スライド 1

Critical Care Management of Patients Following

Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage:

Recommendations

from the Neurocritical Care Society’s

Multidisciplinary Consensus Conference

参考

Hunt & Hess

分類

1.

無症状もしくは軽度の頭痛(70%)

2.

中等度から強度の頭痛，項部硬直をみるが，脳神経麻痺以外の神経症

状はなし

3.

錯乱状態，傾眠傾向，もしくは軽度の局所神経症状を示すもの

4.

昏迷状態で，片麻痺があることもある

5.

昏迷状態で，除脳硬直を示すこともある(10%)

脳神経外科連合

_(WFNS)

による分類

I.

GCS15点で運動障害が全くない

II.

GCS13〜14点で運動障害が全くない

III.

GCS13〜14点で運動障害がある

IV. GCS7〜12点

V.

GCS3〜6点

参考

Fisher

分類

(

発症後

48

時間後の単純

CT

所見

)

I.

血液のみられないもの

II.

血液がびまん性に存在し，血塊を認めず，血液のそうが1mmを超えない

もの

III.

血塊を認めるか，1mmの血液の層があるもの(30%)

IV. 脳室内に血塊を認める

Modified Rankin Scale

(mRS)

0． 障害が存在しない

1. 明らかな障害は存在しない。通常の動作を補助無しで行うことが出来る。

2. 軽度の困難，いくつかの日常動作を行うことが出来ない。しかし多くの介助

なくても自分の身の回りのことが出来る。

3. 中等度の困難。ある程度の介助を必要とするが，助け無しで歩くことが出

来る。

4. 中等度～重度の困難。介助無しでは歩いたり身体の位置を好きなように

動かすことが出来ない。

5. 重度の困難。ベッド臥床，失禁，持続的な看護と監視が必要とされる。

参考

Glasgow Outcome Scale: GOS

1.

死亡

2.

植物状態(明らかな皮質機能がない)

3.

重度障害(神経的，身体的機能障害のため毎日の介護を必要とする)

4.

中等度の障害(毎日の心配だが，独立して生活できる)

5.

良好な回復(わずかな神経的，身体的障害があるが正常な活動ができる)

Glasgow Coma Scale: GCS

E: 4;自発的に

3;呼びかけに

2;痛み刺激により

1;開眼なし

V: 5;見当識あり

4;見当識混乱

3;混乱した会話

2;意味不明の発音 1;発語なし

M: 6;命令に従う

5;痛みの部位がわかる 4;痛みから逃避

3;異常屈曲

2;異常伸展

1; 動きなし

Introduction

エビデンスに基づくガイドライン

SAHでは，高いエビデンスの研究がほとんどない

↓

リスクファクター，予防，病歴，再出血予防などが強調

SAH

の集中治療管理に関するガイドラインがほとんどない

Introduction

多方面にかかわる管理

SAHでは心血管系，呼吸器系，腎系など管理が多方面にわたる

Neurocritical Care Society

Neurosurgery / Neurocritical Care / Neurology

Interventional Neuroradiology / Neuroanesthesioloｇy

欧州・北米より参加

Introduction

GRADE system

Quality of Evidence :

• High: 今後の研究結果からも，信頼度が替わることがほとんどない

• Moderate: 今後，インパクトのある重要な研究結果によって，信頼度が

替わって変更する可能性がある

• Low: 今後，インパクトのある重要な研究結果によって，信頼度が替わっ

て変更する可能性が十分にある

• Very Low: どの効果結果も，とてもはっきりしない

Recommendation : Strong - Weak

• アウトカムに対する効果との兼ね合い，信頼性の限界，相対的価値感

• エビデンスの質

• 効果が期待できるサイズを変更しても，エビデンスの結果を，特定の施設

に転換できるか

Medical Measure to Prevent Rebleeding

抗線溶療法

CTA / DSA

Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage

Tsementzis 1990, TXA 9 g/day iv 4week, 9 g/day oral 3week

Vermeulen 1984, TXA 6 g/day iv 2week, 6 g/day oral 2week

抗線溶療法

2研究

トラネキサム酸

(TXA)投与

↓

抗線溶療法群で

有意に脳梗塞発

症リスクが高い

ただし

_TXA

を長期

に投与

抗線溶療法

Setting

Single center RCT

Method/Patients

入院後48時間以内にSAHと診断

↓

トラネキサム酸(TXA) 1g / 6h

診断直後から脳動脈瘤治療終了まで

(72

時間超えない

)

control: 251症例, TXA: 254 症例

Result

発症8時間以内の出血

Control : 27 / 251 (10.8%)

TXA : 6 /254 (2.4%)

TXA

投与で再出血有意に少ない

Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early

rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage

Result

• 6か月後のGOS score

• DIND

発症

• TCDによるスパズム評価

↓

両群間で差なし

Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early

rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage

J Neurosurgery 2002; 97: 771-78

Impact of a protocol for acute antifibrinolytic therapy on aneurysm rebleeding

after subarachnoid hemorrhage

抗線溶療法

Method

SAH診断後εアミノカプロン酸(EACA)投与

初回投与 4 g

持続投与 1 g/h

DSA4時間前からSAH発症後72

時間まで投与

Patient

non-EACA 175症例 vs. EACA 73症例

Result

Acute rebleeding: 9.7% vs. 2.7% (p=0.045)

Lower-extremity DVT: 1.1% vs. 2.6% (p=0.003)

Upper-extremity/neck arterial thrombosis:

3.4% vs. 9.6% (0.047)

Medical Measure to Prevent Rebleeding

抗線溶療法

Recommendation

脳動脈瘤の治療に先立って，短期間の抗線溶療法を考慮することはすべき

(脳動脈瘤が治療される，または発症から72時間以内まで)

(Low Quality Evidence; Weak Recommendation)

再出血の危険が極めて減ったとき，抗線溶療法が遅れたり(発症から48時

間以降)，期間が長くなったり(3日以上)することは患者を副作用に曝すため，

すべきではない

抗線溶療法は血栓症合併と関連する

(Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

抗線溶療法を行う際はDVTのスクリーニングを行うべき

Medical Measure to Prevent Rebleeding

抗線溶療法

ASA/AHA SAH guideline 2009

かつて，抗線溶薬の使用は脳梗塞等の合併症を起こしoutcomeを悪化させ

るとされていた。

しかし近年の報告では，使用を短期間にとどめ，hypovolemiaを避けることや

vasospasm予防を併せた治療を早期から行うことが，有用であると示されて

いる。だが，更なる研究は必要である

さらに，再出血予防のための抗線溶療法は，ある特定の臨床状況－例えば

スパズムリスクが低く，手術を遅くしたほうが有益な場合－で検討されること

であろう（Class Ⅱb, Level of Evidence B）

ASA/AHA SAH guideline 2012

Medical Measures to Prevent Rebleeding After aSAH: Recommendations

3. For patients with an unavoidable delay in obliteration of aneurysm, a

significant risk of rebleeding, and no compelling medical contraindications,

short term (<72 hours) therapy with tranexamic acid or aminocaproic acid is reasonable to reduce the risk of early aneurysm rebleeding

(Class IIa; Level of Evidence B).

(Revised recommendation from previous guidelines)

Medical Measure to Prevent Rebleeding

抗線溶療法

CTA / DSA

Medical Measure to Prevent Rebleeding

CTA / DSA

かつて，発症6時間以内の血管造影(DSA)は再出血のリスクとされていた。

69症例の再出血患者

Group I: 血管造影中に再出血

Group II: ほかの時間帯で再出血

↓

発症3時間以内では出血しやすい

DSA中の再出血

↓

発症6時間以内の施行で出血

Medical Measure to Prevent Rebleeding

CTA / DSA

Discussion

DSAでの再出血率はそれほど高くない

そもそも，DSAが再出血にリスクとなるのかこの時間帯での再出血が多いかの

判断は非常に困難

→ DSAはSAHの再出血リスクとして不安になる必要はない

ただし

CT angiography(CTA)普及し，出血の評価もできるようなっている。

Medical Measure to Prevent Rebleeding

CTA / DSA

Recommendation

CTAとDSAが両方施行可能で，高性能なCTAが行える場合，DSAと血管内治療

を同時に行う予定されていないなら，CTAを施行するべき

Medical Measure to Prevent Rebleeding

抗線溶療法

CTA / DSA

Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage

J Neurosurgery 1996; 84: 35-42

発症後

6

時間までは出血リスク高い

SBP

≧

200

で再出血リスク高い

Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before

neurosurgical or neurological management

1989.1-1998.12 SAH発症24時間以内に入院した救急患者273症例(搬送含)

入院前の再出血の有無で患者を比較，リスクを検討

↓

Medical Measure to Prevent Rebleeding

血圧管理

Discussion

SBP 160-200 mmHgでは出血のリスクが高いと言われている

しかし，この範囲内で出血リスクが上がるという最近の報告はない

MAP < 110 mmHg, SBP < 160 mmHgは再出血のリスクと関連しないというはっき

りしたコンセンサスもない

Recommendation

SAH後の極めて高い未治療高血圧は治療する

そこそこの高血圧(MAP < 110 mmHg)は治療する必要ない

発症前の血圧を基にターゲットを決定すべし。低血圧は避ける。

Medical Measure to Prevent Rebleeding

血圧管理

ASA/AHA SAH guideline 2009

血圧は脳梗塞，高血圧関連再出血のリスク減少，

および脳潅流圧の維持のためにコントロールすべき

（Class Ⅰ, Level of Evidence B）

ASA/AHA SAH guideline 2012

Medical Measures to Prevent Rebleeding After aSAH: Recommendations

1. Between the time of aSAH symptom onset and aneurysm obliteration, blood

pressure should be controlled with a titratable agent to balance the risk of stroke,

hypertension-related rebleeding, and maintenance of cerebral perfusion pressure

(Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)

2. The magnitude of blood pressure control to reduce the risk of rebleeding has not been established, but a decrease in systolic blood pressure to <160 mm Hg is reasonable (Class IIa; Level of Evidence C). (New recommendation)

Cardiopulmonary Complication /

Monitoring Intravascular Volume Status/

Managing Intravascular Volume Status

ASA/AHA SAH guideline 2009

低張液の過剰投与，血管内ボリュームの減少は，SAH後には避けるべきである

（Class Ⅰ, Level of Evidence B）

血液量の評価はCVP，PAWP，fluid balance, BWが妥当である

血管内容量の治療に対して等張液を使用する（Class Ⅱa, Level of Evidence B）

症例によっては，euvolemiaを維持するために輸液を制限する

（Class Ⅱb, Level of Evidence B）

ASA/AHA SAH guideline 2012

Management of Medical Complications Associated With aSAH:

Recommendations

1.Administration of large volumes of hypotonic fluids and intravascular volume

contraction is not recommended after aSAH

(Class III; Level of Evidence B).

2.Monitoring volume status in certain patients with recent aSAH by some

combination of central venous pressure, pulmonary wedge pressure, and

fluid balance is reasonable, as is treatment of volume contraction with

crystalloid or colloid fluids (Class IIa; Level of Evidence B).

Cardiopulmonary Complication /

Monitoring Intravascular Volume Status/

Managing Intravascular Volume Status

Cardiopulmonary Complication

Monitoring

心筋酵素

_{(Troponin I)}

心機能評価

Treatment

Fluid Management

Clinical significance of elevated troponin I levels in patients with nontraumatic

subarachnoid hemorrhage

Elevated Cardiac Troponin I and Relationship to Persistence of

Electrocardiographic and Echocardiographic Abnormalities After Aneurysmal

Subarachnoid Hemorrhage

Troponin I

Method/Patients

Prospective

脳動脈瘤性SAH 204例

Fisher grade ≧2，Hunt/Hess grade≧3

Day 1-5 血漿トロポニンI(TnI)測定

TnI : ≧0.3 ng/ml，<0.3 ng/mlで比較

ホルター/12誘導EEG, 経胸壁心エコーで

心評価，関連性を検討

Results

Result

31%の症例でTnI ≧0.3 ng/ml

TnI ≧0.3 ng/ml

EF<50%

有意に増加

( 44% vs. 5%, p<0.0001)

QTc延長 有意に増加

早期；( 63% vs. 30%, p<0.0001)

遅発；( 24% vs. 7%, p<0.024)

Regional Wall Motion Abnormities (RWMA)

( 44% vs. 5%, p<0.0001)

SAH

が重症なほど心筋障害の所見が現れる

Cardiopulmonary Complication

Monitoring

心筋酵素

心機能評価

Treatment

Fluid Management

Impact of medical complications on outcome after subarachnoid hemorrhage

心機能評価

Method

Inception cohort

NeuroICU

SAH患者580例

Poor outcome

(死亡，mRS 4-6)

合併症リスク検証

Results

不整脈

_{OR 6.0}

MI

: OR6.2

SAH

では不整脈，心筋梗塞の発症率高い

Prospective analysis of prevalence, distribution, and rate of recovery of left

ventricular systolic dysfunction in patients with subarachnoid hemorrhage

J Neurosurg 2006; 105: 15-20

心機能評価

SAH患者と左室機能異常

Regional Wall Motion Abnormality

(RWMS)

Day 0-2: 23%

Day 3-5: 17%

Day 6-8: 18%

LVEF <50%

Day 0-2: 7.5%

Day 3-5: 7.7%

Day 6-8: 9.6%

Independent Associations Between Electrocardiographic Abnormalities and

Outcomes in Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

:

Findings From the IHAST Stroke 2009; 40: 412-18

心機能評価 Method/Patients IHAST(術中低体温の検証)のpost-hoc study, 開頭クリッピングを行ったSAH患者1001例のうち588例include 心電図変化と予後リスクを検討 Result 3か月後死亡リスク QTc 延長： OR 1.004 (95%CI, 1.000-1.008 p<0.095)

Non-specific ST-T wave abnormities (NSSTTWA): OR 3.1

(95% CI 1.1-8.6, p<0.031)

Cardiopulmonary Complication

Monitoring

Recommendation

血中心筋酵素，心電図，心エコーのベースラインを評価

特に心機能低下症例に対して行う

(Low Quality Evidence; Strong Recommendation)

心拍出量の測定は血行動態が不安定であったり心機能低下を認める症例

において，有用であるようである

Cardiopulmonary Complication

Monitoring

心筋酵素

心機能評価

Treatment

Fluid Management

Cardiopulmonary Complication

Treatment

Recommendation

肺水腫や肺障害を認める症例では，過剰な輸液を避け，正常血液量を目

指して利尿薬を賢明に使用する

(Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

CPP/MAPを維持する場合を除き，心不全の標準的治療に従う

Monitoring Intravascular Volume Status

Monitoring

Fluid Management

CVP

Cardiopulmonary Complication /

Monitoring Intravascular Volume Status

ASA/AHA SAH guideline 2009

血液量の評価はCVP，PAWP，fluid balance, BWが妥当である

血管内容量の治療に対して等張液を使用する

（Class Ⅱa, Level of Evidence B）

症例によっては，euvolemiaを維持するために輸液を制限する

（Class Ⅱb, Level of Evidence B）

Fluid Balance and Blood Volume Measurement after Aneurysmal

Subarachnoid Hemorrhage

Fluid Balance

Methods/Patients

脳動脈瘤性SAH 50例

6hr毎に水分バランスを測定

色素希釈心拍出量計で循環血流測定

水分バランスと循環血流の関係を検証

Results

1

日水分バランス：相関関係なし

(regression coefficient β= -0.32;

95% CI, -1.81 to 1.17)

累積水分バランス：相関関係なし

( β=0.20; 95% CI, -0.31 to 0.72)

Blood Volume Measurement to Guide Fluid Therapy After Aneurysmal

Subarachnoid Hemorrhage

Fluid Balance

Setting single center, prospective cohort study

Method / Patient

• SAHの患者102症例，色素希釈心拍出量計で循環血液量を測定

• Normovolemiaを目指しNS 3000 ml/日投与＋経口摂取

• Control group (n=48): 輸液バランス6時間毎測定し，それを基に輸液管理

バランス

_+750ml

を目標

37

℃を超えたら

_+500ml/

℃増量

• Intervention group (n=54): 上記で

測定した血液量を基に

輸液管理，

normovolumeを超えたらプロトコールに従い管理

Outcome

• Primary: severe hypovolemiaの発生頻度

Blood Volume Measurement to Guide Fluid Therapy After Aneurysmal

Subarachnoid Hemorrhage

Result

severe hypovolemia:

Intervention

群

vs. control

群

; 6.7% vs.17.1% (WMD=7.7%, 95% CI 14-13.9)

DCI, 肺水腫の発生率に差なし

Pulmonary edema and blood volume after aneurysmal subarachnoid

hemorrhage

前述のサブグループ解析

Result

肺水腫発症: Intervention

群

_(n=12)

＞

_control

群

_(n=5)

Intervention

群の方がよりプラスバランス

循環管理を輸液バランスを基に行うと，

肺水腫の割合は少なく，

_DCI

の割合は変わらないが，

_Hypovolemia

が多い

Monitoring Intravascular Volume Status

CVP

2010.11.16 Passive Leg Raising

PAP/PiCCO®

2007.6. 5 PiCCO

2011.3.15 PiCCOの雑学

Dose Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?

A systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008;134;172-178

CVP

CVP

による

Fluid responsiveness

≒

_{flipping the coin}

Performance of Bedside Transpulmonary Thermodilution Monitoring for

Goal-Directed Hemodynamic Management After Subarachnoid Hemorrhage.

PAP/PiCCO®

Performance of Bedside Transpulmonary Thermodilution Monitoring for

Goal-Directed Hemodynamic Management After Subarachnoid Hemorrhage.

Results PiCCO-Guided vs. conventional Methods/Patients

クリッピング術後SAH 患者100例 PiCCO管理とPAC管理の予後比較 PiCCO-Guided: CO, CI, GEDV, EVLWI, Conventional : CVP, PAWP

■● PiCCO □○ Conventional mRS(0-3):56% vs. 44% TCD spasm: 50% vs. 66% (p=0.03) DIND: 32% vs. 48% (p=0.03) スパズムによる脳梗塞: 6% vs. 14% (p=0.049) (図左) 経口水分：PiCCO群少ない 水分バランス：両群有意差 なし(図右) PiCCOでの管理の方が， PAC管理よりも予後がよい

Monitoring Intravascular Volume Status

Fluid Balance

Recommendation

血管内容量のモニタリングは有用であろう

(Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)

血管内容量モニタリングは，警戒を怠らずに容量バランスを管理することを

基本とするべきである

侵襲的，非侵襲的モニタリング機器は双方ともに役に立つ。

臨床評価においてはどちらを勧めるというというものはない

Monitoring Intravascular Volume Status

Monitoring

Recommendation

CVPを測るためだけにCVを留置すべきでない

CVPを基にしただけの輸液管理は勧められない

(Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

PACはリスクを伴い，有効性を示すエビデンスもない。

ルーチーンの使用は勧められない

Hypervolemic(HV) vs. Normovolemic(NV) Result 輸液バランス：群変わらず 脳血流CBF: 2群間で有意差なし(右図) 脳梗塞: 2群間で有意差なし(上図) 死亡率: 2群間で有意差なし(上図)

Effect of hypervolemic therapy on cerebral blood flow after

subarachnoid

hemorrhage

予防的な

hypervolemia

が必ずしも

有用であるとはいいきれない。

ICU勉強会 2009.3.31 SAHガイドライン 2011.10.11 SAH後のスパズムに対する薬物治療 参照

Triple H

A群 : Normovolemic fluid therapy

B群 : Triple H ( CVP 8-12, Ht 30-35, MAP> base line 20mmHg) Result コスト： _B群で_250$/day余分にかかった。 合併症：_B群で多く認められた₍硬膜外血腫_,出血傾向_,うっ血性心不全_,不整脈₎₍図下右₎ TCDによるスパズム，臨床アウトカム：2群間で有意差は見られなかった(図下中左) 神経学的機能予後(発症12か月後)：2群間で有意差は見られなかった 予防的な_{hyperdynamic therapy}の有用性の根拠 は乏しい。

Prophylactic hyperdynamic postoperative fluid therapy after

aneurysmal subarachnoid hemorrhage

Managing Intravascular Volume Status

Recommendation

血管内容量管理は正常容量をターゲット，予防的な高容量療法は避ける。

血管内容量を高くするために過剰な急速輸液をすることは，有害となる根拠

がある

(High Quality Evidence; Strong Recommendation)

輸液は等張液が好まれる

(Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)

輸液バランスがマイナスになる場合はfludrocortisoneまたはhydrocortisoneを

考慮する

Delayed Neurological Deterioration (DND)

脳血管攣縮

/ Delayed Cerebral Ischemia (DCI)

水頭症

脳浮腫

発熱

痙攣

電解質異常

Definition: Delayed Neurological Deterioration, Delayed

Cerebral Ischemia and Vasospasm

脳血管攣縮

Spasm

SAH後に画像上認められる脳血管の狭小化

Delayed Cerebral Ischemia (DCI)

虚血に伴う神経症状の悪化(不全麻痺，嚥下障害，意識変容…)

他の身体機能障害では説明できないもの

2011.10.11 ICU勉強会 SAH後のスパズムに対する薬物治療 参照

Definition: Delayed Neurological Deterioration, Delayed

Discussion

“Vasospasm”と“DCI”を混同して使うべきではない

“Vasospasm”は画像診断上の用語

“DCI”は臨床症状についての用語

Recommendation

SAHの臨床研究では放射線画像による脳梗塞と機能評価を

１次アウトカムにするべき

(Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

Definition: Delayed Neurological Deterioration, Delayed

Cerebral Ischemia and Vasospasm

Definition: Delayed Neurological Deterioration, Delayed

Cerebral Ischemia and Vasospasm

ASA/AHA SAH guideline 2009

Management of Cerebral Vasospasm After SAH

↓

ASA/AHA SAH guideline 2012

Monitoring

Clinical Monitoring

Radiographic Monitoring (DSA, CTA, CTP, MRI)

Physiological Monitoring (TCD,

その他

)

Trigger

Clinical Monitoring

SAH患者 143例

発症後7日以内のCTで脳梗塞確認

↓

14%

で無症候性であった

Patterns of Cerebral Infarction in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

DINDとMRIの虚血所見を比較

DIND(Delayed Ischemic Neurological Deficit) : 神経所見の悪化,血管造影,TCDを併せ診断

DND(‐); 62%, 77/125 ，DND(+); 38%, 48/125

DND(－) / MRI 虚血(+) ; 23%, 29/125 → good recovery > 60%

DND(+) / MRI虚血 (+) ; 34%, 43/125 → good recovery < 20%

MRI Asymptomatic versus Symptomatic Infarcts from Vasospasm in Patients

with SAH

DND(+)/MRI虚血(+)のリスクファクター: 第3脳室への出血: OR 6.9(2.15-22.11, p<0.001) 遅発性水頭症: OR 9.08(2.35-35.08, p=0.001) 70歳以上: OR 8.56 (2.73-26.82, p<0.001) 喫煙OR 3.42 (1.35-8.63, p=0.007) 造影で血管攣縮:OR 88.7(20.05-390.3,p<0.001) (95%CI) MRIで虚血所見＋神経所見あり

2011.10.11 ICU勉強会 SAH後のスパズムに対する薬物治療 参照

診断と予後予測

Design survey

Methods/ Patients

非外傷性SAH 580症例

1)symptomatic vasospasm: vasospasmが原因と思われる臨床所見の悪化

2)delayed cerebral ischemia (DCI):

1)あるいはCT上でvasospasmによると思われる脳梗塞と診断された場合

3)angiographic spasm: 脳血管造影で診断される

4)Transcranial Doppler (TCD): 平均流速が120cm/sec以上で診断

以上の4つで有効な診断はどれか

Outcome

3ヶ月後のQOL(SIP)

電話での認知障害レベルの判断(TICS)

日常生活における介助の割合(Lawton score)

3ヶ月後の重症度(mRS)

Defining vasospasm after subarachnoid hemorrhage

2011.10.11 ICU勉強会 SAH後のスパズムに対する薬物治療 参照

Result

DCI (

臨床症状＋画像診断

)

の方が臨床症状のみ，画像診断のみ，よりも

予後予測を反映して役に立つ

Defining vasospasm after subarachnoid hemorrhage

Monitoring

Clinical Monitoring

Radiographic Monitoring (DSA, CTA, CTP, MRI)

Physiological Monitoring (TCD,

その他

)

Trigger

CTA

DSAをgold standardとしてCTAの精度を検証

Result Κ-coefficient ：κ = 0.63, 観察者2人；κ=0.712 全体： sensitivity 63%, specificity 90%,

accuracy 87%, Negative Predictive Value(NPV) 95%

大きい血管で_{sensitivity, specificity, accuracy, NPV}上がる 観察者が複数の方が相関関係が上がる

Prospective Evaluation of Multidetector-Row CT Angiography for the Diagnosis

of Vasospasm following SAH

ヘリカル

_CT

での

_CTA

Sensitivity, specificity, Positive Predictive Value(PPV),

Negative Predictive Value(NPV), Diagnosis Accuracy(DA)

↓

Proximal(ICA,M1,A1,P1,VA,BA), Distal(A2,M2,P2,それらの枝)ともに90%以上

DSA

の代わりに

CTA

を使うことは有用である

Multidetector-Row CT Angiography of Cerebral Vasospasm after SAH

Perfusion CT

SAH患者33例，PerfusionCT40例

MMT core (>6.4s)

R

_{= 0.923}

CBF score (< 39.3 cm

_{/100g/min) R}

_{= 0.737}

Perfusion CT

は

DSA

と相関する

Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion CT Imaging

Monitoring

Clinical Monitoring

Radiographic Monitoring (DSA, CTA, CTP, MRI)

Physiological Monitoring (TCD,

その他

)

Trigger

Systematic review 部位 感度 特異度 _(%) MCA 67(48 - 87) 99 (99-100) ACA 42 (11-72) 76 (53-10) ICA 25 91 PCA 48 69 BCA 76.9 79 VCA 43.8 88 感度は低い 特異度は部位によっては高い

Cut off (MCA) :

120 cm/s; 5, 130 cm/s; 1, 140 cm/s; 1

2011.10.11 ICU勉強会 SAH後のスパズムに対する薬物治療 参照

Trascranial Doppler ultrasonography (TCD)

Transcranial Doppler Versus Angiography in Patients With Vasospasm due to a

Ruptured Cerebral Aneurysm

Patients/Methods 脳動脈瘤性SAH患者441例，TCD1887回 発症14日以内 DCI発症前の平均血流速度(mBFV)の最大値を計測 Results DCI発症 21% Peak mBFV (cm/s) 感度 特異度 PPV OR (95% CI) p ＞ _{120 63 52 26 1.74 (1.06-2.86) 0.028} ＞ _{180 30 85 34 2.08 (1.20-3.59) 0.009}

Trascranial Doppler ultrasonography (TCD)

Transcranial Doppler for Predicting Delayed Cerebral Ischemia after

Patients/Methods SAH患者47例 流速度(mBFV)の最大値を計測 DCIの有無で最大速度を比較 Results 最大速度(cm/s) DCI発症(＋)(発症前) 157 ± 8 DCI発症(＋)(発症後) 186 ± 6 DCI発症(－) 149 ± 5 Trascranial Doppler ultrasonography (TCD)

Use of Transcranial Doppler sonography to predict development of a delayed

ischemic deficit after subarachnoid hemorrhage

Trascranial Doppler ultrasonography (TCD)

術者の技術によるところが大きい。

前大脳動脈や中大脳動脈の血流測定 →診断の一助になる可能性はある

MRIの拡散強調 画像や3D-CTなどの検査と同じように非侵襲的補助検査

として有用かもしれない。

多くの施設では血管造影検査を診断に用いている。

Transcranial Doppler Versus Angiography in Patients With Vasospasm due to a

Ruptured Cerebral Aneurysm

その他の

_{physiological Monitoring}

Brain Tissue Oxygen (PbtO2), Cerebral Microdialysis (CMD)

脳の酸素運搬・代謝を直接計測するモニター。

いくつかの観察研究が存在するが，DCI予防に関連した報告はない

EEG

よくα波の減衰の観察がされる。小さな研究で，DCIの発見は体表よりも皮

質内EEGが友好だという報告がある。

NIRS

Monitoring

Clinical Monitoring

Radiographic Monitoring (DSA, CTA, CTP, MRI)

Physiological Monitoring (TCD,

その他

)

Trigger

Trigger

Trigger for Confirmatory Investigation for Vasospasm

or DCI in Low Risk Good-Grade SAH Patients

Trigger for Repeat CTA/CTP/ DSA in Good-Grade

Patient at High Risk of Vasospasm and/or DCI

Trigger for Detection/Confirmation of Vasospasm in

Sedated or Poor-Grade Patient

Low Risk

Good-Grade SAH

定期的にTCD(毎日)

Trigger

意識状態

_{の変化 / 新たな}

局所症状の悪化

_{/ TCDの}

血流速度上昇

Intervention

検査： DSA / CTA

すぐに動脈に狭小化を評価

CTP

狭小化による血流の変化を評価

治療： 1-2時間以内に施行できない場合，臨床状況にもよるが，

画像評価ができるのを

待っている間に

DCI

に対する治療を開始

Trigger for Confirmatory Investigation for Vasospasm or DCI in Low Risk

Good-Grade SAH Patients

Trigger for Repeat CTA/CTP/ DSA in Good-Grade Patient at High Risk of

Vasospasm and/or DCI

High Risk Good-Grade SAH

High risk : 初期にFisher Grade

が高い

DSA/CTAで

動脈の狭小化

を認める

臨床症状がない

Trigger

新たな神経症状や感覚器の変化

Intervention

検査：

繰り返し

CTA + CTP

を行うことを検討

→ 臨床変化がDCI

であるかはっきりしない

場合

血管内治療を考慮中であり,

治療に対するリスクが高い

場合

治療： このtriggerを基に開始

Trigger for Detection/Confirmation of Vasospasm in Sedated or Poor-Grade

Patient

Poor-Grade SAH

，

Sedation

臨床所見は役に立たない

モニタリング機器で

ベースライン測定

し，その

変化を介入の指標

とする

Trigger

TCD, EEG, PbtO2, CTA/CTP, DSA

Intervention

治療： すでにCTA/CTPやDSAで

スパズムが確認

→

追加検査を行わず

に

治療を開始

スクリーニングCTPで

血流が途絶

Recommendation

神経学的所見の悪化，とりわけDCIのモニタリングは多くの専門家が整った環

境で行われるべき

DCIの高リスク患者はリスク期間の間は密にモニタリングすべき。モニタリング

や治療も迅速に行える施設のICUで遂行することがベストである

(Very Low Quality Evidence; Weak Recommendation)

経口nimodipine(60 mg / 4hr)をSAH発症から21日間内服すべし

(High Quality Evidence; Strong Recommendation)

神経学的検査やTCDの変化を認めるgood gradeの患者に対して，脳血管また

は血流画像はDCIの診断に使える

Recommendation

DCIの発見戦略は行われるべき。まず,神経学的評価が手練な技術者によって繰り返し 行われるべき。間欠,持続モニタリングは補助的に使えるであろう

TCD

TCDは大きな血管の観察やスパズムの発見に使われるが，感度には幅があるようだ。 平均血流速度の閾値は，absence < 120cm/s, presence >200 cm/sまたはMCA/ICA比>6 が有用であろう (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

DSA

DSAは大きな血管のスパズム発見のgold standardである

(High Quality Evidence; Strong Recommendation)

CTA

高性能のCTAはスパズムのスクリーニングに使用できる。特異度が高く，DSAの必要性 を減らせるかもしれない。 (Low Quality Evidence; Weak Recommendation)

CTP

DCIを予測するCTA所見に追加するものとしてCTPでMTT>6.4sの上昇がみられるだろう (Low Quality Evidence; Weak Recommendation)

EEG, PbO2, CMD

EEG, PbO2, CMDはDCI発見の生理学的検査として使えるだろう。観察は明るい場所で， 病理学的に関連した部位で行うべき。個々の相対値や多様な使い方は知られていない

(Low Quality Evidence; Weak Recommendation)

Monitoring for DCI and Triggers for Intervention

Recommendation

DCIの臨床兆候を強く認める，そして待機的CTA/CTP, DSAがスパズム/DCIに対

して行われている高リスク患者では，更なる検査をせずに治療を行うことは妥

当なことである。

神経所見の悪化の原因がはっきりしない場合，もし血管内治療を計画してい

ればDSAの適応である

鎮静下またはpoor grade SAH患者では神経学的悪化の評価が難しく，TCD，

持続EEG，PbtO2，CMDがスパズムまたはDCI診断のオプションとなる

(Low Quality Evidence; Weak Recommendation)

CTP/CTAまたはDSAを用いた待機的スクリーニングは追加情報を与えてくれる

だろう

ASA/AHA SAH guideline 2012

Management of Cerebral Vasospasm and DCI After aSAH: Recommendations

4. Transcranial Doppler is reasonable

to monitor for the development of arterial

vasospasm (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

5. Perfusion imaging with CT or magnetic resonance can be useful to identify

regions of potential brain ischemia (Class IIa; Level of Evidence B).

(New recommendation)

Intravascular Volume(

前述

)

Blood Pressure

Inotropy

Hemodilution

予防的高血圧

1つの研究はCBF改善

1つの研究はCBF変わらない

治療的高血圧

1つの研究はCBF改善

2つの研究はCBF変わらない

高血圧療法は

_CBF

を変えない

または上昇させる

Effect of different components of triple-H therapy on cerebral

Perfusion in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage

Critical Care 2010;14:R23

2011.10.11 ICU勉強会 SAH後のスパズムに対する薬物治療 参照

Blood Pressure

予防

Intravascular Volume(

前述

)

Blood Pressure

Inotropy

Hemodilution

スパズムによる

_CBF

の低下が，

_{phenylephrine}

，

_DOB

の投与により改善

DOB

の投与は

CBF

改善に有効かもしれないが，

MAP

を下げる可能性あり

Increases in Cardiac Output Can Reverse Flow Deficits from Vasospasm

Independent of Blood Pressure

Inotropy

SAH 16症例，

治療

• Hypervolume

• phenylephrineでMAP上昇または

DOBで心拍出量増加

Outcome

xenon blood flow tomographyにより

脳血流(CBF)を測定

結果

DOB： 7.7 μg/kg/min

MAP 112.5 → 108.0 mm Hg

HR 93.1 → 109.7 /min

Intravascular Volume(

前述

)

Blood Pressure

Inotropy

Hemodilution

血液希釈した場合

正常輸液： CBF増加 脳への酸素供給減少

過剰輸液： CBF減少 脳への酸素供給減少

Effects of iso- and hypervolemic hemodilution on regional cerebral blood

flow and oxygen delivery for patients with vasospasm after aneurysmal

subarachnoid hemorrhage

Acta Neurochir (2002) 144: 703–713

2009.3.31 ICU勉強会 SAHガイドライン 参照

Isovolemia

Hypervolemia

Recommendation

Intravascular Volume

目標は，血管内容量を高くしようとするより，正常血管内容量を目指すべき

(Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

ほかの介入の下準備として，CBFを増やすために生理食塩水を急速投与を考慮する

(Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation

Blood Pressure

臨床上DCIが疑われる場合，意図して高血圧にしてみるべき

(Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

昇圧剤の選択は他の薬理学的特性(陽性変力作用，頻脈など)を基に行うべき

(Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)

より高い血圧を目標とする場合，平均血圧ごとに神経機能の評価を行いながら，血圧 を上げていくべき (Poor Quality Evidence; Strong Recommendation)

Nimodipineによる血圧低下が起こった場合，減量をより頻回に行う

(Low Quality Evidence; Strong Recommendation)

Hemodynamic Management of DCI

Recommendation

Inotropy

血圧を増加させてもDCIが改善しない場合，昇圧療法(inotropic therapy)を試すことを 考えてもいいかもしれない (Low Quality Evidence; Strong Recommendation)

Β2アゴニスト作用を持つ昇圧薬(dobutamineなど)は平均血圧を下げる可能性があり， 血管収縮量まで投与量を増やす (Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)

心拍出量を機械的に増やすこと(IABPなど)は有用だと思われる

(Low Quality Evidence; Weak Recommendation)

Hemodilution

流体力学的な血流改善のための血液希釈は，多血症の場合以外すべきでない

(Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

Patient with DCI Who Have unsecured Aneurysm

DCIが進行しているときに動脈瘤がまだ未治療なら，risk/benefitを考慮しながら，注意 深く血圧上げて脳還流を維持することは容認できることと思われる

(Weak Quality Evidence; Strong Recommendation)

急性SAHにならないと思われる未治療の動脈瘤であれば，血行動態に影響をするよう な管理をすべきでない _{(Poor Quality Evidence; Strong Recommendation)}

ASA/AHA SAH guideline 2009

スパズムの治療は早期に始める脳動脈瘤破裂の治療と共に始める。

多くの場合，循環血液量を正常域に保ち，循環血液量が不足しないようにす

ることが要求されることだろう。（Class Ⅱa, Level of Evidence B）

スパズム兆候が表れた時の有効なアプローチのひとつが，volume expansion,

induction of hypertension, hemodilution (Triple-H療法)である。

（Class Ⅱa, Level of Evidence B）

2009.3.31 ICU勉強会 SAHガイドライン 参照

ASA/AHA SAH guideline 2012

Management of Cerebral Vasospasm and DCI After aSAH: Recommendations

2. Maintenance of euvolemia and normal circulating blood volume is

recommended to prevent DCI (Class I; Level of Evidence B).

(Revised recommendation from previous guidelines)

3. Prophylactic hypervolemia or balloon angioplasty before the development

of angiographic spasm is not recommended (Class III; Level of Evidence B).

(New recommendation)

6. Induction of hypertension is recommended for patients with DCI unless

blood pressure is elevated at baseline or cardiac status precludes it

(Class I; Level of Evidence B).

(Revised recommendation from previous guidelines)

Methods/Patients： Phase II RCT

予防的バルーン脳動脈形成術

(pTBA)

施行群vs. 未施行群 Fisher III or III + IV，

クリッピングorコイリング施行 発症後96時間以内に手術施行 pTBA:手術の際に施行 Results pTBA 群(n=85) vs. Control群(n=85) スパズムによる血管内治療の必要性： 11.8 % vs. 25.9% (p<0.03) 神経学的予後(3か月後GOS)：両群で差なし TCD スパズム所見：両群有意差なし DIND発症：両群で差なし pPBAは神経学的予後を改善させない

Effect of Prophylactic Transluminal Balloon Angioplasty on Cerebral Vasospasm

and Outcome in Patients With Fisher Grade III Subarachnoid Hemorrhage

Methods 全米最大の入院患者データベースNationwide Inpatient Sample(NIS) よりデータを抽出，スパズムに対するAngioplastyの有無と予後を比較 Outcome 入院死亡率，退院状況，入院期間，入院コストを比較 Results 非外傷性SAH 74,356人，入院患者 35,172人(47%) スパズムに対するangioplasty 1,307人(3.8%) Angioplasty(+) ：退院の割合が多い ( OR 1.3, 95% CI: 1.1-1.6) 死亡率，在院日数，入院コストは変わらない

Outcomes After Nontraumatic SAH at Hospitals Offering Angioplasty for

Recommendation

スパズムによるDCIでは，動脈内血管拡張かつ/または血管形成を用いた血管内治療 を検討してもいいかもしれない (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

スパズムに対する血管内治療のタイミングはいまだにはっきりしない。しかしスパズム によるDCIに対して内科的治療が奏効しない場合，考慮されるべきである。

確かなタイミングは，循環動態への介入の激しさ，患者の耐性，大きな血管の狭小化， 血管形成や血管内注入のし易さなど，複合的な要素から決定する

(Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

ルーチーンでの予防的な血管形成は勧められない

(High Quality Evidence; Strong Recommendation)

Endovascular Management of DCI

ASA/AHA SAH guideline 2009

展望ではあるが，臨床状況により，脳血管形成，選択的脳血管拡張治療が

triple-H ともにまたはその後に，有用となる治療になるかもしれない

（Class Ⅱb, Level of Evidence B）

2009.3.31 ICU勉強会 SAHガイドライン 参照

ASA/AHA SAH guideline 2012

Management of Cerebral Vasospasm and DCI After aSAH: Recommendations

3. Prophylactic hypervolemia or balloon angioplasty before the development

of angiographic spasm is not recommended

(Class III; Level of Evidence B). (New recommendation)

7. Cerebral angioplasty and/or selective intra-arterial vasodilator therapy is

reasonable in patients with symptomatic cerebral vasospasm, particularly

those who are not rapidly responding to hypertensive therapy

(Class IIa; Level of Evidence B).

(Revised recommendation from previous guidelines)

Managing of Pyrexia

発熱はpoor-gradeのSAHで47-72%に認められる

Hunt-Hess分類でpoor grade, 脳室内出血は発熱の強い因子

感染症に対し解熱は疾患を遷延させる

ただし

SAH

における解熱と予後との関連を示した大きな研究はない

発熱によるリスク

平均体温＞

37.0

℃で予後悪化リスク高い

平均体温＞

_38.3

℃の場合，さらにリスク上がる

Fever after subarachnoid hemorrhage: Risk factors and impact on outcome.

Managing of Pyrexia

解熱剤

_{(acetaminophen, Ibuprofen, NSAIDs)}

Acetaminophen

による解熱

Setting

A Double-Blind, Randomized Phase II Clinical Trial.

Patient/Method

脳虚血患者72症例

High dose(1000mg) vs. Medium dose(500mg) vs. Placebo /6時間, 5日間

Result

24時間の平均体温

High-doseの方がPlaceboよりも

-0.4℃低い

低下させた体温

High-doseの方がPlaceboよりも

0.3℃大きい

Effect of Paracetamol (Acetaminophen) on Body Temperature in Acute

Ischemic Stroke

NSAID

ｓによる解熱

Setting

Randomized，prospective trial

Patient/Method

脳外傷12症例 SAH10症例, 38℃未満を目指す

DCF群(n=10)：Diclofenac , 0.2 mg/kg/30min

0.004-0.08 mg/kg/h

CTRL群(n=12)：NSAIDｓ iv bolus

(Diclofenac , 0.2 mg/kg/30min, ketoprofen 100mg, proparacetamol)

Result

DCF

群の方が

38

℃以上になる時間が短かった

Continuous low dose diclofenac sodium infusion to control fever in

neurosurgical critical care

CTRL

Managing of Pyrexia

解熱剤

_{(acetaminophen, Ibuprofen, NSAIDs)}

CV

カテーテル使用による冷却

Setting

Prospective, Randomized, non-blind, single center

Patient/Method

NeuroICU

入室患者：

SAH

，脳出血

(GCS<10)

，脳梗塞

(NIHSS>7)

，脳外傷

72時間以内に4時間以上の発熱続く

カテーテル挿入群(CATH, n=154) vs. コントロール群(CON, n=142)

≧38℃ → acetaminophen 650mg，2時間後無効ならibuprofen 600mg /4-6 h

＞38.5℃ → 冷却ブランケット <37℃になるまで

6時間後に効果がなかったら胃洗浄, Ice Pack, ブランケット追加

Primary Outcome

38℃を上回る時間(℃-hr)を計測

Result

SAH 41%

Treatment of fever in the neurologic intensive care unit with a

Result 体温変化₍℃_{- hr)}は_CATH群で有意に低下 CATH vs. CON: 2.95 vs. 7.31 (p<0.001) (図左上) 解熱剤，他の冷却デバイスの使用はCATH群で 有意に少ない(図右上) 死亡率_, 合併症発生率に差なし₍図左下₎

Treatment of fever in the neurologic intensive care unit with a catheter-based

Discussion

SAHにおける発熱コントロールの第一選択は解熱剤

感染症に対する診断，治療に関して言及は一切なし

Recommendation

体温は頻繁に計測すべき。常に感染症は念頭に置く

(High Quality Evidence; Strong Recommendation)

DCIリスクの期間は発熱のコントロールをすべき。その強さは個々の虚血の

relative riskに反映する

解熱剤の有効性は低いが，治療の第一選択とすべき

(Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

体表や血管内冷却装置はより効果的である

解熱が必要で解熱剤でうまくいかない場合は使用すべき

(High Quality Evidence; Strong Recommendation)

冷却装置を使う場合は皮膚障害やDVTに気を

(Weak Quality Evidence; Strong Recommendation)

シバリングに対するモニターと治療をすべき

(High Quality Evidence; Strong Recommendation)

ASA/AHA SAH guideline 2012

Management of Medical Complications Associated With aSAH:

Recommendations

3.Aggressive control of fever to a target of normothermia by use of standard

or advanced temperature modulating systems is reasonable in the acute

phase of aSAH

(Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

DVT

リスク

Methods/ Patients

Retrospective cohort study

NeuroICU，脳動脈瘤性SAH患者 手術(クリッピングorコイリング)施行 ドップラーエコーでDVTスクリーニング DVT予防施行(未分画ヘパリン 5000Ux2/day, 弾スト,空気圧迫) Primary: SAH患者すべて Subgroup: 上記の条件満たす

Results Primary n=250, Subgroup n=125

DVT発症率:

Primary ; 18% (45/250)

Subgroup ; 症候性 _{24% ( 30/125 ), PE 3% ( 4/125 )}

Incidence of deep venous thrombosis after subarachnoid

hemorrhage : Clinical article

DVT リスク:

ICU 在室日数 _{primary; OR 1.117} ( 1.053-1.185, p<00002), 相関; r = 0.48, p<0.001

subgroup; OR 1.093 (1.02-1.117,p<0.0115), 相関; p<0.0002

入院日数 _{primary; OR 1.089} (1.045-1.135, p<0.0001), 相関; r = 0.49, p<0.001