心不全の治療には高張食塩水を併用？（140811）
以前、急性心不全に対して、塩分制限や水分制限の効果を示すことが出来なかった論文を読ん だ。これだけでも結構ショッキングな内容であった。 この論文は、心不全の治療で高張食塩水を併用するというもので、今までの治療の流れを大き く変える可能性があるインパクトの高い内容だ・・・。いくつかの RCT やメタ解析を研修医と一緒に 読んでみることにした。 ちなみに、なぜ食塩が心不全に効果があるかというと、日経メディカルの記事には以下のように 記載されている。 食塩（NaCl）が有用な理由はこうだ。心不全時の腎血流量の低下により、近位尿細管でアン ジオテンシン II による Na 再吸収が亢進する。結果的に遠位尿細管の緻密斑に到達する Cl 量が低下して、尿細管糸球体フィードバックを介して COX-2 と NOS 1 が活性化され、PGE2 と NO が分泌されて、輸入細動脈の顆粒膜細胞からレニンが分泌される。これがレニン・アンジ オテンシン・アルドステロン（RAA）系を賦活し、さらにアンジオテンシンを産生して近位尿細管 での Na 再吸収を促すという悪循環が形成されるここでフロセミドはヘンレループ上の Na/K/2Cl コトランスポーターを直接的に阻害し、細胞内 Cl をさらに低下させるため、上記 RAA 系の賦活化が持続してしまうことになる。 （講座： 駒村和雄の「総説・論説を読む」 利尿薬抵抗性心不全に高張食塩水が効く.常識に逆行 した治療が奏効する理由は. http://club.medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/cvdprem/lecture/komamura/201405/536263.html） 文献 1 は高張食塩水＋フロセミドとフロセミド単独を比較した RCT のメタ解析。これによると、死 亡を 43％減らし、再入院を 49％減らすとしている。また、入院期間を減少させ、より体重を減少さ せ、より腎機能を維持するとしている。Based on five randomized controlled trials (RCTs) involving 1,032 patients treated with i.v. HSS plus furosemide vs. 1,032 patients treated with i.v. furosemide alone, a decrease in all-cause mortality in patients treated with HSS plus furosemide was proven [RR = 0.57; 95 % confidence interval (CI) = 0.44-0.74, p = 0.0003]. Likewise, combined therapy with HSS plus furosemide was shown to be associated with a reduced risk of ADHF-related re-hospitalization (RR = 0.51; 95 % CI
= 0.35-0.75, p = 0.001). Besides, combined therapy with HSS plus furosemide was found to be associated with a reduced length of hospital stay (p = 0.0002), greater weight loss (p < 0.00001), and better preservation of renal function (p < 0.00001).
（参考文献 1 より引用）
（参考文献 1 より引用）
メタ解析に含まれていない最近の RCT をいくつか簡単に読んでみる。
文献 2 は急性非代償性心不全：acute decompensated heart failure (ADHF) の患者に対して、 1.7％の高張食塩水をフロセミドと併用すると、ブドウ糖と併用した場合と比較した RCT だが、24 時
間後の尿量も高張食塩水群で増加していたし、クレアチニンクリアランスも改善していたという論 文。
Patients were randomly administered 1.7% hypertonic saline solution supplemented with 40 mg furosemide (salt infusion group) or glucose supplemented with 40 mg furosemide (glucose infusion group). Our major end points were 24-hour urinary volume and GFR. Urinary volume was greater in the salt infusion group than in the glucose infusion group (2,701 ± 920 vs 1,777 ± 797 mL; P < .001). There was no significant difference in the estimated GFR at baseline. Creatinine clearance for 24 h was greater in the salt infusion group than in the glucose infusion group (63.5 ± 52.6 vs 39.0 ± 26.3 mL min(-1) 1.73 m(-2); P = .048).
文献 3 も急性非代償性心不全の患者を対象とした RCT。以下のような濃度で高張食塩水をフロ セミドと併用すると退院時の各種パラメーターは確かに高張食塩水群で良好な結果となっている。
the HSS dose was determined in each patient (first group) according to these schedules: for serum Na values <125 mEq/L, the HSS concentration was 4.6%; for serum Na values between 126 and 135 mEq/L, the HSS concentration was 3.5%; and for serum Na values >135 mEq/L, the HSS concentration varied between 1.4% and 2.4% KCl (20-40 mEq).
（参考文献 3 より引用）
文献 4 は急性心不全の患者に対して、乳酸ナトリウム(Half-molar sodium lactate)を負荷した RCT。心機能 cardiac output (CO)は乳酸ナトリウム群で良好だったという。ICU への入院期間や死 亡率には差が無かった。
Patients in the intervention group received a 3 ml/kg bolus of half-molar sodium lactate over the course of 15 minutes followed by 1 ml/kg/h continuous infusion for 24 hours. The control group received only a 3 ml/kg bolus of Hartmann's solution without continuous infusion. The primary outcome was CO assessed by transthoracic echocardiography 24 hours after randomisation.
The infusion of half-molar sodium lactate increased (mean ± SD) CO from 4.05 ± 1.37 L/min to 5.49 ± 1.9 L/min (P < 0.01) and TAPSE from 14.7 ± 5.5 mm to 18.3 ± 7 mm (P = 0.02). Plasma sodium and pH increased (136 ± 4 to 146 ± 6 and 7.40 ± 0.06 to 7.53 ± 0.03, respectively; both P < 0.01), but potassium, chloride and phosphate levels decreased. There were no significant differences in the need for vasoactive therapy, respiratory support, renal or liver function tests, duration of ICU and hospital stay or 28- and 90-day mortality.
（参考文献 4 より引用）
心不全治療のパラダイムシフトを予感させる論文だ。明日からの診療にすぐに反映させるには 十分な注意が必要だとは思うが、今後も注目していく必要があると思う。
参考文献
1. De Vecchis R, Esposito C, Ariano C, Cantatrione S. Hypertonic saline plus i.v. furosemide improve renal safety profile and clinical outcomes in acute decompensated heart failure : A meta-analysis of the literature. Herz. 2014 Mar 30. [Epub ahead of print] PubMed PMID:
24682291.
2. Okuhara Y, Hirotani S, Naito Y, Nakabo A, Iwasaku T, Eguchi A, Morisawa D, Ando T, Sawada H, Manabe E, Masuyama T. Intravenous salt supplementation with low-dose furosemide for treatment of acute decompensated heart failure. J Card Fail. 2014 May;20(5):295-301. doi: 10.1016/j.cardfail.2014.01.012. Epub 2014 Jan 22. PubMed PMID: 24462960.
3. Parrinello G, Di Pasquale P, Torres D, Cardillo M, Schimmenti C, Lupo U, Iatrino R, Petrantoni R, Montaina C, Giambanco S, Paterna S. Troponin I release after intravenous treatment with high furosemide doses plus hypertonic saline solution in decompensated heart failure trial (Tra-HSS-Fur). Am Heart J. 2012 Sep;164(3):351-7. doi: 10.1016/j.ahj.2012.05.025. Epub 2012 Aug 17. PubMed PMID: 22980301.
4. Nalos M, Leverve X, Huang S, Weisbrodt L, Parkin R, Seppelt I, Ting I, Mclean A. Half-molar sodium lactate infusion improves cardiac performance in acute heart failure: a pilot randomised controlled clinical trial. Crit Care. 2014 Mar 25;18(2):R48. doi: 10.1186/cc13793. PubMed PMID: 24666826; PubMed Central PMCID: PMC4057379.
