選出分野から補充する。 ４ 委員の任期は2 年とし、再任を妨げない。５ 第3 項の委員の任期は、前任者の残任期間とする。 （安全管理委員会委員長） 第4 条 安全管理委員会に委員長を置き、副院長（医療安全推進担当）をもって充てる。 ２ 安全管理委員会は、委員長が招集しその議長となる。 ３ 安全管理委員会は、毎月1 回の定例会開催及び必要に応じ随時臨時会を開催する。 （安全管理委員会の任務） 第5 条 安全管理委員会は、病院長の諮問に応じて、所掌業務について調査審議するほか、 所掌業務について病院長に建議することができる。 ２ 安全管理委員会の調査審議の経過又は結果を病院長に報告するものとする。 （安全管理委員会の所掌業務） 第6 条 安全管理委員会は、次の各号に掲げる事項を所掌する。 （１）医療安全対策の検討及び研究に関すること （２）医療事故の分析及び再発防止策の検討に関すること （３）医療安全対策のための職員に対する指示に関すること （４）医療安全対策のために行う提言に関すること （５）医療事故防止のための啓発、教育、広報及び出版に関すること （６）その他医療安全対策に関すること （事故対策委員会） 第 7 条 事故対策委員会は、獨協医科大学病院運営委員会常任委員会の委員をもって組織 する。 ２ 委員長は病院長とし、委員会の議長となる。 ３ 委員長は必要に応じ随時委員会を招集する。 （事故対策委員会の任務） 第8 条 事故対策委員会は、発生した医療事故の報告を受け、事故の対策にあたる。 （事故対策委員会の所掌業務） 第9 条 事故対策委員会は、次の各号に掲げる事項を所掌する。 （１）医療事故の事実調査と対策に関すること （２）医療訴訟に関すること （３）その他医療事故に関すること （委員以外の出席） 第10 条 委員会が必要と認めるときは、委員以外の者に出席を求め、意見を聴取すること ができる。 （リスクマネジャー） 第11 条 インシデント事例等の報告内容の把握、検討を行い、医療事故の防止に資するた め、リスクマネジャーを置く。 ２ リスクマネジャーは、原則として各診療部、各病棟、薬剤部、臨床検査センター、放
射線部、病理部、臨床工学部、リハビリテーション科（理学療法士）、事務部門、栄養部 等必要とする各部門にそれぞれ 1 名（事務部門は２名）を置くものとし、当該所属長の 推薦により病院長が指名する。 ３ リスクマネジャーに欠員が生じたとき又は交替するときは、直ちに当該所属長の推薦 により補充するものとする。 ４ リスクマネジャーの任務は、次の各号に掲げるとおりとする。 ① 各職場における医療事故の原因及び防止方法並びに医療体制の改善方法についての 検討及び提言 ② 各職場におけるインシデント事例等の内容の分析 ③ 委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の所属職員への周知徹 底、その他委員会及び部会との連携調整 ④ 職員に対するインシデント事例等の積極的な提出の励行 ⑤ その他医療安全対策に関する必要事項 （リスクマネジャー委員会） 第12 条 医療事故防止対策を実行あるものにするため、安全管理委員会に医療安全管理委 員会リスクマネジャー委員会（以下「リスクマネジャー委員会」という。）を設置し、事 故の原因分析や安全対策の具体策等について調査検討する。 ２ リスクマネジャー委員会の運営要領は別に定める。 （リスクマネジャー小委員会） （事 務） 第 13 条 安全管理委員会、事故対策委員会及びリスクマネジャー委員会に関する事務は、 医療安全推進センターが行う。 （職員の責務） 第14 条 職員は、業務の遂行に当たっては、常日頃から患者への医療、看護等の実施、医 療機器・材料の取り扱いなどに当たって医療安全対策に細心の注意を払わなければなら ない。 （インシデント報告） 第15 条 病院長は、医療事故の防止に資するよう、インシデント事例の報告を促進するた めの体制を整備する。 ２ インシデント事例が発生したときは、当該事例を体験した職員は、別に定める「イン シデント報告書」（別紙様式１－１）を積極的に提出するよう努め、今後の医療事故の防 止に資する。 ３ 前項の「インシデント報告書」を提出する場合で、なおかつ医薬品、医療用具等の物 が要因となって発生した事例については「医薬品・医療用具・諸物品等情報報告書」（別 紙様式１－２）、医療事故を防止する観点から報告者として広く内容の公表をすることが 重要であると考える事例については「重要事例報告書」（別紙様式１－３）を提出するよ
う努めなければならない。 ４ 「インシデント報告書」、「医薬品・医療用具・諸物品等情報報告書」及び「重要事例 報告書」（以下「「インシデント報告書」等」という。）は、リスクマネジャーを経由して、 安全管理委員長に提出する。 ５ 「インシデント報告書」等を提出した者に対し、当該報告をしたことを理由に不利益 となる処分を行ってはならない。 （事故等報告） 第16 条 職員は、自己の行為で患者に影響を及ぼす医療事故等を引き起こしたときは、応 急措置又はその手配、拡大防止の措置及び直属上司等への口頭報告等、所要の措置を講 じた後、速やかに「アクシデント報告書」（別紙様式１－２）を病院長に提出しなければ ならない。 ２ 職員は、自己の行為で将来問題が起こりうる可能性のある事例のうち、病院長に事後 または事前に報告しておく必要がある場合には、前項に定める「アクシデント報告書」（別 紙様式１－２及び問題（又は問題となりうる）事例届」（別紙様式２）を提出することと する。 （事故措置） 第17 条 自己の行為で医療事故を引き起こした職員は、事故の措置が完了した後、速やか に「医療事故措置報告書」（別紙様式３）を所属長の意見を添えて病院長に提出しなけれ ばならない。 （事故調査委員会） 第18 条 病院長は、重大な医療事故が発生した場合、事故対策委員会の議を経て、獨協医 科大学教職員以外の委員を加えた事故調査委員会を設置するものとする。 ２ 前項の委員会に関する事務は、事務部庶務課が行う。 （規程の改廃） 第19 条 この規程の改廃は、病院診療部長会議の議を経て、病院長が決定する。 附 則（平成11 年 規程第 18 号） この規程は、平成11 年 5 月 18 日から施行する。 附 則（平成13 年 規程第 2 号） この規程は、平成13 年 2 月 19 日から施行する。 附 則（平成14 年 規程第 4 号） この規程は、平成14 年 1 月 22 日から施行する。 附 則（平成15 年 規程第 6 号） この規程は、平成15 年４月 1 日から施行する。 附 則（平成16 年 規程第 8 号） この規程は、平成16 年４月 1 日から施行する。
附 則（平成17 年 規程第 40 号）
この規程は、平成17 年 7 月 12 日から施行し、平成 16 年 10 月 1 日から適用する。 附 則（平成18 年 規程 24 号）
