嗄声で発症した心サルコイドーシスの
1
剖検例
川井孝子
1)，加藤 清
2)，斉藤春洋
1)，高村 武
1)，大河内明子
1)，山中功一
1)，庄田昌隆
1)，松村恵理子
3)，
伊藤隆明
4)，石井當男
1)【要旨】
54歳女性．平成元年3月嗄声で発症，声帯下腫瘤を指摘され某院で生検を行うも確定診断に至らず，同年9月開胸縦隔リンパ 節生検でサルコイドーシスと診断される．平成2年8月，胸痛を訴え精査するも心機能に異常なく経過観察されていた．平成3 年より心陰影の拡大を認め，心サルコイドーシスを疑い平成4年3月よりステロイド剤開始となる．その後心室性期外収縮の多 発と心不全のため平成4年7月当院を紹介され入院．びまん性壁運動低下，左室駆出率著明低下，201Thallium心筋シンチグラ フィーでの集積低下を認め，強心剤，利尿剤，アンジオテンシン変換酵素阻害剤，抗不整脈剤などで自覚症状は軽減したが， 7年後の平成11年8月心不全のため死亡した．剖検にて，心筋には線維化が拡がり一部肉芽腫性の変化を認め，心サルコイドー シスを病理組織学的に確認した．心不全症状発現前よりサルコイドーシスと診断されていたが，胸部症状発現時には心機能に 異常なく，心サルコイドーシスの診断が困難であった． [日サ会誌 2000;20:45-49] キーワード： 心サルコイドーシス，心不全，嗄声An Autopsy Case of Cardiac Sarcoidosis Presenting with Hoarseness
Takako Kawai
1), Kiyoshi Katoh
2), Haruhiro Saito
1), Takeshi Takamura
1), Akiko Okouchi
1),
Koichi Yamanaka
1), Masataka Shoda
1), Eriko Matsumura
3), Takaaki Ito
4), Masao Ishii
1)【ABSTRACT】
A 54-year-old Japanese woman, who had been diagnosed as sarcoidosis, was referred to our hospital in July 1992. She noticed hoarseness in March 1989. Laryngeal biopsy failed to clarify the cause of hoarseness. Diagnosis of sarcoidosis was made in September by mediastinal lymph node biopsy. She developed chest pain in August 1990 and cardiovascular examina-tions were performed. However, there were no abnormalities in electrocardiography and echocardiography. In March 1992, corticosteroid therapy was started because of the enlargement of cardiac silhoutte. She developed frequent premature ventricular contractions and chronic heart failure and was hospitalized in July 1992. Severe left ventricular hypokinesia, marked decrease in LVEF and defect in 201Thallium myocardial scintigraphy were shown. She was discharged in December after the iniation of dig-italis, diuretic drugs, and antiarrhythmic drugs. She was hospitalized in July 1999 for severe heart failure and died in August. The autopsy revealed noncaseating epithelioid cell granulomas in mediastinal lymph nodes. In the heart muscle, fibrosis and granulomatous changes were observed.
[JJSOG 2000;20:45-49]
keywords ;
Cardiac sarcoidosis, Heart failure, Hoarseness
………
………
1) 横浜船員保険病院内科 2) 横浜市立大学医学部附属病院医療情報部 3) 同中央検査部 4) 同第1病理学教室 著者連絡先： 川井孝子 横浜船員保険病院 〒240-8585 横浜市保土ヶ谷区釜台町43-1 TEL 045-331-12511) Yokohama Seamen’s Insurance Hospital, Department of Internal Medicine 2) Yokohama City University Hospital, Department of Medical Informatics 3) Yokohama City University Hospital, Department of Laboratory Medicine 4) Yokohama City University Hospital, First Department of Pathology
はじめに
サルコイドーシスは多彩な臨床症状と免疫学的異常を呈 し，その治療と予後については経過観察のみで可の病型か ら予後不良なものまでさまざまである．そのなかでも心サ ルコイドーシス（心サ症）は，生命予後を左右する難治性 の病態で，高度房室ブロック，重症不整脈，心不全などを 呈し，早期診断とステロイド治療が必要とされる1)．本邦 では欧米に比べサルコイドーシスの心臓死が多い2)が，近 年 では 突 然 死 は減 り 心 不 全 死が 増 加 す る 傾向 が あ る3)． 我々は，嗄声で発症，その後心不全症状を呈し，剖検にて 病理組織学的に心サ症と診断した１例を経験したので報告 する．症例呈示
●患 者：54歳，女性． ●主 訴：動悸，労作時息切れ． ●職 業：手芸店店員． ●既往歴：特記すべきものなし． ●家族歴：兄がベーチェット病． ●飲酒歴・喫煙歴：なし． ●現病歴：平成元年3月（50歳），嗄声に気付き近医耳鼻咽 喉科受診，左声帯の腫大と声帯直下の腫瘤を指摘された．4 月，某院耳鼻咽喉科で生検を行うも確定診断に至らなかっ た．このときの胸部X線検査で心胸郭比（CTR）は45%，両 側肺門リンパ節腫脹（BHL）を認め，サルコイドーシスを 疑われ5月に同院外科で前斜角筋リンパ節生検を受けるも 診断に至らず，9月開胸縦隔リンパ節生検を行い，非乾酪性 類上皮細胞肉芽腫を認めサルコイドーシスと診断された． このときのアンジオテンシン変換酵素（ACE）活性は21.2U/ lであった．以後経過観察されていたが，平成2年8月（52 歳）胸痛を自覚するようになり，心エコー検査，トレッド ミル検査およびホルター心電図検査を受けるも異常を指摘 されなかった．平成3年11月（53歳），胸部Ｘ線上CTR 56% と心陰影の拡大を指摘された．平成4年2月咳嗽出現，3月 CTR 61%とさらに増大し，心サ症を疑われプレドニゾロン 40mg/日隔日投与開始となる．ステロイド剤開始後もCTR は縮小せず，心室性期外収縮（PVC）の多発を認めたため 同年7月当院を紹介され入院となる． ●入院時現症：身長153cm，体重49.5Kg．体温36.0℃，血 圧110/58mmHg，脈拍72/分，不整．意識清明．眼瞼結膜貧 血なし，眼球結膜黄染なし．表在リンパ節触知せず．胸部 聴診上，心音に収縮期雑音を聴取，呼吸音は正常．腹部平 坦，軟．肝脾腎触知せず．下腿浮腫あり．神経学的所見に 異常を認めず． 入院時検査所見：末梢血には異常を認めず，血液生化学検 査ではGOT 53U/l，GPT 57U/l，LDH 666U/lと軽度肝障害 を認めた．腎機能，電解質に異常を認めず，CRP，血沈な どの炎症所見にも異常を認めなかった．血清ACE活性は 6.9U/lと正常範囲内であった．末梢血Tリンパ球CD4/CD8比 は3.34，ツベルクリン反応は陰性，抗核抗体は40倍陽性で あった．胸部X線（Figure 1）ではCTR 62%と増大を認めた がBHLを認めず．心電図では右脚ブロックと左軸変位， PVCの多発が認められた．心エコー検査ではびまん性の壁 運動低下を認め，左室拡張末期径（LVDd）は70mm，左室 収縮末期径（LVDs）は63mmと左室腔の著明な拡大と，左 室駆出率（LVEF）27%と著明な低下があり，中等度の僧 帽弁閉鎖不全と少量の心のう水貯留を認めた．201Thallium （ 201Tl）心筋シンチグラフィー（Figure 2）で，前壁中隔か ら心尖部にかけて集積の低下を認めた．眼科ではぶどう膜 炎を認めなかった．Figure 1 Chest X ray film on admission in July 1992. Cardiothoracic ratio is 62%.
Figure 2 201Tl-myocardial scintigraphy revealed reduced uptake in anteroseptal and apex area.
●経過：当院入院時には既にステロイドを投与されていた ため心臓カテーテル検査および心内膜心筋生検は行わな かった．胸部圧迫感と心電図上多発性のPVCを認め，ジゴ キシン0.125mg/日を開始したが4日後よりPVCの連発が頻 回となりジゴキシンを中止した．PVCの連発は改善せず塩 酸メキシチレンを開始するも手指振戦の副作用のためジソ ピラミドに変更，ジゴキシンを0.0625mg/日で再開し，動悸 はなくなり胸痛の頻度も低下した．また，下腿浮腫も消失 し 心 不 全 症 状 の 改 善 を 認 め た．入 院 時 プ レ ド ニ ゾ ロ ン 40mg/日の隔日投与が行われていたが，心不全のためステ ロ イ ド 剤 の 隔 日 投 与 に よ る 心 血 管 系 へ の 負 荷 を 考 え， 20mg/日連日投与に変更した．CTRは57％まで低下し，プ レドニゾロンを15mg/日に減量して12月16日退院した．平 成5年3月にTh12，引き続いてTh4，Th5，L2と胸腰椎圧迫 骨折をおこしステロイド剤を漸減，その後プレドニゾロン 7.5mg/日で外来通院を続けていた．この間CTRは徐々に増 大し，心エコーでは左室腔はさらに増大を続けた．平成11 年7月初めより胸部圧迫感が増悪し咳嗽も出現，7月31日再 入院となる． ●再入院時現症：体温35.8℃，血圧112/70mmHg，脈拍92/ 分，不整．意識清明．眼瞼浮腫著明．頚静脈の怒張あり． 表在リンパ節触知せず．心音に汎収縮期雑音とIII音，IV音 を聴取，両肺野に湿性ラ音聴取．腹部平坦，軟．右季肋部 に肝を1横指触知．脾，腎は触知せず．下腿浮腫あり． ●再入院時検査所見：末梢血，血液生化学には異常を認め ず，CRP 2.4mg/dlと軽度の炎症反応を認めた．血清ACE活 性は12.0U/lと正常範囲内であった．心房利尿ペプチドは 450pg/ml（正常40以下）と著明に上昇していた．胸部X線 （Figure 3）ではCTR 72%と著明に増大しており，肺うっ血 像が認められた．心電図(Figure 4)では右脚ブロックと左軸 変位，V5，V6のq波とPVCの散発を認めた．心エコー検査 ではLVDd 84 mm，LVDs 74mm，LVEFは25%であった．
Figure 4 Electrocardiogram on admission in July 1999, showing right bundle branch block, left axis deviation, and abnormal q waves in leads V5, V6.
●再入院後経過：利尿剤の静脈内投与にも反応せず，8月2 日より心室性頻拍（VT）が出現，塩酸リドカインの持続点 滴静注を行いVTは消失したが，8月12日より血圧が低下し 14日死亡された．（Figure 5） ●剖検所見：両肺門，傍気管，頚部および後腹膜にリンパ 節の腫脹を認め，類上皮細胞肉芽腫を認めた（Figure 6）． 心筋は主に側壁から後壁にかけて線維化が拡がっており （Figure 7），一部不完全ながら肉芽腫と思われる部位を認め た（Figure 8）．肺，肝にはうっ血性の変化を認めた．冠動 脈には軽度の粥状硬化性の変化が認められた．喉頭に腫瘤 を認めなかった．
Figure 5 Clinical course of the patient.
Figure 6 Photomicrograph of autopsy specimen from mediastinal lymph node, showing granulomatous lymphadenitis (hematoxylin and eosin stain; original magnification ×50).
Figure 7 Photomicrograph of autopsy specimen from the heart, showing myocardial fibrosis (hematoxylin and eosin stain; original magnification ×10).
Figure 8 Photomicrograph of autopsy specimen from the heart, showing myocardial fibrosis and
granulomatous change (arrow) (hematoxylin and eosin stain; original magnification ×50).
考察
心サ症の確定診断のためには，心内膜心筋生検あるいは 手術によって，病理組織学的に非乾酪性の類上皮細胞肉芽 腫を証明しなければならないが，臓器の性質上必ずしも組 織診断が行われない例も多い．本症例も，当院を紹介され 入院した時点では既にステロイド治療が行われており，縦 隔リンパ節生検でサルコイドーシスと診断されていたこと から，生検は行わなかった．しかし，多発性の心室性期外 収縮（Lown 2度），心室内伝導障害，左室壁の運動異常， 201Tl心筋シンチグラフィーでの灌流障害が認められ，臨床 的に心サ症と診断した．現在，本邦で用いられている診断 の手引き4)からも心サ症と診断しうる．本邦剖検例では心 サ症は40∼60歳の中年女性に多く3)，本症例も年齢，性と も合致していた． 剖検時には7年5ヶ月の長期にわたりステロイド治療を続 けており，心筋内に明らかな類上皮肉芽腫は認めなかった が，心筋内には巣状に線維化が拡がり，一部不完全ながら 肉芽腫像が見られた．鑑別診断として拡張型心筋症（DCM） が挙げられるが，心筋の線維化が側壁から後壁に強く前壁 では軽度で，心筋の繊維化に局所的な差異が見られ，一部 不完全ながら肉芽腫性の変化が認められたことより，心病 変はサルコイドーシスによるものと考えた．心筋内に巨細 胞は確認し得なかった． 本例は，初発症状が嗄声のみであったため，サルコイドー シスの診断が困難であった．嗄声で発症したサルコイドー シスには，喉頭に肉芽腫を形成するもの5)，舌咽迷走神経 麻痺によるもの6)などがある．本症例は，発症時嚥下障害 の訴えはなく近医耳鼻咽喉科で左声帯の腫大と声帯直下の 腫瘤を指摘されていることから前者による症状と考えられ たが，剖検時には喉頭部に腫瘤は確認できなかった． 心サ症の治療は，早期発見による適確なステロイド治療 が基本であるが1)，ときにステロイド治療抵抗性のことが ある．加藤ら7)は，このような例にメソトレキセートを使 用し有効であったと報告しており，その免疫学的機序から も今後の難治性心サ症の治療に効果が期待しうるものと考 えられる．しかし，治療開始時期が遅れ心筋内線維化が進 行するとこれらの治療に対する反応は期待できず，心不全 対策と不整脈治療が主体となる．本症例も心不全対策とし て強心剤，ACE阻害剤，利尿剤，冠拡張剤などを投与する とともに抗不整脈薬を使用した．心不全に対して近年では 主にDCMにおける少量の β 遮断剤が有用とされている8) が，本症例では心室内伝導障害のため使用しなかった．ま た，心サ症ではステロイド剤を継続することが多い3)が，本 邦では心サ症は中高年の女性に多いため，本症例のように ２次性骨粗鬆症から骨折をおこしADLが低下することが さらに治療を難しくしていると考えられる． 心サ症の予後を決める因子としてステロイド治療開始の タイミングがある4）．本症例はCTRが拡大する以前に循環 器系の精査を受けていたが，異常なしとされていたことか ら心サ症の診断が遅れ，当院を紹介されたときには既に心 不全の状態であった．循環器系の精査を受けた時に既に心 サ症を発症していたかどうか不明であるが，発症していた とすれば，早期診断がいかに難しいかを示すものといえよ う．心サ症診断の手引き4)に準じて積極的に核医学検査も 組み合わせていくことが早期診断に結びつくと考えられ る．本症例においても，早期より心サ症を疑って核医学検 査を行うことが望まれた．結論
嗄声で発症し心サ症の診断が困難であった一例を経験し た．本症例は慢性心不全を呈し，剖検にて病理組織学的に 心サ症と確認した．心サ症の早期診断に核医学的検査が望 まれた．引用文献
1) 矢崎善一，関口守衛：心サ症重症化の要因と心不全治療の問 題点．サルコイドーシス／肉芽腫性疾患 1999; 19: 17-25.2) Iwai K., Sekiguti M, Hoshoda Y et al: racial difference in cardiac sarcoidosis incidence observed at autopsy. Sarcoidosis 1994; 11: 26-31. 3) 関口守衛，三井富士夫：各種疾患・病態にみられる心・血管・ 血圧異常 心臓サルコイドーシス．別冊日本臨牀 循環器症 候群 IV 1996;451-456. 4) 平賀洋明，廣江道昭，岩井和郎，他：心臓サルコイドーシス 診断の手引き-1992-作成の経過について―．厚生省特定疾患 びまん性肺疾患調査研究班平成4年度報告集 1993; 23-24.
5) Bower JS, Belen JE, Weg JG et al: Manifestations and
treatment of laryngeal sarcoidosis. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 325-32. 6) 小川ゆかり，樋口英一，古賀英之，他：舌咽・迷走神経不全 麻痺により，嗄声，嚥下障害を認めたサルコイドーシスの１ 症例．日胸疾会誌 1994; 32: 602-605. 7) 加藤晴通，森下宗彦，沖 良生 他：ステロイドに反応せず メソトレキセート追加投与により改善した心サ症の一例．サ ルコイドーシス／肉芽腫性疾患 1999; 19: 45-49.
8) Waagstein F, Caidahl K, Wallentin I et al: Long term beta blockade in dilated cardiomyopathy. Effects of short and long term metoprolol treatment followed by withdrawal and readministration of metoprolol. Circulation 1989; 80: 551-563.
