1) 千葉大学大学院医学研究院診断病理学 2) 千葉大学医学部附属病院病理部 3) 千葉大学医学部 4) 千葉大学大学院医学研究院病態病理学 5) 千葉大学大学院医学研究院耳鼻咽喉科・頭頸部腫瘍学 6) 千葉大学医学部附属病院放射線科
Masaki Suzuki1,2), Hironori Noge3), Michiyo Kambe2), Takashi Kishimoto4), Satoshi Ota2), Hideaki Chazono5),
Yoshitaka Okamoto5), Takuro Horikoshi6), Takashi Uno6) and Yukio Nakatani1,2) : A case of sclerosing polycystic
adenosis of the parotid gland.
1) Department of Diagnostic Pathology, Graduate School of Medicine, Chiba University, Chiba 260-8670. 2) Department of Pathology, Chiba University Hospital, Chiba 260-8677.
3) School of Medicine, Chiba University, Chiba 260-8670.
4) Department of Molecular Pathology, Graduate School of Medicine, Chiba University, Chiba 260-8670.
5) Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Graduate School of Medicine, Chiba University,
Chiba 260-8670.
6) Department of Radiology, Chiba University Hospital, Chiba 260-8677.
Phone: 043-222-7171. Fax: 043-226-2180. E-mail: logical.tree@gmail.com Received November 6, 2014, Accepted December 1, 2014.
〔 症例 〕
耳下腺に発生した硬化性多嚢胞性腺症の 1 例
鈴 木 理 樹
1,2)野 下 寛 徳
3)神 戸 美千代
2)岸 本 充
4)太 田 聡
2)茶 園 英 明
5)岡 本 美 孝
5)堀 越 琢 郎
6)宇 野 隆
6)中 谷 行 雄
1,2) （2014年11月 6 日受付，2014年12月 1 日受理） 要 旨 症例は18歳女性。花粉症にて近医耳鼻科受診した際に左耳下腺腫瘍を指摘された。穿刺吸引細胞 診が 2 回施行されたが，両方ともclass Ⅱで診断には至らず，当院耳鼻科を受診した。エコー上， 左耳下腺に19.5㎜大の境界明瞭な腫瘍を認めた。MRIでは内部不均一な腫瘍を認め，悪性腫瘍との 判別は困難だった。針生検では，典型的な多形腺腫の所見は認められないものの，硝子様線維化の 高度な多形腺腫の可能性が疑われた。耳下腺癌の可能性も考慮し，左耳下腺浅葉切除術が施行され た。肉眼的には耳下腺内に21x15㎜大の境界明瞭な淡褐色充実性病変を認めた。組織学的には，硝 子様線維化の高度な間質を背景に，小嚢胞状拡張を伴う導管構造が不明瞭ながら小葉状に分布する 像を認めた。一部に篩状構造を呈する腺管が混在し，好酸性顆粒を有する腺房細胞もわずかに認め た。多形腺腫や悪性を示唆する所見はみられなかった。免疫組織学的に，腺管にはcalponinやp63 陽性を示す筋上皮を認め，上皮の 2 相性は保たれていた。以上の所見から硬化性多嚢胞性腺症と診 断した。術後経過は良好で，術後 3 年の時点で再発や転移は認められていない。しかしながら，過 去の報告ではSPAの再発例や癌合併例の報告，クローン性増殖を示唆する報告などがされており， 慎重にフォローアップする必要がある。 Key words: 硬化性多嚢胞性腺症，耳下腺，腺症，線維化，腺癌Ⅰ．諸 言
硬 化 性 多 嚢 胞 性 腺 症（sclerosing polycystic
adenosis; SPA）は唾液腺に発生するまれな病変
で，1996年にSmithらによって最初に報告された
［1］。これまでに67例の症例が報告されており［1-12］，多くは耳下腺に発生する。組織学的には密な
線維化と嚢胞状に拡張した導管などからなる病変
で，篩状の過形成性変化を示す腺管や，アポクリ
ン化生を示す腺管，好酸性顆粒を有する腺房細胞
が混在する。間質にはしばしば慢性炎症細胞浸潤
を伴う。SPAは多彩な組織像を呈することから，
慢性硬化性唾液腺炎のような非腫瘍性病変に加
え，腺房細胞癌や唾液腺導管癌といった悪性腫瘍
との鑑別が問題となりうる［1,2,5］。
今回，我々は18歳女性の耳下腺に発生し，初
めに提出された針生検検体での診断に苦慮した
SPAの 1 例を経験したので報告する。
Ⅱ．症 例
【患者】18歳女性。
【既往歴】花粉症。
【内服薬】なし。
【現病歴】X- 1 年 2 月に花粉症にて近医耳鼻科
受診した際に左耳下腺腫瘍を指摘され，MRIに
て左耳下腺多形腺腫が疑われた。穿刺吸引細胞診
が 2 回施行されたが，両方ともclass Ⅱで診断に
は至らなかった。同年10月に当院耳鼻科を受診し
た。エコー上，左耳下腺に19.5×16.0×14.3㎜の
境界明瞭な腫瘍を認めた。MRIではT1 強調で骨
格筋と同信号，T2 強調像およびSTIR像で低信
号を示す境界明瞭な腫瘍を認めた。ダイナミック
MRIでは早期濃染排泄不良を示す部分と漸増性
を示す部分が混在する内部不均一な腫瘍を認めた
（図 1 ）。変性を伴う病変の可能性が考えられるも
のの，悪性腫瘍との判別は困難であった。X年 2
月に針生検を施行した。同月，耳下腺癌の可能性
も考慮し，左耳下腺浅葉切除術が施行された。
【針生検の病理所見（図 2 ）】組織学的に，高度
に硝子化した間質内に，少数の導管構造を認め
た。腺上皮と筋上皮の 2 相性は保たれており，細
胞異型も目立たなかった。多形腺腫に特徴的な筋
上皮細胞が間質成分に移行する像や，軟骨様また
は粘液腫様の間質の増加はみられなかった。典型
像とは異なるが，硝子化が高度に加わった多形腺
腫の可能性が疑われた。
【左耳下腺浅葉切除標本の病理所見（図 3 , 4 ,
5 ）】肉眼的に，耳下腺内に21x15㎜大の境界明
瞭な白色充実性病変を認めた。組織学的には，硝
子様線維化の高度な間質を背景に，小嚢胞状拡張
を伴う導管構造が散在し，不明瞭ながら小葉状に
分布していた。一部に篩状構造を呈する腺管が混
在し，好酸性顆粒を有する腺房細胞もわずかに認
めた。針生検と同様に，筋上皮細胞が間質成分に
移行する像や，軟骨様または粘液腫様の間質の増
加はみられなかった。周囲組織への浸潤は認めら
図 1 ダイナミックMRI画像（早期相） 右耳下腺内に早期濃染排泄不良を示す内部不均一 な腫瘍（矢印）を認める。 図 2 針生検の病理組織 A: 高度に硝子化した間質内に，少数の導管構造を 認めた。（HE染色x40） B: 導管の腺上皮と筋上皮の 2 相性は保たれており， 細胞異型も目立たなかった。（HE染色x200）れなかった。免疫組織学的に，腺管にはcalponin
やp63陽性を示す筋上皮を認め，上皮の 2 相性は
保たれていた。EBERのin situ hybridizationを
行なったが，導管上皮は陰性だった。病変周囲の
唾液腺組織にはリンパ球や形質細胞の浸潤を認め
たが，IgG4 の免疫染色は陰性だった。以上の所
見からSPAと診断した。
【術後経過】術後経過は良好で，術後 3 年の時
点で再発や転移は認められていない。
Ⅲ．考 察
硬 化 性 多 嚢 胞 性 腺 症（sclerosing polycystic
adenosis; SPA）は唾液腺に発生するまれな病変
で，1996年にSmithらによって最初に報告された
［1］。これまでに67例の症例が報告されており［1-12］，多くは耳下腺に発生する。発症年齢は10歳未
満から80歳代とさまざまで，女性例が多い傾向に
ある。大きさは数㎜から 7 ㎝大までで，緩徐に増
大する境界明瞭な腫瘤を形成する。組織学的には
密な線維化と嚢胞状に拡張した導管からなる病変
で，不完全ながら小葉構造を保ちながら増生す
る。篩状の過形成性変化を示す腺管や，アポクリ
ン化生を示す腺管，好酸性顆粒を有する腺房細胞
がしばしば認められる。間質成分には慢性炎症細
胞浸潤を伴うことも多い。
本症例は，最初に提出された針生検で多形腺腫
が疑われたが，切除標本では多形腺腫に相当する
ような典型的な組織像が認められず，最終的には
SPAと診断した。本症例の切除標本では小葉状
に分布する拡張した導管と硝子化を伴う高度な線
図 3 左耳下腺浅葉切除 標本の肉眼像 耳下腺内に境界明瞭な 白色充実性病変を認めた。 図 5 免疫染色標本（A: calponin, B: p63） 筋上皮マーカー陽性を示す筋上皮を認め，導管構 造の上皮の 2 相性は保たれていた。 図 4 左耳下腺浅葉切除標本の組織像 A）硝子様線維化の高度な間質を背景に，小嚢胞状拡張を伴う導管構造が 不明瞭ながら小葉状に分布する像を認めた。（HE染色x40） B）一部に篩状構造を呈する腺管が混在していた。（HE染色x200） C）好酸性顆粒を有する腺房細胞もわずかに認めた。（HE染色x200） D）病変周囲の唾液腺組織にはリンパ球や形質細胞の浸潤を認めた。（HE 染色x40）維化を認め，篩状に過形成性変化を示す腺管や好
酸性顆粒を有する腺房細胞の混在も認めた。これ
らは上記したSPAの典型的な所見と考えられる。
多形腺腫でも線維化が目立つ場合があり，これと
の鑑別が本症例のように問題になると思われる
が，導管の分葉状の分布や腺房細胞の混在といっ
たSPAに特徴的な所見により鑑別が可能になる
と考えられる。また，本症例では認められなかっ
たが，SPAでしばしば認められるアポクリン化
生の有無も多形腺腫との鑑別に有用と考えられ
る。ただし，針生検のような採取量の少ない標本
の場合，SPAのような小葉状の全体像や多彩な
組織像を認識するのは難しいため，針生検で診断
を確定するのは困難と思われる。高度な硝子様線
維化を伴う病変を認めたときにSPAを鑑別に挙
げ，上記のような所見がないかを探すことが病理
診断をする上で重要と考えられる。
また，SPAは慢性硬化性唾液腺炎との鑑別も
問題になりうる［5］。別名Küttner腫瘍として呼
ばれるこの病変は顎下腺に発生し，IgG4 関連疾
患との関係が指摘されている［12］。慢性炎症細胞
浸潤と高度な線維化を示す点で両者の組織像は
類似しているが，慢性硬化性唾液腺炎ではSPA
ほどの明瞭な結節は形成しない［5］。また本症例
では発生部位が耳下腺であり，免疫組織学的に
もIgG4 陰性であったことから，慢性硬化性唾
液腺炎の可能性は否定的と考えた。他の鑑別と
しては，まれな病変だがpolycystic dysgenetic
disease （PDD）が挙げられる［5］。PDDは唾液腺
内に多数の嚢胞を形成するが，あまり線維化を示
さない点でSPAとは異なる。腺房細胞癌や唾液
腺導管癌との鑑別を要する症例も報告されている
が［1,2,5］，本症例では導管や腺房の成分の増殖は
それほど目立たず，浸潤を疑う所見もみられな
かったため，これらとの鑑別は問題にはならな
かった。
SPAは基本的には良好な経過を示すことが
多いが，局所再発する症例がおよそ10％の頻度
で認められる［1,3,4,10］。また，病変内にductal
carcinoma in situ （DCIS） を 有 し て い た 症 例
［2,3,4,5,6,7,8］や，最近では浸潤癌を伴う症例も報
告 さ れ て い る［10］。SPAは“ 腺 症（adenosis）”
と名付けられている通り，当初は腫瘍類似の
反応性病変と考えられていた。しかしながら，
Skalovaら の 報 告 で は メ チ ル 化 特 異 的PCRを
用いてヒトアンドロゲンレセプター（human
androgen receptor: HUMARA）を解析し，X染
色体の不活化パターンを調べることにより，ク
ローン性増殖を示唆する結果が得られている［6］。
また，本症例ではEBER陰性だったが，Epstein-Barrウイルスとの関連が示唆される症例も報告
されている［9］。これらの報告から，PSAは局所
再発しうる腫瘍“neoplasm”であり，まれに悪
性化することのある病変として認識すべきとの
考えをGneppは提唱している［4］。本症例では
DCISや浸潤癌に相当するような成分は認められ
なかったが，再発の可能性を考慮し，慎重なフォ
ローアップをする必要があると思われる。
SPAはまれな唾液腺病変であり，針生検のよ
うな小さな組織材料での診断は困難であるが，本
症例のような硝子様線維性間質を背景とする腫瘍
性病変を認めた場合，本疾患を鑑別に挙げること
が重要と考えられる。SPAは反応性病変を思わ
せる多彩な組織像を呈する病変だが，再発例や癌
合併例の報告，クローン性増殖を示唆する報告な
どがされており，慎重にフォローアップする必要
がある。
謝 辞
稿を終えるにあたり，本症例の病理診断につい
てご教示頂きました東京医科大学人体病理学 長
尾俊孝先生に謹んで感謝の意を表します。
SUMMARYThis 18-year-old female was incidentally found to have a left parotid gland tumor when she visited a local doctor with a complaint of pollen allergy. Aspiration cytology, performed twice, failed to give a definite diagnosis. The patient was referred to our hospital. The tumor was well-demarcated on ultrasonography and showed a heterogeneous image on MRI. Pleomorphic adenoma with hyalinized fibrosis was suspected on a core needle biopsy. The patient underwent superficial lobectomy of the left parotid gland. Gross examination of the resected specimen showed a 21mm-sized well-demarcated, solid and white tumor. Microscopically, it showed irregularly defined lobules composed of abundant hyalinized
6 ） Skalova A, Gnepp DR, Simpson RH, Lewis JE, Janssen D, Sima R, Vanecek T, Di Palma S, Michal M. Clonal nature of sclerosing polycystic adenosis of salivary glands demonstrated by using the polymorphism of the human androgen receptor （HUMARA） locus as a marker. Am J Surg Pathol 2006; 30: 939-44.
7 ） Bharadwaj G, Nawroz I, O’Regan B. Sclerosing polycystic adenosis of the parotid gland. Br J Oral Maxillofac Surg 2007; 45: 74-76.
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arising from sclerosing polycystic adenosis of the salivary gland. Virchows Arch 2014; 464: 621-5. 11） Manojlovic S, Virag M, Milenovic A, Manojlovic
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13） Kitagawa S, Zen Y, Harada K, Sasaki, M, Sato Y, Minato H, Watanabe K, Kurumaya H, Katayanagi K, Masuda S, Niwa H, Tsuneyama K, Saito K, Haratake J, Takagawa K, Nakanuma Y. Abundant IgG4-positive plasma cell infiltration characterizes chronic sclerosing sialadenitis （Kuttner’s tumor）. Am J Surg Pathol 2005; 29:
783-91. fibrous tissue and variably sized collections of ducts
with cystic change. Hyperplasia of ductal elements with a cribriform pattern and acinar cells with eosinophilic cytoplasmic granules were focally seen. Immunohistochemistry demonstrated preservation of the biphasic epithelial architecture with the basally situated cells of the ductal element positively stained for myoepithelial markers. We diagnosed the present case as sclerosing polycystic adenosis. At 3 years’ follow-up, the patient is free of recurrence and metastasis. Close follow-up, however, is necessary since there have been a few reported cases of SPA that recurred, harbored carcinoma within the lesion, or was shown to be a clonal process.
文 献
1 ） Smith BC, Ellis GL, Slater LJ, Foss RD. Sclerosing polycystic adenosis of major salivary glands. A clinicopathologic analysis of nine cases. Am J Surg Pathol 1996; 20: 161-70.
2 ） Skálová A, Michal M, Simpson R, Stárek I, Přádná J, Pfaltz M. Sclerosing polycystic adenosis of parotid gland with dysplasia and ductal carcinoma in situ. Virchows Arch 2002; 440: 29-35.
3 ） Petersson F. Sclerosing polycystic adenosis of salivary glands: a review with some emphasis on intraductal epithelial proliferations. Head Neck Pathol 2013; 7 Suppl 1: S97-106.
4 ） Gnepp DR. Salivary gland tumor “wishes” to add to the next WHO Tumor Classification: sclerosing polycystic adenosis, mammary analogue secretory carcinoma, cribriform adenocarcinoma of the tongue and other sites, and mucinous variant of myoepithelioma. Head Neck Pathol 2014; 8: 42-9.
5 ） Gnepp DR, Wang LJ, Brandwein-Gensler M, Slootweg P, Gill M, Hille J. Sclerosing polycystic adenosis of the salivary gland: a report of 16 cases. Am J Surg Pathol 2006; 30: 154-64.
