臨 床
原 発 性 肺 ク リプ トコ ック ス 症 の2例
佐賀医科大学内科 山 口 常 子 山 田 穂 積 日浦 研 哉 加 藤 収 山 口 雅 也 (昭 和61年10月17日 受 付) (昭 和62年1月13日 受 理)Key words: primary pulmonary cryptococcosis, multiple nodules, transbronchial biopsy
要 旨 最 近,我 々 は 原 発 性 肺 ク リプ トコ ッ ク ス 症 の2例 を 経 験 した .症 例1は,63歳 女 性 で,咳 嗽,喀 痰, 右 肩 甲 部 痛 を 訴 え,胸 部X線 写 真 で,右 上 葉 に 空 洞 形 成 を 伴 う多 発 性 結 節 性 陰 影 を 呈 し,経 気 管 支 肺 生 検(TBLB)に よ り本 症 と診 断 され た .症 例2は,73歳 女 性 で,右 肩 甲部 痛 を 訴 え,胸 部X線 写 真 で, 辺 縁 不 整 の 結 節 性 陰 影 が み られ た.TBLBで は 所 見 が え られ な か っ た が ,陰 影 が 増 大 す る た め,肺 癌 の 疑 い で 肺 葉 切 除 術 が 施 行 さ れ,本 症 と診 断 され た . は じめ に ク リ プ ト コ ッ ク ス 症 はCryptococcus neofor . mansに よ って ひ き起 こされ る真 菌感 染 症 で あ り,重 篤 な 基 礎 疾 患 に 続 発 す る こ とが 多 い.し か し, 最 近 で は,何 ら異 常 の な い 正 常 人 に,侵 入 門 戸 の 肺 に の み 病 変 を つ く る,い わ ゆ る原 発 性 肺 ク リプ トコ ッ クス 症 の 報 告 が 多 くな って きた .我 々 は,胸 部X線 写 真 上,結 節 性 陰 影 を呈 した 原 発 性 肺 ク リプ トコ ック ス症 の2例 を 経 験 した の で 報 告 す る. 症 例 症 例1:63歳,女 性,主 婦. 既 往 歴:23歳 時,卵 巣 嚢 腫 摘 出. 家 族 歴:祖 父 が 食 道 癌 で 死 亡 し,同 胞 に 高 血 圧 が み られ る. 現 病 歴:生 来 健 康 で 鶏 舎 の 隣 に居 往 して い た . 昭 和60年2月 に 咳嗽,喀 痰,右 肩 甲 部 痛 が 出 現 し, 近 医 を 受 診 した.胸 部X線 写 真 で 右 上 肺 野 の 異 常 陰 影 を 指 摘 され,昭 和60年4月3日 に 当科 入 院 と な った. 入 院 時 現 症:体 格 は 中等 で,栄 養 良好 で あ り, 表 在 リンパ 節 は触 知 し な か った.呼 吸 音,心 音 に 異 常 な く,腹 部,四 肢 に も異 常 を 認 め な か った. 入 院 時 検 査 成 積:末 梢 血 液 像,血 液 生 化 学,血 清 学 検 査 で は,CRP陽 性 お よ び総 コ レ ステ ロー ル 軽 度 上 昇 が 見 られ た が,他 は す べ て正 常 値 で あ っ た.喀 痰 培 養 で は,一 般 細 菌,真 菌,結 核 菌 は す べ て 陰 性 で あ り,ツ ベル ク リン反応 は弱 陽 性 で あ った(Table1). 胸 部X線 所 見:右 上 肺 野 に直 径 約5mmの 辺 縁 鮮 明 な3個 の小 結 節 性 陰 影 を 認 め,S3の 小 結 節 影 は 中心 型 の 空 洞 形 成 が み られ た(Fig .1). 入 院 後 経 過:確 定 診 断 を 得 る 目的 で,右B3aよ りTBLBを 施 行 した.生 検 標 本 で は,ラ ン ゲ ル ハ ンス 巨 細 胞 を含 む 肉 芽 腫 形 成 が み られ ,PAS染 色 で,巨 細 胞 内 に赤 色 調 に染 ま る,Cryptococcusの 菌 体 を 認 め た(Fi彩3A).基 礎 疾 患 の な い こ とか ら原 発 性 肺 ク リプ トコ ック ス 症 と診 断 し,抗 真 菌 剤 の投 与 な しに胸 部X線 写 真 で 経 過 観 察 した. 症 例2:73歳,女 性,主 婦. 既 往 歴:20歳 で 急 性 肺 炎,27歳 で 子 宮 後 屈 の手 術 あ り. 別 刷 請 求 先:(〒840-01)佐 賀市 鍋 島 佐 賀 医 科大 学 内 科 山 口 常子
昭 和62年6月20日 705
Table 1 Laboratory Findings on Admission
Fig. 1 The tomogram of case No. 1 showed a nodule 5mm in diameter with a central cavity in the right upper lobe.
Fig. 2 The tomogram of case No. 2 showed a solitary nodule 6•~11mm in diameter with a strandlike margin in the right middle lobe.
Fig. 3 The bronchoscopic biopsy specimen of case No.1 (A) and the resected lobe of case No.2
(B) demonstrated a chronic granulomatous lesion caused by C. neoformans lying within the giant cell (arrowed).•~400 PAS.
(A) (B) 家 族 歴:同 胞1名 が 尿 毒 症 に て 死 亡 した. 現 病 歴:昭 和60年4月20日 よ り右 肩 甲 部 痛 出現 し,近 医 を 受 診 した.胸 部X線 写 真 で 右 下 肺 野 の 異 常 陰 影 を指 摘 され,60年5月15日 に 当 科 入 院 と な った. 入 院 時現 症:体 格 は 中 等 で栄 養 良 好 で あ り,表 在 リン パ 節 は触 知 しな か っ た.呼 吸 音 と心 音 に は 異 常 な く,腹 部,四 肢 に も異 常 を認 め な か った. 入 院 時 検 査 成 積:末 梢 血 液 像,血 液 生 化 学,血 清 学検 査 に 異常 認 め ず,喀 痰 培 養 で は,一 般 細 菌, 真 菌,結 核 菌 す べ て陰 性 で あ っ た.ツ ベ ル ク リン 反 応 は 弱 陽 性 で あ り,喀 痰 細 胞 診 はClassIで あ った(Table1). 胸 部X線 所 見:右 下 肺 野 に 大 き さ11×6mm, 辺 縁 不 整 の 結 節 性 陰 影 が 見 られ,右 上 肺 野 に石 灰 化 像 を認 め た(Fig.2). 入 院 後 経 過:確 定 診 断 を 得 る 目的 で 右B4aよ り TBLBを 施 行 した.生 検 標 本 で は確 定 診 断 が得 ら れ ず,胸 部X線 写 真 で 結 節 陰 影 が増 大 傾 向 を示 し た の で,肺 癌 が疑 わ れ,右 中 葉 切 除 術 が 行 わ れ た. 腫 瘤 は 示 指 頭 大,灰 白 色,弾 性 硬 で,散 在 性 に 炭 粉 沈 着 が み られ た.病 理 組 織 標 本 で は,巨 細 胞 を 含 む 肉 芽 腫 が 見 ら れ,PAS陽 性 のCryptococcus の 菌 体 を認 め た.と くに 基 礎 疾 患 が 発 見 され な い こ と か ら,原 発 性 肺 ク リプ トコ ッ クス 症 と診 断 し, 術 後 は抗 真 菌 剤 の投 与 な しに 経 過 観 察 した. 考 察 原 発 性 肺 ク リプ トコ ック ス 症 は 「基 礎 疾 患 が な く,肺 だ け に ク リプ トコ ッ ク スの 病 変 が 限 局 す る もの」 と定 義 され て い る.今 回 経 験 した2症 例 は 比 較 的 高 齢 で あ るが,基 礎 疾 患 は 特 に な く,免 疫 学 的 な 異 常 も認 め ず,原 発 性 肺 ク リプ トコ ッ ク ス 症 の 定 義 に あ て は ま る.Gordonsonら1)の 報 告 で は,26例 の肺 ク リプ トコ ック ス症 の うち,基 礎 疾 患 を 有 す る例 は12例 の み で あ った と報 告 し て お り,原 発 性肺 ク リプ トコ ック ス症 の 頻 度 は,比 較 的 多 い こ とが 推 測 され る.本 邦 で は,野 口2),桑野3) の 報 告 以 来,約60例 の 原 発 性 肺 ク リプ トコ ック ス 症 が 報 告 され て い る. ク リプ トコ ッ クス は,経 気 道 的 に肺 胞 に 達 し, 胸 膜 直 下 部 に病 巣 を 形 成 し,胸 部X線 上 は 様 々 な 陰 影 を 呈 す る.こ れ まで 孤 立 性 あ る い は 多 発 性 円 形 陰 影,浸 潤 影,び ま ん性 小 結 節 影,間 質 性 肺 炎 像 な ど の報 告 が み られ,特 に 小 結 節 影 や 腫 瘤 影 で
昭 和62年6月20日 707 は,肺 結 核,肺 癌 な ど との鑑 別 が 問題 とな る.症 例1は,多 発 性 結 節 性 陰 影 を 呈 し,空 洞 形 成 も み られ た た め 肺 結 核 が 疑 わ れ た.ま た症 例2は 孤 立 性 結 節 性 陰 影 を呈 し,辺 縁 不 整 で しか も増 大 傾 向 を示 した こ と よ り肺 癌 が疑 わ れ た.な お,肺 ク リ プ トコ ック ス症 で は,空 洞 形 成 は比 較 的 稀 で あ る とい う報 告 もあ る が1),Fig.1に 示 し た よ うな 空 洞 化 小 結 節 は続 発 性 肺 ク リプ トコ ック ス症 例 に も み られ て お り,む し ろ肺 ク リプ トコ ック ス症 の胸 部X線 像 の 特 徴 の 一 つ とい え る か も知 れ な い. 原 発 性 肺 ク リプ トコ ック ス症 の 診 断 法 につ い て は,喀 痰 か ら ク リプ トコ ック ス が 証 明 され て も必 ず し も本 症 の確 定 診 断 に は な らな い し4),ま た,血 清 学 的 診 断法 も,病 変 が 肺 に限 局 して い る場 合 は 信 頼 性 に乏 しい とさ れ て い る.本 症 の 確 定 に は, 組 織 診 断 が 必 須 で あ り,こ れ ま で に 生 検 法 と して 経 気 管 支 肺 生 検(TBLB),開 胸 肺 生 検,経 皮 肺 生 検 な どが 用 い られ て きた.中 で もTBLBは 侵 襲 の 程 度 や 合 併 症 の有 無 を 考 慮 す る と,最 も優 れ た 方 法 とい え る.こ れ まで 報 告 され て きた 原 発 性 肺 ク リプ トコ ック ス症 の 診 断 方 法 に つ いて 検 討 して み る と,昭 和53年 以 前 の 症 例 で は,他 疾 患 の疑 い で 切 除 され,組 織 標 本 で 診 断 され た 例 が 多 く,報 告 例 が 急 増 した 最 近6年 間 の症 例 で は,開 胸 肺 生 検 とTBLBに よ る診 断例 が 大 多 数 を 占め て い る.最 近,本 症 の報 告 が 著 し く増 加 した 理 由 と して は, これ まで の報 告 に よ り本 症 の 存 在 が 良 く知 られ る よ うに な っ た こ と と,TBLBに よ る診 断 技 術 の 向 上 に よ る もの が 大 と思 わ れ る. 肺 ク リプ トコ ック ス症 の 治 療 の基 本 的 考 え方 と し てCambell5)は,1)レ 線 上 増 悪 傾 向 を 示 す も の.2)呼 吸 器 症 状 を 呈 す る もの.3)基 礎 疾 患 を 有 す る も の.ス テ ロイ ド,免 疫 抑 制 剤 で 治 療 中 の もの.4)髄 膜 炎 お よ び他 臓 器 に 病 変 が及 ぶ もの. に 対 し て抗 真 菌 剤 の投 与 を 行 うべ きで あ る と述 べ て い る.し か し,基 確 疾 患 の な い正 常 人 に発 生 す る原 発 性 肺 ク リプ トコ ック ス症 に 限 る と,自 然 治 癒 す る もの もあ り,ま ず,数 ヵ月 間 の観 察 期 間 の の ち,増 悪 傾 向 の あ る も の の み に 投 与 す る との 考 え方 が 主 流 で あ る.実 際,沓 沢6)は,無 治 療 に て 治 癒 した 原 発 性 肺 ク リプ トコ ッ クス 症 を 報 告 して い る.我 々の 場 合,症 例1は,無 治 療 に て1年 以 上 経 過 観 察 中 で あ り,症 例2も 術 後,無 治 療 で1年 以 上 経 過 観 察 中 で あ るが,2例 と も に増 悪 傾 向 は な い.な お,外 科 治 療 の 行 わ れ た 円形 病 巣 に 関 し て,Cambellは 抗 真 菌 剤 の投 与 は 必 要 な い と述 べ て い るが,安 宅7)は,術 後,髄 膜 炎 を 併 発 した 例 を 報 告 して い る.術 後 の 抗 真 菌 剤 の 投 与 に つ い て は 今 後,充 分 な検 討 が 必 要 と思 わ れ る. なお,本 論文の要 旨は,第55回 日本感染症学会西 日本地 方会総会において発表 した. 文 献
1) Gordonson, J., Birnbaum, W., Jacobson, G. & Sargene, E. N.: Pulmonary cryptococcosis. Dia-gnostic Radiology, 112: 557-561, 1974. 2) 野 口輝 彦, 吉 村 敬 三, 藤 本 秀 吉, 松 本 昭 彦, 右 田 幸 三, 土 田 嘉 昭: 原 発 性 肺 ク リプ トコ ッ カ ス 症 の 肺 切 除 治 験 例. 胸 部 外 科, 17: 99-107, 1964. 3) 桑 野 直 建, 毛 利 之 男, 細 山 田 隆, 名 和 田 新, 田 中 健 蔵: 肺 ク リ プ トコ ッ カ ス 症. 胸 部 疾 患, 8: 1128 -1134 , 1964.
4) Hammerman, K. J., Powell, K. E., Christianson, C. S.. Huggin, P. M., Larsh, H. W., Vivas, J. R. & Tosh, F. E.: Pulmonary cryptococcosis: Clini-cal forms and treatment,. Amr. Rev. Resp. Dis., 108: 1116-1121, 1973.
5) Cambell, G. D., Einstein, H. E., Kravetz, H. M. & Utz, J. P.: Indications for chemotherapy in the pulmonary mycoses. Dis. Chest, 55(2): 160-162, February, 1969. 6) 沓 沢 智 子, 高 橋 雄 司, 山 村 一: 多 葉 に 病 変 を 呈 し, 自 然 治 癒 し た 原 発 性 肺 ク リ プ ト コ ッ カ ス 症 の 1例. 呼 吸, 1巻2号: 262-264, 1982, 7) 安 宅 啓 二, 坪 井 紀 明, 山 中 定 二, 松 田 昌 三, 中 村 和 夫, 岡 田 聡:原 発 性 肺 ク リ プ ト コ ッ カ ス 症 -肺 切 除 後 髄 膜 炎 を 併 発 し た1例 . 胸 部 外 科, 37 巻9号: 656-659, 1984.
Two Cases of Primary Pulmonary Cryptococcosis
Tsuneko YAMAGUCHI, Hozumi YAMADA, Kenya HIURA, Osamu KATOH & Masaya YAMAGUCHI
Department of Internal Medicine, Sage Medical School
We presented two cases of primary pulmonary cryptococcosis in this report.
First case was a 63-year old woman complaining productive cough and right shoulder pain . Her chest roentgenogram showed multiple nodules in the right upper lobe, and one of them demonstrated a central cavity. The bronchoscopic biopsy specimen revelaed granulomatous lesion caused by C . neoformans.
Second case was a 73-year old woman complaining right shoulder pain. Her chest roentgenogram showed a solitary nodule 6•~11 mm in diameter with a strand-like margin in the right middle lobe . In this case, the transbronchial biopsy did not give any histological diagnosis
, but the nodule increased in size. Then lung cancer was suspected and lobectomy was carried out . The histological examination revelaed pulmonary cryptococcosis.
